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|
美國證券交易委員會
華盛頓特區，20549
表格D
關於豁免發行證券的公告
|
| OMB審批 | | OMB編號： |
3235-0076 |
| 估計平均負擔 | | 每次回覆的小時數： |
4.00 |
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1.發行人身份
| CIK(文件服務器ID號) |
以前的名字 |
|
實體類型 |
|---|
| 0001611842 |
|
| X |
公司 |
| |
有限合夥 |
| |
有限責任公司 |
| |
普通合夥企業 |
| |
商業信託 |
| |
其他(指定) |
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| 髮卡人名稱 |
|---|
| PolyPid有限公司 |
| 法團/組織的司法管轄權 |
|---|
| 以色列 |
| 成立為法團的年份/組織 |
|---|
|
2.主要營業地點及聯繫方式
| 髮卡人名稱 |
|---|
| PolyPid有限公司 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| 哈斯維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
髮卡人電話號碼 |
|---|
| Petach TIKVA |
以色列 |
4959376 |
+972-74-7195700 |
3.相關人士
| 姓 |
名字 |
中間名 |
|---|
| 魏斯伯格 |
埃米爾 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/o PolyPid Ltd. |
哈西維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
|---|
| 佩奇·蒂克瓦(Petach Tikva) |
以色列 |
4959376 |
澄清答覆(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
|---|
| 阿克塞爾布拉德 |
迪克拉 |
查克斯克斯隊 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/o PolyPid Ltd. |
哈西維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
|---|
| 佩奇·蒂克瓦(Petach Tikva) |
以色列 |
4959376 |
澄清答覆(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
|---|
| 伊曼紐爾 |
諾姆 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/o PolyPid Ltd. |
哈西維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
|---|
| 佩奇·蒂克瓦(Petach Tikva) |
以色列 |
4959376 |
澄清答覆(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
|---|
| 穆赫塔爾 |
Shaul |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/o PolyPid Ltd. |
哈西維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
|---|
| 佩奇·蒂克瓦(Petach Tikva) |
以色列 |
4959376 |
澄清答覆(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
|---|
| 哈贊 |
達利特人 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/o PolyPid Ltd. |
哈西維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
|---|
| 佩奇·蒂克瓦(Petach Tikva) |
以色列 |
4959376 |
澄清答覆(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
|---|
| 哈雷爾 |
雅各布 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/o PolyPid Ltd. |
哈西維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
|---|
| 佩奇·蒂克瓦(Petach Tikva) |
以色列 |
4959376 |
澄清答覆(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
|---|
| 巴倫霍爾茨 |
葉切茲克爾 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/o PolyPid Ltd. |
哈西維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
|---|
| 佩奇·蒂克瓦(Petach Tikva) |
以色列 |
4959376 |
澄清答覆(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
|---|
| 弗萊德曼 |
伊萊 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/o PolyPid Ltd. |
哈西維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
|---|
| 佩奇·蒂克瓦(Petach Tikva) |
以色列 |
4959376 |
澄清答覆(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
|---|
| 赫維茨 |
查姆 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/o PolyPid Ltd. |
哈西維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
|---|
| 佩奇·蒂克瓦(Petach Tikva) |
以色列 |
4959376 |
澄清答覆(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
|---|
| 西格爾 |
阿納特 |
酸度 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/o PolyPid Ltd. |
哈西維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
|---|
| 佩奇·蒂克瓦(Petach Tikva) |
以色列 |
4959376 |
澄清答覆(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
|---|
| 克林斯基 |
伊扎克 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/o PolyPid Ltd. |
哈西維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
|---|
| 佩奇·蒂克瓦(Petach Tikva) |
以色列 |
4959376 |
澄清答覆(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
|---|
| 魯本斯 |
格里 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/o PolyPid Ltd. |
哈西維姆街18號 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼 |
|---|
| 佩奇·蒂克瓦(Petach Tikva) |
以色列 |
4959376 |
澄清答覆(如有必要)：
4.行業集團
| |
農業 |
|
銀行及金融服務 |
|
| |
商業銀行 |
| |
保險 |
| |
投資 |
| |
投資銀行業務 |
| |
集合投資基金 |
|
|
|
發行人是否註冊為
旗下的一家投資公司
投資公司
1940年法案？ |
|
|
| |
其他銀行及金融服務 |
|
| |
商業服務 |
|
能量 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.發行人規模
| 收入範圍 |
或 |
合計淨資產值範圍 |
|---|
| |
沒有收入 |
|
無合計淨資產值 |
| |
$1 - $1,000,000 |
|
$1 - $5,000,000 |
| |
$1,000,001 - $5,000,000 |
|
$5,000,001 - $25,000,000 |
| |
$5,000,001 - $25,000,000 |
|
$25,000,001 - $50,000,000 |
| |
$25,000,001 - $100,000,000 |
|
$50,000,001 - $100,000,000 |
| |
超過1億美元 |
|
超過1億美元 |
| X |
拒絕透露 |
|
拒絕透露 |
| |
不適用 |
|
不適用 |
6.聲稱的聯邦免税和免税(請選擇所有適用項)
|
| |
第504(B)(1)條(非第(I)、(Ii)或(Iii)條) |
|
| |
規則第504(B)(1)(I)條 |
|
| |
規則第504(B)(1)(Ii)條 |
|
| |
規則第504(B)(1)(Iii)條 |
|
| X |
規則第506(B)條 |
|
| |
規則第506(C)條 |
|
| |
證券法第4(A)(5)條 |
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|
7.提交文件的類型
| X |
新通知 |
|
首次發售日期 |
2019-06-28 |
|
|
首次銷售尚未發生 |
| |
修正 |
8.要約的期限
9.發行證券的類型(請選擇所有適用項)
| X |
權益 |
|
集合投資基金利息 |
| |
債務 |
|
承租人共同證券 |
| X |
購買另一證券的選擇權、認股權證或其他權利 |
|
礦業權證券 |
| |
在行使期權、認股權證或其他取得證券的權利時須取得的證券 |
|
其他(描述) |
|
|
10.企業合併交易
| 這項要約是否與企業合併交易(如合併、收購或交換要約)有關？ |
|
|
澄清答覆(如有必要)：
11.最低投資額
| 接受任何外部投資者的最低投資額 |
$50,000
|
美元 |
12.銷售補償
| 收件人 |
|
| 國家證券公司 |
7569 |
|
|
| 國家證券公司 |
7569 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| 維西街200號，25樓 |
| 城市 |
州/省/國家 |
郵政編碼/郵政編碼 |
| 紐約 |
紐約 |
10281 |
徵集州(請選擇所有適用項)
選中“所有州”或選中單個州 |
X |
所有國家 |
|
|
|
13.報價和銷售額
| 發售總金額 |
$50,000,000
|
美元 |
|
| 已售出的總金額 |
$26,859,292
|
美元 |
| 剩餘待售總額 |
$23,140,708
|
美元 |
|
澄清答覆(如有必要)：
14.投資者
|
選擇發行中的證券是否已出售給或可能出售給不符合資格的認可投資者，並輸入已投資於發行的此類非認可投資者的數量。 |
|
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無論發行中的證券是否已出售給或可能出售給不符合認可投資者資格的人，請輸入已投資於此次發行的投資者總數： |
|
15.銷售佣金及檢索人費用開支
單獨提供銷售佣金和尋找者費用的金額(如果有)。如果不知道支出金額，請提供估計數並勾選金額旁邊的複選框。
| 銷售佣金 |
$2,743,168
|
美元 |
|
| 尋獲人手續費 |
$0
|
美元 |
|
澄清答覆(如有必要)：
除上述現金佣金外，發行人還發行認股權證，購買發行人E-1系列優先股的若干股票，相當於此次發行中出售的E-1系列優先股總金額的10%。16.收益的使用
提供已用於或擬用於向因應上述第3項而被點名為高級管理人員、董事或發起人的任何人支付的發行總收益金額。如果金額未知，請提供估計值並選中金額旁邊的複選框。
澄清答覆(如有必要)：
我們的兩名高管有權獲得此次發售總淨收益的1%，另外一名高管有權因此次發售而獲得15萬美元的一次性獎金。簽署及呈交
請驗證您輸入的信息並查看下面的提交條款，然後簽署並單擊下面的提交以提交此通知。
提交條款
| 在提交本通知時，上述各發行人為： |
- 向SEC和/或提交本通知的每個州通知所述證券的發售情況，並承諾應書面請求，按照適用的
法律向他們提供提供給受要約人的信息。*
- 不可撤銷地指定發行人保持其主要營業地的州的SEC祕書和證券管理人或其他合法指定的官員作為其代理送達
程序，並同意這些人可以代表發行人接受任何通知、
程序或訴狀的送達。並進一步同意，在任何受美國管轄的地方對發行人提起的任何聯邦或州訴訟、行政訴訟或仲裁中，如果
訴訟、訴訟或仲裁(A)產生於與作為本通知標的的
提供證券有關的任何活動，並且(B)成立，則可以掛號信或掛號信的方式送達該等服務；以及(B)在任何受美國管轄的地方對發行人提起的訴訟、行政訴訟或仲裁中，(br}該訴訟、訴訟或仲裁(A)產生於與作為本通知標的的
提供證券有關的任何活動，並且(B)成立，直接或
間接依據：(I)1933年《證券法》、1934年《證券交易所法》、1939年《信託公司法》、1940年《投資公司法》或1940年《投資顧問法》的規定，或任何這些法規下的任何規則或條例，或(Ii)
發行人維持其主要營業地的國家或提交本通知的任何國家的法律
。
- 證明如果發行人要求規則D豁免發行，發行人不會因規則504(B)(3)或規則506(D)所述的原因之一而喪失依賴規則504或規則506的資格。
|
上述發行人已閲讀本通知，知道其內容屬實，並已由以下籤署的正式授權人員代表其簽署本通知。
對於簽名，請鍵入簽名者的姓名或採用或授權作為簽名者簽名的其他字母或字符。
| 發行人 |
簽名 |
簽字人姓名 |
標題 |
日期 |
|---|
| PolyPid有限公司 |
/s/Amir Weisberg |
阿米爾·魏斯伯格 |
首席執行官 |
2019-09-16 |
除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。
*本承諾不影響1996年《全國證券市場改善法》(NSMIA)第102(A)條的任何限制。[去酒吧。國標104-290號，110號3416(1996年10月11日)]規定國家有能力
要求提供信息。因此，如果作為本表格D標的的證券為NSMIA的目的
的“擔保證券”，無論是在任何情況下，還是由於作為本表格D標的的發售的性質，國家不能
按照本承諾或其他方式例行要求發售材料，並且只能在NSMIA保留其反欺詐權威的情況下，在NSMIA允許的範圍內要求發售材料。