安全表單4
| 表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區20549 實益所有權變更聲明 根據1934年證券交易法第16(A)條提交 或1940年“投資公司法”第30(H)條 |
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如果不再受第16節的約束，請選中此框。表4或表5的義務可以繼續。 看見 説明1(B)。 | ||||||||||||||||
1.報告人姓名或名稱及地址*
(街道)
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2.發行人名稱和自動收銀機或交易代碼 Livongo Health，Inc. [LVGO ] |
5.上報人與出庫人的關係
(請勾選所有適用項)
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3.最早交易日期
(月/日/年) 09/11/2020 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) |
6.個人或聯合/團體備案(勾選適用行)
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| 表一-獲得、處置或實益擁有的非衍生證券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安職稱(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A.視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代碼(實例 8) | 4.取得的證券(A)或處置的證券(D)(實例 3、4和5) | 5. 報告交易後實益擁有的證券金額(實例 3和4) | 6.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 7.間接實益所有權的性質(實例 4) | |||
| 代碼 | V | 金額 | (A)或(D) | 價格 | ||||||
| 普通股 | 05/05/2020 | G | V | 19,941 | D | $0 | 927,862 | D | ||
| 普通股 | 09/11/2020 | J(1) | 12,080 | A | $0 | 12,080 | I | 見腳註(2) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(3) | 1,185,097 | D | $0 | 0 | I | 見腳註(4) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(5) | 109,748 | D | $0 | 0 | I | 見腳註(6) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(7) | 176,361 | D | $0 | 0 | I | 見腳註(8) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(9) | 195,277 | D | $0 | 0 | I | 見腳註(10) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(11) | 37,712 | A | $0 | 965,574 | D | |||
| 普通股 | 10/30/2020 | J(12) | 940,788 | D | $0 | 35,887 | I | 見腳註(13) | ||
| 普通股 | 10/30/2020 | J(14) | 27,105 | A | $0 | 992,679 | D | |||
| 普通股 | 10/30/2020 | J(15) | 173,041 | A | $0 | 185,121 | I | 見腳註(2) | ||
| 普通股 | 10/30/2020 | D | 992,679(16) | D | (17)(18)(19) | 0 | D | |||
| 普通股 | 10/30/2020 | D | 35,887 | D | (17) | 0 | I | 見腳註(13) | ||
| 普通股 | 10/30/2020 | D | 185,121 | D | (17) | 0 | I | 見腳註(2) | ||
| 表二-購買、處置或實益擁有的衍生證券(例如，看跌期權、看漲期權、認股權證、期權、可轉換證券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生證券名稱(Instr. 3) | 2.衍生證券折算或行權價格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A.視為執行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代碼(實例 8) | 5. 收購(A)或處置(D)的衍生證券數量(實例 3、4和5) | 6.可行使日期和到期日 (月/日/年) | 7.“證券相關衍生證券(Instr. 3和4) | 8.衍生證券價格(Instr. 5) | 9. 報告交易後實益擁有的衍生證券數量(實例 4) | 10.所有權形式：直接(D)或間接(I)(實例 4) | 11.間接實益擁有權的性質(實例 4) | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數額或數目 | ||||||||
| 員工股票期權(購買權) | $0.74 | 10/30/2020 | D | 297,954 | (20) | 02/12/2024 | 普通股 | 297,954 | (19)(21) | 0 | D | ||||
| 員工股票期權(購買權) | $0.8 | 10/30/2020 | D | 969,169 | (20) | 03/09/2025 | 普通股 | 969,169 | (19)(21) | 0 | D | ||||
| 員工股票期權(購買權) | $1.88 | 10/30/2020 | D | 1,294,722 | (22) | 04/30/2027 | 普通股 | 1,294,722 | (19)(21) | 0 | D | ||||
| 員工股票期權(購買權) | $3.62 | 10/30/2020 | D | 1,040,360 | (23) | 01/16/2028 | 普通股 | 1,040,360 | (19)(21) | 0 | D | ||||
| 員工股票期權(購買權) | $3.62 | 10/30/2020 | D | 166,000 | (24) | 06/18/2028 | 普通股 | 166,000 | (19)(21) | 0 | D | ||||
| 回覆説明： |
| 1.代表根據7Wire Ventures萬向策略基金I，LP按比例實物分派的股份。 |
| 2.股份由7Wire Management I，LLC登記持有。報告人擔任7Wire Management，LLC或7Wire Management的經理，7Wire Management I，LLC的經理。報告人放棄對這些證券的實益所有權，就第16條或任何其他目的而言，本報告不應被視為承認報告人是證券的實益擁有人。 |
| 3.代表7Wire Ventures，LLC-Series EosHealth按比例進行實物分銷，而不考慮其合作伙伴。 |
| 4.這些股票由7Wire Ventures LLC-Series EosHealth持有。報告人擔任7Wire Management的經理，7Wire Ventures LLC-Series EosHealth的經理。報告人放棄對這些證券的實益所有權，就第16條或任何其他目的而言，本報告不應被視為承認報告人是證券的實益擁有人。 |
| 5.代表7Wire Ventures LLC-Series Livongo C按比例進行實物分銷，不考慮其合作伙伴。 |
| 6.這些股票由7Wire Ventures LLC-Series Livongo C登記持有。報告人擔任7Wire Management的經理、7Wire Ventures LLC-Series Livongo C的經理。報告人否認對這些證券的實益所有權，本報告不應被視為承認就第16條或任何其他目的而言，報告人是這些證券的實益擁有者。(注：7Wire Management LLC-Series Livongo C是7Wire Management的經理，7Wire Ventures LLC-Series Livongo C的經理是7Wire Ventures LLC-Series Livongo C的經理。 |
| 7.代表7Wire Ventures LLC-Series Livongo D按比例進行實物分銷，而不考慮其合作伙伴。 |
| 8.這些股票由7Wire Ventures LLC-Series Livongo D登記持有。報告人擔任7Wire Management的經理、7Wire Ventures LLC-Series Livongo D的經理。報告人放棄對這些證券的實益所有權，本報告不應被視為承認就第16條或任何其他目的而言，報告人是證券的實益所有者。 |
| 9.代表7Wire Ventures LLC-Series Livongo E按比例進行實物分銷，而不考慮其合作伙伴。 |
| 10.這些股票由7Wire Ventures LLC-Series Livongo E登記持有。報告人擔任7Wire Management的經理、7Wire Ventures LLC-Series Livongo E的經理。報告人放棄對這些證券的實益所有權，本報告不應被視為承認就第16條或任何其他目的而言，報告人是這些證券的實益所有者。 |
| 11.代表7Wire Ventures LLC-Series Livongo D和7Wire Ventures LLC-Series Livongo E根據按比例實物分配收到的股份。 |
| 12.代表7Wire Ventures Fund，L.P.按比例進行實物分配，而不考慮其合作伙伴。 |
| 13.股票由7Wire Ventures Fund，L.P.持有。報告人擔任7Wire Management的經理，7Wire Ventures Fund，L.P.的經理。報告人放棄對這些證券的實益所有權，本報告不應被視為承認就第16條或任何其他目的而言，報告人是證券的實益擁有人。 |
| 14.代表根據7Wire Ventures Fund L.P.按比例實物分配收到的股份。 |
| 15.代表7Wire Ventures Fund L.P.和7Wire Ventures萬向戰略基金I，LP根據按比例實物分派收到的股份。 |
| 16.包括77,652個限制性股票單位(“限制性股票單位”)。 |
| 17.根據發行人、Teladoc Health，Inc.(“Teladoc”)和Teladoc的全資子公司Tempranillo Merge Sub，Inc.之間於2020年8月5日簽署的協議和合並計劃(“合併協議”)，發行人的每股普通股被轉換為有權獲得0.5920股Teladoc普通股和4.24億美元現金(不計利息)，以及代替零碎股份的現金(如果有)。 |
| 18.根據合併協議，發行人的每個未償還RSU獎勵相對於一定數量的Teladoc普通股被轉換為若干RSU，其乘積等於(I)緊接合並生效時間之前受該RSU獎勵的發行人普通股的股數和(Ii)股權獎勵調整比率(定義如下)(逐個獎勵基礎上向下舍入到最接近的Teladoc普通股整體份額)的乘積，(I)在緊接合並生效時間之前，發行人的受該RSU獎勵獎勵的普通股的股數和(Ii)股權獎勵調整比率(定義如下)(在逐個獎勵的基礎上向下舍入到最接近的Teladoc普通股整體份額)的乘積。遵守緊接合並生效前適用於該發行人RSU的相同條款和條件(包括適用的歸屬條件)。 |
| 十九、“股權獎勵調整比”是指發行人普通股在截至2020年10月29日的四個交易日的成交量加權平均收盤價除以Teladoc普通股在2020年10月29日開始的四個交易日的成交量加權平均收盤價所確定的商數。 |
| 20.受選擇權規限的股份完全歸屬，並可立即行使。 |
| 21.根據合併協議，發行人的每個已發行股票期權，無論是既得的或未歸屬的，都被轉換為購買一定數量的Teladoc普通股的期權，該期權等於(I)緊接合並生效前受該發行人股票期權約束的發行人普通股的股數和(Ii)股權獎勵調整比率(在逐個獎勵的基礎上向下舍入到最接近的Teladoc普通股整體份額)的乘積。行權價等於(X)該發行人購股權之行權價及(Y)股權獎勵調整比率(四捨五入至最接近整數仙)的商數，惟須受緊接合並生效日期前適用於該發行人購股權的相同條款及條件(包括適用的歸屬條件)所規限。 |
| 22.2018年5月1日授予期權的股份中有四分之一，此後每月有四分之一的股份歸屬。 |
| 23.受2019年1月17日歸屬的期權約束的股份的四分之一，此後每月歸屬四分之一的股份。 |
| 24.受2019年6月19日歸屬的期權約束的股份的四分之一，此後每月歸屬四分之一的股份。 |
| 備註： |
| /s/喬納森·多夫曼，授權書 | 10/30/2020 | |
| **舉報人簽名 | 日期 | |
| 提醒：為直接或間接實益擁有的每一類證券單獨報告一行。 | ||
| *如果表格由多名報告人提交， 看見 説明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虛報或遺漏事實構成聯邦刑事犯罪 看見 “美國法典”第18編第1001條和“美國法典”第15編第78ff(A)條。 | ||
| 注：將此表格一式三份歸檔，其中一份必須手工簽名。如果空間不足， 看見 程序説明6。 | ||
| 除非表格顯示當前有效的OMB號碼，否則回覆此表格中包含的信息收集的人員不需要回復。 | ||