安全表單4
| 表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區20549 實益所有權變更聲明 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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如果不再受第16節的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 | ||||||||||||||||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Livongo Health，Inc. [LVGO ] |
5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.最早交易日期
(月/日/年) 09/11/2020 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A.視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
| 普通股 | 09/11/2020 | J(1) | 12,080 | A | $0 | 12,080 | I | 見腳註(2) | ||
| 普通股 | 10/16/2020 | G | V | 135,000 | D | $0 | 1,693,023 | D | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(3) | 1,185,097 | D | $0 | 0 | I | 見腳註(4) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(5) | 109,748 | D | $0 | 0 | I | 見腳註(6) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(7) | 176,361 | D | $0 | 0 | I | 見腳註(8) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(9) | 195,277 | D | $0 | 0 | I | 見腳註(10) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(11) | 25,468 | A | $0 | 1,718,701(12) | D | |||
| 普通股 | 10/30/2020 | J(13) | 940,788 | D | $0 | 35,887 | I | 見腳註(14) | ||
| 普通股 | 10/30/2020 | J(15) | 27,106 | A | $0 | 1,745,807 | D | |||
| 普通股 | 10/30/2020 | J(16) | 173,041 | A | $0 | 185,121 | I | 見腳註(2) | ||
| 普通股 | 10/30/2020 | D | 2,488(17) | D | $0 | 1,743,319 | D | |||
| 普通股 | 10/30/2020 | D | 1,743,319(18) | D | (19)(20)(21) | 0 | D | |||
| 普通股 | 10/30/2020 | D | 35,887 | D | (19) | 0 | I | 見腳註(14) | ||
| 普通股 | 10/30/2020 | D | 185,121 | D | (19) | 0 | I | 見腳註(2) | ||
| 表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券名稱(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A.視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 收購(A)或處置(D)的衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和到期日 (月/日/年) | 7.“證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券價格(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 11.間接實益擁有權的性質(實例 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||||||
| 回覆説明： |
| 1.代表根據7Wire Ventures萬向策略基金I，LP按比例實物分派的股份。 |
| 2.股份由7Wire Management I，LLC登記持有。報告人擔任7Wire Management，LLC或7Wire Management的經理，7Wire Management I，LLC的經理。報告人放棄對這些證券的實益所有權，就第16條或任何其他目的而言，本報告不應被視為承認報告人是證券的實益擁有人。 |
| 3.代表7Wire Ventures，LLC-Series EosHealth按比例進行實物分銷，而不考慮其合作伙伴。 |
| 4.這些股票由7Wire Ventures LLC-Series EosHealth持有。報告人擔任7Wire Management的經理，7Wire Ventures LLC-Series EosHealth的經理。報告人放棄對這些證券的實益所有權，就第16條或任何其他目的而言，本報告不應被視為承認報告人是證券的實益擁有人。 |
| 5.代表7Wire Ventures LLC-Series Livongo C按比例進行實物分銷，不考慮其合作伙伴。 |
| 6.這些股票由7Wire Ventures LLC-Series Livongo C登記持有。報告人擔任7Wire Management的經理、7Wire Ventures LLC-Series Livongo C的經理。報告人否認對這些證券的實益所有權，本報告不應被視為承認就第16條或任何其他目的而言，報告人是這些證券的實益擁有者。(注：7Wire Management LLC-Series Livongo C是7Wire Management的經理，7Wire Ventures LLC-Series Livongo C的經理是7Wire Ventures LLC-Series Livongo C的經理。 |
| 7.代表7Wire Ventures LLC-Series Livongo D按比例進行實物分銷，而不考慮其合作伙伴。 |
| 8.這些股票由7Wire Ventures LLC-Series Livongo D登記持有。報告人擔任7Wire Management的經理、7Wire Ventures LLC-Series Livongo D的經理。報告人放棄對這些證券的實益所有權，本報告不應被視為承認就第16條或任何其他目的而言，報告人是證券的實益所有者。 |
| 9.代表7Wire Ventures LLC-Series Livongo E按比例進行實物分銷，而不考慮其合作伙伴。 |
| 10.這些股票由7Wire Ventures LLC-Series Livongo E登記持有。報告人擔任7Wire Management的經理、7Wire Ventures LLC-Series Livongo E的經理。報告人放棄對這些證券的實益所有權，本報告不應被視為承認就第16條或任何其他目的而言，報告人是這些證券的實益所有者。 |
| 11.代表7Wire Ventures LLC-Series Livongo D和7Wire Ventures LLC-Series Livongo E根據按比例實物分配收到的股份。 |
| 12.包括根據Livongo Health，Inc.2019年員工股票購買計劃於2020年10月28日收購的210股。 |
| 13.代表7Wire Ventures Fund，L.P.按比例進行實物分配，而不考慮其合作伙伴。 |
| 14.股票由7Wire Ventures Fund，L.P.持有。報告人擔任7Wire Management的經理，7Wire Ventures Fund，L.P.的經理。報告人放棄對這些證券的實益所有權，本報告不應被視為承認就第16條或任何其他目的而言，報告人是證券的實益擁有人。 |
| 15.代表根據7Wire Ventures Fund L.P.按比例實物分配收到的股份。 |
| 16.代表7Wire Ventures Fund L.P.和7Wire Ventures萬向戰略基金I，LP根據按比例實物分派收到的股份。 |
| 17.代表自願沒收給發行人的限制性股票單位(“RSU”)。 |
| 18.包括763,507個RSU。 |
| 19.根據發行人、Teladoc Health，Inc.(“Teladoc”)和Teladoc的全資子公司Tempranillo Merge Sub，Inc.之間於2020年8月5日簽署的協議和合並計劃(“合併協議”)，發行人的每股普通股被轉換為有權獲得0.5920股Teladoc普通股和4.24億美元現金(不計利息)，以及代替零碎股份的現金(如果有)。 |
| 20.根據合併協議，發行人的每個未償還RSU獎勵相對於一定數量的Teladoc普通股被轉換為若干RSU，其乘積等於(I)緊接合並生效時間之前受該RSU獎勵的發行人普通股的股數和(Ii)股權獎勵調整比率(定義如下)(逐個獎勵基礎上向下舍入到最接近的Teladoc普通股整體份額)的乘積，(I)在緊接合並生效時間之前，發行人的受該RSU獎勵獎勵的普通股的股數和(Ii)股權獎勵調整比率(定義如下)(在逐個獎勵的基礎上向下舍入到最接近的Teladoc普通股整體份額)的乘積。遵守緊接合並生效前適用於該發行人RSU的相同條款和條件(包括適用的歸屬條件)。 |
| 21.“股權獎勵調整比率”是指發行人普通股在截至2020年10月29日的四個交易日的成交量加權平均收盤價除以(Ii)Teladoc普通股在2020年10月29日開始的四個交易日的成交量加權平均收盤價所確定的商數。 |
| 備註： |
| /s/喬納森·多夫曼，授權書 | 10/30/2020 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦刑事犯罪 看見 “美國法典”第18編第1001條和“美國法典”第15編第78ff(A)條。 | ||
| 注：將此表格一式三份歸檔，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||