ENG-20200331
0001125376十二月三十一日2020Q1假的2020年3月31日3,4212,4720.0010.001100,000100,00056,43756,17653,66653,4872,7712,0790.05000.0475四個月三年0.5P1Y8M12DP2Y1M6DP4M24DP30YP18Y2M12D五年十年十年2512三年12五年五年五年三年十四年零七個月零六天500011253762020-01-012020-03-31xbrli：共享00011253762020-05-08iso4217：美元00011253762020-03-3100011253762019-12-31iso4217：美元xbrli：共享00011253762019-01-012019-03-310001125376美國-GAAP：CommonStockMember2019-12-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2019-12-310001125376美國-GAAP：RetainedEarningsMember2019-12-310001125376美國-GAAP：SecuryStockMember2019-12-310001125376US-GAAP：非控制性利益成員2019-12-310001125376美國-GAAP：CommonStockMember2020-01-012020-03-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-01-012020-03-310001125376美國-GAAP：SecuryStockMember2020-01-012020-03-310001125376美國-GAAP：RetainedEarningsMember2020-01-012020-03-310001125376US-GAAP：非控制性利益成員2020-01-012020-03-310001125376美國-GAAP：CommonStockMember2020-03-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-03-310001125376美國-GAAP：RetainedEarningsMember2020-03-310001125376美國-GAAP：SecuryStockMember2020-03-310001125376US-GAAP：非控制性利益成員2020-03-310001125376美國-GAAP：CommonStockMember2018-12-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2018-12-310001125376美國-GAAP：RetainedEarningsMember2018-12-310001125376美國-GAAP：SecuryStockMember2018-12-310001125376US-GAAP：非控制性利益成員2018-12-3100011253762018-12-310001125376美國-GAAP：CommonStockMember2019-01-012019-03-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2019-01-012019-03-310001125376美國-GAAP：SecuryStockMember2019-01-012019-03-310001125376美國-GAAP：RetainedEarningsMember2019-01-012019-03-310001125376US-GAAP：非控制性利益成員2019-01-012019-03-310001125376美國-GAAP：CommonStockMember2019-03-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2019-03-310001125376美國-GAAP：RetainedEarningsMember2019-03-310001125376美國-GAAP：SecuryStockMember2019-03-310001125376US-GAAP：非控制性利益成員2019-03-3100011253762019-03-31環境：設施環境：牀0001125376美國-GAAP：WhollyOwnedPropertiesMember2020-03-310001125376會員：The 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目錄


美國
證券交易委員會
華盛頓特區20549
_____________________________
形式10-Q
þ根據1934年證券交易法第13或15(D)節的季度報告。
關於截至的季度期間2020年3月31日.
或
☐根據1934年“證券交易法”第13或15(D)節提交的過渡報告。
從開始的過渡期                    至                     .
委託文件編號：001-33757
_____________________________
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537620000076/ensg-20200331_g1.jpg
這個海軍上尉集團，Inc..

(註冊人的確切姓名，詳見其約章)
特拉華州33-0861263
(述明或其他司法管轄權(I.R.S.僱主
公司或組織)識別號碼)

蘭喬維埃荷路29222號，第127套房
聖胡安·卡皮斯特拉諾, 鈣92675
(主要行政辦事處地址及郵政編碼)
(949) 487-9500
(註冊人電話號碼，包括區號)
_____________________________

根據該法第12(G)條登記的證券：

每一類的名稱交易代碼每間交易所的註冊名稱
普通股，每股票面價值0.001美元ENSG納斯達克全球精選市場
根據該法第12(G)節登記的證券：
無
用複選標記表示：
註冊人(1)是否在過去12個月內(或註冊人被要求提交該等報告的較短期限內)提交了1934年證券交易法第(13)或15(D)節要求提交的所有報告，以及(2)在過去90天內是否符合此類提交要求。þ是☐不
無論註冊人是否以電子方式提交，在過去12個月內(或註冊人被要求提交此類文件的較短時間內)，根據S-T法規第405條(本章232.405節)要求提交的每個互動數據文件。þ是☐不
無論註冊人是大型加速申報公司、加速申報公司、非加速申報公司、較小的報告公司，還是新興的成長型公司。請參閲交易法規則第312b-2條中的“大型加速申報公司”、“加速申報公司”、“較小報告公司”和“新興成長型公司”的定義：
大型加速濾波器þ加速文件管理器☐非加速文件管理器☐小型報表公司☐新興成長型公司☐
如果是新興成長型公司，表明註冊人是否已選擇不使用延長的過渡期來遵守根據“交易所法”第13(A)節提供的任何新的或修訂的財務會計準則。☐是☐不
註冊人是否為空殼公司(如交易法規則第312b-2條所定義)。☐是þ不
截至2020年5月8日，53,672,126註冊人的普通股面值為0.001美元，已發行。

海軍上尉集團，Inc.
表格10-Q季度報告
截至2020年3月31日的三個月
目錄


第一部分金融信息
頁
第一項財務報表(未經審計)：
截至2020年3月31日和2019年12月31日的簡明合併資產負債表
1
截至2020年和2019年3月31日止三個月的簡明綜合收益表
2
截至2020年和2019年3月31日三個月的股東權益簡明合併報表
3
截至2020年和2019年3月31日三個月的簡明現金流量表
4
簡明合併財務報表附註
6
第二項：管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析
32
第三項關於市場風險的定量和定性披露
65
項目4.控制和程序
66
第二部分：其他信息
項目1.法律訴訟
66
第1A項危險因素
68
第二項未登記的股權證券銷售和收益的使用
93
第293項高級證券的違約情況
94
項目4.礦山安全披露
94
項目5.其他信息
94
項目6.展品
95
簽名






第一部分：

項目1.報告財務報表

海軍上尉集團，Inc.
未經審計的簡明綜合資產負債表
2020年3月31日2019年12月31日
(單位為千，面值除外)
資產  
流動資產：  
現金和現金等價物$63,217  $59,175  
應收賬款--減去#美元可疑賬款撥備3,421在2020年3月31日和2019年12月31日分別為2,472美元
329,518  308,985  
投資-當前15,021  17,754  
預付所得税—  739  
預付費用和其他流動資產25,565  24,428  
流動資產總額433,321  411,081  
財產和設備，淨額783,291  767,565  
使用權資產1,044,060  1,046,901  
保險子公司存款和投資32,916  30,571  
託管存款—  14,050  
遞延税項資產3,612  4,615  
受限制資產及其他資產30,138  26,207  
無形資產，淨額3,131  3,382  
商譽54,469  54,469  
其他無限期的無形資產3,068  3,068  
總資產$2,388,006  $2,361,909  
負債和權益  
流動負債：  
應付帳款$40,917  $44,973  
應計工資及相關負債134,478  151,009  
租賃負債-流動負債46,055  44,964  
應計自保負債--流動負債28,873  29,252  
其他應計負債77,093  70,273  
長期債務的當期到期日2,727  2,702  
流動負債總額330,143  343,173  
長期債務減去當期到期日344,558  325,217  
長期租賃負債-減去流動部分970,350  973,983  
應計自保負債--減去流動部分60,185  58,114  
其他長期負債5,955  5,278  
負債共計1,711,191  1,705,765  
承付款和或有事項(附註15、17和18)
權益  
海軍上尉集團公司股東權益：
普通股：面值0.001美元；授權股票100,000股；56,437和53,6662020年3月31日分別發行和發行的股票，2019年12月31日分別發行和發行的56,176股和53,487股(注19)
57  56  
額外實收資本315,786  307,914  
留存收益429,689  391,523  
國庫普通股，按成本價計算，2,771和2,079股，分別於2020年3月31日和2019年12月31日(注19)
(70,296) (45,296) 
道達爾艦隊集團公司股東權益675,236  654,197  
非控股權益1,579  1,947  
總股本
676,815  656,144  
負債和權益總額$2,388,006  $2,361,909  
見簡明合併財務報表附註。
1
目錄
海軍上尉集團，Inc.
未經審計的簡明綜合收益表
截至3月31日的三個月，
 20202019
(單位為千，每股數據除外)
營業收入$589,613  $471,308  
費用：
服務成本454,521  371,989  
租金-服務成本32,330  30,181  
一般和行政費用32,249  27,260  
折舊攤銷13,720  11,929  
總費用532,820  441,359  
經營收入56,793  29,949  
其他收入(費用)：
利息費用(3,665) (3,672) 
利息收入698  563  
其他費用，淨額(2,967) (3,109) 
所得税撥備前收入53,826  26,840  
所得税撥備12,625  5,275  
持續經營淨收益41,201  21,565  
非持續經營的淨收益(扣除税項)(附註3)—  6,042  
淨收入41,201  27,607  
更少：
可歸因於持續經營中非控股權益的淨收入352  85  
可歸因於非持續經營中非控股權益的淨收入
(注3)		—  150  
可歸因於非控股權益的淨收入352  235  
可歸因於海軍上尉集團公司的淨收入。$40,849  $27,372  
可歸因於Ensign Group，Inc.的金額：
可歸因於Ensign集團公司的持續業務收入。$40,849  $21,480  
非持續經營所得，扣除所得税後的淨額(附註3)—  5,892  
可歸因於海軍上尉集團公司的淨收入。$40,849  $27,372  
可歸因於海軍上尉集團公司的每股淨收益：
基本：
持續運營$0.76  $0.41  
停產經營—  0.11  
可歸因於海軍上尉集團公司的每股基本收入。$0.76  $0.52  
稀釋：
持續運營$0.73  $0.39  
停產經營—  0.10  
可歸因於Ensign Group，Inc.的稀釋後每股收益。$0.73  $0.49  
加權平均已發行普通股： 
基本型53,475  53,081  
稀釋55,796  55,698  
見簡明合併財務報表附註。
2
目錄
海軍上尉集團，Inc.
未經審計的股東權益簡明合併報表

 普通股 額外實收資本 留存收益 庫房股票非控股權益
(單位：千)股份 數量   股份 數量總計
餘額表-2020年1月1日53,487  $56  $307,914  $391,523  2,079  $(45,296) $1,947  $656,144  
因行使股票期權而向員工和董事發行普通股148  —  1,552  —  —  —  —  1,552  
發行限制性股票723  1  3,085  —  —  —  —  3,086  
宣佈的股息(每股0.0500美元)—  —  —  (2,683) —  —  —  (2,683) 
員工股票獎勵薪酬—  —  3,235  —  —  —  —  3,235  
普通股回購(附註19)(692) —  —  —  692  (25,000) —  (25,000) 
可歸因於非控股權益的淨收入—  —  —  —  —  —  352  352  
分配給非控股股東—  —  —  —  —  —  (720) (720) 
可歸因於海軍上尉集團公司的淨收入。—  —  —  40,849  —  —  —  40,849  
餘額表-2020年3月31日53,666  $57  $315,786  $429,689  2,771  $(70,296) $1,579  $676,815  

 普通股 額外實收資本 留存收益 庫房股票 非控股權益
(單位：千)股份 數量   股份 數量 總計
餘額表-2019年1月1日52,584  $55  $284,384  $344,901  1,932  $(38,405) $11,405  $602,340  
因行使股票期權和授予股票獎勵而向員工和董事發行普通股371  —  5,616  —  —  —  —  5,616  
宣佈的股息(每股0.0475美元)—  —  —  (2,543) —  —  —  (2,543) 
員工股票獎勵薪酬—  —  2,612  —  —  —  —  2,612  
附屬股本計劃應佔非控股權益(附註16)—  —  —  (317) —  —  658  341  
會計變更的累積影響，扣除税金後的淨額—  —  —  9,030  —  —  —  9,030  
可歸因於非控股權益的淨收入—  —  —  —  —  —  235  235  
可歸因於海軍上尉集團公司的淨收入。—  —  —  27,372  —  —  —  27,372  
餘額表-2019年3月31日52,955  $55  $292,612  $378,443  1,932  $(38,405) $12,298  $645,003  
見簡明合併財務報表附註。

3
目錄
海軍上尉集團，Inc.
未經審計的現金流量表簡明綜合報表
截至3月31日的三個月，
(單位：千)20202019
業務活動現金流量：  
淨收入$41,201  $27,607  
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額—  (6,042) 
將淨收入與經營活動提供的現金淨額進行調整：
折舊攤銷13,720  11,929  
遞延融資費攤銷210  293  
非現金租賃安排(附註17)125  (254) 
遞延所得税1,003  —  
壞賬撥備1,312  417  
以股票為基礎的薪酬3,235  2,456  
保險索賠損失和資產處置101  18  
經營性資產和負債變動情況 
應收帳款(21,845) (14,200) 
預付所得税739  6,072  
預付費用和其他資產(5,301) 4,411  
經營租賃義務(181) (3,985) 
應付帳款(3,257) 724  
應計工資及相關負債(13,443) (11,045) 
應付所得税10,882  990  
其他應計負債(4,040) (5,675) 
應計自保負債1,985  1,352  
其他長期負債677  686  
持續經營活動提供的現金淨額27,123  15,754  
非持續經營活動提供的現金淨額(附註3)—  4,052  
經營活動提供的淨現金27,123  19,806  
投資活動的現金流量：  
購置房產和設備(15,810) (12,801) 
企業收購的現金支付(注8)—  (6,504) 
資產收購的現金支付(附註8)(14,054) (5,763) 
託管存款—  (300) 
用於為收購提供資金的第三方託管存款14,050  7,271  
出售資產的現金收益和保險收益121  2,521  
購買投資(1,008) (8,169) 
投資的到期日1,396  6,046  
其他受限制資產(237) (149) 
持續投資活動中使用的淨現金(15,542) (17,848) 
用於非連續性投資活動的現金淨額(附註3)—  (2,509) 
投資活動所用現金淨額(15,542) (20,357) 
籌資活動的現金流量：  
循環信貸及其他債務所得款項(附註15)260,000  265,000  
支付循環信貸安排和其他債務(附註15)(240,666) (257,517) 
行使期權時發行普通股1,552  2,334  
回購普通股股份(附註19)(25,000) —  
支付的股息(2,705) (2,525) 
非控制性權益分配(720) —  
現金淨額(用於)/由持續融資活動提供(7,539) 7,292  
淨現金(用於融資活動)/由融資活動提供(7,539) 7,292  
現金及現金等價物淨增加情況4,042  6,741  
期初現金和現金等價物，包括非持續經營的現金59,175  31,083  
期末現金和現金等價物，包括非持續經營的現金63,217  37,824  
期末停產業務現金減少—  41  
期末現金和現金等價物$63,217  $37,783  
見簡明合併財務報表附註。
4
目錄
海軍上尉集團，Inc.
未經審計的現金流量表簡明綜合報表-(續)
截至3月31日的三個月，
(單位：千)20202019
現金流量信息的補充披露：  
期內支付的現金用於：  
利息$4,835  $2,916  
租賃負債$32,481  $36,183  
非現金融資和投資活動：   
應計資本支出$3,300  $3,300  
宣佈的應計股息$2,683  $2,543  
企業收購到期應付賣方票據$—  $924  
以新的和修改後的經營租賃義務換取的使用權資產$8,370  $6,348  
見簡明合併財務報表附註。

5
目錄
海軍上尉集團，Inc.
未經審計簡明合併財務報表附註
(美元、股票和期權(以千計)，每股數據除外)
1. 業務説明
本公司 - The Ensign Group，Inc.(統稱為Ensign或本公司)，是一家沒有直接運營資產、員工或收入的控股公司。該公司通過其運營子公司，是整個急性後護理連續體的衞生保健服務提供商。截至2020年3月31日，公司運營225位於亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、馬薩諸塞州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、得克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州的設施和其他輔助業務。該公司的運營子公司都努力成為其服務的社區中的首選運營機構，提供廣泛的熟練護理、老年生活和其他輔助服務。該公司的運營子公司的總生產能力約為22,900操作熟練的護理牀位和2,100高級居住單元。截至2020年3月31日，公司運營163在長期租賃安排下的設施，並有購買選擇權11那些163設施。該公司擁有另外一家92房地產，其中包括62公司經營和管理的業務，房地產31租給彭南特集團(Pennant Group，Inc.)的高級生活業務。作為剝離(定義如下)的一部分，以及服務中心位置。在那些人中31高級生活手術，二都位於與熟練護理設施相同的房地產上。
本公司若干全資獨立子公司，統稱為服務中心，通過與其他運營子公司的合同關係，向其他運營子公司提供特定的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理等集中服務。公司還有一家全資擁有的專屬自保保險子公司(專屬自保保險公司)，為公司的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險。
該公司的每個附屬業務都由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理層、員工和資產。本報告中提及的合併“公司”和“其”資產和活動並不意味着，也不應被解釋為意味着Ensign Group，Inc.擁有直接運營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.運營。

分拆交易 —2019年10月1日，公司完成了過渡和熟練護理服務、家庭健康和臨終關懷業務以及幾乎所有高級生活業務的分離，進入二獨立的上市公司(剝離)。剝離完成後，該公司對其業務進行了重組。本公司僅負責運營和報告一可報告的運營部門：過渡性和技術性服務。公司認為，這種結構反映了其目前的運營和財務管理，併為公司在保持財務紀律的同時專注於增長機會提供了最佳結構。

作為剝離的結果，簡明綜合財務報表反映了剝離業務、資產和負債以及作為2019年期間非持續業務列報的現金流。除非另有説明，簡明綜合財務報表附註中的金額不包括非持續經營所應佔的金額。請參閲附註3，剝離子公司，有關停止運營的更多信息，請訪問。

其他資料 —隨附的截至2020年3月31日的簡明綜合財務報表以及截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月的簡明綜合財務報表(統稱中期財務報表)未經審計。在適用規則和法規允許的情況下，通常包括在年度合併財務報表中的某些信息和附註披露已被精簡或省略。中期財務報表讀者應參考公司截至2019年12月31日止年度的經審計綜合財務報表及其附註，該等報表包括在公司提交給美國證券交易委員會(美國證券交易委員會)的10-K表格年報第001-33757號文件(“年報”)內。管理層相信，中期財務報表反映所有正常及經常性的調整，以公平地反映本公司所有重大方面的財務狀況及經營業績。中期財務報表中列報的經營結果不一定代表全年的經營情況。


6
表內容
海軍上尉集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

2. 重要會計政策摘要
陳述的基礎 —隨附的中期財務報表是根據美國公認會計原則(GAAP)編制的。本公司是各種合併有限責任公司和公司的唯一成員或股東，這些公司成立的目的是經營各種收購的熟練護理業務、高級生活業務和相關的輔助服務。所有公司間交易和餘額都已在合併中沖銷。簡明綜合財務報表包括公司通過擁有多數表決權權益而控制的所有實體的賬户。該公司在其壓縮綜合資產負債表的權益部分中列報非控制性權益，以及可歸因於海軍少尉集團公司的綜合淨收入。以及其簡明合併損益表中的非控股權益。
簡明綜合財務報表包括公司通過擁有多數表決權權益而控制的所有實體的賬户。此外，任何可變利益實體(VIE)的賬户，如果公司承受VIE活動的大部分損失風險，有權獲得實體大部分剩餘回報，或兩者兼而有之。該公司評估與合併VIE相關的要求，包括對電力和經濟的定性評估，該評估認為哪個實體有權指導VIE的經濟表現，並有義務承擔VIE的損失，或有權獲得可能對VIE產生重大影響的利益。在截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月內，公司與可變利益實體的關係並不重要。
2019年第一季度，本公司完成了一出售其高級生活業務，售價為$1,838。出售交易不符合非持續經營的標準，因為它不代表對公司的運營和財務結果產生或將會產生重大影響的戰略轉變。
估計和假設 —根據GAAP準則編制中期財務報表，要求管理層作出影響中期財務報表日期的資產和負債報告金額、或有資產和負債的披露以及報告期內收入和費用報告金額的估計和假設。公司中期財務報表中最重要的估計涉及收入、無形資產和商譽、使用權資產、長期資產減值、租賃負債、一般和專業負債、包括在應計自我保險負債中的工人補償和醫療保健索賠以及所得税。實際結果可能與這些估計不同。

金融工具的公允價值 —公司的金融工具主要包括現金和現金等價物、債務證券投資、應收賬款、保險子公司存款、應付賬款和借款。本公司相信，所有金融工具的記錄價值因其性質或各自的期限較短而接近公允價值。為某些有資格參加非限定遞延補償計劃的員工提供人壽保險的合同由拉比信託基金持有。合同的現金退還價值是以業績衡量基金為基礎的，這些基金掩蓋了遞延補償計劃參與者所做的延期投資分配。集合投資基金的公允價值是使用第2級投入得出的。

收入確認 — 公司根據會計準則編碼主題606確認收入，與客户簽訂合同的收入(ASC 606)。見附註4，應收收入和應收賬款。
應收賬款與壞賬準備 —應收賬款主要由聯邦醫療保險和醫療補助計劃、其他政府計劃、管理性醫療保健計劃和私人付款人來源應支付的金額組成，扣除可變對價的估計。壞賬準備反映了公司對應收賬款餘額中固有的可能損失的最佳估計。該公司根據已知的問題賬户和其他目前可用的證據來確定津貼。
財產和設備 —財產和設備最初按其歷史成本入賬。修理費和維護費是按發生的費用計算的。折舊是在估計的可折舊資產的使用年限(從三年到五年)內使用直線法計算的。59年)。租賃改進按直線攤銷，按其估計使用年限或剩餘租賃期中較短的時間攤銷。

7
表內容
海軍上尉集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

長期資產減值 — 每當事件或環境變化顯示某項資產的賬面價值可能無法收回時，本公司便會檢討本公司營運附屬公司持有及使用的長期資產的賬面價值，以計提減值。這些資產的可回收性是根據與資產相關的運營子公司的預期未貼現未來現金流量，利用管理層當時的最佳估計、適當假設和預測來確定的。若賬面值被確定為無法從未來營運現金流中收回，則該資產被視為減值，並在賬面值超過該資產的估計公允價值時確認減值虧損。本公司根據估計的資產未來貼現現金流估計資產的公允價值。管理層已經對其長期資產進行了評估，並確定不是的截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月內的減值。

租賃和租賃改進-公司租賃熟練的護理設施、高級生活設施和商業辦公場所。 2019年1月1日，公司通過會計準則編撰題目842，租約(ASC 842)，選擇允許其應用截至採用日期的標準並記錄留存收益累計調整的過渡方法。本公司在每份租約開始時決定一項安排是否為租約。在每次租賃開始時，公司都會進行評估，以確定該租賃應被歸類為經營性租賃還是融資租賃。截至2020年3月31日，本公司並無任何分類為融資租賃的租約。經營租賃計入公司簡明綜合資產負債表中的使用權資產、流動租賃負債和長期租賃負債。由於本公司的租約並無提供隱含利率，因此本公司採用基於租賃開始日可得信息的遞增借款利率來確定未來租賃付款的現值。該公司利用第三方估值專家協助估算遞增借款利率。

本公司在租賃期內以直線方式記錄經營租賃的租金費用。用於直線租金費用的租賃期從公司獲得租賃房產控制權之日起計算，直至租賃期結束。除非在租賃開始時被視為得到合理保證，否則在確定租賃期限時不假定續簽。本次評估使用的租賃期也為確定需要租賃和租賃改進的建築物的折舊年限提供了基礎。

本公司以直線法確認初始租期為12個月或以下的租約在租賃期內的租賃費用。這些租賃沒有記錄在簡明綜合資產負債表上。該公司的某些租賃協議包括根據通貨膨脹定期調整的租金支付。租賃協議不包含任何重大剩餘價值擔保或重大限制性契約。本公司並無實質轉租。
無形資產與商譽 —固定存在的無形資產主要由患者基礎、設施商號和客户關係組成。患者基礎在四到四年的時間內攤銷83個月，取決於患者的分類和在採集日期新採集的入住率。附屬設施的商號攤銷30年限和客户關係攤銷期限最長可達20好多年了。
該公司的無限期無形資產由商號、醫療保險和醫療補助許可證組成。本公司每年進行一次無限期無形資產減值測試，如果事件或環境變化表明無形資產的賬面價值可能無法收回，則更頻繁地進行減值測試。
商譽是指在企業合併中收購的可識別淨資產的收購價超過公允價值的部分。商譽須每年進行減值測試。此外，如果發生會使報告單位的公允價值低於其賬面價值的事件或情況變化，商譽將被測試是否減值。該公司在每年第四季度進行年度減值測試。“公司”做到了不是的在截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月內，我們沒有確認任何商譽或無形資產減值。
自我保險-本公司為一般和專業責任提供部分自保，最高可達每個索賠的基本金額(自保留成)，超過此限額的合計一次性可扣除金額。超出這些金額的損失通過第三方保單投保，承保限額為公司的每個索賠、每個地點和總承保限額。綜合自保保留額為$500每次索賠，另加一筆一次性免賠額$750對於加州附屬業務和單獨的一次性免賠額為$1,000適用於非加州業務。對於所有附屬業務(位於科羅拉多州的業務除外)，超出這些限制的第三方承保金額為$1,000每宗申索，$3,000每一次操作，加上$5,000一攬子總金額限制，並在州法律要求的情況下提供額外的州特定總金額。在科羅拉多州，超過這些限制的第三方保險是$1,000每宗申索及$3,000每個操作，這與前述適用於科羅拉多州以外的一攬子總金額限制無關。
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表內容
海軍上尉集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

所有州(德克薩斯州和華盛頓州的工人賠償除外)的一般和專業責任以及工人補償的自保留存和可扣除限額是通過被捕者自行投保的，其相關資產和負債包括在隨附的簡明綜合資產負債表中。作為保險提供者，被捕者必須遵守一定的法律要求。
本公司的政策是累計相當於結算被保險人未決索賠的精算估計成本的金額，以及已發生但未報告的保險索賠成本的估計。該公司根據歷史經驗、當前的行業信息和精算分析，開發有關最終索賠規模的信息，並按季度評估索賠損失風險的估計。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。按未貼現基礎計算的應計一般法律責任及專業失職責任，扣除預期保險賠償後的淨額為#美元。49,706及$46,984分別截至2020年3月31日和2019年12月31日。
 該公司的運營子公司在加利福尼亞州為工人賠償提供自我保險。為了保護自己不受加州損失風險的影響，公司購買了個人特定的超額保險，承保金額超過$1美元的個人索賠。500每次事件。在德克薩斯州，運營的子公司已經選擇非訂户身份進行工人賠償索賠，公司已經購買了個人止損保險，承保金額超過$#的個人索賠。750每次事件。除華盛頓州外，該公司在所有其他州的運營子公司都在一項對虧損敏感的計劃下，該計劃為超過$1美元的個人索賠提供保險350每次事件。在華盛頓，運營子公司的保險資金來自僱主和僱員支付的保費。索賠和福利支付通過州保險池進行管理。在加利福尼亞州、得克薩斯州和華盛頓州以外，該公司購買了保險，承保金額超過$的個人索賠350每次意外。在除華盛頓州以外的所有州，該公司應計的金額等於結算未決索賠的估計成本，以及已發生但未報告的索賠成本的估算。該公司根據歷史經驗和行業信息使用精算估值來估計負債。應計工傷賠償負債以未貼現方式記錄在隨附的簡明綜合資產負債表中，為#美元。24,744及$25,419分別截至2020年3月31日和2019年12月31日。
此外，公司還記錄了#美元的資產和等值負債。7,707及$7,999分別於2020年3月31日和2019年12月31日公佈醫療事故和工人賠償索賠的最終成本以及預計的保險賠償總額。
該公司自籌資金向大多數員工提供醫療(包括處方藥)和牙科保健福利。本公司對這些福利計劃的所有財務和法律方面承擔全部責任。為了保護自己免受本保單的損失風險，公司購買了個人止損保險，承保金額超過$的個人索賠。300每名承保人士另加一筆一次性合計個人止損可扣除$75。公司在這些計劃下的應計負債在隨附的簡明綜合資產負債表中按未貼現基礎記錄為#美元。6,901及$6,964分別截至2020年3月31日和2019年12月31日。
本公司相信，中期財務報表已就迄今提供的病人護理、工人補償、醫療福利及相關服務可能產生的負債作出足夠撥備。該公司的儲備金額是根據使用從公司特定數據和行業數據中獲得的信息的估計過程確定的。這一估算過程要求公司持續監控和評估索賠的生命週期。利用從這一監測中獲得的數據和公司對新興趨勢的假設，公司在獨立精算師的協助下，根據公司的歷史經驗和其他現有的行業信息，開發有關最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期成本以及就未支付的索賠結清或支付損害賠償金的預期成本。自保負債以估計為基礎，雖然管理層認為損失估計是合理的，但最終負債可能超過或低於記錄金額。由於精算確定的虧損估計的固有波動性，本公司有合理的可能經歷估計虧損的變化，這可能對淨收入產生重大影響。如果公司的實際負債超過其估計的虧損，其未來的收益、現金流和財務狀況將受到不利影響。


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表內容
海軍上尉集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

所得税-遞延税項資產和負債是為財務報告基礎與公司資產和負債的按現行税率計算的税基之間的暫時性差異而設立的，而這些暫時性差異預計會逆轉。本公司一般期望充分利用其遞延税項資產，但在必要時，本公司會記錄估值津貼，以將其遞延税項淨資產減少至更有可能變現的金額。
在釐定是否需要估值免税額或因不確定的税務狀況而需要承擔的負債及其數額時，本公司會作出若干估計及假設。這些估計和假設基於(其中包括)對運營、市場、歷史趨勢和未來可能變化的瞭解，以及在適當情況下具有某些領域知識和專業知識的顧問的意見。由於與該公司的估計和假設相關的某些風險，實際結果可能會有所不同。

非控股權益— 附屬公司的非控股權益最初在收購日按估計公允價值確認，並在公司精簡綜合資產負債表的總股本中列報。該公司列報屬於海軍少尉集團公司的非控股權益和合並淨收入數額。在其簡明綜合損益表中，每股淨收益是根據Ensign集團公司股東的淨收入計算的，非控股權益的賬面金額是根據基於所有權利益的子公司收益分配進行調整的。

基於股票的薪酬 — 公司根據估計的公允價值，在獎勵的必要服務期內按比例計量和確認所有基於股票支付給員工和董事的獎勵的補償費用，包括員工股票期權。淨收益因確認已發行的所有股票期權和限制性股票獎勵的公允價值而減少，其金額取決於未來授予的數量和其他變量。

近期會計公告 —除了美國證券交易委員會(SEC)根據聯邦證券法的授權發佈的規則和解釋性新聞稿以及數量有限的原始標準外，財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)是FASB認可並適用於本公司的權威GAAP文獻的唯一來源。對於宣佈的任何新聲明，公司將考慮新聲明是否會改變先前普遍接受的會計原則，並確定任何新的或修訂的原則是否會對公司近期報告的財務狀況或運營產生重大影響。任何標準的適用性都要經過公司財務管理的正式審查，目前正在考慮某些標準。

公司採用的最新會計準則

2018年8月，FASB發佈了修訂後的指導意見，以簡化公允價值計量披露要求。新規定取消了披露(1)公允價值等級1級和2級之間的轉移、(2)與估值過程相關的政策和公允價值等級等級之間的轉移時間的要求，以及(3)未來流動性事件時間估計的資產淨值披露的要求。FASB還修改了第3級公允價值計量的披露要求。公司採用了這一標準，從2020年1月1日起生效，並確定這對公司的合併財務報表沒有實質性影響。

2017年1月，FASB發佈了修訂後的權威指導意見，以簡化和降低商譽減值測試的成本和複雜性。新規定將第二步從商譽減值測試中剔除，並將減值概念從將商譽隱含公允價值與其賬面金額進行比較時的損失計量，轉變為將報告單位的公允價值與其賬面金額進行比較。財務會計準則委員會還取消了對賬面金額為零或負的任何報告單位進行定性評估或商譽減值測試步驟2的要求。新的指導意見沒有修改商譽減值的可選定性評估。公司採用了這一標準，從2020年1月1日起生效，並確定這對公司的合併財務報表沒有實質性影響。

2016年6月，FASB發佈了2016-13年會計準則更新(ASU)。金融工具.信用損失(主題326)：金融工具信用損失的測量“，以預期信貸損失模式取代現有的已發生損失減值模式，並要求按攤餘成本計量的金融資產須按預期收取的淨額呈列。公司採用了這一標準，從2020年1月1日起生效，並確定這對公司的合併財務報表沒有實質性影響。


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表內容
海軍上尉集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

公司最近頒佈但尚未採用的會計準則

2019年12月，FASB發佈了ASU 2019-12“簡化所得税會計(主題740)”，作為其簡化倡議的一部分，以降低所得税會計的成本和複雜性。ASU 2019-12刪除了與期間內税收分配方法、過渡期所得税計算方法以及確認外部基差的遞延税收負債相關的某些例外情況。ASU 2019-12還修訂了指南的其他方面，以幫助簡化和促進GAAP的一致應用。該指南在2020年12月15日之後開始的中期和年度期間有效，允許提前採用。本公司目前正在評估ASU 2019-12年度對其財務狀況、運營結果和流動性的影響。

2020年2月，FASB發佈了ASU 2020-04“參考匯率改革(主題848)”這提供了臨時的、可選的實際權宜之計和例外，以實現向新的參考利率的更平穩過渡，新的參考利率將取代預計將被停止的LIBOR和其他參考利率。該公司目前正在評估ASU的影響。2020-04年度的財務狀況、經營業績和流動資金情況。

3. 分拆子公司

2019年10月1日，公司完成了過渡和熟練護理服務、附屬業務、家庭健康和臨終關懷業務以及幾乎所有高級生活業務的分離，進入二獨立的上市公司：

•Ensign，包括熟練護理和高級生活服務、物理、職業和語言治療以及其他康復和保健服務，位於225醫療設施和校園、與急性事件相關的輔助手術和房地產投資；以及
•The Pennant Group，Inc.(Pennant)，它是一家運營子公司的控股公司，提供家庭健康、臨終關懷和老年生活服務。
該公司通過按比例將彭南特公司幾乎所有已發行普通股按比例分配給Ensign股東的方式完成了分離。在2019年9月20日(剝離的創紀錄日期)交易結束時，Ensign股東每持有兩股Ensign普通股，就會獲得一股Pennant普通股。每個股東擁有的Ensign普通股股票數量和在Ensign公司的相關比例權益沒有因剝離而改變。每個Ensign股東在分配中只獲得Pennant普通股的全部股份，以及代替任何零碎股份的現金。剝離於2019年10月1日生效，彭南特普通股股票於2019年10月1日分發。Pennant在納斯達克全球精選市場(NASDAQ)上市，股票代碼為“PNTG”。

Ensign和Pennant就剝離達成了幾項協議，包括過渡服務協議(TSA)、分離和分配協議、税務協議和員工事宜協議。根據TSA，Ensign、Pennant及其各自的子公司正在臨時、過渡性的基礎上相互提供各種服務。Ensign提供的服務包括某些財務、信息技術、人力資源、員工福利和其他行政服務。TSA將於2021年9月30日或之前終止。在截至2020年3月31日的三個月裏，Ensign在TSA項下的賬單不是實質性的。

剝離後，Ensign不再將Pennant業務的結果合併到其財務業績中。Pennant在截至2019年3月31日的三個月的經營業績和現金流在合併財務報表中被歸類為非持續經營。


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表內容
海軍上尉集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

下表列出了Pennant公司在指定時期的財務結果，不包括公司間接費用分配：
截至2019年3月31日的三個月
(單位：千)
營業收入$77,907  
費用：
服務成本58,014  
租金-服務成本5,604  
一般和行政費用5,765  
折舊攤銷669  
總費用70,052  
非持續經營的收入7,855  
利息收入12  
所得税撥備1,825  
非持續經營所得的税後淨額6,042  
可歸因於終止的非控股權益的淨收入150  
可歸因於海軍上尉集團公司的淨收入。$5,892  

該公司產生的交易費用為#美元。9,119與2018年開始的剝離有關，其中$2,990於本公司截至2019年3月31日止三個月的簡明綜合經營報表中反映為非持續經營。交易成本主要包括第三方諮詢、諮詢、法律和專業服務，以及與分離相關的其他增量和一次性項目。

4. 收入和應收賬款

該公司的收入主要來自向其患者提供保健服務。當向患者提供服務的金額反映公司預期患者和第三方付款人(包括醫療補助、醫療保險和保險公司(私人和醫療保險替代計劃))有權獲得的對價時，收入就會確認，以換取提供患者護理。過渡期和熟練患者合同中的醫療服務包括常規服務，以換取合同商定的金額或費率。日常服務被視為隨着服務的提供而隨着時間的推移而履行的單一履約義務。因此，病人護理服務代表了一系列不能區分的服務。此外，可能有一些輔助服務不包括在日常服務的每日費率中，但如果提供了這些服務，則會被視為在某個時間點履行的單獨履行義務。

從醫療保健服務確認的收入根據可變對價的估計進行調整，以得出交易價。該公司根據合同商定的金額或每日費率確定交易價格，並根據可變對價的估計進行調整。公司使用期望值方法，利用合同協議和每種付款人類型的歷史報銷經驗，確定應用於得出交易價格的可變組成部分。交易價格中包含的可變對價金額可能受到限制，只有在確認的累計收入金額很可能不會在未來期間發生重大逆轉的情況下，才包括在淨收入中。如果最終收到的實際對價金額與本公司的估計不同，本公司將調整這些估計，這將影響該等差異已知期間的淨收入。
來自醫療保險和醫療補助計劃的收入佔70.5%和70.4分別為截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月的1%。與醫療保險和醫療補助付款人就由於審計和審查而進行的追溯調整達成和解被視為可變考慮因素，幷包括在估計交易價格的確定中。這些結算是根據與付款人的付款協議條款、付款人的通信以及公司的歷史結算活動進行估計的。與醫療保健行業的做法一致，這些收入估計的任何變化都將記錄在基於最終和解的已知變化或調整期間。本公司記錄的收入調整對本公司截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月的綜合收入或中期財務報表並不重要。
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表內容
海軍上尉集團，Inc.
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收入的分類
該公司按付款人對與其患者簽訂的合同的收入進行分類。該公司確定，將收入分成這些類別實現了披露目標，以描述收入和現金流的性質、數量、時間和不確定性如何受到經濟因素的影響。
按付款人列出的收入
該公司的收入主要來自向患者提供保健服務，並在向個別患者提供服務之日確認，並根據可變對價的估計進行了調整。對於與第三方付款人(包括醫療補助、醫療保險和私人保險公司)達成報銷安排的患者，收入根據合同商定的金額或費率記錄，根據可變對價的估計進行調整，按患者、每天或在提供服務時記錄。
下表彙總了截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月的收入：
 截至3月31日的三個月，
20202019
營業收入收入的百分比營業收入收入的百分比
醫療補助$224,107  38.0 %$184,499  39.1 %
醫療保險155,584  26.4  116,701  24.8  
醫療補助-熟練的36,077  6.1  30,451  6.5  
醫療補助和醫療保險總額415,768  70.5  331,651  70.4  
管理型醫療服務102,029  17.3  83,172  17.6  
私人和其他(1)
71,816  12.2  56,485  12.0  
營業收入$589,613  100.0 %$471,308  100.0 %
(1)私人和其他付款人還包括截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月，所有付款人在其他輔助服務中產生的收入。在截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月內，私人和其他付款人包括$4,303及$757租金收入的比例分別為.
資產負債表的影響
公司簡明綜合資產負債表中包括合同資產，合同資產由應收帳款帳單和非帳單應收帳款組成，這是收入確認、帳單和現金收取時間的結果，還包括合同負債，合同負債主要代表公司在提供服務之前收到的付款。該資產由應收帳款和非帳單應收帳款組成，這是收入確認、帳單和現金收取時間的結果，合同負債主要代表公司在提供服務之前收到的付款。截至2020年3月31日和2019年12月31日，本公司沒有重大合同負債，在截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月內也沒有任何活動。
截至2020年3月31日和2019年12月31日的應收賬款彙總如下：

2020年3月31日2019年12月31日
醫療補助$132,197  $125,443  
管理型醫療服務75,635  70,015  
醫療保險60,486  53,163  
私人和其他付款人64,621  62,836  
 332,939  311,457  
減去：壞賬準備(3,421) (2,472) 
應收帳款，淨額$329,518  $308,985  
切實可行的權宜之計和豁免
由於本公司與病人的合約原定期限為一年或以下，本公司採用適用於其合約的實際權宜之計，而不考慮金錢的時間價值。此外，由於這些合同的期限較短，公司沒有披露截至每個報告期結束或公司預計確認這筆收入時剩餘履約義務的交易價格。此外，公司還應用了ASC 340提供的實用便利，其他資產和遞延成本，並且所有增加的客户合同獲取成本都會在發生時計入費用，因為攤銷期限將是一年或更短。
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5. 普通股每股淨收益的計算

每股基本淨收入是通過將可歸因於Ensign集團公司股東的持續經營的收入除以計算得出的。按當期已發行普通股的加權平均數計算。稀釋每股淨收益的計算與每股基本淨收益的計算類似，只是分母增加，以包括如果稀釋性潛在普通股已經發行，將會發行的額外普通股的數量。

計算每股普通股基本淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：
截至3月31日的三個月，
 20202019
分子：  
持續經營淨收益$41,201  $21,565  
減去：可歸因於持續經營中非控股權益的淨收入352  85  
可歸因於Ensign集團公司的持續經營的淨收入。40,849  21,480  
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額—  6,042  
減去：可歸因於非持續經營中非控股權益的淨收入—  150  
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額—  5,892  
可歸因於海軍上尉集團公司的淨收入。$40,849  $27,372  
分母： 
每股基本淨收益的加權平均流通股53,475  53,081  
每股普通股基本淨收入：
持續經營收入$0.76  $0.41  
非持續經營的收入—  0.11  
可歸因於海軍上尉集團公司的淨收入。$0.76  $0.52  

計算每股普通股稀釋淨收入時使用的分子和分母的對賬如下：
截至3月31日的三個月，
 20202019
分子：  
持續經營淨收益$41,201  $21,565  
減去：可歸因於持續經營中非控股權益的淨收入352  85  
可歸因於Ensign集團公司的持續經營的淨收入。40,849  21,480  
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額—  6,042  
減去：可歸因於非持續經營中非控股權益的淨收入—  150  
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額—  5,892  
可歸因於海軍上尉集團公司的淨收入。$40,849  $27,372  
分母：  
加權平均已發行普通股53,475  53,081  
加：假設轉換產生的增量份額 (1)
2,321  2,617  
調整後加權平均已發行普通股55,796  55,698  
稀釋後每股普通股淨收入：
持續經營收入$0.73  $0.39  
非持續經營的收入—  0.10  
可歸因於海軍上尉集團公司的淨收入。$0.73  $0.49  
(1) 具有反攤薄性質並因此不計入上述加權平均普通股金額的已發行期權包括787和489截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月，分別為y.

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海軍上尉集團，Inc.
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6. 公允價值計量
公允價值計量基於一個三級層次結構，該層次結構對用於計量公允價值的投入進行優先排序。這些層級包括：第一級，定義為可觀察的輸入，例如活躍市場的報價；第二級，定義為第一級內包括的、可直接或間接觀察到的資產或負債的報價以外的輸入；以及第三級，定義為不可觀察的輸入，其市場數據很少或沒有，因此需要實體制定自己的假設。

現金和現金等價物的公允價值為#美元。63,217及$59,175截至2020年3月31日和2019年12月31日，分別使用級別1輸入導出。為某些有資格參加非限定遞延補償計劃的員工提供人壽保險的合同由拉比信託基金持有。合同的現金退還價值是以業績衡量基金為基礎的，這些基金掩蓋了遞延補償計劃參與者所做的延期投資分配。截至2020年3月31日，集合投資基金的公允價值為3,712是使用標高2輸入導出的。

本公司的非金融資產，包括商譽、無形資產、財產和設備以及使用權資產，不需要按公允價值經常性計量。然而，本公司會定期或當事件或環境變化顯示其賬面值可能無法收回時，評估其長期資產的減值。當發生減值時，此類長期資產減記為公允價值。

債務證券投資-持有至到期

截至2020年3月31日和2019年12月31日，公司約有47,937及$48,325分別於分類為持有至到期日並按攤銷成本列賬的債務證券投資。債務證券的賬面價值根據一級投入接近公允價值。該公司有意圖和能力持有這些債務證券至到期。此外，截至2020年3月31日，債務證券投資以AA、A和BBB評級的債務證券持有。該公司認為，其截至2020年3月31日處於未實現虧損狀態的債務證券投資除暫時減損外，在該日期之後也沒有發生任何事件，包括與冠狀病毒(冠狀病毒)相關的最新事態發展，這表明存在任何非暫時性減值。


7. 業務細分

在剝離之前，該公司有三個需要報告的部門：(1)過渡性和技術性服務，(2)家庭健康和臨終關懷服務，以及(3)高級生活服務。分拆完成後，本公司已 一可報告的運營部門：過渡性和技術性服務，包括熟練護理設施的運作。在第一季度，歷史上呈現的過渡和技能服務部分沒有變化，它仍然是剝離後的單一部分。該公司的首席執行官是其首席運營決策者，或稱CODM，負責審查運營部門層面的財務信息。該公司還報告了一個“所有其他”類別，其中包括其高級生活業務、租賃給第三方的房地產、移動診斷、醫療運輸和其他輔助業務的結果。這些業務既不是單獨的重要業務，也不是整體業務，因此不構成可報告的部門。該公司認為，這一結構反映了其目前的運營和財務管理，併為公司提供了最佳結構，以便在保持財務紀律的同時最大限度地提高所提供的護理質量。

截至2020年3月31日，過渡性和技術性服務包括193全資附屬的熟練護理操作和23提供熟練護理和康復護理服務以及老年生活服務的校園。包括在“所有其他”類別中的是公司通過輔助業務提供的輔助服務以及通過以下方式提供的食宿和社會服務九全資關聯的高級生活運營和23校園裏。該公司根據一種旨在最大限度提高護理質量和盈利能力的運營模式，評估業績併為其運營分配資本資源。一般和行政費用不分配給公司的可報告部門，用於確定部門利潤或虧損，幷包括在隨後選定的部門財務數據中的“所有其他”類別。報告分部的會計政策與附註2所述相同，重要會計政策摘要。本公司首席運營官在其資源分配中不按部門審查資產，因此以下不披露按部門劃分的資產。


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按主要付款人來源劃分的部門收入如下：
 截至2020年3月31日的三個月
 過渡性和技術性服務所有其他總收入收入百分比
醫療補助$220,881  $3,226  (1) $224,107  38.0 %
醫療保險155,584  —  155,584  26.4  
醫療補助-熟練的36,077  —  36,077  6.1  
小計412,542  3,226  415,768  70.5  
管理型醫療服務102,029  —  102,029  17.3  
私人和其他43,834  27,982  (2) 71,816  12.2  
總收入$558,405  $31,208  $589,613  100.0 %
(1)醫療補助付款人包括截至2020年3月31日的三個月從老年人生活手術中產生的收入。
(2)私人和其他付款人還包括截至2020年3月31日的三個月來自租金收入、高級生活業務和其他輔助服務產生的所有付款人的收入。
 截至2019年3月31日的三個月
 過渡性和技術性服務所有其他總收入收入百分比
醫療補助$181,294  $3,205  (1) $184,499  39.1 %
醫療保險116,701  —  116,701  24.8  
醫療補助-熟練的30,451  —  30,451  6.5  
小計328,446  3,205  331,651  70.4  
管理型醫療服務83,172  —  83,172  17.6  
私人和其他37,640  18,845  (2) 56,485  12.0  
總收入$449,258  $22,050  $471,308  100.0 %
(1)醫療補助付款人包括截至2019年3月31日的三個月高級生活手術產生的收入。
(2)私人和其他付款人還包括截至2019年3月31日的三個月的租金收入、高級生活運營收入和其他輔助服務產生的所有付款人收入。

下表列出了按業務部門合併的選定財務數據：
 截至2020年3月31日的三個月
 過渡性和技術性服務
所有其他(1)
總計
營業收入$558,405  $31,208  $589,613  
分部收入(虧損)87,178  (30,385) 56,793  
利息支出，扣除利息收入後的淨額(2,967) 
所得税撥備前收入$53,826  
折舊攤銷$10,260  $3,460  $13,720  
(1)一般和行政費用包括在“所有其他”類別中。
 截至2019年3月31日的三個月
 過渡性和技術性服務
所有其他(1)
總計
營業收入$449,258  $22,050  $471,308  
分部收入(虧損)58,764  (28,815) 29,949  
利息支出，扣除利息收入後的淨額(3,109) 
所得税撥備前收入$26,840  
折舊攤銷$8,614  $3,315  $11,929  
(1)一般和行政費用包括在“所有其他”類別中。
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8. 收購
公司子公司的收購重點是購買或租賃與現有附屬業務相輔相成、增加業務或以其他方式推進公司戰略的業務。所有經營子公司的業績均包括在收購日之後隨附的中期財務報表中。收購採用會計的收購方法核算。該公司的附屬業務還簽訂了長期租約，其中可能包括購買設施的選擇權。因此，關聯運營將不時收購一直在第三方租賃下運營的設施的房地產。
2020年的收購
在截至2020年3月31日的三個月內，公司通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大了業務，並增加了三獨立熟練的護理操作和一獨立獨立生活操作。這些操作的增加總共增加了247操作熟練的護理牀位和162經營性高級生活單元由本公司關聯運營子公司運營。在截至2020年3月31日的三個月內，這些收購的總收購價格為5美元。14,054.
就透過長期租賃進行的收購而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了單獨的業務轉讓協議。
所有資產的公允價值四這些收購集中在房地產和設備領域，因此，這些交易被歸類為資產收購。資產收購的收購價為#美元。14,054. 截至本文件提交之日，由於尚未獲得必要的估值信息，第一季度進行的收購的收購價格的初步分配尚未敲定。
於二零二零年首季，本公司訂立長期租賃協議以轉讓二高級生活手術室呼叫彭南特。少尉附屬公司保留了這些房地產的所有權二老年生活社區。
2019年收購
2019年第一季度，公司通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大業務，增加了二獨立熟練的護理操作。就透過長期租賃進行的收購而言，除承租人在長期租賃項下的承擔後權利及義務外，本公司並無收購任何重大資產或承擔任何負債。這些操作的增加總共增加了218操作熟練的護理牀位，由本公司的關聯運營子公司運營。該公司還投資了一項新的輔助服務，以補充其現有業務。作為每筆交易的一部分，該公司與之前的運營商簽訂了單獨的業務轉讓協議。截至2019年3月31日的三個月內，這些收購的總收購價格為$13,191.
資產的公允價值二收購集中在房地產和設備領域，因此，這些交易被歸類為資產收購。的收購價二*資產收購為$5,763。公司資產的公允價值一收購集中在商譽上，因此，根據美國會計準則第805條，該交易被歸類為業務合併。這項業務合併的收購價為美元。7,428。公司還與賣方簽訂了一份應付票據，金額為#美元。924.
關於剝離，公司轉移了一家庭健康機構和一以總價$購買的臨終關懷機構1,500.
該公司的收購戰略一直側重於在其目標市場內確定提供強勁回報機會的機會性和戰略性收購。該公司收購的運營子公司經常在財務上表現不佳，可能需要克服監管和臨牀方面的挑戰。財務信息，特別是業績不佳的子公司的財務信息，往往是不充分、不準確或不可用的。因此，本公司認為，先前的經營業績並不能有意義地反映本公司當前的經營業績，也不能表明其新收購的經營子公司的整合潛力。截至2020年3月31日的前三個月收購的業務對公司來説不是單獨或整體的重大收購。因此，沒有列報形式上的財務信息。該等收購自本公司取得有效控制權之日起，已計入本公司2020年3月31日止的簡明綜合資產負債表，經營業績已計入本公司的簡明綜合經營報表。
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表內容
海軍上尉集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

下表列出了截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月內收購的業務的收購價格分配情況，不包括剝離期間對Pennant做出貢獻的資產。
截至3月31日的三個月，
20202019
土地$4,080  $475  
建築和改善9,669  5,033  
設備、傢俱和固定裝置236  1,614  
集合入住率69  28  
確定存續的無形資產—  440  
商譽—  5,431  
其他壽命不定的無形資產—  170  
*總收購量$14,054  $13,191  

9. 財產和設備--網絡
財產和設備，網絡包括以下內容：
2020年3月31日2019年12月31日
土地$95,820  $91,740  
建築物及改善工程545,019  531,538  
裝備221,048  212,808  
傢俱和固定裝置4,513  4,453  
租賃權的改進130,249  127,983  
在建3,571  3,409  
 1,000,220  971,931  
減去：累計折舊(216,929) (204,366) 
財產和設備，淨額$783,291  $767,565  
另見注8，收購獲取截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月內收購的信息。
10. 無形資產--淨額
 2020年3月31日2019年12月31日
加權平均壽命(年)
總賬面金額累計攤銷總賬面金額累計攤銷
無形資產網網
租賃購置成本1.7$360  $(354) $6  $360  $(349) $11  
優惠租約2.1534  (491) 43  534  (448) 86  
集合入住率0.43,051  (3,031) 20  2,982  (2,818) 164  
設施商號30.0733  (348) 385  733  (342) 391  
客户關係18.24,640  (1,963) 2,677  4,640  (1,910) 2,730  
總計 $9,318  $(6,187) $3,131  $9,249  $(5,867) $3,382  

*在截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月內，攤銷費用為美元。674及$879分別為，其中$354及$495分別與使用權資產攤銷有關。

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表內容
海軍上尉集團，Inc.
未經審計簡明綜合財務報表附註-(續)

截至12月31日的每一年度的估計攤銷費用如下：
年數量
2020(剩餘)$244  
2021234  
2022234  
2023234  
2024234  
2025234  
此後， 1,717  
 $3,131  

11. 商譽和其他無限期的無形資產

該公司在每年第四季度進行商譽測試，如果事件或情況表明可能存在減值，則測試商譽的頻率更高。本公司根據會計準則編纂主題350、無形資產-商譽和其他條款(ASC 350)的規定，對構成由運營部門管理層產生和審查離散財務信息的業務的每個報告單位進行分析，並提供有別於運營部門其他組成部分的服務。本指南提供了首先評估定性因素的選項，以確定報告單位的公允價值是否比其賬面價值更有可能低於其賬面價值，即“步驟0”分析。如果根據對定性因素的審查，報告單位的公允價值更有可能低於其賬面價值，本公司將通過將每個報告單位的淨資產與其各自的公允價值進行比較，執行傳統的兩步商譽減值測試的“第一步”。本公司採用貼現現金流分析方法確定各報告單位的估計公允價值。如果單位的淨資產超過其公允價值，必須將單位的公允價值分配給單位的每項資產和負債，以確定隱含的商譽公允價值。報告單位的公允價值超過分配給其資產和負債的金額，即為隱含的商譽公允價值。減值損失以商譽賬面價值與隱含公允價值之間的差額計量。

該公司預計，從2020年3月31日起，確認的商譽總額中的大部分將完全可以從税收目的中扣除。見附註8關於取得商譽的進一步討論，收購.

下表顯示了截至2020年3月31日的三個月，按過渡性和熟練服務部門以及“所有其他”類別劃分的商譽活動：
商譽
 過渡性和技術性服務所有其他總計
2020年1月1日$45,486  $8,983  $54,469  
加法—  —  —  
2020年3月31日$45,486  $8,983  $54,469  

其他壽命不定的無形資產包括：
2020年3月31日2019年12月31日
商品名稱$889  $889  
醫療保險和醫療補助許可證2,179  2,179  
 $3,068  $3,068  

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12. 受限制資產及其他資產
受限資產和其他資產包括以下內容：
2020年3月31日2019年12月31日
債券發行成本，淨額$3,196  $3,374  
長期保險損失可收回資產7,707  7,999  
存放在業主處的按金12,162  11,765  
業主和貸款人的資本改善準備金3,361  3,024  
與遞延賠償計劃相關的人壽保險現金退保額3,712  —  
其他—  45  
受限制資產及其他資產$30,138  $26,207  

截至2020年3月31日和2019年12月31日，限制性和其他資產中包括與公司工人補償、一般和專業責任索賠相關的預期保險追回，這些索賠根據財務會計準則委員會發布的會計準則更新按毛數而不是淨額記錄。

公司實施了一項非限制性遞延薪酬計劃(DCP)，該計劃於2019年對某些高管生效。該計劃隨後被提供給其他高薪員工，並於2020年1月1日生效。這些個人在其他方面沒有資格參加公司的401(K)計劃。該計劃允許員工延期存入拉比信託基金，資金通常投資於本公司擁有的個人可變人壽保險合同，這些合同專門為此類儲蓄計劃提供非正式資金。合同的現金退還價值是以業績衡量基金為基礎的，這些基金掩蓋了遞延補償計劃參與者所做的延期投資分配。

13. 其他應計負債

其他應計負債包括以下內容：
2020年3月31日2019年12月31日
質量保證費$6,476  $6,461  
應付退款30,560  29,412  
居民預付款6,173  8,870  
為患者託管的現金3,182  3,038  
居民存款1,699  1,818  
應付股息2,683  2,705  
財產税6,791  8,055  
應付所得税10,882  —  
其他8,647  9,914  
其他應計負債$77,093  $70,273  

質量保證費是指亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州應支付的金額的總和，這是根據患者天數或許可牀位收取的強制性費用。應付退款包括與超額付款、重複付款和來自不同付款人來源的貸方餘額有關的應付款。當公司在提供服務之前收到付款時，就會發生常駐預付款。居民存款包括可退還給患者的押金。為患者信託持有的現金反映了從患者或代表患者收到的款項。為患者開立信託賬户是一項法規要求，雖然信託資產抵消了負債，但公司對這些資金承擔受託責任。與這項負債相關的現金餘額包括在隨附的簡明綜合資產負債表中的其他流動資產中。

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14. 所得税

公司記錄的所得税費用為#美元。12,625及$5,275分別截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月內，或23.5截至2020年3月31日的三個月所得税前收益的百分比，而19.7截至2019年3月31日的三個月的百分比。這兩個月期間的有效税率包括股票補償帶來的超額税收收益，這些收益被包括不可抵扣補償在內的不可抵扣費用所抵消。

2020年2月，美國國税局向該公司發出通知，表示將審查其2017年的納税申報單。預計審計將於2020年7月開始。本公司目前沒有接受任何其他主要所得税轄區的審查。2020年間，訴訟時效將在公司2016聯邦納税年度以及某些2015和2016州納税年度失效。該公司認為，聯邦或州法規失效或任何其他事件不會對未來12個月未確認税收優惠的餘額產生重大影響。未確認税收優惠的淨餘額對截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月的中期財務報表並不重要。

15. 債務
長期債務由以下部分組成：
2020年3月31日2019年12月31日
與Truist的循環信貸安排$230,000  $210,000  
按揭貸款和本票119,684  120,350  
   349,684  330,350  
減去：當前到期日。 (2,727) (2,702) 
減去：債券發行成本下降 (2,399) (2,431) 
   $344,558  $325,217  

與Truist安排的貸款財團的信貸安排
本公司根據本公司與Truist Financial Corporation(TRUIST)(前身為SunTrust Bank，Inc.)於2019年10月1日簽訂的第三份修訂和重新簽署的信貸協議，維持循環信貸安排。(信貸安排)。信貸安排包括最高可達#美元的循環信貸額度。350,000合計本金金額。信貸安排到期日為2024年10月1日。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。適用於信貸安排下貸款的利率，由本公司自行選擇，等於基本利率加上以下範圍內的保證金：0.50%至1.50年利率或倫敦銀行同業拆息加保證金範圍為1.50%至2.50每年%，基於綜合總淨債務與綜合EBITDA比率(如協議中所定義)。此外，本公司就承諾額中未使用的部分支付承諾費，承諾費的範圍為0.25%至0.45每年%，取決於綜合總淨債務與綜合EBITDA的比率。

信貸安排由本公司若干全資附屬公司共同及個別擔保，並以本公司主要營運附屬公司的股票質押以及對其幾乎所有個人財產的第一留置權作抵押。信貸安排載有慣例契諾，除其他事項外，除若干例外情況外，限制本公司及其營運附屬公司就其資產授予留置權、招致債務、出售資產、作出投資、進行收購、合併或合併、修訂若干重大協議及支付若干股息及其他受限制付款的能力。根據信貸安排，公司必須遵守季度測試的財務維護契約，包括：(I)綜合淨債務與綜合EBITDA的最高比率(不得大於3.00:1.00；但如在六個月期間內獲批准收購的總代價超過$50,000，則可在公司選擇時提高比率，並通知行政代理人3.50:1.00第一個財政季度和緊隨其後的三個財政季度)，以及(Ii)最低利息/租金覆蓋比率(不能低於1.50:1.00)。截至2020年3月31日，公司的運營子公司為230,000信貸安排項下的未清償款項。截至2020年3月31日，公司遵守了所有貸款契約。

截至2020年5月8日，大約有美元110,000信貸安排項下的未償還借款。


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按揭貸款及本票

截至2020年3月31日，19在住房和城市發展部(HUD)承保的抵押貸款總額為#美元。115,534，這將使這些子公司接受HUD監督和定期檢查。按揭貸款的固定利率由2.6%至3.5每年的百分比。在抵押貸款項下借款的金額可以是預付的，但須預付提前還款之日本金餘額的預付費。對於大部分貸款，在頭三年內，提前還款的費用是10%，並減去3%，在貸款的第四年，並減去1.0% 每年五到十年的貸款。十年以後沒有提前還款的罰金。所有按揭貸款的條款均為25至35好多年了。這些借款是由蘭開斯特·波拉德抵押公司(Lancaster Pollard Mortgage Company，LLC)安排的，並由住房和城市發展部(HUD)承保。貸款收益被用來償還之前從Ensign的循環信貸額度提取的金額。除了對現有借款進行再融資外，HUD保險債務的收益還幫助為收購提供資金，翻新和升級現有和未來的設施，以滿足營運資金需求和其他商業目的。

除上述住房抵押貸款外，本公司還有一張與收購相關的本票。這張紙幣的固定利率是5.3每年的百分比。票據的期限是12好多年了。票據以構成該設施的不動產及其租金、發行和利潤，以及用於經營該設施的所有動產作為擔保。
截至2020年3月31日，公司的運營子公司為119,684未償還按揭貸款及票據，其中$2,727歸類為短期，剩下的$116,957被歸類為長期。截至2020年3月31日，公司遵守了所有貸款契約。
根據第2級，本公司長期債務的賬面價值被視為根據本公司認為其目前可以就類似債務獲得的利率，近似於該等債務在所有呈列期間的公允價值。

表外安排

截至2020年3月31日，公司擁有大約$5,442 on將借款能力抵押為抵押品的信貸安排，以確保未償還信用證的安全。

16. 期權和獎勵
基於股票的薪酬支出包括基於估計的公允價值向員工和董事支付的基於股票的獎勵，包括員工股票期權和限制性股票獎勵。由於本公司截至2020年和2019年3月31日的三個月的簡明綜合收益表中確認的基於股票的薪酬支出是基於最終預期授予的獎勵，因此已減少估計沒收。本公司估計贈予時的沒收金額，如有需要，若實際沒收金額不同，本公司會在隨後的期間修訂估計數字。
2017綜合激勵計劃*-公司擁有一積極的股票激勵計劃，2017綜合激勵計劃(2017計劃)。2017年計劃規定印發6,881股權重組時按比例調整的普通股。關於分拆，根據2017年計劃可發行的股份數量在本年度進行了調整，以反映比例調整。調整後的總髮行量為8,118普通股股份(分拆轉換)。根據2017年計劃可發行的股票數量將減少(I)一與期權或股票增值權獎勵有關的每股股份；及(Ii)2.5與股票期權或股票增值權獎勵(全價值獎勵)以外的獎勵有關的每股股票。授予非僱員董事期權，並在三等額的年度分期付款，如果少於三年，則在由授權書日期起量度的每一年服務完結時。所有其他期權通常授予5年在20在授予日的週年紀念日，每年%。期權到期10自授予之日起數年。截至2020年3月31日，作為剝離的反映，大約有3,998根據本計劃可供發行的未發行普通股。
該公司使用Black-Scholes期權定價模型來確認所有基於股票的支付獎勵的基於股票的薪酬費用的價值。在授予日確定適當的公允價值模型和計算基於股票的獎勵的公允價值需要相當大的判斷力，包括估計股價波動性、預期期權壽命和沒收比率。該公司根據歷史數據和市場信息進行估計，這些信息可能會隨着時間的推移發生重大變化。
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修訂股權獎勵制度
在完成剝離時生效，所有持有公司在剝離記錄之日的限制性股票獎勵的人都獲得了與分派比例一致的彭南特限制性股票獎勵，其條款和條件與適用於公司限制性股票獎勵的條款和條件基本相似。就授予這些股權獎勵而言，就Ensign和Pennant的股權獎勵而言，繼續受僱於Ensign或Pennant的工作或服務視為繼續受僱，並且每項轉換後的授予的歸屬條款保持不變。此外，從分拆開始，公司股票期權的持有者在記錄日期收到的股票期權與保持期權分拆前內在價值所需的轉換比率一致。股票期權條款和條件基於2017年計劃中先前存在的條款，包括非酌情的反稀釋條款。為了保留該等人士持有的本公司股票期權的總內在價值，該等獎勵的行使價格根據派發日的Pennant收盤價與公司總收盤價的比例進行了調整。所有這些調整都是為了使每個獎項在剝離前後的公允價值相等。這些調整被計入對原來獎勵的修改。由於分拆導致股權的修訂，本公司將原股權獎勵的公允價值在緊接分拆前後進行比較，並無因上述調整而確認增加的公允價值。相應地, 在分拆之日，公司沒有記錄任何因修改獎勵而增加的補償費用。
該公司的基於股票的薪酬支出沒有受到剝離導致的股權獎勵調整的重大影響。截至剝離之日的遞延補償成本反映了最初授予日的未攤銷餘額，即公司運營子公司員工持有的股權獎勵的公允價值(無論這些獎勵與公司股票或彭南特股票掛鈎)。
股票期權
公司授予了145選項和113截至2020年3月31日的三個月內的限制性股票獎勵。本公司對截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月內授予的股票期權使用了以下假設：

授予年份
授予的期權(1)
加權平均無風險利率預期壽命加權平均波動率加權平均股息率
20201451.3%6.2年份32.1%0.4%
20191412.5%6.3年份33.6%0.3%
(1)授予的期權代表截至2019年3月31日的三個月分拆前的歷史授予價值。
在截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月裏，以下是股票期權授予日顯示的行使價格和公允價值：
授予年份
授與(1)
加權平均行使價(2)
期權的加權平均公允價值(3)
2020  145  $51.20  $16.60  
2019141  $45.76  $16.70  
(1)2019年1月1日至2019年3月31日授予的期權代表剝離影響之前的歷史授予價值。2019年10月1日之後授予的期權代表反映剝離的授予價值。
(2)加權平均行權價採用反映所有呈列期間分拆轉換的行權價計算。
(3)期權的加權平均公允價值採用反映所有呈列期間分拆轉換的公允價值計算。

加權平均行權價等於授予日截至2020年3月31日和2019年3月31日期間授予的所有期權的普通股加權平均公允價值，因此內在價值為#美元。0在授予之日。


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下表代表了截至2020年3月31日的三個月內的員工股票期權活動：
數量
選項
出類拔萃		加權
平均值
鍛鍊價格		數量
已授予的期權		加權平均
已授予期權的行權價格
2020年1月1日4,428  $20.85  2,557  $12.82  
授與145  51.20  
沒收(12) 27.36  
已行使(148) 10.50  
2020年3月31日4,413  $22.18  2,553  $13.63  

以下摘要信息反映了截至2020年3月31日的未償還股票期權、既得股票期權和相關細節：
未償還股票期權已授予的股票期權
 
未完成的數字布萊克-斯科爾斯公允價值剩餘合同期限(年)既得及可行使
資助年份鍛鍊價格
2010  $4.04-$4.209  $18  09  
2011  5.00-6.7773  180  173  
2012  5.56-6.75195  608  2195  
2013  6.76-9.74341  1,398  3341  
2014  8.94-16.05976  4,669  4976  
2015  18.20-21.39441  3,418  5360  
2016  15.93-16.86372  2,200  6229  
2017  15.80-19.41439  2,590  7182  
2018  22.49-32.71663  6,800  8157  
2019  41.07-45.76759  11,908  931  
2020$51.20145  2,401  10—  
總計 4,413  $36,190   2,553  
限制性股票獎
公司授予了113和105分別在截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月內獲得限制性股票獎勵。所有獎項的發行價均為$。0一般情況下，五年。截至2020年3月31日及2019年3月31日止三個月內，授予的限制性獎勵每股公允價值介乎$42.02至$51.20及$41.68至$53.99分別為。截至2019年3月31日的三個月內的每股公允價值反映的是剝離前的價值，而截至2020年3月31日的三個月內的每股公允價值反映的是剝離後的價值。每股公允價值包括對非僱員董事的季度股票獎勵。
公司截至2020年3月31日的非既有限制性股票獎勵狀況以及截至2020年3月31日的三個月內的變化摘要如下：
非既得性限制性獎加權平均授予日期公允價值
2020年1月1日未歸屬610  $31.35  
授與113  45.09  
既得(109) 37.16  
沒收(2) 24.43  
2020年3月31日未歸屬612  $32.88  

於截至二零二零年三月三十一日止三個月內，本公司授予五為表彰非僱員董事在公司董事會中的服務，自動按季度獎勵他們的股票。這些股票獎勵的每股公允價值為$。47.09以授權日的市價計算。

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截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月，公司股權激勵計劃確認的基於股票的薪酬支出如下：
截至3月31日的三個月，
 2020
2019(1)
與股票期權相關的股票薪酬費用$1,419  $1,254  
與限制性股票獎勵相關的股票薪酬費用1,598  931  
與非僱員董事的股票期權和限制性股票獎勵相關的股票薪酬費用218  271  
總計$3,235  $2,456  
(1)被歸類為非持續經營的基於股票的薪酬支出金額為#美元。156截至2019年3月31日的三個月。

在未來的時期，公司預計將確認大約$19,597及$23,661分別為截至2020年3月31日未償還的未歸屬期權和未歸屬限制性股票獎勵的基於股票的薪酬支出。未來以股票為基礎的薪酬費用將在以下時間確認3.8未歸屬期權和限制性股票獎勵的加權平均年限分別為。有1,860截至2020年3月31日的未歸屬和未償還期權，其中1,745預計股票將授予。截至2020年3月31日，未償還期權、既得期權和預計將歸屬期權的加權平均合同期限為。6.0好多年了。

截至2020年3月31日和2019年12月31日，未償還期權、既得期權、預期歸屬期權和行使期權的內在價值合計如下：
選項2020年3月31日2019年12月31日
出類拔萃$75,136  $108,623  
既得61,475  83,243  
預計將授予12,255  22,399  
可操練的5,621  29,032  
內在價值是指標的普通股的市值與期權的行權價格之間的差額。由於公司股價下跌，截至2020年3月31日的內在價值與截至2019年12月31日的內在價值相比有所下降。
以子公司股票計價的權益工具
2016年5月26日，本公司根據子公司股權計劃向子公司員工和管理層授予股票期權和限制性股票獎勵。2019年期間，在2019年10月1日分拆完成之前，公司將子公司的淨資產貢獻給了Pennant。剝離後，該計劃下的所有股票都轉換為Pennant股票，Pennant董事會擁有基石計劃的全部管理權。
“公司”做到了不是的在截至2019年3月31日的三個月內，不授予任何新的限制性股票。授予的獎勵一般在三到三年的時間內授予。五年，或在某些訂明事件發生時。在截至2019年3月31日的三個月內，不是的授予的限制性股票獎勵。
“公司”做到了不是的在截至2019年3月31日的三個月內，不授予任何新的股票期權。股票期權和限制性股票獎勵的價值一直與子公司的普通股價值掛鈎。在分拆前，該等獎勵可於若干指定日期向本公司作出，而該指定日期在任何情況下均不得早於歸屬受限制獎勵或行使購股權後六個月。該公司有能力召喚獎勵，通常是在員工被解僱時。
在分拆之前，獎勵的授予日期公允價值被確認為相關歸屬期間的補償費用，並對非控股權益進行了相應調整。由於轉換附屬股權計劃，本公司於附屬公司的非控股權益已消除。授予價值是根據子公司股份的獨立估值確定的。截至2019年3月31日止三個月，本公司支出$341在與子公司股權計劃相關的基於股票的薪酬中。與子公司股權計劃相關的基於股票的補償費用作為非連續性業務計入公司的簡明綜合財務報表。

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長期激勵計劃
2019年8月27日，董事會批准了《長期激勵計劃》(2019年LTI計劃)。2019年LTI計劃規定，在成功完成剝離後，協助完成剝離的公司和彭南特的某些員工將獲得限制性股票。2019年LTI計劃規定發佈500彭南特限制性股票的股份。這些股份被轉授給五年在…20在授予日的週年紀念日，每年%。如果接受者被終止或自願離開公司，所有受限制或尚未歸屬的股票將全部沒收。與2019年LTI計劃相關的基於股票的薪酬總額約為$194截至2020年3月31日的三個月。

17. 租契
該公司從CareTrust REIT，Inc.租賃。(CareTrust)與以下項目關聯的房地產85附屬技術護理、高級生活設施在本公司運營下使用八“三重網”主租賃協議(統稱為主租賃)，條款從12至20好多年了。在與分拆有關的問題上，11原作的94CareTrust租約下的物業被轉移到Pennant。中的11財產，二大多數的老年生活手術室都位於與熟練護理設施相同的房地產上。根據本公司的選擇，主租約可延長至二或三在初始期限之後的五年續訂期限，條款和條件相同。任何主租契的續期須受以下條件規限：(1)任何主租契並無任何違約事件已發生及仍在繼續；及(2)租户及時發出續期意向通知。如果承租人未能在主租約規定的任何適用治癒期限內治癒，則主租約的期限將在當時的當前期限屆滿之前終止，原因是租户拖欠了其義務。(C)如果租户不履行其義務，則主租約的期限將在當時的當前期限屆滿之前終止。如本公司選擇續訂總租約的期限，續期將對當時受總租約規限的所有(但不少於全部)租賃物業有效。
未經CareTrust同意，本公司無權在主租約到期前終止其義務。如果主租賃在未經CareTrust同意的情況下在到期前終止，本公司可能會承擔損害賠償和相關費用，如在租賃期結束前繼續支付租金以及租賃物業的維護和維修費用。
由第三年開始，總租契下的租金結構包括一個固定組成部分，按年遞增相等於(1)消費物價指數變動百分率(但不少於零)或(2)兩者中較小者。2.5%。除租金外，本公司還須支付下列費用：(1)對租賃物業徵收的或與租賃物業有關的一切徵税(出租人的收入税除外)；(2)租賃物業和在租賃物業上進行的業務所必需或適當的一切公用事業和其他服務；(3)與租賃物業和租賃物業開展的業務相關的所有保險；(4)所有設施維護和維修費；以及(5)與任何許可證或授權相關的所有費用。(4)所有設施維護和維修費；以及(5)與任何許可證或授權有關的所有費用。(3)與租賃物業和租賃物業業務相關的所有保險；(4)所有設施維護和維修費；以及(5)與任何許可證或授權相關的所有費用。持續運營的總租金費用 根據總租契約為$13,125及$13,358分別為截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月。
除其他事項外，根據總租契，該公司必須遵守按季計算的指定財務契約，包括投資組合承保比率及最低租金承保比率。總租約還包括某些報告、法律和授權要求。截至2020年3月31日，本公司未發現任何違約情況。
關於剝離，本公司與CareTrust和其他第三方租賃協議修訂了主租約。這些修正案終止了與Pennant有關的租約，並修改了Ensign剩餘業務的租金支付和租賃條款。根據ASC 842，經修訂租賃協議被視為經修訂，並須受租約修訂指引所規限。經修訂的租約被視為經修訂，並須受租約修訂指引所規限。與這些協議相關的使用權(ROU)資產和租賃負債是根據租金支付和租賃條款等租賃條件的變化重新計量的。增量借款利率進行了調整，以反映修訂後的租賃條款，這些條款在修改之日生效，也就是剝離之日。租賃終止的淨影響，對於23轉移到Pennant的租賃和租賃協議的修改，減少了大約$的ROU資產和租賃負債35,000。每年轉移到彭南特的租金費用大約是$。23,000.
關於剝離，本公司還根據租約的基本條款為Pennant的某些租約提供擔保。公司不認為這些擔保是可能的，也不能估計最大風險。

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公司還以不可撤銷的經營租賃方式租賃某些附屬業務及其行政辦公室，其中大部分的初始租賃期限從5至5年不等。20好多年了。該公司已經與不同的房東簽訂了多項租賃協議，以運營新建的最先進的、提供全方位服務的保健度假村。每份租約的期限為15幾年來與二五年續期選擇權，可按年遞增，相當於消費物價指數在規定的上限百分比下的百分比變動。此外，該公司以不可取消的經營租賃方式租賃其某些設備，初始期限從三到三年不等。五年。這些租約大多包含續期選擇權，其中一些涉及加租。持續經營的租金支出總額，包括直線租金調整和與上述總租約相關的租金，為#美元。32,347及$30,336分別為截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月。
四十本公司的附屬設施(不包括根據與CareTrust訂立的總租約經營的設施)八單獨的主租賃安排。根據這些主租契，單一設施如遭違反，同一主租契所涵蓋的一項或多項其他設施可能會承受相同的違約風險。根據公司的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守聯邦醫療保險和醫療補助提供者的要求是一種違約行為。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能觸發本公司未償債務安排和其他租賃中的交叉違約撥備。有了不可分割的租約，未經房東同意，很難重組租約的資產組合構成或經濟條款。

經營租賃費用的構成如下：
截至3月31日的三個月，
2020
2019
租金-服務成本(1)
$32,330  $30,181  
一般和行政費用17  155  
折舊攤銷(2)
354  495  
可變租賃成本(3)
3,211  2,815  
$35,912  $33,646  
(1)租金-服務成本包括延遲調整的租金$125及$254分別截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月。此外，服務的租金成本包括其他可變租賃成本，如CPI上漲和短期租賃#美元。594及$89分別為截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月。
(2)折舊和攤銷與優惠和直接租賃成本的攤銷有關。
(3)可變租賃成本，包括財產税和保險，在公司的簡明綜合收益表中歸類為服務成本。

截至2020年3月31日，所有租約的未來最低租賃付款如下：
年數量
2020(剩餘)$95,818  
2021127,375  
2022126,153  
2023124,417  
2024123,436  
2025123,288  
此後1,020,202  
租賃付款總額1,740,689  
減去：現值調整(724,284) 
租賃負債總額的現值1,016,405  
減去：流動租賃負債(46,055) 
長期經營租賃負債$970,350  
經營租賃負債以剩餘租賃期內剩餘租賃付款的淨現值為基礎。在確定租賃付款的現值時，本公司根據租賃開始日的信息使用其遞增借款利率。截至2020年3月31日，加權平均剩餘租賃期限為14.4，用於確定經營租賃負債的加權平均貼現率為。8.3%.

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出租人活動

關於剝離，Ensign附屬公司保留了房地產的所有權29對彭南特有貢獻的高級生活行動。在2020年第一季度，公司將二去彭南特的高級生活手術. 少尉附屬公司保留了這些房地產的所有權31老年生活社區。所有該等物業均按三重淨值出租予Pennant，其中各Pennant聯屬公司負責物業的一切成本，包括(1)就租賃物業徵收的所有税項及税項(出租人收入的税項除外)；(2)租賃物業及就租賃物業進行的業務所需或適當的一切公用事業及其他服務；(3)與租賃物業及就租賃物業進行的業務有關的所有保險；(4)(五)租賃物業和租賃物業經營所必需或適當的許可、授權的一切費用。最初的條款範圍在14至16好多年了。總計a與彭南特的租約產生的年租金收入約為$14,000，其中包括物業税、保險等項目的可變租金。

截至2020年3月31日，所有第三方來源的租金收入總額如下：
三個月
2020年3月31日2019年3月31日
三角旗(1)
$3,567  $—  
其他第三方736  757  
$4,303  $757  
(1)Pennant租金收入包括可變租金，如物業税、保險和其他項目，金額為$466在截至2020年3月31日的三個月內。
截至2020年3月31日，所有租賃的未來最低應收租賃付款如下：
年數量
2020(剩餘)$12,502  
202115,508  
202215,022  
202314,853  
202414,468  
202514,285  
此後101,889  
應收租賃付款總額$188,527  

18. 承諾和或有事項
監管事項 —管理醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到解釋。遵守這些法律和法規可能會受到未來政府審查和解釋的影響，以及包括罰款、處罰和被排除在某些政府項目之外的重大監管行動。這些法律和法規包括1996年的“健康保險可攜帶性和責任法案”(HIPAA)，該法案要求醫療保健提供者(除其他事項外)保護某些健康信息的隱私和安全。
成本控制措施 —政府和私人薪酬來源都制定了旨在限制支付給醫療保健服務提供商的成本控制措施，不能保證未來旨在限制支付給提供商的措施不會對公司產生不利影響。

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彌償 —本公司不時簽訂某些類型的合同，或有要求本公司就第三方索賠向各方提供賠償。這些合同主要包括(I)某些房地產租賃，根據這些租約，公司可能需要賠償業主或以前的設施經營者在轉讓後環境或其他責任以及因公司使用適用的房產而產生的其他索賠；(Ii)運營轉讓協議，根據該協議，公司同意賠償過去的設施經營者因轉讓給本公司的獨立運營子公司後的運營和/或其運營而產生的某些負債；(Iii)某些貸款協議，根據該協議，公司可以及(Iv)與本公司高級職員、董事及僱員訂立若干協議，根據該等協議，本公司可能須就該等人士因其與本公司的僱傭關係或關係而產生的法律責任作出彌償。此類義務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般來説，在提出具體索賠之前，不能合理估計這些合同下的金額。因此，由於沒有索賠，因此在本報告所述的任何時期，公司的綜合資產負債表上都沒有記錄這些債務的負債。
美國司法部民事調查要求 - 2018年5月31日，公司收到美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明公司正在調查公司某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾經擔任醫療董事、顧問委員會參與者或其他潛在轉介來源的人之間的關係是否違反了虛假申報法和/或反回扣法規。CID涵蓋從2013年10月3日至今的一段時間，範圍僅限於公司在南加州的10個獨立運營實體。2018年10月，律政司額外要求提供2011年1月1日至今的信息，涉及同一主題。一般而言，公司的獨立運營實體維持政策和程序，以促進遵守“虛假申報法”、“反回扣法令”和其他適用的法規要求。本公司已與美國司法部充分合作，及時迴應提供信息的要求，並於最近獲悉，美國司法部已拒絕幹預基於或與本次調查主題相關的任何後續行動。
訴訟 —考慮到由本公司的獨立運營子公司提供服務的患者和居民的年齡和健康狀況，熟練護理業務涉及重大的責任風險。本公司、其獨立營運附屬公司及業內其他公司正面對愈來愈多的索償及訴訟，包括專業責任索償，指稱所提供的服務導致人身傷害、虐待長者、不當死亡或其他相關索償。無論結果如何，為這些訴訟辯護可能會導致鉅額法律費用，並可能導致鉅額和解金額或損害賠償。
除了上述潛在的訴訟和索賠外，根據“聯邦虛假索賠法案”和類似的州法律，本公司還可能面臨指控向任何醫療保健計劃(如聯邦醫療保險)或付款人提交欺詐性服務索賠的訴訟。違反規定可能會為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外提供依據。這種排除可能會對公司的財務業績產生相關的負面影響。在.之下龜潭根據“虛假索賠法”的“舉報人”條款，知道欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施，訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其先前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但龜潭舉報人可以繼續訴訟，並聲稱公司涉嫌違反了“虛假申報法”和/或“反回扣法令”。
除了聯邦虛假索賠法案，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的赤字削減法案為各州創造了激勵措施，讓它們效仿聯邦虛假索賠法案制定反欺詐立法。因此，該公司可能面臨更嚴格的審查，潛在的責任以及基於其獨立運營子公司開展業務的市場中根據國家虛假索賠法案提出的索賠的法律費用和成本。
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2009年5月，國會通過了欺詐執法和追回法案(FERA)，對聯邦虛假索賠法案(FCA)進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以爭辯説，違反FCA可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要它是知情的不正當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得免於報復告密的保護。
醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，基於各種各樣的索賠和理論提起訴訟，公司的獨立運營子公司經常受到不同類型的索賠。一種特殊類型的訴訟源於那些頒佈了此類要求的州涉嫌違反熟練護理設施的最低人員配備要求。被指控的未能滿足這些要求，除其他事項外，可能會危及設施對某些州和聯邦醫療保健計劃下的參與要求的遵守；它還可能使設施受到缺陷、傳票、民事罰款或訴訟。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大量陪審團裁決和和解。該公司預計原告律師會繼續積極爭取這些人員配備和類似的索賠。
該公司及其獨立運營的子公司過去曾遭受集體訴訟，涉及涉嫌違反與人員配備有關的監管要求的索賠。雖然該公司能夠在不對其業務造成重大持續不利影響的情況下解決這些索賠，但未來可能會提出可能對其業務、財務狀況和經營結果產生重大影響的索賠。其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對本公司和其行業內的其他公司提起訴訟。本公司一直受到並目前正在參與集體訴訟，指控違反(單獨或合併)州和聯邦工資和工時法，這些法律與被指控的未能支付工資、及時提供和授權用餐和休息時間以及相關原因訴訟有關。本公司不相信這些訴訟的最終解決方案將對公司的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生重大不利影響。
本公司及其獨立經營附屬公司一直並將繼續受到正常業務過程中出現的索賠和法律訴訟的影響，包括與患者護理和治療相關的潛在索賠(專業疏忽索賠)以及與僱傭相關的索賠。這些索賠數量的大幅增加，或者如果原告成功起訴這些索賠，所欠金額的增加可能會對公司的業務、財務狀況、運營業績和現金流產生重大不利影響。

針對本公司、其獨立運營實體和其他急性後護理提供者的索賠和訴訟仍在繼續。此外，居民或責任方已對本公司的獨立運營實體提出並可能繼續提出專業疏忽索賠。

本公司不能對任何查詢、調查或訴訟的可能結果進行預測或提供任何保證。倘若任何該等訴訟繼續進行，而本公司及其獨立營運附屬公司被控對聯邦醫療保險法規、聯邦虛假申報法或類似的州及聯邦法規及相關法規下的索償或義務負有責任或同意和解，或本公司或其獨立營運附屬公司被指控或被裁定因一般或專業疏忽理論而須承擔法律責任，則本公司的業務、財務狀況及營運業績及現金流可能會受到重大不利影響，而其股價可能會受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟可能涉及支付鉅額款項以了結任何指稱的民事違法行為，亦可能包括本公司或其附屬公司根據公司誠信協議及/或其他該等安排承擔未來的特定程序及財務責任。
醫療保險收入補償 —該公司的獨立經營實體要接受與醫療保險服務的提供、賬單以及復甦審計承包商(RAC)、計劃保障承包商(PSC)和醫療補助誠信承包商(MIC)計劃(統稱為審查)導致的潛在多付相關的監管審查。截至2020年3月31日，六在公司獨立運營的子公司中，有20%的公司在付款前和付款後都安排了審查、上訴審查或爭議解決過程中的審查。本公司預計，這些審查在未來將增加頻率。如果某項操作未通過評審和/或後續評審，則可以延長評審或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的賬單。截至2020年3月31日，本公司的獨立運營子公司已對這些請求做出迴應，相關索賠目前正在審查、上訴或處於爭議解決過程中。
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美國政府調查與企業誠信協議 —2013年10月，本公司及其獨立運營實體完成並簽署了與美國司法部的和解協議(和解協議)，該和解協議獲得了HHS監察長辦公室和美國加州中區地區法院的最終批准。根據和解協議，該公司向政府一次性匯款#美元。48,0002013年10月。本公司及其獨立經營實體否認有任何違法行為，並同意在不承認任何不當行為的情況下支付和解金額，以解決指控並避免曠日持久的訴訟的不確定性和費用。

與和解有關，自2013年10月1日起，公司及其獨立運營實體與監察長辦公室(HHS)簽訂了一項為期五年的企業誠信協議(CIA)。CMS承認存在公司目前的合規計劃，這與監察長辦公室(OIG)關於有效合規計劃的指導一致，並要求公司及其獨立運營實體在中央情報局任期內繼續維持一項旨在促進遵守聯邦醫療保險、醫療補助和所有其他聯邦醫療保健計劃的法規、法規和書面指令的計劃。

2019年第一季度，本公司接到OIG通知，本公司與OIG簽訂的為期5年的CIA已經結束，OIG在收到本公司第五份也是最後一份年報後，確認CIA任期已經結束。

濃度值
信用風險-公司有大量應收賬款餘額，其可收集性取決於某些政府計劃(主要是聯邦醫療保險和醫療補助)的資金可用性。這些應收賬款是公司信用風險的唯一重要集中。該公司不認為與這些政府計劃相關的重大信用風險。本公司相信已就該等應收賬款證明無法收回的可能性記入適當撥備，並在有需要時不斷監察及調整該等撥備。公司來自聯邦醫療保險和醫療補助付款人計劃的應收賬款佔57.9%和57.3分別佔截至2020年3月31日和2019年12月31日的應收賬款總額的百分比。醫療保險和醫療補助計劃下的報銷收入佔70.5%和70.4分別佔本公司截至2020年及2019年3月31日止三個月收入的百分比。

超過FDIC限額的現金-公司目前在美國金融機構的銀行存款超過FDIC保險限額。FDIC保險為250美元以下的銀行存款提供保護。此外，本公司在美國以外的金融機構有未投保的銀行存款。截至2020年5月8日，本公司約有$1,135沒有保險的現金存款。所有未投保的銀行存款都存放在高質量的信貸機構。

19. 普通股回購計劃
經董事會於2020年3月4日和2020年3月13日批准，公司實施了兩項股票回購計劃，根據這兩項計劃，公司可以回購至多$20,000及$5,000分別在該計劃下的普通股中，在大約#年的時間內，出售該公司的普通股。12月份。根據這些計劃，該公司有權根據聯邦證券法不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在截至2020年3月31日的三個月內，公司回購503其普通股的總面值為$20,000和189其普通股的總面值為$5,000分別為。這些回購計劃在兩個計劃下的全部授權金額回購後到期。

經董事會於2019年8月26日批准，本公司進入股票回購計劃，根據該計劃，本公司可回購至多$20,000其普通股在該計劃下的持有量約為12月份。根據這一計劃，該公司有權根據聯邦證券法，不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。該公司回購了138其普通股的總面值為$6,406回購計劃在2020年第一季度取消之前的2019財年。

20. 後續事件

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一種新的冠狀病毒株，它導致了被稱為冠狀病毒的病毒性疾病，已經在全球蔓延，擾亂了世界各地的經濟，包括該公司運營的市場。疫情已被世界衞生組織宣佈為大流行，衞生與公共服務部部長已宣佈美國進入公共衞生緊急狀態，以應對疫情。此外，疾病控制和預防中心表示，老年人患冠狀病毒嚴重疾病的風險更高。隨着冠狀病毒大流行的發展，該公司的財務和經營前景仍可能發生變化。該公司繼續監測大流行對其運營和財務狀況的影響。

在2020年3月31日之後，公司收到了大約$的現金付款39,600從國會根據“冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案”撥款給衞生與公眾服務部(“HHS”)的公共衞生和社會服務緊急基金(“CARE”)。HHS根據2019年醫療保險服務收費報銷將資金分配給醫療保健提供者。HHS要求提供者在收到這些資金後30天內提交一份接受某些條款和條件的證明。如果提供商不希望遵守這些條款和條件，提供商必須將全額付款匯給HHS。

在2020年3月31日之後，公司收到了$98,000通過醫療保險加速和預付款計劃，幫助向醫療服務提供者提供所需的流動資金。聯邦醫療保險加速的付款將在收到現金後120天開始償還。本公司計劃於2020年8月以現金償還，並將現金收據歸類為負債。

在2020年3月31日之後，家庭第一冠狀病毒應答法將聯邦醫療援助百分比(FMAP)提高了6.2%。FMAP資金臨時增加的時間和金額將因州而異。

第二項：管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析

以下討論應與簡明綜合財務報表和附註一起閲讀，這些報表和附註出現在本季度報告10-Q表的其他地方。我們敦促您仔細審查和考慮我們在本報告和我們提交給美國證券交易委員會(SEC)的其他報告中所披露的各種信息，包括我們提交給美國證券交易委員會(SEC)的截至2019年12月31日的10-K表格年度報告(年度報告)，其中更詳細地討論了我們的業務和相關風險，以及我們可能不時提交的後續10-Q表格和8-K表格報告，以獲取更多信息。本報告第II部分第1A項中的“風險因素”一節，以及我們提交給美國證券交易委員會的其他文件中的類似討論，也描述了一些可能影響我們的業務、財務狀況、運營結果和/或流動性的重要風險因素。在決定購買、持有或出售我們的普通股之前，除了本報告和我們提交給證券交易委員會的其他文件中的其他信息外，您還應該仔細考慮這些風險。

本報告包含1995年“私人證券訴訟改革法”所指的“前瞻性陳述”，包括但不限於公司預期的未來財務狀況、經營結果、現金流量、融資計劃、業務戰略、預算、資本支出、競爭地位、增長機會、管理計劃和目標。前瞻性陳述通常可以通過“預期”、“預期”、“打算”、“計劃”、“預測”、“相信”、“尋求”、“估計”、“可能”、“將會”、“應該”、“可能”、“繼續”、“正在進行”、類似的表達方式以及這些詞語的變體或否定來識別。這些陳述不是對未來業績的保證，受到難以預測的風險、不確定性和假設的影響。此外，許多這些風險和不確定性目前被冠狀病毒暴發放大，未來也可能被放大。冠狀病毒擴散及其影響的發展非常迅速，由於這場大流行的性質史無前例，我們無法預測冠狀病毒對我們的業務、財務狀況和經營業績造成的不利財務影響的程度和持續時間。雖然我們無法估計冠狀病毒爆發對我們的財務狀況和未來經營業績的全面影響，但我們預計這種情況將對我們2020年第二財季乃至以後的報告業績產生重大不利影響。因此，由於各種因素的影響，我們的實際結果可能與任何前瞻性陳述中表達的結果大不相同，其中一些因素列在第二部分“風險因素”一節中。, 本報告項目1A。這些前瞻性陳述僅代表截至本報告發表之日的情況，基於我們目前對我們的行業和業務的預期、估計和預測、管理層的信念以及我們所做的某些假設，所有這些都可能會發生變化。除非法律另有要求，否則我們沒有義務以任何理由公開修改或更新任何前瞻性陳述。

32
表的目錄

在本次管理層對財務狀況和經營成果的討論和分析中，“我們”、“我們”和“我們”三個字是指Ensign Group，Inc.及其合併的子公司。我們的所有附屬業務、服務中心和俘虜都由獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，這些子公司擁有自己的管理、員工和資產。在本Form 10-Q季度報告中使用“我們”、“我們”、“我們”及類似措辭，並不意味着我們的任何附屬業務、服務中心或被捕者由同一實體運營。本管理層對財務狀況和經營結果的討論和分析應與我們的綜合財務報表和包括年度報告在內的相關附註一起閲讀。
概述
我們是一家醫療保健服務提供商，遍佈亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、馬薩諸塞州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州。我們的運營子公司，每個都努力成為其服務的社區的首選服務，提供廣泛的熟練護理，老年生活和其他輔助服務。截至2020年3月31日，我們通過225個技能護理和老年生活設施提供技能護理、老年生活和康復護理服務。在225個設施中，我們以長期租賃安排經營163個設施，我們可以選擇購買其中11個設施。我們另外擁有92處房產，其中包括62處。 我們經營和管理的31家高級生活企業的房地產租賃給了彭南特集團(Pennant Group，Inc.)。作為剝離交易的一部分，以及服務中心位置。在這31個老年生活手術中，有兩個位於與熟練護理設施相同的房地產上。
下表彙總了截至2020年3月31日我們的附屬設施和運營熟練護理牀位以及按所有權狀態劃分的高級生活單元：
擁有並運營租賃(帶購買選項)租賃(不含購買選項)已運營的設施合計
設施數量62  11  152  225  
佔總數的百分比27.6 %4.9 %67.5 %100.0 %
操作熟練護理牀位6,136  1,145  15,602  22,883  
佔總數的百分比26.8 %5.0 %68.2 %100.0 %
高級居住單元1,334  178  606  2,118  
佔總數的百分比63.0 %8.4 %28.6 %100.0 %
The Ensign Group，Inc.(統稱為Ensign或本公司)是一家控股公司，沒有直接運營資產、員工或收入。我們的運營子公司由獨立的獨立實體運營，每個實體都有自己的管理層、員工和資產。此外，我們的某些全資子公司，統稱為服務中心，通過與其他運營子公司的合同關係，向其他運營子公司提供集中的會計、工資、人力資源、信息技術、法律、風險管理和其他集中服務。我們還有一家全資擁有的專屬自保保險子公司(“專屬自保”)，為我們的運營子公司提供一般和專業責任的索賠保險，以及某些工傷賠償保險責任的保險。此處提及的合併“公司”和“其”資產和活動，以及在本Form 10-Q季度報告中使用的術語“我們”、“我們”、“我們”和類似術語，並不意味着也不應將其解釋為Ensign Group，Inc.擁有直接運營資產、員工或收入，或任何子公司由Ensign集團運營。

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最近的活動
冠狀病毒-冠狀病毒大流行已經蔓延到全球，擾亂了世界各地的經濟，包括我們經營的市場。此次疫情已被世界衞生組織宣佈為大流行，衞生與公共服務部部長已宣佈美國進入公共衞生緊急狀態，以應對疫情。病毒的快速傳播導致了各種應對措施的實施，包括聯邦、州和地方政府強制實施的隔離、就地避難所的強制要求、全面的旅行限制，以及對全美醫療體系內選定的協議進行重大修改。此外，疾病控制和預防中心(CDC)表示，老年人患嚴重疾病和死於冠狀病毒的風險更高。冠狀病毒對我們運作的影響程度，將視乎未來的發展而定，這些事態發展極不明朗，亦不能有把握地預測，包括爆發的持續時間、額外或修訂的政府行動、可能出現的有關冠狀病毒嚴重程度的新資料，以及為控制冠狀病毒或治療其影響而採取的行動等。為了應對大流行，聯邦和州機構一直在發展，經常放鬆執法要求，傾向於給予醫療保健提供者靈活性，將居民護理放在嚴格遵守監管規定之前。
財務影響將取決於許多因素，包括冠狀病毒大流行的性質，如病毒的地理集中度、傳播率、持續時間，以及人員、測試和供應的准入和成本，法律和監管事項，以及與大流行相關的聯邦和州刺激措施。雖然醫療保健提供者的經營環境在這次大流行期間不斷變化，但我們患者和員工的安全和福祉仍然是我們的首要任務。
雖然冠狀病毒大流行的最終影響仍不確定，但該公司可以對其運營提供以下初步觀察，以及重大的監管和立法緩解舉措。
入住率
在冠狀病毒爆發之前，我們的入住率和技能組合一直在增長。然而，由於冠狀病毒大流行的影響，我們的業務由於當地政府實施的隔離措施(包括就地避難規定、全面的旅行限制)以及全美醫療系統內協議的重大改變(包括對某些醫療程序的臨時限制)，限制了前往醫院就診的患者數量和需要熟練的護理服務，導致入住率下降。
將病毒引入我們的業務與病毒在我們業務所在的每個社區的影響是同步的。我們的業務遍及14個州，涵蓋大都市、郊區和鄉村社區。病毒的流行程度因州、州或縣的不同而有很大不同。因此，對我們每項業務的影響也大不相同。目前，我們有很多手術並沒有發現病人或員工有任何冠狀病毒陽性個案，有些手術只在病人、員工或兩者之間發現少數個案，而少數手術則在病人、工作人員或兩者之間出現多個陽性個案。隨着病毒繼續影響每個社區，以及檢測變得更加容易，我們預計在我們的一些行動中將繼續看到新的陽性病例。
我們第一個確認冠狀病毒陽性患者和工作人員的地點是華盛頓州，這是美國最早確認冠狀病毒病例的州之一。因此，我們在華盛頓的地點從2月中旬開始受到影響。隨着這幾周的持續，以及美國報告和確認的冠狀病毒感染病例的增加，我們在華盛頓以外的地點的收入和支出也開始受到影響。
從2月中旬開始，我們遇到了數量下降的情況，我們認為這是由於與冠狀病毒大流行有關的一些因素造成的，包括急性護理醫院人口普查減少。這些較低的數量是急症護理醫院努力準備應對冠狀病毒病例和危重患者增加的結果，以及由於患者和護理者對接觸冠狀病毒的風險的焦慮加劇而自我施加的入院限制。鑑於冠狀病毒測試呈陽性、有冠狀病毒徵兆但因檢測不足而尚未呈陽性反應、或無冠狀病毒症狀但狀態未知且可能呈陽性和傳染性的個人可能傳播病毒的風險和不確定性，經營子公司決定限制新的業務進入其業務範圍，這也對入住率產生了影響，因為這些人對冠狀病毒的檢測呈陽性，但由於檢測不足而尚未檢測出陽性，但狀態未知，並具有潛在的陽性和傳染性，因此決定限制新的業務進入其業務範圍，因為這些人對冠狀病毒的檢測呈陽性，但由於缺乏檢測而尚未出現症狀，且存在潛在的陽性和傳染性的潛在傳播風險和不確定性。

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2020年3月13日，特朗普總統就冠狀病毒情況發佈國家緊急狀態聲明。緊急狀態聲明之後，加利福尼亞州是第一個有避難所就地命令的州，隨後42個州也發佈了類似的命令。3月中旬至4月中旬，我們同一設施和過渡設施的入住率和熟練混合天數合計分別減少了5.2%和11.8%。此外，4月中旬至5月初，合併後的相同設施和過渡設施的入住率額外下降了1.7%。然而，在同一時期，對於合併的相同設施和過境設施，熟練混合天數增加了13.6%。雖然客流量下降的趨勢仍在繼續，但過去幾周入住率的下降速度放緩了約40%。我們預計這一趨勢將持續整個第二季度，並可能持續到2020年第三季度。
營業費用
在受冠狀病毒影響期間，由於個人防護設備的使用率和成本較高，以及對其他醫療用品和清潔衞生材料的採購增加，我們的支出正在增加。此外，我們已經並預計勞動力成本將繼續上升。為此，我們已削減非必要用品、交通費和所有其他可自由支配項目的開支，停止所有非必要的非必要非經常開支項目，併為非臨牀員工實施減薪和凍結開支。
立法和監管救濟
2020年3月，聯邦政府開始採取許多立法和監管舉措，旨在緩解冠狀病毒大流行期間的醫療行業壓力。這些措施包括：
•暫停醫療保險封存-2020年冠狀病毒援助、救濟和經濟安全法案(CARE法案)暫時暫停2020年5月1日至2020年12月31日期間自動減少2%的醫療保險索賠報銷。我們預計，暫停自動減支將對我們的收入產生積極影響，但積極影響的程度將取決於病毒在今年剩餘時間對我們熟練的人口普查的持續影響。
•醫療服務提供者的救濟金-CARE法案還授權將衞生與公眾服務部的救濟基金贈款分配給醫療保健提供者，“以支持與醫療保健相關的費用或可歸因於冠狀病毒…的收入損失”分配由衞生和公眾服務部根據提供者的患者收入支付給每個提供者。為了保留資金，衞生和公眾服務部將要求提供者在每次分發資金後30天內提交一份接受某些條款和條件的證明。此外，資金也可以通過申請來申請。我們的行動從2020年4月開始收到救濟基金付款。目前，我們預計到目前為止，由於分發，我們總共將收到大約3960萬美元。
•增加聯邦醫療援助百分比(FMAP)-“家庭第一冠狀病毒應答法”將FMAP提高6.2%。醫療補助費率的提高可以追溯到2020年1月1日，具體取決於該州。加息將在季度末全國緊急狀態解除時終止。FMAP的臨時增加和付款時間將根據州的不同而有很大不同。
•暫停某些患者保險標準以及文件和護理要求-CARE法案和醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)發佈的一系列臨時豁免和指導暫停了各種醫療保險患者覆蓋標準以及某些文件和護理要求。這些便利是為了確保患者有足夠的機會獲得護理，儘管冠狀病毒大流行給醫療保健提供者帶來了負擔。我們認為，這些監管行動可能有助於人口普查數量的增加，許多其他情況下沒有發生，但不能保證。
•聯邦醫療保險加速和預付款計劃-CARE法案擴大了冠狀病毒公共衞生緊急情況期間的醫療保險加速和預付款計劃，以確保提供者和供應商擁有抗擊這一流行病所需的資源。我們的業務從2020年4月開始收到預付款。到目前為止，我們已經通過聯邦醫療保險加速和預付款計劃獲得了9800萬美元，以幫助為我們的業務提供所需的流動性。聯邦醫療保險加速的付款將在收到現金後120天開始償還。我們預計這些資金將在2020年8月償還。
•延期繳税-CARE法案還規定將社會保障税的僱主部分推遲到2020年底支付，其中50%的遞延金額將於2021年12月31日到期，其餘50%將於2022年12月31日到期。美國財政部和美國國税局(Internal Revenue Service)也允許企業納税人推遲2020年第一季度和第二季度的聯邦所得税估計。
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隨着聯邦和州政府繼續想方設法幫助那些受冠狀病毒影響的人，我們可能有資格獲得額外的刺激資金。
總括
鑑於疫情對美國和全球經濟的整體影響，復甦的確切時間和速度尚不確定。雖然我們不確定由於冠狀病毒大流行我們正在經歷的銷量下降的持續時間，但我們預計不利影響將持續到第二季度末。我們還預計，隨着醫院數量的增加和病毒傳播的繼續放緩，從2020年第三季度開始，我們將經歷温和的復甦。隨着我們銷量的復甦步伐在未來幾個月變得更加明朗，我們的預測指標可能會有所調整。
我們的重點是通過利用我們當地業務方法的基礎設施來應對冠狀病毒最近帶來的這些挑戰。每個地點都與當地領導和社區外聯合作，以確保運營設備齊全，能夠提供高質量的醫療服務。與之前的障礙一致，我們的當地領導正在調整他們的運營，以應對臨牀和財務挑戰，包括利用我們服務中心資源的專業知識來實施最佳實踐。

普通股回購計劃 - 根據董事會於2020年3月4日和2020年3月13日批准的兩項獨立的股票回購計劃，根據這兩項計劃，我們可以根據這兩項計劃分別回購至多2000萬美元和500萬美元的普通股，回購期限分別約為12個月。在截至2020年3月31日的三個月內，根據2020年3月4日和2020年3月13日的回購計劃，我們分別回購了50萬股和20萬股普通股，總金額分別為2000萬美元和500萬美元。這些回購計劃在兩個計劃下的全部授權金額回購後到期。股票回購得到了我們日常運營資金的支持，發生在冠狀病毒援助、救濟和經濟安全(CARE)法案通過之前，該法案在國會獲得通過，並於2020年3月27日由特朗普總統簽署成為法律。目前我們沒有正在進行的回購計劃，目前不打算批准另一項回購計劃。隨着我們進入經濟不確定時期，我們正在採取措施管理我們的開支並保存我們的現金。我們相信，我們目前的現金管理戰略在這個時候是合適的，在我們對我們的現金流以及如何最好地利用這些資金獲得更多可見性後，將考慮在未來批准股票回購計劃。
分拆子公司
2019年10月1日，我們完成了將過渡和熟練護理服務、家庭健康和臨終關懷業務以及幾乎所有高級生活業務分離為兩家獨立的上市公司：

•Ensign，包括熟練護理和高級生活服務、物理、職業和語言治療以及其他康復和保健服務、急性後相關的新企業和房地產投資；以及

•The Pennant Group，Inc.(Pennant)，它是一家運營子公司的控股公司，提供家庭健康、臨終關懷和老年生活服務。
我們通過按比例將幾乎所有彭南特普通股的流通股按比例分配給Ensign股東(剝離)完成了分離。我們將63家家庭健康、臨終關懷和家庭護理機構以及52個老年生活社區的淨資產轉移到彭南特。我們保留了所有房地產的所有權，其中包括為彭南特貢獻的52家高級生活業務中的29家。這些資產以三重淨值的方式出租給彭南特。Pennant附屬公司負責酒店的所有成本，包括物業税、保險以及維護和維修費用。與Pennant的租賃產生的年度租金收入為1400萬美元。彭南特剩餘的23家高級生活業務正在從無關的第三方租賃基礎房地產。

作為剝離的一部分，我們用CareTrust和其他第三方租賃協議修改了主租約。這些修訂終止了與轉移到Pennant的業務有關的租賃，並修改了Ensign剩餘業務的租金支付和租賃條款。終止租約及修改高級居住物業的淨影響是每年租金開支減少2,300萬元。


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我們與彭南特簽訂了幾項與剝離相關的協議，包括過渡服務協議(TSA)、分離和分配協議、税務協議和員工事宜協議。根據TSA，Ensign和Pennant以及我們各自的子公司同意在過渡的基礎上相互提供各種服務。我們提供的服務包括財務、資訊科技、人力資源、員工福利及其他行政服務等。服務一般於2019年10月1日開始，2021年9月30日或之前終止。在截至2020年3月31日的季度裏，根據TSA向Ensign帶來的收入並不多。
剝離後，我們立即不再將我們的家庭健康和臨終關懷業務以及為彭南特做出貢獻的高級生活業務合併到我們的財務業績中。因此，本季度報告Form 10-Q和相關財務信息中包括的合併財務報表反映了Pennant的運營、資產和負債以及作為2019年財政期間非持續運營的現金流。在2019年第四季度和剝離之後，我們有一個可報告的細分市場，過渡和技能服務，其中包括熟練護理設施的運營。在Pennant分離之前，我們有三個可報告的部門。分拆子公司，在簡明合併財務報表的附註中，以瞭解進一步的詳細情況。
2019年10月1日，關於剝離，我們簽訂了信貸安排，本金總額高達3.5億美元的循環信貸額度。信貸安排到期日為2024年10月1日。借款由Truist安排的貸款財團提供支持。關於這項修訂，我們還終止了先前信貸安排下的定期貸款。
收購歷史記錄

下表列出了截至2020年3月31日我們設施的位置以及位於我們設施中的手術牀位和單元數量：
泰克斯鈣AZUT公司瓦IDNeIASCWiNVKS總計
設施數量
熟練的護理操作55  47  29  18  11  9  9  4  4  4  2  1  —  193  
老年生活社區1  —  —  2  5  —  —  1  —  —  —  —  —  9  
校園(1)
5  1  2  1  1  —  2  2  2  —  —  —  7  23  
運行牀位/單元數量
操作熟練護理牀位7,301  4,781  4,073  2,015  970  841  904  413  368  424  100  92  601  22,883  
高級居住單元514  65  179  165  620  —  37  301  31  —  —  —  206  2,118  
(1) 校園代表着一個同時提供熟練護理和老年生活服務的設施。
在截至2020年3月31日的三個月內，我們通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大了我們的業務，增加了三個獨立的熟練護理操作和一個獨立的獨立生活操作。這些業務的增加共增加了247張操作熟練護理牀位和162個操作高級生活單元，將由我們的附屬運營子公司運營。我們的附屬業務保留了這兩個老年生活社區的房地產所有權。在截至2020年3月31日的三個月內，此次收購的收購價為1,410萬美元。有關我們收購的進一步討論，請參閲附註8，收購在簡明合併財務報表附註中。

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主要業績指標
我們通過監控影響我們財務績效的關鍵績效指標來管理我們業務的財務方面。與這些指標相關聯的收入是基於合同商定的金額或費率產生的，不包括收入確認標準ASC 606下的可變對價的估計。這些指標及其定義包括以下內容：
過渡性和技術性服務
•例行收入。日常收入是由合同規定的所有技術護理服務的合同日費率產生的。治療和其他輔助治療的納入因付款人來源和合同的不同而不同。在例行合同協議之外提供的服務單獨記錄為輔助收入，包括Medicare Part-B治療服務，不包括在例行收入定義中。
•熟練的收入。熟練護理機構中的患者在Medicare、Managed Care、Medicaid或其他熟練報銷計劃下接受更高級別的護理所產生的常規收入金額。包括在這一人羣中的其他熟練患者代表非常敏鋭的患者，他們正在接受高水平的護理和輔助服務，這些服務由醫療保險或管理性醫療以外的付款人報銷。技術收入不包括我們的高級生活服務產生的任何收入。
•熟練的混合.我們的技術收入佔我們總的技術護理常規收入的百分比。技能組合(天數)代表我們的聯邦醫療保險、管理式醫療或其他技術患者在技術護理機構接受技術護理服務的天數除以來自所有付款人的患者在任何給定期間在技術護理設施接受技術護理服務的總天數。
•日均房費。 按支付者來源劃分的一段時間內熟練護理機構的例行收入除以該收入來源在給定期間的實際住院天數。
•入住率(手術牀位)。在測量期內佔用熟練護理機構牀位的患者總數佔該機構可佔用牀位的百分比。
•設施和手術牀位的數量。我們擁有或經營的熟練護理設施的總數，以及與這些設施相關的手術牀位總數。
熟練的組合。像大多數熟練的護理提供者一樣，我們按付款人衡量患者天數和收入。醫療保險、管理式護理和其他熟練患者，我們稱之為高敏鋭度患者，通常需要更高水平的熟練護理和康復護理。因此，聯邦醫療保險和管理型醫療保險的報銷率通常高於其他付款人的報銷率。在大多數州，醫療補助報銷率通常是所有付款人類型中最低的。付款人組合的變化會對我們的收入和盈利能力產生重大影響。

下表彙總了我們的熟練護理服務的總體技能組合，以佔我們的熟練護理例程總收入的百分比和熟練護理患者總天數的百分比表示：

截至3月31日的三個月，
熟練的混合：20202019
日數29.3 %29.9 %
營業收入50.1 %49.7 %

入住率.我們將過渡性和技術性服務的入住率定義為任何測量期內的實際住院天數(一個病人日等於一名病人佔用一天病牀)與測量期內可供使用的設施牀位數之比。熟練護理機構中實際運行和可供使用的許可牀位的數量可能少於官方許可牀位的總容量。這有時是由於將牀位空間永久性地用於其他目的，例如增強治療空間或為改善設施中的服務提供和/或操作效率而計算的其他所需用途。在某些情況下，為了居民舒適，三牀和四牀病房已經減少到兩牀房，更大的病房已經減少，以符合醫療保險要求的變化。這些病牀很少被期望重新投入使用。我們相信，根據手術病牀報告入住率符合行業慣例，並提供了一種更有用的衡量不同時期實際入住率的方法。
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下表彙總了我們在所示時期內熟練護理操作的總體入住率統計數據：

截至3月31日的三個月，
過渡性和技術性服務入住率：20202019
期末手術牀位22,883  19,788  
可用患者天數2,070,732  1,771,705  
實際病人天數1,643,390  1,406,369  
入住率(以手術牀位為基準)79.4 %79.4 %
分段
我們有一個可報告的部分，過渡和熟練服務，其中包括熟練護理設施的操作。我們的首席執行官，也就是我們的首席運營決策者，或稱CODM，負責審查運營部門層面的財務信息。

我們還報告了一個“所有其他”類別，其中包括我們的老年生活業務、房地產、移動診斷和其他輔助業務的收入。這些業務既不是單獨的，也不是合計的，因此不構成可報告的部門。

收入來源

下表列出了我們由過渡性和技術性服務和“其他”類別產生的按付款人來源劃分的總收入，以及在所示期間佔總收入的百分比(以千美元為單位)：

 截至3月31日的三個月，
過渡性和技術性服務
其他(1)
總計
202020192020201920202019
醫療補助$220,881  $181,294  $3,226  $3,205  $224,107  $184,499  
醫療保險155,584  116,701  —  —  155,584  116,701  
醫療補助-熟練的36,077  30,451  —  —  36,077  30,451  
小計412,542  328,446  3,226  3,205  415,768  331,651  
管理型醫療服務102,029  83,172  —  —  102,029  83,172  
私人和其他43,834  37,640  27,982  18,845  71,816  56,485  
總收入$558,405  $449,258  $31,208  $22,050  $589,613  $471,308  
(1)“所有其他”類別中的私人和其他付款人包括租金收入、高級生活業務和我們其他附屬業務產生的所有付款人的收入。

 截至3月31日的三個月，
過渡性和技術性服務
其他(1)
總計
202020192020201920202019
醫療補助39.6 %40.4 %10.3 %14.5 %38.0 %39.1 %
醫療保險27.9  26.0  —  —  26.4  24.8  
醫療補助-熟練的6.5  6.8  —  —  6.1  6.5  
小計74.0  73.2  10.3  14.5  70.5  70.4  
管理型醫療服務18.3  18.5  —  —  17.3  17.6  
私人和其他7.7  8.3  89.7  85.5  12.2  12.0  
總收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)“所有其他”類別中的私人和其他付款人包括租金收入、高級生活業務和我們其他附屬業務產生的所有付款人的收入。
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過渡性和技術性服務

在我們的熟練護理業務中，我們從Medicaid、私人支付、管理式醫療和Medicare付款人那裏獲得收入。我們認為，我們的技能組合(我們定義為Medicare、Managed Care和其他熟練患者在我們的熟練護理業務中接受服務的天數除以患者在任何給定時期內從所有付款人那裏獲得服務的總天數)是我們成功吸引高視力患者的重要指標，因為它代表了我們的患者獲得Medicare報銷的百分比

我們正在參與各州的補充支付計劃，這些計劃為獲得許可給市和縣醫院區等非國有實體的熟練護理設施提供補充醫療補助支付。我們的幾個運營子公司與幾個這樣的醫院區進行了交易，規定將這些熟練護理設施的許可證轉讓給醫院區。醫院區和我們子公司之間的每個受影響的運營子公司協議可由任何一方終止，以完全恢復之前的許可證狀態。

其他

在我們的老年生活運營中，我們主要從私人工資來源獲得收入，部分收入來自醫療補助或其他州特有的計劃。作為剝離交易的一部分，以及在剝離交易之後，我們將我們擁有的92處房地產中的31處按三重淨值出租給Pennant。與彭南特簽訂的租約每年產生的租金收入約為1400萬美元。此外，我們在其他輔助業務中持有多數會員權益。這些服務的費用會有所不同，並根據所提供的服務而定。付款是根據無法獲得付款人可接受的適當賬單文件或授權，以及其他與信用風險無關的原因進行調整的。

關鍵會計政策

我們對我們的財務狀況和經營結果的討論和分析是以我們的綜合財務報表為基礎的，這些報表是根據美國公認會計原則(GAAP)編制的。編制該等財務報表及相關披露需要我們作出判斷、估計及假設，以影響於財務報表日期呈報的資產及負債額、或有資產及負債的披露，以及報告期內呈報的收入及費用。在持續的基礎上，我們審查我們的判斷和估計，包括但不限於那些與可變因素相關的判斷和估計，以得出收入確認、所得税、無形資產和或有損失的交易價格。我們的估計和判斷是基於我們的歷史經驗、對當前條件的瞭解以及我們對未來可能發生的事情的信念，考慮到現有的信息，包括我們認為在這種情況下是合理的假設。根據這些估計和判斷的性質，這些估計和判斷受到固有程度的不確定性的影響，實際結果可能與報告的金額大不相同。雖然我們相信我們的估計、假設和判斷是合理的，但它們是基於做出估計時可用的信息。請參閲註釋2，重要會計政策摘要有關我們的重要會計估計和政策的更多信息，請參閲簡明綜合財務報表中的“簡明綜合財務報表”，具體如下：

•收入確認-估計得出交易價格的可變考慮因素，包括用於確定與醫療保險和醫療補助付款人達成和解的方法和假設，或由於審計和審查而進行的追溯調整；
•自我保險-估計處理承保人未決索償的成本時所採用的估值方法和假設，以及已招致但未申報的保險索償成本的估計；
•租賃S-增量借款利率的確定；
•購置款會計-用於分配收購資產支付的購買價格和承擔與收購相關的負債的假設；以及
•所得税-估計估值免税額，或因税務狀況不明朗而需要承擔的負債及其數額。


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行業趨勢
急性後護理行業已經發展，以滿足人口老齡化、預期壽命增加和患者護理轉向低成本環境的趨勢帶來的對急性後和監護後醫療服務日益增長的需求。近年來，該行業發生了變化，我們認為這導致了該行業的一些有利改善，如下所述：
•將患者護理轉向成本更低的替代方案. 美國老年人口的增長繼續增加醫療成本，往往快於政府資助的醫療項目的可用資金。作為迴應，聯邦和州政府採取了成本控制措施，鼓勵在更具成本效益的環境中治療患者，例如熟練的護理設施，其人員要求和相關成本往往明顯低於急性護理醫院，以及其他急性護理後環境。因此，與過去相比，熟練的護理設施通常為更多的高視力患者提供服務。
•重大收購和整合機會. 熟練護理行業規模龐大且高度分散，其主要特點是眾多當地和地區性的提供者。由於醫院和保險公司對實施複雜而昂貴的報告系統的需求日益增加，我們相信這種碎片化為我們提供了重要的收購和整合機會。
•改善供需平衡.在過去的幾年裏，熟練護理機構的數量略有下降。我們預計，由於患者護理轉向低成本環境、人口老齡化和預期壽命增加，熟練護理行業的供需平衡將繼續改善。
•人口老齡化推動的需求增長.隨着老年人在美國總人口中的比例越來越高，我們相信對熟練護理和老年生活服務的需求將繼續增加。根據美國人口普查局2018年初發布的人口普查預測，2010年至2030年間，65歲以上的人口預計將成為美國人口中增長最快的部分之一，從13%增長到21%。統計局預計，這一部分將增長近90%，達到7300萬，而同期美國總人口預計將增長17%。此外，目前即將退休的這一代人積累的儲蓄比前幾代人少，這創造了對更負擔得起的老年住房和熟練護理服務的需求。作為一家成本較低的高質量供應商，我們相信我們處於有利地位，能夠從這一趨勢中受益。
•向基於價值的支付模式過渡.為了應對美國不斷上升的醫療支出，商業、政府和其他付款人普遍從按服務收費的支付模式轉向基於價值的模式，包括將財務激勵與醫療質量、效率和協調捆綁在一起的基於風險的支付模式。我們相信，以患者為中心的結果驅動的報銷模式將繼續增長。我們的許多業務已經收到了基於價值的支付，隨着基於價值的支付系統的不斷增加，它我們的觀點是，我們強大的臨牀成果將得到越來越多的回報。
•責任護理組織與報銷改革。美國聯邦醫療改革的一個重要目標是通過改變報銷來改變醫療保健的提供方式，以反映和支持提供者提供的醫療質量和安全，提高效率，並降低支出增長。政府和商業第三方付款人開發並實施了提供資金激勵的補償模式，以鼓勵效率、負擔能力和高質量的醫療服務。在這些模式中，最多產的是責任護理組織(ACO)模式，它激勵提供者團體分享通過協調指定患者羣體的護理和慢性病管理而實現的節省。報銷方法改革包括基於價值的採購(VBP)，即根據相對業績或指定的經濟、臨牀質量和患者滿意度指標的改善重新分配提供者報銷的一部分。此外，CMS還實施了基於情節的演示、自願和強制性支付倡議，將急性護理和事後支付捆綁在一起。此外，CMS還實施了基於情節的演示、自願和強制性支付計劃，將急性護理和事後支付捆綁在一起。此外，CMS還實施了基於情節的演示、自願和強制性支付計劃，將急性護理和事後支付捆綁在一起這些捆綁支付模式激勵跨連續醫療協調，幷包括對醫療事件的財務和績效問責。因此，這些報銷方法和類似計劃可能會繼續並擴大，無論是在政府還是商業醫療計劃中。我們的許多行動已經參加了ACO。由於我們專注於高質量的護理和強大的臨牀結果，Ensign處於有利地位，可以從這些基於結果的支付模式中受益。
我們認為，後急性胰腺炎行業已經並將繼續受到其他幾個趨勢的影響。在老年人中，越來越多的人使用長期護理保險作為計劃熟練護理服務費用的一種手段。此外，隨着社會流動性的增加，平均家庭人數的減少，以及雙職工夫婦數量的增加，更多的居民正在尋找家庭以外的其他選擇來照顧他們。
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政府監管

一般信息
醫療保健是一個廣泛而頻繁的監管變化領域。法律的改變或對現有法律的新解釋可能會對我們的收入、成本和我們經營業務的方式產生重大影響。我們提供醫療保健服務的子公司受聯邦、州和當地法律的約束，這些法律涉及許可證、交付、護理質量和充分性、物理設備要求、生命安全、人事和運營政策等。此外，我們的供應商子公司受聯邦和州法律的約束，這些法律管理賬單和報銷、與供應商的關係以及與醫生的業務關係。這些法律包括反回扣法案、聯邦虛假索賠法案(FCA)、斯塔克法和州企業醫藥實踐法規。
政府和其他當局定期檢查我們的熟練護理設施、高級生活設施和門診康復機構，以驗證我們是否繼續遵守適用的法規和標準。我們必須通過這些檢查才能保持州法律的許可，並遵守我們的醫療保險和醫療補助提供者協議。只有當監管部門的檢查顯示我們的運營基本上符合適用的要求時，我們才能參與這些第三方支付項目。在正常業務過程中，我們可能會收到聯邦或州監管機構的通知，指控某些監管做法存在缺陷。這些缺陷聲明可能需要我們採取糾正措施來恢復和維護合規性。在某些情況下，聯邦或州監管機構可能會實施其他補救措施，包括強制實施中醫、臨時支付禁令、失去作為聯邦醫療保險和/或醫療補助計劃提供者的認證或吊銷州運營許可證。
我們認為，圍繞醫療保健行業的監管環境使提供者受到嚴格的審查。在正常業務過程中，提供商受到聯邦和州機構的查詢、調查和審計，這些機構與遵守政府支付計劃下的參與和支付規則有關。這些查詢可能來自HHS監察長(OIG)審計辦公室、州醫療補助機構、地方和州監察員辦公室以及CMS恢復審計承包商等機構。作為對查詢、調查和審計的迴應，聯邦和州政府繼續對監管缺陷和其他監管處罰進行傳票，包括要求退還多付款項、擴大民事罰款(CMP)，這些處罰可以追溯到調查員來訪很久之前很久的事件，聯邦醫療保險和醫療補助支付禁令，以及終止聯邦醫療保險和醫療補助計劃。我們會在適當的時候就這些問題進行激烈的辯論，但其中涉及大量的法律和其他費用，耗費了我們的財力和人力資源。執法活動的擴大可能會對我們的業務、財務狀況或我們的運營結果產生不利影響。
COVID-19
暫停某些患者保險標準以及文件和護理要求 - CARE法案和CMS發佈的一系列臨時豁免和指導暫停了各種聯邦醫療保險患者覆蓋標準以及文件和護理要求，以提供監管救濟，以確保患者繼續獲得足夠的護理，儘管冠狀病毒大流行給醫療保健提供者帶來了負擔。例如：(1)批准臨時擴建地點，以確保當地醫院和衞生系統有能力應對潛在的冠狀病毒患者激增(即沒有圍牆的CMS醫院)；(2)消除從社區或其他州容易僱用的醫生、護士和其他臨牀醫生的障礙，使醫療系統能夠迅速擴大他們的勞動力；(3)通過醫療保險增加遠程醫療和相應的報銷，以確保患者獲得醫療保健，同時確保患者在家中的安全；(4)擴大就地冠狀病毒以及(5)暫時免除某些文件、報告和審計要求，以允許提供者、醫療保健設施、聯邦醫療保險優勢計劃和D部分計劃，以及各州將重點放在提供護理上(即，患者而不是文書工作)。我們認為，這些監管行動可能有助於交易量的增加，但不能保證。


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報告要求
2020年4月19日，CMS宣佈了新的監管要求，將要求熟練的療養院直接向疾控中心報告冠狀病毒病例。此信息必須根據現有的隱私法規和法規進行報告。此外，有技術的護養院須將其設施內的冠狀病毒個案通知住客、其家人及代表；這項通知須在單一證實感染冠狀病毒後的翌日下午5時前發出，或在三名或以上住客或職員在72小時內出現新的呼吸系統病徵時作出通知。此外，疾控中心將向熟練的療養院提供報告工具，支持聯邦政府收集全國數據以協助冠狀病毒監測和應對的努力。如果不符合這些報告要求，可能會受到民事罰款。我們相信這些報告要求不會對我們的合併財務報表產生實質性影響。
2020年4月30日，CMS宣佈將召開一個獨立委員會，對療養院對冠狀病毒大流行的反應進行全面評估。該委員會將由SNF居民、家庭、居民/患者倡導者、行業專家、臨牀醫生、醫學倫理學家、行政人員、院士、感染控制和預防專業人員、州和地方當局以及其他專家組成。預計該委員會將制定具體建議，以(1)保護居民免受冠狀病毒感染，並提高護理服務的響應速度；(2)加強監管，使之能夠快速有效地識別和緩解療養院的冠狀病毒傳播；以及(3)加強執法戰略，以改善對感染控制政策的遵守。委員會的建議將提交給CMS，並可能納入適用於護理設施的監管框架。
醫療保險
如前所述，聯邦醫療保險目前約佔我們過渡和熟練護理服務收入的27.9%，是我們的第二大付款人。醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常會發生變化。這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對聯邦醫療保險為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都會導致我們的收入和營業利潤大幅減少。
患者驅動支付模式(PDPM)
技能護理設施預期支付系統(SNF PPS)規則於2019年10月1日生效。SNF PPS規則包括一個新的病例組合模型，該模型將重點放在患者的病情和由此產生的護理需求(臨牀相關因素)上，而不是提供多少護理，以確定聯邦醫療保險的報銷金額。病例混合模型被稱為患者驅動支付模型(PDPM)，它利用臨牀相關因素來確定醫療保險支付，使用ICD-10診斷代碼和其他患者特徵作為患者分類的基礎。PDPM使用五個病例組合調整後的支付部分：醫生治療(PT)、職業治療(OT)、語言病理學(SLP)、護理和社會服務(護理)以及非治療輔助服務(NTA)。它還使用第六個非案例混合組件來涵蓋SNF資源的利用率，這些資源不會因居民特徵的不同而有所不同。
PDPM取代了現有的病例組合分類方法，資源利用組，第四版(RUG-IV)。PDPM的結構將醫療保險推向更加基於價值的、統一的急性後護理支付系統。例如，PDPM根據居民護理的每個方面調整醫療保險支付，從而更準確地解決與醫療複雜患者相關的成本。PDPM還取消了作為治療付款基礎的治療分鐘數。最後，PDPM通過PT、OT和NTA組件調整按日支付的SNF，以反映整個逗留期間不同的成本。
此外，PDPM旨在減少執行患者評估所需的文書工作。在新的SNF PPS PDPM系統下，向熟練護理機構和療養院支付的費用在很大程度上是根據患者的病情而不是每個熟練護理機構提供的具體服務來支付的。
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熟練護理設施-質量報告計劃(SNF QRP)
2014年改進的醫療保險急性護理後轉型法案(Impact Act)對某些急性護理後(PAC)提供者提出了新的數據報告要求。Impact Act要求每個熟練護理機構提交其質量衡量數據。從2018財年開始，以及隨後的每一年，如果熟練護理機構沒有提交所需的質量數據，則該財年的支付率將降低2.0%。應用2.0%的減幅可能會導致本財年的付款率低於上一財年。此外，基於報告的市場籃子增加係數的減少將不會是累積的；它們將僅適用於所涉及的會計年度。熟練的護理機構將收到來自其聯邦醫療保險管理承包商的通知信，如果它不符合質量報告計劃的報告要求，並受到付款減少的影響。
 
SNF QRP在2019年8月8日通過的最終SNF PPS規則(2020財年SNF PPS規則)中確立了2020財年SNF QRP的更新績效衡量標準。最終規則繼續實施SNF QRP措施，以提高程序的互操作性、運行質量和安全性。具體地説，該規則採用了許多標準化的患者評估數據元素。SNF QRP適用於獨立的熟練護理設施、附屬於急性護理設施的熟練護理設施，以及所有非危急通道醫院擺動牀鄉村醫院。根據SNF QRP，如果熟練護理機構沒有按照Impact Act設置的門檻提交質量測量數據，則熟練護理機構的年度市場籃子百分比將減少2.0%。不符合SNF QRP要求的熟練護理機構將收到不符合規定的通知。
醫療保險年度市場籃子
現行法律要求CMS計算每年一次的醫療保險市場籃子支付費率更新。2019年8月7日，CMS發佈了2020財年的最終規則，更新了醫療保險支付費率和熟練護理設施的質量計劃。根據2019年10月1日生效的最終規定，與2019年相比，2020財年對熟練護理設施的支付總額增加了2.4%。這一估計增長歸因於2.8%的市場籃子增長因素和0.4%的多因素生產率調整減少了0.4%。
2020年4月10日，CMS發佈了一項2021財年的擬議規則，更新了醫療保險支付費率和熟練護理設施的質量計劃。根據擬議的規定，從2020年10月1日起，2021財年的總額將比2020財年增長2.3%。這一估計增長歸因於2.7%的市場籃子增長係數和0.4%的多因素生產率調整減少了0.4%。
熟練護理設施價值採購(SNF-VBP)計劃
SNF-VBP計劃根據SNF向醫療保險受益人提供的護理質量(以醫院重新入院衡量)來獎勵SNF。CMS每年使用SNF-VBP計劃調整其SNF支付規則。自2018年10月1日起，CMS開始預扣2.0%，為SNF-VBP獎勵付款池提供資金，並將通過該計劃將預扣付款的60%重新分配給SNF。2020財年SNF PPS規則估計，SNF-VBP計劃的經濟影響是在2020財年向SNF支付的總金額減少2.136億美元。該規則還引入了兩項新的質量衡量標準來評估健康信息的共享情況，並採用了一些標準化的患者評估數據元素，這些數據元素評估了認知功能和精神狀態、特殊服務和健康的社會決定因素等因素。
關於熟練護理設施支付的決定

除了使用SNF-VBP計劃設置熟練護理設施服務的支付規則外，CMS每年還使用類似的SNF-VBP計劃調整其針對其他急性和急性後服務提供商(包括醫院和家庭健康機構)的支付規則。重要的是要了解聯邦醫療保險計劃，其報銷費率和規則會經常變化。從歷史上看，醫療保險下的報銷調整對我們的收入產生了重大影響。聯邦政府和州政府繼續專注於遏制醫療保險和醫療補助等醫療項目的支出。我們無法預測立法過程的結果。我們亦不能預測建議會在多大程度上獲得採納，或如獲採納及實施，這些建議及現有的新法例會對我們有甚麼影響(如果有的話)。預計政府和其他付款人降低免税額、提高折扣和加強成本控制的努力將繼續下去，並可能對我們的業務、財務狀況和運營業績產生不利影響。
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這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對聯邦醫療保險為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都會導致我們的收入和營業利潤大幅減少。有關聯邦醫療保險計劃和相關報銷費率的歷史性調整和最近變化的討論，請參閲與我們的業務和行業相關的風險標題下的第II部分，第1A項風險因素-“O我們的收入可能會受到聯邦和州政府對報銷以及醫療補助和醫療保險其他方面的變化的影響，“”我們未來的收入、財務狀況和運營結果可能會受到醫療補助支出的持續成本控制壓力的影響，“”我們可能無法完全報銷每個機構通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。“和”美國醫療體系的改革將對我們提出新的要求，並可能降低我們的報銷金額。”
B部分康復要求
 
我們的部分收入由聯邦醫療保險B部分計劃根據收費表支付。B部分服務有一個支付上限，由綜合語音-語言病理服務(SLP)和物理治療(PT)服務和單獨的加班服務的年度上限限制。這些上限是在1997年平衡預算修正案的授權下實施的。PT和SLP加在一起，2020年發生的費用上限為2,080美元，而2019年為2,040美元。職業治療(OT)服務的上限是相同的。
在過去20年中，國會曾多次調解暫停“治療上限”，提供“例外程序”，以便處理超過年化上限的索賠。2005年的“赤字削減法案”(DRA)增加了“社會保障法”第1833(G)(5)條，並指示CMS制定一個程序，允許在認為有必要繼續治療時，允許醫療保險受益人獲得治療上限的例外。
具體地説，2012年的中產階級減税和創造就業法案延長了治療例外程序，但增加了第二級上限，要求對提交的索賠進行手動醫療審查(MMR)，其中PT和SLP服務的總金額超過3700美元，OT服務的另一個門檻為3700美元。2015年4月16日，奧巴馬總統簽署了MACRA，使之成為法律。MACRA授權對醫生和其他專業服務(包括三種康復療法)進行支付改革，其中不僅包括穩定專業費用時間表的條款，還包括將治療上限例外程序延長至2017年12月31日的規定。2018年2月9日，2018年兩黨預算法案簽署成為法律，該法案規定廢除所有治療上限，追溯至2018年1月1日，但該法律保留了超過門檻的索賠的MMR程序，但將索賠門檻降至3000美元。
由於冠狀病毒，CMS授權在公共衞生緊急情況期間暫時免除醫療審查要求，自2020年3月1日起生效。CMS還暫停了標準的醫療審查活動，包括事先授權和其他要求提供者提供文件的審查。此外，CMS正在重新確定MA組織、D部分贊助商、Medicare-Medicaid計劃和全包式老年護理組織計劃的預定計劃審計和合同級風險調整數據驗證審計的優先順序。重新確定這些審計活動的優先順序將允許提供者、CMS和組織將重點放在患者護理上。
與CMS的“患者優先於文書工作”的倡議相一致，該機構也一直在朝着消除B部分治療服務基於索賠的繁重功能報告要求的方向邁進。例如，從2019年1月開始，SNF不再需要在門診治療索賠中附加選定的G代碼或嚴重性修飾符。這減輕了提供門診服務的治療師的報告負擔，並增加了治療師可以與患者在一起的時間。

2019年11月1日，CMS發佈了2020年日曆年醫生費用時間表最終規則，確定從2020年開始將需要治療助理索賠修改者。這一規定與2018年平衡預算法案(BBA)的要求一致，該法案要求，當理療師助理(PTA)或職業治療助理(OTA)在給定的一天提供“全部或部分”服務時，減免15%的付款。雖然修改器要求從2020日曆年開始應用於索賠，但15%的治療師助理付款減免要到2022年才會應用。最後的規則澄清了“全部或部分”的含義，即指10%或更多的服務是由PTA或OTA提供的。
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2020財年醫生費用明細表(PFS)表明，2020年物理和職業治療代碼支付不會減少。然而，在擬議的也是最終的2020財年PFS中，CMS還表示打算對報銷費率進行更改，這些更改將於2021年1月1日生效。這些變化如果在2021財年PFS規則中最終敲定，將有效地降低治療Medicare B部分專業提供商的報銷費率；具體到我們行業，降低8%。

多程序支付減免(MPPR)繼續降低50%，這適用於治療程序，當在同一天提供超過一個程序一個單位的服務時，通過減少第二個程序和後續程序的實踐費用的付款。MPPR的實施包括(1)提供Medicare B部分語言病理、職業治療和物理治療服務並以同一提供者編號收費的設施；以及(2)私人執業的提供者，包括語音語言病理學家，他們在一天內為多項服務提供服務並收費。
醫療保險費率的自動減支
2011年的預算控制法案要求強制性的，全面削減聯邦開支，稱為自動減支。如果聯邦醫療保險FFS索賠的服務日期或出院日期在2013年4月1日或之後，則聯邦醫療保險付款將減少2.0%。所有的醫療保險費率支付和和解都發生了這種強制性的降低，除非國會採取進一步行動，否則它將至少持續到2023年。為應對冠狀病毒，《CARE法案》將暫停2020年5月1日至2020年12月31日期間自動降低2%的醫療保險報銷額度。
普惠性養老方案

CMS於2019年6月3日發佈了最終規則，更新了聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)計劃下的全面老年護理(PACE)計劃的要求。該規定旨在提供更大的操作靈活性，刪除宂餘和過時的信息，並將現有計劃編入法典。這種靈活性包括：(I)更寬鬆的標準適用於目前的要求，即在3年的試用期內和之後監督PACE組織遵守PACE計劃要求的情況，以及(Ii)通過允許一個人擔任兩個角色並允許二次參與PACE計劃，解除了對綜合評估和提供每個PACE參與者的個人需求的跨學科團隊的某些限制。此外，非醫生初級保健提供者可以代替初級保健醫生提供某些服務。
醫療補助財政責任條例(MFAR)
2019年11月18日，CMS發佈了一項擬議的規則，即醫療補助財政問責條例(MFAR)，該規則可能會影響我們一些設施的聯邦醫療補助收入。具體地説，一些州的醫療補助計劃允許向由非州政府(NSG)提供者(如市或縣醫院)擁有或運營的SNF支付上限(UPL)。這些補充的UPL付款通過聯邦醫療補助基金支付，但通過州政府管理。2012年，猶他州醫療補助計劃(Utah Medicaid Program)進行了修改，以允許此類UPL支付。2015年，德克薩斯州醫療補助計劃進行了修訂，也允許支付這種UPL費用(德克薩斯州的計劃目前被稱為質量激勵支付計劃或“QIPP”)。Ensign擁有17家猶他州醫院和52家德克薩斯州醫院，它們已經與NSG醫院簽訂了協議，手術已經轉移到NSG醫院，但與Ensign相關的實體管理着這些設施。這使得69家設施能夠從聯邦醫療補助計劃中獲得補充UPL資金。
擬議的MFAR規則如果按照目前的成文制定，將對UPL計劃進行徹底的改變，包括：(I)與UPL支付相關的計算；(Ii)可用於政府間轉移支付(IGT)的“公共資金”的定義(這將對UPL支付的可用收入產生負面影響)；以及(Iii)“非州政府”提供者的定義(使更少的實體有資格參與)。此外，擬議的MFAR規則要求各州提交與UPL支付相關的額外和詳細的報告，並建議CMS將加強對屬於此類安排一部分的醫院/設施的審查。
入院前篩查和住院醫師複查(PASRR)
2020年2月20日，CMS發佈了一項擬議的規則，該規則將使入院前篩查和住院審查(PASRR)過程的要求現代化。這一過程評估了申請或居住在醫療補助認證的護理機構的精神疾病或智力殘疾患者的需求。擬議的規則如果按目前起草的方式頒佈，將施加現行條例中沒有反映的額外駐地審查要求，授權使用遠程保健，並簡化在評價期間必須收集的信息清單。
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病人保護和平價醫療法案
各種醫療改革條款在“患者保護和平價醫療法案”和“醫療教育和和解法案”(統稱為ACA)頒佈後成為法律。ACA中包含的改革在某種程度上影響了我們的運營子公司，在很大程度上是為了提高質量和降低成本。*其中幾項改革非常重要，最終可能會改變我們服務的性質、服務的支付方式和潛在的監管環境。這些改革包括修改付款資格條件，捆綁付款以涵蓋急性和急性後護理，以及對新提供者施加註冊限制。美國最近的國會選舉和本屆政府實施的政策導致立法、監管、聯邦醫療保險和/或醫療補助的實施以及政府政策發生了重大變化，但即將到來的2020年總統和國會選舉可能會顯著改變當前的監管框架，並影響我們的業務和醫療保健行業。我們不斷監測這些發展，以便我們能夠對影響我們業務的不斷變化的監管環境做出反應。
參與的要求

CMS有包括SNF和其他長期護理(LTC)設施在內的提供者必須滿足的要求，才能參加Medicare和Medicaid計劃。有些要求可能是繁重和昂貴的，近年來，CMS已經修改了這些要求。例如，2016年，CMS制定了新的要求，將分三個階段滿足。第一階段於2016年11月28日生效，第二階段於2017年11月28日生效，第三階段於2019年11月28日生效(儘管最近提議推遲實施規則的特定部分)。此外，從2016年開始，要求國家工作隊遵守應急準備要求，自那以後，這些要求得到了加強。通孔頒佈附加規則。
另一個相關變化是2019年的一項最終規則，該規則取消了對LTC設施使用爭端前具有約束力的仲裁協議的禁令。該規則對使用這些協議提出了具體要求，包括要求在起草時使用通俗易懂的語言；設施張貼通俗易懂的通知，説明在居民和遊客可見的區域使用協議進行具有約束力的仲裁的政策；進入設施的條件不是簽署仲裁協議；設施明確告知居民或其代表不簽署協議的權利，作為入場條件。
民事和刑事欺詐與濫用法律與執法
存在各種複雜的聯邦和州法律，這些法律管理着廣泛的轉介、關係和安排，並禁止醫療保健提供者的欺詐行為。政府機構正在將越來越多的注意力和資源投入到這樣的反欺詐努力中。1996年的“健康保險攜帶和責任法案”(HIPAA)和1997年的“平衡預算法案”(BBA)擴大了對醫療欺詐的處罰。此外，在我們參與聯邦醫療保險報銷計劃時，政府或代表其行事的人可能會根據“虛假索賠法案”(FCA)提起訴訟，指控醫療保健提供者通過提交未按要求提供的項目或服務的索賠來欺騙政府，這可能包括編碼錯誤、未提供服務的賬單以及提交虛假或錯誤的成本報告。2009年欺詐執行和追回法案(FERA)擴大了FCA的範圍，除其他外，規定了在知情和不正當的情況下避免償還從政府收到的多付款項的責任，並擴大了對舉報人的保護。FCA澄清，如果一項項目或服務是在違反反回扣法規的情況下提供的，則就這些項目或服務提交的索賠是虛假索賠，可能會根據FCA作為虛假索賠進行起訴。FCA下的CMP從大約11,665美元到23,331美元不等，每年1月都會根據通脹進行調整。根據“金融保護法”的“檢舉人”條款，知道欺詐行為的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並從聯邦政府的賠償中獲得一定比例的分成。由於這些舉報人的激勵措施, 訴訟變得更加頻繁。許多州還禁止虛假索賠，以反映或跟蹤聯邦FCA。聯邦法律還規定，OIG有權以多種理由將個人和實體排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外，包括但不限於某些類型的刑事犯罪、執照吊銷或暫停，以及被排除在州或其他聯邦醫療保健計劃之外。而且，CMS可以從醫療保健提供者那裏追回多付的款項，最長可在付款當年後的五年內收回。
2019年11月，OIG發佈了一份關於向不符合醫療保險後急性護理轉移政策的醫院多付費用的調查報告。違反這一政策的醫院將患者轉移到某些急性護理後的環境，如SNF，但要求與出院相關的更高報銷。2019年2月發佈的一份類似的OIG審計報告，重點是當聯邦醫療保險(Medicare)3天住院要求未得到滿足時，對SNF服務的不當支付。OIG的這些調查行動表明，他們加強了對向受益人提供的醫院後SNF護理的審查，並可能鼓勵額外的監督或更嚴格的合規標準。
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CMS已多次表示打算警惕地監測對熟練護理機構的整體支付，特別關注超高治療報銷較高的機構，具有較高日常生活活動得分和較長平均住院時間的治療資源利用羣體。OIG認識到，即使在患者不需要的情況下，機構也有很強的財務激勵來收取更高水平的治療費用。我們無法預測OIG向CMS提出的建議會在多大程度上得到實施，以及這些建議會對我們產生什麼影響(如果有的話)。與其他一些營利性運營商一樣，我們的業務模式在一定程度上是基於尋找我們認為通常更有利可圖的高視力患者，隨着時間的推移，在我們運營的大多數設施中，我們的總體患者組合一直在轉向高視力。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的照顧者更準確地捕獲和記錄服務，以便除其他外，將報銷提高到適合實際提供的護理的水平。這些努力可能會使我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構的更嚴格審查。
聯邦醫療改革
2015年10月30日，CMS發佈了一項最終規則，其中涉及實施MACRA的某些條款，該規則通過實施質量支付計劃(QPP)改變了參與醫療保險的醫生的支付方式。QPP為醫生支付創建了兩個軌道：(1)基於功績的獎勵支付系統(MIPS)，它簡化了多個質量計劃；(2)替代支付模式(APM)，它為參與符合條件的APM提供獎金支付。當前的基於價值的支付修改器計劃於2018年底到期(2018年CY將是基於價值的支付修改器下的最終支付調整期)，第一次MIPS調整始於2019年。2015年10月30日的最終規則增加了一些措施，這些措施存在於當前的醫生質量報告系統(PQRS)中，CMS使用該系統來跟蹤向醫療保險受益人提供的醫療質量。最後的規則還將SNF提供的服務排除在共享儲蓄計劃的初級保健服務定義之外。這一規定可能會對我們未來的收入產生影響。

此外，2015年，CMS開始對五星質量評級體系進行一系列改革，使設施更難獲得最高評級。這些變化包括：

•2015年，變化包括在計算星級時使用抗精神病藥物，修改了人員配置水平的計算，並反映了療養院的更高標準，以在質量衡量維度上獲得高評級。

•2016年，養老院五星質量評級新增6項質量指標，包括住院率、急診室使用率、社區出院率、功能改善率、獨立惡化率和養老院居民焦慮或催眠用藥情況。

•2018年，(I)凍結了健康檢查五星評級；(Ii)增加了基於工資的日記(PBJ)數據，以計算療養院五星質量評級系統中的人員配備評級；以及(Iii)增加了兩個索賠數據指標：每個受益人的醫療保險支出和從熟練護理機構成功返回家園或社區的質量指標。

•在2019年，(I)增加短期護理和長期護理的單獨評級；(Ii)人員配備門檻的變化；以及(Iii)修改，以更加重視註冊護士(RN)的人員配備，包括對本季度報告四天或以上而現場沒有註冊護士(RN)的療養院進行一套評級。

CMS預測，2019年的變化將導致47%的護理中心在其“質量”評級中失去星級，33%的護理中心在其“人員配備”評級中失去星級，約36%的護理中心在其“整體”評級中失去星級。不出所料，這些變化導致Ensign在2019年減少了4星或5星評級的設施數量。此外，2019年10月7日，CMS宣佈，從2020年4月開始，它將開始每六個月將質量測量閾值提高50%，這是QM分數平均提高速度的50%。這意味着，如果平均提升率為2%，則質量度量門檻將提高1%。這種頻繁的調整旨在避免未來對門檻進行更大規模的調整。然而，CMS承認，在沒有任何新的檢查信息的情況下，一些設施的整體五星級評級可能會下降。這一變化可能會進一步影響整個行業的星級評級。


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2016年4月27日，CMS在其基於消費者的療養院比較中增加了六項新的質量衡量標準 網站。這些質量指標包括療養院居民的再住院率、急診室使用率、社區出院率、功能改善率、獨立行動能力下降率以及抗焦慮或催眠藥物的使用率。從2016年7月開始，CMS將除抗焦慮/催眠藥物措施外的所有這些措施納入療養院五星質量評級的計算中。2018年，CMS增加了PBJ數據，用於計算療養院五星質量評級體系中的人員配備評級。2019年，CMS更新了系統人員配備和質量部分的星級分配門檻，並在質量衡量評級中增加了長期住院和長期急診室就診的措施。由於性能標準更難達到，我們可以減少4和5個設施的數量。

此外，2019年4月，CMS宣佈了一個新的框架，用於告知CMS與美國養老院的安全和質量相關的工作。該方法包括以下支柱：加強監督，加強執法，增加透明度，提高質量，將患者置於文書工作之上。作為透明支柱的一部分，從2019年10月23日開始，CMS在療養院比較網站上開始在因虐待、忽視或剝削事件而被引用的療養院旁邊顯示消費者警報圖標。該圖標將每月更新，同時更新CMS檢查結果。2020年2月，CMS宣佈其加強執法工作的一部分將包括改善對州調查機構(SSA)的監督，並修訂用於評估SSA績效的國家績效標準體系。

監控我們設施中的合規性 

政府機構和其他機構定期檢查我們的設施，以評估我們對各種標準、規則和法規的遵守情況。強有力的監管和執法環境繼續影響着醫療保健提供者，特別是在應對政府當局定期調查和其他檢查中發現的任何所謂的不遵守行為方面。未經宣佈的調查或檢查通常至少每年進行一次，也可能在政府機構收到關於設施的投訴後進行。我們必須通過這些檢查，以根據州法律維持我們的執照，獲得或維持聯邦醫療保險和醫療補助計劃下的認證，在一些設施繼續參加退伍軍人管理局(VA)計劃，並遵守我們與許多設施的管理型醫療客户簽訂的提供者合同。與醫療保健行業的其他公司一樣，我們可能會不時收到聯邦和州監管機構的通知，指控我們未能實質上遵守適用的標準、規則或法規。這些通知可能要求我們採取糾正措施，可能會對不遵守規定施加民事罰款，並可能威脅或對熟練護理設施施加其他運營限制，如入院限制、臨時熟練護理許可證或增加人員要求。如果我們的設施未能遵守這些指令或未能實質上遵守許可和認證法律、規則和法規，我們可能會失去作為聯邦醫療保險或醫療補助提供者的認證，或失去運營設施的州許可證。

具有其他可接受監管歷史的機構通常有機會糾正缺陷，並在特定日期(通常在9個月內)繼續參加聯邦醫療保險和醫療補助計劃，儘管在斷言拒絕付款補救措施的情況下，此類臨時補救措施生效的時間要早得多。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的設施，以及那些被歸類為表現不佳的設施，在實施補救措施和其他執法行動之前，通常不會有機會糾正其缺陷。此外，儘管所有權發生了任何變化，但監管歷史不佳的設施繼續被CMS歸類為表現不佳的設施，除非新所有者獲得了新的醫療保險提供者協議，而不是假設設施的現有協議。然而，由於獲得新的聯邦醫療保險認證通常存在困難和時間延遲，新所有者(包括我們，歷史上)幾乎總是採用現有的聯邦醫療保險提供商協議，特別是在運營歷史低於平均水平的先前認證的地點。因此，在我們收購之前監管歷史不佳的設施，以及在我們收購它們之後出現新缺陷的設施，更有可能受到CMS或州監管機構的制裁。

此外，CMS通過特別關注設施倡議，增加了對有嚴重護理質量問題歷史的設施的關注。當設施被標識為特殊焦點設施時，系統會通知該設施的管理員和所有者。這些資料亦會提供給一般市民。特別關注設施的指定在一定程度上是基於設施的合規歷史，通常可以追溯到我們收購該設施之前。當地州調查機構建議CMS將設施置於特別關注狀態。一個特殊的焦點設施受到更嚴格的審查和更頻繁的監管調查。未能提高護理質量可能會導致罰款和終止參加聯邦醫療保險和醫療補助的資格。設施一旦顯示出隨着時間的推移在護理質量方面的顯著改善，就會“畢業”。

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此外，拒絕支付新錄取費用等制裁措施通常計劃在調查員返回核實合規之前生效。一般來説，如果驗船師在他們返回時確認設施符合要求，制裁永遠不會生效。然而，如果他們確定該設施不符合規定，拒絕付款的規定將追溯到原始通知中給出的日期。這種可能性有時會讓包括我們在內的受影響的運營商面臨艱難的任務，即決定是否在潛在的拒付日期之後繼續接收患者，因此，如果後來發現運營商違反了規定，那麼就有可能追溯到與這些患者的護理相關的收入被拒絕的風險，或者乾脆拒絕從潛在的拒付日期開始入院，直到設施被實際發現符合規定為止。在過去和不時，由於發現持續的監管缺陷，我們的一些附屬機構已經或將處於拒絕付款狀態，導致與拒絕付款日期後入院的聯邦醫療保險和醫療補助患者相關的收入實際損失。在拒絕付款日期之後，我們的一些附屬機構已經或將處於拒絕付款狀態，導致與拒絕付款日期後進入的聯邦醫療保險和醫療補助患者相關的收入實際損失。其他制裁可能隨之而來，如果實施，這些制裁將帶來各種補救措施，直至取消認證，包括取消認證。

CMS採取了幾項舉措，以增加或加強醫療補助和醫療保險調查和執法活動，包括聯邦政府對州行動的監督。CMS正在採取措施，將更多的調查和執法努力集中在發現醫療服務不達標或反覆違反醫療補助和醫療保險標準的設施上，並識別有違規模式的多設施提供商。此外，HHS還通過了一項規則，要求CMS向在定期認證、重新認證或經證實的投訴調查中引用的醫療設施收取用户費，以確定是否存在缺陷，這些缺陷需要重新檢查，以確保已進行更正。CMS還在加強對州調查機構的監督，並要求州機構在發現不合標準的護理或反覆違規時更迅速地使用執法制裁和補救措施，更迅速地調查投訴，並更一致地調查設施。

關於財務安排的規定  

我們還受制於監管醫療服務提供者財務安排的聯邦和州法律，如聯邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各種州反轉介法律。

反回扣條例“(Anti-Kickback Statement)第1128B條”社會保障法“(Anti-Kickback Statement，簡稱AKS)禁止明知或故意提供、支付、招攬或收取任何報酬，直接或間接、公開或隱蔽地以現金或實物形式誘使個人推薦，以換取推薦或安排個人推薦任何聯邦醫療保健計劃(包括聯邦醫療保險或醫療補助)下應支付的任何項目或服務。OIG已經發布了法規，為被認為受到“反回扣法令”保護的某些行為和商業關係創造了“安全港”。為了得到安全港的保護，必須滿足安全港的所有要求。不過，即使某項商業安排並不屬於上述任何一個避風港，亦不表示該項安排本身是非法的。未能滿足適用的安全港標準的醫療服務提供商的業務安排，如果被調查，將根據所有事實和情況進行評估，並面臨執法當局加強審查和可能的制裁的風險。

違反聯邦反回扣法律可能導致高達10萬美元的刑事罰款和10年監禁。違反反回扣法還可能導致每次違規最高可處以10萬美元的民事罰款，以及最高可達所提供、支付、索取或收到的薪酬總額三倍的評估。違反反回扣法律還可能導致個人或組織被排除在未來參加聯邦醫療保險、醫療補助和其他州和聯邦醫療保健計劃之外。州醫療補助計劃需要制定一項反回扣法規。我們開展業務的許多州已經通過或正在考慮類似的立法建議，其中一些建議超出了醫療補助計劃的範圍，禁止支付或接收轉介患者的報酬，而不考慮醫療費用的來源。我們認為，隨着聯邦和州醫療改革努力的繼續，提供者的商業實踐和提供者之間的財務關係已經受到更嚴格的審查。


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除了這些規定外，如果我們違反了與某些聯邦醫療保險醫生轉介相關的聯邦斯塔克法律，我們可能會面臨不良後果。社會保障法“(俗稱”斯塔克法“)第1877節規定，除非財務安排符合斯塔克法或其條例的例外情況，否則醫生不得將醫療保險或醫療補助患者轉介到與該醫生或直系親屬有財務關係的實體接受”指定醫療服務“。指定的健康服務包括住院和門診服務、PT、OT、SLP、耐用醫療設備、假肢、矯形器和用品、診斷成像、腸內和腸外餵養和用品、家庭健康服務和臨牀實驗室服務。根據斯塔克法，“財務關係”被定義為所有權或投資利益或補償安排。如果此類財務關係存在且不符合斯塔克法律例外，則禁止該實體根據聯邦醫療保險或醫療補助計劃提交或索賠付款，或向患者或其他付款人收取款項。除其他事項外，許多賠償安排的例外情況是允許轉介，前提是該安排是在雙方簽署的書面協議中規定的，支付的賠償是預先確定的，與公平市場價值一致，並且確定的方式沒有考慮到雙方之間產生的任何轉介或其他業務的數量或價值。例外情況可能有其他要求。任何因轉介而產生的違反斯塔克法律的項目或服務所收取的資金都必須償還給聯邦醫療保險或醫療補助、任何其他第三方付款人和患者。此外，根據年通貨膨脹率進行調整的CMP, 如果提交或導致提交違反斯塔克法的服務索賠，可能會被處以三倍的損害賠償。許多州已經頒佈了醫療保健提供者轉介法，這些法律超出了醫生自我轉介的範圍，或者適用於更廣泛的服務，而不僅僅是斯塔克法下的指定醫療服務。

根據被禁止的轉介提供的任何服務都沒有資格獲得聯邦醫療保險計劃的付款，並且禁止提供者向任何第三方收取此類服務的費用。斯塔克法律規定，對每個被禁止的索賠處以15,000美元的民事罰款，對故意加入某些被禁止的交叉轉介計劃的罰款最高可達100,000美元，如果任何人提交或導致提交法案或索賠，則可能被排除在醫療保險之外，該人知道或應該知道提交的法案或索賠違反了斯塔克法律。
  有關病人病歷保密的規定

我們還受到為保護患者健康信息機密性而制定的法律和法規的約束。例如，衞生和公眾服務部根據HIPAA發佈了涉及某些患者信息隱私的規則。這些規則管理我們對受保護健康信息的使用和披露。我們制定了政策和程序，以遵守HIPAA在我們的附屬設施和運營子公司的隱私和安全要求。我們維護公司範圍內的HIPAA合規計劃，我們認為該計劃符合HIPAA隱私和安全法規。為了遵守這些標準，HIPAA隱私法規和安全法規已經並將繼續對我們的設施施加鉅額成本。在聯邦和州一級還有許多其他法律以及立法和監管舉措來解決隱私和安全問題。我們的運營還受到任何聯邦或州隱私相關法律的約束，這些法律比HIPAA發佈的隱私法規更具限制性。這些法律各不相同，可能會對違反隱私和安全的行為施加額外的懲罰。

  反壟斷法 

我們還受聯邦和州反壟斷法的約束。針對醫療保健提供者的反壟斷法的執行很常見，在各種情況下可能會產生反壟斷責任，包括第三方合同、醫生關係、合資企業、合併、從屬和收購活動。在某些方面，聯邦和州反壟斷法在醫療保健領域的應用仍在不斷髮展，聯邦和州機構的執法活動似乎正在增加。在不同的時間，醫療保健提供者以及保險和管理型醫療組織可能會受到負責執行反壟斷法的政府機構的調查，或者可能會受到聯邦或州機構或私人當事人的行政或司法行動的影響。違反反壟斷法的人可能會受到聯邦和州機構以及私人訴訟當事人的刑事和民事執法。

針對老年人居住社區的具體規定

如前所述，老年生活服務收入主要來自私人付費居民，一小部分老年生活收入(約佔其他總收入的10%)來自醫療補助基金。因此，上面討論的一些規定適用於醫療補助提供者，也適用於老年人生活。然而，下面簡要概述了專門適用於老年人生活的監管框架。

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根據CMS批准的醫療補助州計劃授予的豁免，大多數州為獲得許可的老年生活社區的一些居民提供或獲準提供個人護理和醫療服務的醫療補助付款。州醫療補助計劃通過各種手段控制老年生活和其他基於家庭和社區的服務的成本，如限制性的財務和功能資格標準、註冊限制和等待名單。由於支付給老年生活社區運營商的費率通常低於支付給SNF運營商的費率，一些州將老年生活服務的醫療補助資金用作降低居民服務成本的一種手段，這些居民可能不需要SNF提供的更高水平的醫療服務。管理老年生活社區服務的醫療補助計劃的州負責監測參與社區的服務和身體狀況。由於近年來老年人生活的增長，各州已經通過了適用於輔助生活社區的許可標準。大多數州的許可標準適用於老年生活社區，無論他們是否接受醫療補助資金。

自2003年以來，CMS已開始採取一系列行動，以加強對老年生活社區州質量保證計劃的監督，並向各州提供指導和技術援助，以提高它們監督和改善通過醫療補助豁免計劃支付的服務質量的能力。CMS正在鼓勵州醫療補助計劃根據ACA和其他當局的規定，通過使用幾個計劃，擴大使用家庭和社區服務作為機構服務的替代方案。

影響後急性呼吸道症候羣行業監管格局的法律和法規類型繼續擴大。除了這種不斷變化的監管環境外，聯邦、州和地方官員越來越多地將工作重點放在這些法律的執行上。為了經營我們的業務，我們必須遵守聯邦、州和當地的法律，這些法律涉及許可、醫療服務的交付和充分性、藥品、設備、人員、運營政策、防火、費率設定、賬單和報銷、建築法規和環境保護。此外，我們還必須遵守職業安全與健康管理局(OSHA)制定的反回扣法規、醫生轉介法以及安全和健康標準。更改法律或對現行法律作出新的解釋，可能會對我們的營商方法和成本造成不良影響。

我們的運營子公司也受到州和地方衞生和社會服務機構以及其他監管機構頒佈的各種法規和許可要求的約束。各州的要求各不相同，這些要求可能會影響到人員教育和培訓、患者和個人記錄、服務、人員配備水平、患者健康監測、患者傢俱、客房服務、飲食要求、應急計劃和程序、員工入職前的認證和許可，以及患者權利等。這些法律法規可能會限制我們向新市場擴張以及在現有市場擴展我們的服務和設施的能力。


運營結果

我們相信，我們的存在是為了尊重和改變急性後護理。我們制定了一項戰略來實現我們的目標，即通過我們獲得、整合和改進我們的業務的能力，確保我們的患者得到儘可能好的護理。我們的業績是一個強有力的指標，表明我們的戰略正在奏效，我們的轉型正在進行中。在2020年第一季度，我們實現了創紀錄的收入和淨收入。與2019年同期相比，我們的總收入增加了1.183億美元，增幅為25.1%，而稀釋後的GAAP每股收益從0.39美元增長到0.73美元，增幅超過87.0%。這些創紀錄的業績是由強勁的業務表現和持續的經營槓桿推動的。我們的過渡性和技術性服務的收入合計增長了兩位數。我們相同設施和過渡設施的運營加速了增長，這影響了本季度整體強勁的財務成功。


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下表列出了我們的收入、支出和收益及其各自組成部分的運營結果細節，以佔所示時期總收入的百分比表示：

截至3月31日的三個月，
 20202019
營業收入100.0 %100.0 %
費用：
服務成本77.1  78.9  
租金-服務成本5.5  6.4  
一般和行政費用5.5  5.8  
折舊攤銷2.3  2.5  
總費用90.4  93.6  
經營收入9.6  6.4  
其他收入(費用)：
利息費用(0.6) (0.8) 
利息收入0.1  0.1  
其他費用，淨額(0.5) (0.7) 
所得税撥備前收入9.1  5.7  
所得税撥備2.1  1.1  
持續經營淨收益7.0  4.6  
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額—  1.3  
淨收入7.0  5.9  
減去：可歸因於持續經營中非控股權益的淨收入0.1  —  
可歸因於非持續經營中非控股權益的淨收入—  0.1  
可歸因於海軍上尉集團公司的淨收入。6.9 %5.8 %


 截至3月31日的三個月，
 20202019
非GAAP財務指標：(單位：千)
性能指標
來自持續運營的EBITDA(1)
$70,161  $41,793  
EBITDA合計(2)
$50,167  
持續運營調整後的EBITDA(1)
$73,810  $44,615  
調整後的EBITDA合計(2)
$56,756  
估值指標
調整後的EBITDAR$106,118  
(1)EBITDA和調整後的EBITDA代表在沒有中斷2019年10月1日剝離運營的情況下的業績。
(2)2019年EBITDA和調整後EBITDA總額代表包括停產業務在內的業績。

下面的討論包括提及EBITDA、調整後的EBITDA和調整後的EBITDAR，它們是非GAAP財務衡量標準(統稱為非GAAP財務衡量標準)。 法規G.G、使用非GAAP財務措施的條件，以及修訂後的1934年交易所法案(The Exchange Act)的其他條款，對某些非GAAP財務信息的使用條件進行了定義和規定。這些非GAAP財務衡量標準是根據GAAP提出的結果的補充和結合使用。不應依賴這些非GAAP財務指標，不應將GAAP財務指標排除在外。這些非GAAP財務指標反映了查看我們業務各方面的另一種方式，當與我們的GAAP結果以及與相應GAAP財務指標相對應的對賬一起查看時，可以更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢。
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我們認為，非GAAP財務指標的陳述對投資者和其他外部用户關於我們的經營結果的財務報表是有用的，因為：

•業界的投資者和分析員廣泛採用這些指標作為評估業內公司整體表現的輔助指標，而不考慮利息開支、淨額、折舊及攤銷等項目，而這些項目會因資產的賬面價值、資本結構和收購資產的方式而有很大的不同；以及(B)資產的淨值、淨額和折舊及攤銷等項目會因資產的賬面價值、資本結構和收購資產的方式而有很大的不同；以及

•它們通過從我們的經營業績中剔除資本結構和資產基礎的影響，幫助投資者評估和比較我們不同時期的經營業績。

我們使用非GAAP財務衡量標準：

•作為對我們經營業績的衡量標準，以幫助我們在一致的基礎上比較我們的經營業績；

•分配資源以提高我們業務的財務業績；

•評估潛在收購的價值；

•評估轉型後運營績效的價值；

•評估我們的行動策略的成效；以及

•將我們的經營業績與我們的競爭對手進行比較。

我們通常使用非GAAP財務衡量標準來比較每項業務的經營業績。這些措施在這方面很有用，因為它們不包括淨利息費用、所得税、折舊和攤銷費用等成本，這些成本可能會因各種因素而異，包括為運營融資的方法、我們產生的債務金額、運營是自有的還是租賃的、收購設施或企業的日期，以及業務單位所在州的税法。

我們還為我們的領導人制定了部分基於調整後EBITDAR目標實現情況的薪酬計劃和獎金。

儘管這些衡量標準在分析我們的基本業務、設計激勵性薪酬和我們的目標設定方面非常重要，但非GAAP財務衡量標準沒有GAAP定義的標準化含義。因此，我們的非GAAP財務指標作為分析工具有其侷限性，不應單獨考慮，或作為根據GAAP報告的我們結果分析的替代品。其中一些限制包括：

•它們不反映我們當前或未來用於資本支出或合同承諾的現金需求；

•它們不反映我們營運資金需求的變化或現金需求；

•它們不反映我們債務的淨利息支出，或支付利息或本金所需的現金；

•它們不反映租金費用，在調整後的EBITDAR的情況下，租金費用是經營我們的租賃業務所必需的；

•它們不反映我們可能被要求繳納的任何所得税；

•雖然折舊和攤銷是非現金費用，但正在折舊和攤銷的資產將來往往需要更換，並且不反映這種更換的任何現金需求；以及

•我們行業中的其他公司計算這些指標的方式可能與我們不同，這可能會限制它們作為比較指標的有效性。

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為了更全面地瞭解影響我們業務的因素和趨勢，我們僅在根據GAAP編制的基礎上使用它們來補充淨收入，以彌補這些限制。

管理層強烈鼓勵投資者全面審查我們的綜合財務報表，不要依賴任何單一的財務衡量標準。由於這些非GAAP財務指標沒有標準化，因此可能無法將這些財務指標與名稱相同或相似的其他公司的非GAAP財務指標進行比較。這些非GAAP財務指標不應被視為替代或優於根據GAAP確定或計算的財務結果和指標。我們強烈敦促您審查下表中的運營收入與非GAAP財務指標的對賬情況，以及本文件其他部分包括的合併財務報表和相關注釋。

我們使用以下我們認為對投資者有用的非GAAP財務衡量標準作為關鍵的估值和經營業績衡量標準：

績效衡量標準：
EBITDA

我們相信EBITDA對投資者評估我們的經營業績很有用，因為它從我們的經營業績中剔除了我們的資產基礎(折舊和攤銷費用)的影響，從而幫助投資者評估和比較我們各個時期的經營業績。

我們計算EBITDA為淨收益，扣除可歸因於非控制利息的淨虧損後，(A)扣除利息支出，扣除淨額，(B)扣除所得税撥備，(C)扣除折舊和攤銷。

調整後的EBITDA

我們在評估業績時調整EBITDA，因為我們認為，排除下面描述的某些額外項目為投資者提供了有關我們持續經營業績的有用補充信息，就調整後的EBITDA而言。我們相信，調整後的EBITDA的列報與Ensign集團公司的EBITDA和GAAP淨收入相結合，有利於投資者全面瞭解我們的經營業績。“

調整後的EBITDA是針對非核心業務項目進行的EBITDA調整，在報告期內，非核心業務項目在適用的範圍內包括：

•與未滿負荷運營相關的結果；
•基於股票的薪酬費用；以及
•與收購相關的成本。

估值標準：

調整後的EBITDAR

我們使用調整後的EBITDAR作為確定預期收購價值的一種衡量標準。它也是我們的管理層、研究分析師和投資者常用的衡量標準，用來比較醫療保健行業不同公司的企業價值，而不考慮資本結構和租賃安排的差異，調整後的EBITDAR是GAAP中沒有具體規定的財務估值衡量標準。此衡量標準不顯示為績效衡量標準，因為它不包括租金費用，這是一項正常的經常性運營費用.

在計算調整後EBITDAR時，也會進行前面在計算調整後EBITDA中所做的調整。我們通過從調整後的EBITDA中剔除租金-服務成本來計算調整後的EBITDAR。

我們相信，調整後EBITDAR的使用使投資者能夠比較擁有經營和資本租賃的公司的經營業績。資本租賃支出的很大一部分記錄在利息中，而經營租賃支出記錄在租金費用中。


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下表將所述時期的淨收入與EBITDA、調整後的EBITDA和調整後的EBITDAR進行了核對：

截至3月31日的三個月，
20202019
綜合收益表數據：(單位：千)
淨收入$41,201  $27,607  
減去：可歸因於持續經營中非控股權益的淨收入352  85  
減去：停產業務的淨收入—  6,042  
增加：利息費用，淨額2,967  3,109  
所得税撥備12,625  5,275  
折舊攤銷13,720  11,929  
來自持續運營的EBITDA70,161  41,793  
來自非連續性業務的EBITDA(C)—  8,374  
EBITDA$70,161  $50,167  
與未滿負荷運行有關的結果(A)342  264  
基於股票的薪酬費用3,235  2,456  
與收購相關的成本(B)50  26  
與上述項目相關的租金22  76  
持續運營調整後的EBITDA73,810  44,615  
非連續性業務調整後的EBITDA(C)—  12,141  
調整後的EBITDA$73,810  $56,756  
租金-服務成本32,330  30,181  
減去：與上述項目相關的租金(22) (76) 
調整後的持續運營租金$32,308  $30,105  
包括在停產經營中的調整後租金$—  $5,598  
持續運營調整後的EBITDAR$106,118  
(A)代表在本報告所述期間未滿負荷運行的結果。
(B)收購不可資本化的業務所招致的成本。
(C)下表所列所有調整均在非持續業務淨收入中扣除税款後列報。
截至2019年3月31日的三個月
非持續經營的淨收益，扣除税後的淨額$6,042  
減去：可歸因於非持續經營中非控股權益的淨收入150  
增加：利息收入，淨額(12) 
所得税撥備1,825  
折舊攤銷669  
非持續運營的EBITDA$8,374  
與啟動階段的運營相關的損失236  
基於股票的薪酬費用497  
分拆交易成本2,990  
收購相關成本36  
與上述項目相關的租金8  
非連續性業務調整後的EBITDA$12,141  


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截至2020年3月31日的三個月與截至2019年3月31日的三個月相比

營業收入
截至3月31日的三個月，
 20202019
$%$%
(千美元)
過渡性和技術性服務$558,405  94.7 %$449,258  95.3 %
所有其他(1)
31,208  5.3  22,050  4.7  
總收入$589,613  100.0 %$471,308  100.0 %
(1)包括租金收入、長者生活服務、租金收入及其他輔助服務的收入。

與截至2019年3月31日的三個月相比，我們的總收入增加了1.183億美元，增幅為25.1%。收入的增長主要是由於我們過渡和技術服務業務的強勁表現，這些業務總共增長了1.091億美元，增幅為24.3%，主要是由於相同設施和過渡設施的患者天數和每天收入的增加，以及收購的影響。與2019年同期相比，在截至2020年3月31日的三個月裏，2019年1月1日或之後收購的所有業務的總收入增加了6540萬美元。

過渡性和技術性服務

下表列出了截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月內按類別劃分的過渡性和技能服務收入和關鍵績效指標：
截至3月31日的三個月，
 20202019變化%變化
設施結果總數：(千美元)  
過渡性和技術性收入558,405  $449,258  $109,147  24.3 %
期末設施數193  171  22  12.9 %
期末校園數*23  19  4  21.1 %
實際病人天數1,643,390  1,406,369  237,021  16.9 %
入住率-可操作牀位79.4 %79.4 % — %
按護理天數熟練調配29.3 %29.9 % (0.6)%
按護理收入進行技能調配50.1 %49.7 % 0.4 %

截至3月31日的三個月，
 20202019變化%變化
相同設施結果(1)：(千美元)  
過渡性和技術性收入$442,514  $400,440  $42,074  10.5 %
期末設施數152  152  —  — %
期末校園數*15  15  —  — %
實際病人天數1,265,960  1,240,298  25,662  2.1 %
入住率-可操作牀位80.1 %79.9 % 0.2 %
按護理天數熟練調配31.5 %31.0 % 0.5 %
按護理收入進行技能調配52.7 %51.2 % 1.5 %

57
表的目錄
截至3月31日的三個月，
20202019變化%變化
過渡設施結果(2)：(千美元)  
過渡性和技術性收入$51,476  $44,201  $7,275  16.5 %
期末設施數16  16  —  — %
期末校園數*4  4  —  — %
實際病人天數160,324  149,194  11,130  7.5 %
入住率-可操作牀位82.7 %77.7 % 5.0 %
按護理天數熟練調配23.9 %22.6 % 1.3 %
按護理收入進行技能調配40.5 %38.1 % 2.4 %

截至3月31日的三個月，
20202019變化%變化
最近獲得的設施結果(3)：(千美元)  
過渡性和技術性收入$64,415  $2,075  $62,340  NM： 
期末設施數25  2  23  NM： 
期末校園數*4  —  4  NM： 
實際病人天數217,106  7,981  209,125  NM： 
入住率-可操作牀位73.1 %57.7 %NM： 
按護理天數熟練調配20.2 %14.9 %   NM： 
按護理收入進行技能調配39.2 %28.3 %   NM： 

截至3月31日的三個月，
20202019變化%變化
 (千美元)
設施關閉結果(4)：   
熟練護理收入$—  $2,542  $(2,542) NM： 
實際病人天數—  8,896  (8,896) NM： 
入住率-可操作牀位— %66.3 %NM： 
按護理天數熟練調配— %16.1 % NM： 
按護理收入進行技能調配— %36.1 % NM： 
*校園是一個同時提供熟練護理和高級生活服務的設施。與熟練護理和高級生活服務有關的收入和費用已在各自的業務部門分配和記錄。
(1)同一設施結果代表在2017年1月1日之前購買的所有設施。
(2)過渡設施結果代表2017年1月1日至2018年12月31日期間購買的所有設施。
(3)最近收購的設施(收購)結果代表在2019年1月1日或之後購買的所有設施。
(4)設施關閉結果代表截至2019年3月31日的三個月內的關閉運營，這些結果被排除在截至2019年3月31日和2020年3月31日的三個月的相同設施結果中，以便進行比較。

與截至2019年3月31日的三個月相比，過渡和技能服務收入增加了1.091億美元，增幅為24.3%。在增加的1.091億美元中，聯邦醫療保險和管理性醫療收入增加了5770萬美元，或28.9%；醫療補助託管收入增加了3960萬美元，或21.8%；醫療補助技術收入增加了560萬美元，或18.5%；私人和其他收入增加了620萬美元，或16.4%。

我們相同設施的收入增加了4210萬美元，或10.5%。我們努力加強與各種管理醫療機構、醫院和我們運營的當地社區的合作伙伴關係，使我們的入住率增加了0.2%至80.1%。我們繼續看到更高的患者敏鋭度的轉變。我們的技能天數增加了0.5%，再加上我們的收入日增長率為6.7%，導致技能組合收入增加了2540萬美元，增幅為12.7%。
58
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我們繼續通過我們的醫療補助計劃增加收入。與截至2019年3月31日的三個月相比，我們的醫療補助收入(不包括醫療補助技能收入)增加了980萬美元，這主要是由於醫療補助天數的增加。由於我們成功參與了各州的質量改進計劃和補充計劃，與截至2019年3月31日的三個月相比，我們的醫療補助日費率也增加了4.3%。

我們的過渡設施產生的收入增加了730萬美元，或16.5%，主要是由於總住院日和收入日增長率分別增加了7.5%和6.2%。與截至2019年3月31日的三個月相比，入住率強勁增長5.0%至82.7%，表明我們有能力將這些兩年前和三年前收購的醫療保健業務轉型。此外，我們繼續看到更高的患者敏鋭度的轉變。與截至2019年3月31日的三個月相比，我們的技能天數增加了1.3%，再加上我們的收入日增長率為6.5%，導致技能組合收入增加了350萬美元，增幅為21.2%。與截至2019年3月31日的三個月相比，我們的醫療補助收入(不包括醫療補助技能收入)增加了210萬美元，這要歸因於醫療補助天數增加了6.2%，醫療補助日費率增加了3.7%。

最近收購的設施產生的過渡性和技術性服務收入增加了約6230萬美元，與截至2019年3月31日的三個月相比。我們獲得了27個2019年4月1日至2020年3月31日期間在六個州運營。
在未來，如果我們獲得更多的週轉或開始運營，我們預計會看到更低的入住率和技能組合，這些指標預計會根據我們投資組合中設施的成熟度而在不同時期有所不同。從歷史上看，我們通常經歷了較低的入住率，最近收購的設施的技能組合較低，因此，我們預計在增長的幾年中，總體入住率通常會較低。
下表反映了按付款人來源劃分的熟練護理日均收入率的變化，不包括不在日薪覆蓋範圍內的服務：
截至3月31日的三個月，
 相同的設施過渡收購總計
 20202019202020192020201920202019
日均熟練護理
收入率：
醫療保險$669.44  $597.06  $584.31  $531.85  $633.84  $530.67  $657.78  $591.19  
管理型醫療服務477.80  453.90  454.11  427.27  437.72  482.85  472.74  451.90  
其他技術人員524.89  491.55  482.06  481.04  323.67  426.26  514.81  490.98  
技術收入總額563.01  519.39  515.37  483.87  544.13  500.93  557.49  516.86  
醫療補助232.02  222.37  238.70  230.10  213.00  236.36  229.89  223.36  
私人和其他付款人234.15  229.54  237.52  227.47  211.98  171.82  231.05  227.87  
熟練護理總收入$336.63  $315.46  $304.73  $287.02  $279.66  $259.07  $325.99  $311.87  

與截至2019年3月31日的三個月相比，我們在相同設施和過渡設施的聯邦醫療保險日費率分別上漲了12.1%和9.9%。這一增長歸因於2019年10月生效的2.4%的市場籃子淨增長，加上我們繼續轉向視力更高的患者。此外，我們的新支付模式PDPM於2019年10月1日生效。

由於州政府報銷增加，以及我們參與了各州的補充醫療補助支付計劃和質量改進計劃，我們的平均醫療補助費率增加了2.9%。


59
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付款人來源佔熟練護理服務的百分比。我們使用我們的技能組合作為衡量我們附屬技術護理機構在不同時期收到的報銷質量的標準。

下表列出了我們按付款人來源劃分的熟練護理患者收入和天數的百分比：
 截至3月31日的三個月，
 相同的設施過渡收購總計
 20202019202020192020201920202019
熟練技術人員百分比
護理收入：
醫療保險25.3 %24.4 %20.6 %20.7 %26.6 %13.6 %25.0 %24.0 %
管理型醫療服務19.2  18.9  16.1  13.9  11.1  13.1  18.0  18.3  
其他技術人員8.2  7.9  3.8  3.5  1.5  1.6  7.1  7.4  
熟練的混合52.7  51.2  40.5  38.1  39.2  28.3  50.1  49.7  
私人和其他付款人7.5  7.9  11.2  11.6  10.5  16.5  8.1  8.4  
醫療補助39.8  40.9  48.3  50.3  50.3  55.2  41.8  41.9  
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

 截至3月31日的三個月，
 相同的設施過渡收購總計
 20202019202020192020201920202019
熟練技術人員百分比
護理天數：
醫療保險12.7 %12.8 %10.8 %11.2 %11.7 %6.8 %12.4 %12.6 %
管理型醫療服務13.5  13.1  10.8  9.4  7.1  7.2  12.4  12.6  
其他技術人員5.3  5.1  2.3  2.0  1.4  0.9  4.5  4.7  
熟練的混合31.5  31.0  23.9  22.6  20.2  14.9  29.3  29.9  
私人和其他付款人10.8  11.3  14.5  14.6  13.7  23.6  11.5  11.8  
醫療補助57.7  57.7  61.6  62.8  66.1  61.5  59.2  58.3  
全技能護理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

其他

與截至2019年3月31日的三個月相比，我們的其他收入增加了920萬美元，增幅為41.5%，達到3120萬美元。2020年第一季度的其他收入包括1,520萬美元的老年生活收入；800萬美元的移動診斷收入，620萬美元的醫療運輸收入，以及180萬美元的租賃和其他輔助運營收入。其他營收增長歸因於有機增長和收購。
服務成本

下表列出了我們的過渡性和技能型服務以及所示期間“所有其他”類別的持續業務的服務總費用(千美元)：
截至3月31日的三個月，
 20202019變化
$
%(1)
$
%(1)
$%
過渡性和技術性服務$430,587  77.1 %$353,317  78.6 %$77,270  21.9 %
所有其他23,934  76.7  18,672  84.7  5,262  28.2  
服務總成本$454,521  77.1 %$371,989  78.9 %$82,532  22.2 %
(1)這是指服務成本佔收入的百分比。
與截至2019年3月31日的三個月相比，合併服務成本增加了8250萬美元，增幅為22.2%。綜合服務成本佔收入的百分比下降了1.8%，降至77.1%。
60
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過渡性和技術性服務

我們的收入增長了24.3%，超過了服務成本增長的21.9%，這表明我們有能力管理我們的開支。與我們的過渡和技術服務部門相關的服務成本增加了7730萬美元，增幅為21.9%，這主要是由於最近收購的設施的額外成本，佔增加的4700萬美元。服務成本佔收入的百分比從78.6%下降到77.1%，下降了1.5%。我們經歷了運營的改善，所有這些都能夠利用我們更高的入住率。

租金-服務成本。我們的租金-服務成本佔總收入的百分比下降了0.9%至5.5%，這主要是由於我們最近收購了包括房地產資產在內的資產，加上收入的增長超過了租金支出的增長。
一般和行政費用。 G一般和行政費用增加了500萬美元，即18.3%，達到3220萬美元。這一增長主要是由於支持增長的工資增加，以及運營改善導致的激勵措施增加。此外，一般和行政費用佔收入的百分比下降0.3%至5.5%。
折舊攤銷. 折舊和攤銷費用增加了180萬美元，增幅15.0%，達到1370萬美元。這一增長主要與我們新收購的業務產生的額外折舊和攤銷有關。折舊和攤銷佔收入的比例下降了0.2%，降至2.3%。
其他費用，淨額。其他費用，淨額佔收入的百分比下降了0.2%，降至0.5%。其他費用主要包括與我們信貸安排項下借款有關的利息費用。
所得税撥備。*截至2020年3月31日的三個月，我們的有效税率為23.5%，而2019年同期為19.7%。較高的有效税率反映了股票支付獎勵帶來的税收利益的減少。 見附註14，所得税，載於“合併簡明財務報表附註”，以作進一步討論。

流動性與資本資源
我們的主要流動資金來源歷來來自我們的運營現金流和由我們的房地產和循環信貸安排擔保的長期債務。
從歷史上看，我們主要通過抵押貸款、循環信貸安排和運營產生的現金為我們的運營子公司融資，為我們的大部分收購提供資金。截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月，房地產和設備的總資本支出分別為1580萬美元和1280萬美元。我們目前大約有4,200萬美元的預算用於2020年的翻修項目，其中包括暫停非必要的資本支出項目。我們相信，我們目前的現金餘額、運營現金流以及信貸安排下的可用金額將足以滿足我們至少未來12個月的運營需求。

未來，我們可能會尋求籌集額外資本，為增長、資本翻新、運營和其他商業活動提供資金，但這些額外資本可能無法以可接受的條件、及時或根本無法獲得。

截至2020年3月31日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2020年3月31日，我們持有約4790萬美元的債務證券投資，這些投資在AA級、A級和BBB級證券之間平分。我們認為，截至2020年3月31日，我們處於未實現虧損狀態的債務證券投資沒有出現暫時性減值以外的其他情況，在該日期之後也沒有發生任何事件，包括最近與冠狀病毒相關的事態發展，這表明存在任何暫時性減值以外的情況。

如上所述，現金的一個主要來源來自我們正在進行的運營。我們的正現金流支撐了我們的業務，並使我們能夠定期向股東支付股息。我們目前預計，截至2020年3月31日的現有現金和總投資，加上預計的運營現金流和可用的融資，將在可預見的未來支持我們的正常業務運營。鑑於與冠狀病毒爆發相關的瞬息萬變的市場和經濟狀況存在不確定性，我們會繼續評估對我們的業務和財務狀況造成的影響的性質和程度。


61
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下表介紹了我們在所述時期的簡明綜合現金流量表中有關持續業務的精選數據：
截至3月31日的三個月，
 20202019
(單位：千)
由/(用於)提供的淨現金：
持續經營活動$27,123  $15,754  
持續的投資活動(15,542) (17,848) 
持續的融資活動(7,539) 7,292  
非持續經營帶來的現金和現金等價物淨增長—  1,543  
現金及現金等價物淨增加情況4,042  6,741  
期初現金和現金等價物，包括非持續經營的現金59,175  31,083  
期末現金和現金等價物，包括非持續經營的現金$63,217  $37,824  
期末停產業務現金減少—  41  
期末現金和現金等價物$63,217  $37,783  
經營活動
經營活動提供的現金是經某些非現金項目以及資產和負債變動調整後的淨收入。
與2019年同期相比，2020年第一季度持續經營活動提供的現金增加1,140萬美元，主要是由於2020年第一季度淨收入增加和營運資本變化。營運資本的變動是由所得税、預付費用和其他資產的支付時間以及應計工資和相關負債的支付時間推動的。
投資活動
投資現金流主要包括資本支出、投資購買和用於收購的現金。
與2019年同期相比，2020年第一季度用於持續投資活動的現金減少230萬美元，主要原因是用於收購的現金(扣除託管存款)減少530萬美元，但被資本支出增加300萬美元所抵消。
籌資活動

融資現金流主要包括回購普通股，向股東支付股息，發行和償還短期和長期債務，以及通過員工股權激勵計劃出售普通股的收益。

與2019年同期相比，2020年第一季度持續融資活動提供的現金減少了1480萬美元，主要是由於我們授權的普通股回購計劃回購了2500萬美元的普通股。2019年第一季度，我們沒有任何普通股回購。與2019年同期的750萬美元相比，2020年第一季度淨借款增加了1930萬美元，抵消了這一減少。



62
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與Truist安排的貸款財團的信貸安排

我們與Truist安排的貸款財團維持信貸安排，其中包括本金總額高達3.5億美元的循環信貸額度。信貸安排到期日為2024年10月1日。根據綜合淨債務與綜合EBITDA比率(定義見協議)，適用於信貸安排下的貸款利率根據綜合淨債務與綜合EBITDA比率(定義見協議)，等於基準利率加每年0.50%至1.50%的保證金，或倫敦銀行同業拆借利率(LIBOR)加1.50%至2.50%的保證金。此外，根據綜合淨債務與綜合EBITDA的比率，我們每年為承諾中未使用的部分支付0.25%至0.45%不等的承諾費。

按揭貸款及本票

2020年第一季度，我們的19家子公司在住房和城市發展部(HUD)承保了抵押貸款，總金額為1.155億美元，這將使這些子公司接受住房和城市發展部的監督和定期檢查。按揭貸款的固定利率由年息2.6釐至3.5釐不等。在抵押貸款項下借款的金額可以是預付的，但須預付提前還款之日本金餘額的預付費。對於大部分貸款，首三年預付費為10%，貸款第四年預付費為3%，並按 貸款的五年到十年每年1%。十年以後沒有提前還款的罰金。抵押貸款的期限為25至35年。

除了上述住房抵押貸款外，我們還有一張與收購相關的本票。這張票據的固定利率是年息5.3%。票據的期限為12年，並以構成該設施的房地產及其租金、債券和利潤，以及用於該設施運營的所有非土地財產作為擔保。
經營租約
在2020年第一季度，我們有163個設施處於長期租賃安排下，其中85個業務是與CareTrust REIT，Inc.簽訂的三重淨主租賃。(CareTrust)。與剝離相關的是，原來94處物業中的11處轉移給了彭南特。在這11處房產中，有兩處老年生活設施位於與熟練護理設施相同的房地產上。主租約由多個租約組成，每個租約都有自己的物業池，這些租約在物業地理上具有不同的到期日和多樣性。根據每份總租約，我們運營這些物業的個別子公司是租户，而擁有受總租約約束的物業的CareTrust的個別子公司是房東。總租契下的租金結構包括一個固定的組成部分，每年的遞增幅度相等於消費物價指數的變動百分率(但不少於零)或2.5%，兩者以較小者為準。根據我們的選擇，我們可以按相同的條款和條件，將總租約延長兩到三個5年的續期期限，超過最初的期限。如果我們選擇續訂總租約的期限，續期將對當時受總租約約束的所有(但不少於全部)租賃物業有效。
我們亦以不可撤銷的營運租約租賃若干附屬設施及我們的行政辦公室，大部分租約的初始租期由五年至二十年不等，並須按年遞增相等於消費物價指數按規定上限百分比變動的百分比。此外，我們以不可取消的經營租賃方式租賃我們的某些設備，初始期限從三年到五年不等。這些租約大多包含續期選擇權，其中一些涉及加租。
我們的40個附屬設施(不包括根據CareTrust的總租約經營的設施)是根據8個獨立的總租約安排運營的。根據這些主租契，單一設施的違約可能會使同一主租契所涵蓋的一個或多個其他附屬設施面臨相同的違約風險。根據我們的幾個租約、主租賃協議和債務融資工具，未能遵守聯邦醫療保險和醫療補助提供者的要求是違約行為。此外，與個別貸款相關的其他潛在違約可能導致整個主租賃組合違約，並可能在我們的未償債務安排和其他租賃中觸發交叉違約撥備。有了不可分割的租約，未經房東同意，很難重組租約的資產組合構成或經濟條款。
63
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美國司法部民事調查要求
2018年5月31日，我們收到了來自美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明它正在調查，以確定我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係是否違反了虛假索賠法和/或反回扣法規。CID涵蓋了從2013年10月3日到現在的一段時間，範圍僅限於我們南加州的10家熟練護理機構。2018年10月，律政司額外要求提供2011年1月1日至今的信息，涉及同一主題。一般而言，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守“虛假申報法”、“反回扣法令”和其他適用的法規要求。我們一直與美國司法部充分合作，及時迴應提供信息的要求，最近我們被告知，美國司法部拒絕幹預任何基於或與此次調查主題相關的後續行動。
通貨膨脹率

從歷史上看，我們很大一部分收入來自醫療保險計劃。我們還從州醫療補助和類似的報銷計劃中獲得收入。這些計劃下的支付通常規定每年根據通貨膨脹對醫療補助計劃的報銷水平進行調整，並在每年10月為醫療保險計劃提供報銷水平。這些調整在將來可能不會繼續，即使我們收到這些調整，也未必能反映我們提供醫療服務的成本的實際增幅。

勞動力和供應費佔我們服務成本的很大一部分。在通脹上升和市場出現勞動力短缺的時期，這些費用可能會增加。到目前為止，我們一般都能實施成本控制措施，或增加發還款額，足以抵銷這些開支的增加。我們可能不能成功地抵消未來的成本增加。

近期會計公告

除了美國證券交易委員會(SEC)根據聯邦證券法的授權發佈的規則和解釋性新聞稿以及有限數量的祖傳標準外，財務會計準則委員會(FASB)會計準則編纂(ASC)是FASB認可並適用於我們的權威GAAP文獻的唯一來源。對於任何已公佈的新聲明，我們會考慮新聲明是否會改變先前普遍接受的會計原則，並確定任何新的或修訂的原則是否會對我們近期報告的財務狀況或運營產生重大影響。任何標準的適用性都要經過我們財務管理的正式審查，目前正在考慮某些標準。

公司採用的最新會計準則

2018年8月，FASB發佈了修訂後的指導意見，以簡化公允價值計量披露要求。新規定取消了披露(1)公允價值等級1級和2級之間的轉移、(2)與估值過程相關的政策和公允價值等級等級之間的轉移時間的要求，以及(3)未來流動性事件時間估計的資產淨值披露的要求。FASB還修改了第3級公允價值計量的披露要求。我們採用了這一標準，從2020年1月1日起生效，並確定這對我們的合併財務報表沒有實質性影響。

2017年1月，FASB發佈了修訂後的權威指導意見，以簡化和降低商譽減值測試的成本和複雜性。新規定將第二步從商譽減值測試中剔除，並將減值概念從將商譽隱含公允價值與其賬面金額進行比較時的損失計量，轉變為將報告單位的公允價值與其賬面金額進行比較。財務會計準則委員會還取消了對賬面金額為零或負的任何報告單位進行定性評估或商譽減值測試步驟2的要求。新的指導意見沒有修改商譽減值的可選定性評估。我們採用了這一標準，從2020年1月1日起生效，並確定這對我們的合併財務報表沒有實質性影響。

2016年6月，FASB發佈了2016-13年會計準則更新(ASU)。金融工具.信用損失(主題326)：金融工具信用損失的測量“，以預期信貸損失模式取代現有的已發生損失減值模式，並要求按攤餘成本計量的金融資產須按預期收取的淨額呈列。我們採用了這一標準，從2020年1月1日起生效，並確定這對我們的合併財務報表沒有實質性影響。
64
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公司最近頒佈但尚未採用的會計準則

2019年12月，FASB發佈了ASU 2019-12“簡化所得税會計(主題740)”，作為其簡化倡議的一部分，以降低所得税會計的成本和複雜性。ASU 2019-12刪除了與期間內税收分配方法、過渡期所得税計算方法以及確認外部基差的遞延税收負債相關的某些例外情況。ASU 2019-12還修訂了指南的其他方面，以幫助簡化和促進GAAP的一致應用。該指南在2020年12月15日之後開始的中期和年度期間有效，允許提前採用。我們目前正在評估ASU 2019-12年度對我們的財務狀況、運營結果和流動性的影響。

2020年2月，FASB發佈了ASU 2020-04“參考匯率改革(主題848)”這提供了臨時的、可選的實際權宜之計和例外，以實現向新的參考利率的更平穩過渡，新的參考利率將取代預計將被停止的LIBOR和其他參考利率。我們目前正在評估亞利桑那州立大學的影響。2020-04年度有關我們的財政狀況、經營業績和流動資金的報告。

表外安排

截至2020年3月31日，我們的信貸安排上約有540萬美元的借款能力作為抵押品，以確保未償還信用證的安全。


第三項：加強關於市場風險的定量和定性披露

利率風險。 我們面臨着與市場利率變化相關的風險。由於倫敦銀行同業拆借利率的變化，我們的信貸安排使我們面臨利息支付的變化。我們通過監控可用的融資選擇來管理我們對這一市場風險的敞口。我們的抵押貸款和期票要求按照攤銷時間表到期支付本金和利息。

我們的抵押貸款通常包含允許我們在規定的到期日之前還款的條款。在某些情況下，我們不允許在截止日期之前提前還款。在允許提前還款的情況下，我們通常只被允許以溢價支付，該溢價通常是為了向票據持有者保持規定的收益而設計的。這些提前還款權利可能為我們提供機會，通過在到期前進行再融資來減輕以更高利率對到期債務進行再融資的風險。
截至2020年3月31日，我們的子公司在我們的循環信貸安排下有2.3億美元的未償還款項。我們在住房和城市發展部(HUD)承保的抵押貸款項下有未償債務，並有一張付給第三方的1.197億美元的本票。

截至2020年3月31日，我們的現金和現金等價物包括銀行定期存款、貨幣市場基金和美國國庫券相關投資。此外，截至2020年3月31日，我們持有約4790萬美元的債務證券投資，這些投資在AA級、A級和BBB級證券之間平分。我們認為，截至2020年3月31日，我們處於未實現虧損狀態的債務證券投資沒有出現暫時性減值以外的其他情況，在該日期之後也沒有發生任何事件，包括最近與冠狀病毒相關的事態發展，這表明存在任何暫時性減值以外的情況。我們的市場風險敞口是利息收入敏感度，這受到美國利率總水平變化的影響。我們投資活動的主要目標是保本，同時使我們從投資中獲得的收益最大化，而不會顯著增加風險。由於我們的投資組合風險較低，利率立即改變10%不會對我們投資組合的公平市場價值產生實質性影響。因此，我們預計我們的經營業績或現金流不會因我們證券組合的市場利率突然變化而受到任何重大影響。

以上僅包括截至2020年3月31日存在的風險敞口，不考慮該日期之後可能出現的風險敞口或頭寸。如果我們將我們的投資組合分散到證券和其他投資選擇上，我們可能會因為利率風險和一般證券市場而面臨更大的風險和風險敞口。
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表的目錄

項目4.控制和程序
披露控制和程序
在包括首席執行官和首席財務官在內的管理層(包括首席執行官和首席財務官)的監督下，我們評估了截至本報告所涵蓋期間結束時，我們的披露控制和程序(該詞在1934年證券交易法(經修訂)下的規則13a-15(E)和15d-15(E)中定義)的有效性。根據這一評估，首席執行官和首席財務官得出結論，這些披露控制和程序是有效的。
在截至2020年3月31日的三個月內，我們對財務報告的內部控制(該術語在外匯法案下的規則13a-15(F)和15d-15(F)中定義)沒有發生任何變化，這些變化對我們的財務報告內部控制產生了重大影響，或有合理的可能性對我們的財務報告內部控制產生重大影響。

第二部分。

項目1.提起法律訴訟
監管事項 —管理醫療保險和醫療補助計劃的法律法規很複雜，可能會受到解釋。遵守這些法律和法規可能會受到未來政府審查和解釋的影響，以及包括罰款、處罰和被排除在某些政府項目之外的重大監管行動。這些法律和法規包括1996年的“健康保險可攜帶性和責任法案”(HIPAA)，該法案要求醫療保健提供者(除其他事項外)保護某些健康信息的隱私和安全。
成本控制措施 — 政府和私人的薪酬來源都已制定了成本控制措施，旨在限制支付給醫療服務提供者的費用，而且不能保證未來旨在限制支付給醫療服務提供者的措施不會對我們產生不利影響。

彌償 — 我們不時地簽訂某些類型的合同，這些合同臨時要求我們賠償當事人不受第三方索賠的影響。這些合約主要包括(I)某些房地產租約，根據該等租約，吾等可能須就轉讓後的環境或其他責任及因我們使用適用處所而引起的其他索償，向物業業主或以前的設施營運者作出賠償；(Ii)營運轉讓協議，根據該協議，吾等同意就過户所收購設施的營運及/或轉讓至本公司獨立營運附屬公司後所產生的某些負債向貸款人作出賠償；(Iii)某些貸款協議，根據該協議，吾等可能須向貸款人作出賠償。根據該條款，我們可能需要賠償該等人士因其僱傭關係或與本公司的關係而產生的責任。此類義務的條款因合同而異，在大多數情況下，沒有明確説明或包括具體或最高金額。一般來説，在提出具體索賠之前，不能合理估計這些合同下的金額。因此，由於沒有索賠，我們的資產負債表上沒有任何一期記錄這些債務的負債。

美國司法部民事調查要求 - 2018年5月31日，我們收到了來自美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明它正在調查，以確定我們某些獨立運營的熟練護理設施與擔任或曾經擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他潛在轉診來源的人之間的關係是否違反了虛假索賠法和/或反回扣法規。CID涵蓋了從2013年10月3日到現在的一段時間，範圍僅限於我們南加州的10個獨立運營實體。2018年10月，律政司額外要求提供2011年1月1日至今的信息，涉及同一主題。一般而言，我們的獨立運營實體維持政策和程序，以促進遵守“虛假申報法”、“反回扣法令”和其他適用的法規要求。我們一直與美國司法部充分合作，及時迴應提供信息的要求，最近我們被告知，美國司法部拒絕幹預任何基於或與此次調查主題相關的後續行動。

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目錄
訴訟 — 我們是各種法律訴訟和行政訴訟的一方，並受到在正常業務過程中產生的各種索賠的影響，包括關於我們的獨立運營實體向患者提供的服務導致受傷或死亡的索賠，以及與僱傭和商業事務有關的索賠。雖然我們打算積極為自己辯護，以迴應這些指控，但不能保證這些事件的結果不會對經營業績和財務狀況產生重大不利影響。在我們已經或曾經擁有獨立運營實體的某些州，由於州法律公共政策的禁止，可能無法為一般和專業責任訴訟引起的懲罰性賠償風險提供保險。不能保證我們的獨立運營實體不會對在沒有懲罰性損害保險覆蓋的州發生的訴訟中判給的懲罰性賠償負責。

熟練護理和急性後護理行業受到嚴格監管。因此，在正常的業務過程中，我們不斷受到州和聯邦的監管審查、監督和控制。這種監管審查通常包括詢問、調查、檢查、審計、實地考察和調查，其中一些是非例行的。除了受到州和聯邦監管機構的直接監管外，熟練的護理和急性後護理行業還受到監管要求的約束，這可能會使我們面臨民事、行政或刑事罰款、處罰或恢復原狀的救濟，以及補償；當局還可以尋求暫停或排除提供者或個人參加其計劃。我們認為，政府對長期護理提供者的調查已經並將繼續增加，特別是在醫療保險/醫療補助虛假索賠領域，以及由這些調查導致的執法行動的增加。法律程序或政府調查中的不利裁決，無論是目前聲稱的還是未來出現的，都可能對我們的財務狀況、經營業績和現金流產生重大不利影響。

除了上述潛在的訴訟和索賠外，我們還可能面臨聯邦虛假索賠法案和類似的州法律下的潛在訴訟，這些訴訟指控我們向任何醫療計劃(如聯邦醫療保險)或付款人提交了欺詐性的服務索賠。違反規定可能會為被排除在聯邦資助的醫療保健計劃之外提供依據。這種排除可能會對我們的財務業績產生相關的負面影響。在.之下龜潭根據FCA的“告密者”條款，知道欺詐的個人可以代表聯邦政府提出索賠，並獲得聯邦政府追回的一定比例。由於這些舉報人的激勵措施，訴訟變得更加頻繁。例如，儘管美國司法部根據其先前發佈的民事調查要求的主題決定拒絕參與訴訟，但龜潭舉報人可以繼續訴訟，並聲稱公司涉嫌違反了“虛假申報法”和/或“反回扣法令”。

除了聯邦虛假索賠法案，包括加利福尼亞州、亞利桑那州和德克薩斯州在內的一些州也制定了類似的舉報人和虛假索賠法律法規。此外，2005年的赤字削減法案為各州創造了激勵措施，讓它們效仿聯邦虛假索賠法案制定反欺詐立法。因此，我們可能面臨更嚴格的審查，潛在的責任，以及基於我們獨立運營子公司開展業務的市場中根據國家虛假索賠法案提出的索賠的法律費用和成本。

2009年5月，國會通過了欺詐執法和追回法案(FERA)，對聯邦虛假索賠法案(FCA)進行了重大修改，並擴大了受到起訴和舉報人責任的活動類型。在FERA做出改變後，醫療保健提供者因明知保留政府多付的款項而面臨重大處罰，即使沒有涉及虛假索賠。醫療保健提供者現在可以對故意和不正當地逃避或減少向政府支付金錢或財產的義務承擔責任。這包括保留任何政府多付的款項。因此，政府可以爭辯説，違反FCA可以在沒有任何肯定的欺詐行為或聲明的情況下發生，只要它是知情的不正當的。此外，FERA擴大了對舉報人的報復保護，不僅包括對員工的保護，也包括對承包商和代理人的保護。因此，通常不需要僱傭關係就有資格獲得免於報復告密的保護。

醫療保健訴訟(包括集體訴訟)很常見，並且基於各種各樣的索賠和理論提起訴訟，我們的獨立運營實體經常受到不同類型的索賠的影響。一種特殊類型的訴訟源於那些頒佈了此類要求的州涉嫌違反熟練護理設施的最低人員配備要求。被指控未能滿足這些要求，除其他事項外，可能危及設施遵守某些州和聯邦醫療保健計劃的參與要求；它還可能使設施受到缺陷通知、傳票、民事罰款或訴訟。這些集體訴訟的“人員配備”訴訟有可能導致大量陪審團裁決和和解。我們預計原告律師會繼續積極追求這些人員配備和類似的索賠。
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目錄
我們和我們的獨立運營子公司一直並將繼續受到正常業務過程中出現的索賠和法律訴訟的影響，包括與病人護理和治療有關的潛在索賠(專業疏忽索賠)以及與僱傭有關的索賠。雖然我們能夠在不對我們的業務造成重大持續不利影響的情況下解決這些類型的索賠，但如果這些索賠的數量大幅增加，或者如果原告成功起訴未來的索賠，那麼所欠金額的增加可能會對公司的業務、財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。
索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對我們和其他急性後護理行業的公司提起訴訟。我們和我們的獨立運營實體一直受到並目前參與集體訴訟，指控違反(單獨或聯合)州和聯邦工資和工時法，涉及到涉嫌未能支付工資、及時提供和授權用餐和休息時間以及其他類似的訴訟原因。我們不相信這些訴訟的最終解決方案將對我們的業務、現金流、財務狀況或運營結果產生重大不利影響。
醫療保險收入補償 — 我們和我們的獨立運營子公司必須接受監管審查，這些審查涉及醫療保險服務的提供、賬單以及通過RAC、PSC和MIC進行的審查可能導致的多付款項(統稱為審查)。截至2020年3月31日，我們的六家獨立運營子公司在付款前和付款後都安排了審查、上訴或爭議解決過程。我們預期將來這些檢討的次數會增加。如果某項操作未通過審核和/或後續審核，則可以延長審核或將識別的錯誤率外推至同一時間段內的所有賬單。截至2020年3月31日，我們的獨立運營子公司已對這些請求做出迴應，相關索賠目前正在審查、上訴或爭議解決過程中。

項目1A.各種風險因素
與我們的工商業有關的風險

我們面對很多與最近爆發的冠狀病毒有關的風險，這些風險可能會對我們的業務、財務狀況、流動資金、經營業績和前景產生重大不利影響。

冠狀病毒大流行已經蔓延到全球，擾亂了世界各地的經濟，包括我們經營的市場。病毒的快速傳播導致了各種應對措施的實施，包括聯邦、州和地方政府實施的隔離、就地避難規定、全面的旅行限制和其他公共衞生安全措施，以及據報道對醫療資源、設施和提供者的不利影響。今年3月，疫情已被世界衞生組織(World Health Organization)宣佈為大流行，衞生與公共服務部部長已宣佈美國進入公共衞生緊急狀態，以應對疫情。此外，疾病控制和預防中心(CDC)表示，老年人患冠狀病毒嚴重疾病的風險更高。 冠狀病毒對我們業務的影響程度將取決於未來的事態發展，這些事態發展高度不確定，也無法有信心地預測，包括疫情持續時間、額外或修改的政府行動、可能出現的有關病毒嚴重程度的新信息，以及為控制病毒或治療其影響而採取的行動等。
為了應對冠狀病毒，聯邦、州和地方監管機構都實施了新的規定，並放棄了現有的規定，以努力促進有效的護理提供，以減少冠狀病毒的傳播。雖然這些變化中的大多數通過減輕監管負擔是有益的，但這些通融也可能會通過增加與遵守變化和監控未來變化相關的法律和運營成本而產生不利影響。此外，大多數住宿在持續時間上受到冠狀病毒公共衞生緊急情況的限制，因此在短時間內可能會有重大的操作變更要求。

到目前為止，監管變化已經影響到我們業務的一些業務領域，包括：患者隱私和患者權利；遠程醫療的使用；就業，包括福利、休假、認證、工人補償、工作場所安全；税率和截止日期；聯邦醫療保險和醫療補助的參與條件和支付條件；質量報告；保險費。

冠狀病毒大流行可能對我們的業務、財務狀況、流動性、運營結果和前景產生不利影響的具體因素包括：


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目錄
•由於當地政府實施的隔離措施(包括就地避難所強制要求、全面限制旅行以及對全美醫療系統內選定協議的重大改變，包括對某些醫療程序的臨時限制，限制了前往醫院就診和需要熟練護理服務的患者數量)，入住率大幅下降；

•所有醫院程序普遍減少，包括暫時停止急性護理醫院的選擇性程序，為冠狀病毒病例的增加做準備，以及影響較低人口普查的危及生命的危重病人；

•與疾控中心和相關隔離程序有關的額外協議增加的費用和所需人員配置；

•護士和其他熟練人員，如執業護士助理、社會工作者和演講、物理和職業治療師，由於他們自己患有冠狀病毒相關疾病或擔心他們在我們的設施中暴露在疾病中而離職，這可能導致人員短缺或依賴經驗較少的人員，包括在可能修改或放棄標準執照證書以幫助解決人員短缺的州；

•供應鏈中斷，可能對持續可靠地向我們的附屬設施交付個人防護設備(PPE)、消毒用品、食品、藥品、公用事業和其他貨物產生負面影響，導致我們無法以合理條件或根本無法獲得PPE、衞生用品、食品、藥品、公用事業和其他貨物；

•與我們應對冠狀病毒有關的額外開支，包括額外的臨時設施以分隔病人(例如，將疑似或確診的冠狀病毒患者安置在一個設施中，而將其他人安置在不同的設施中)、增加設備或臨時建造，以及實施與隔離程序相關的新方案；

•監管機構加強對感染控制和預防措施的審查，包括提高與居民和工作人員疑似和確診冠狀病毒診斷有關的報告要求，這可能導致與不遵守規定有關的罰款或其他制裁；

•新的州要求或來自州官員的壓力，要求從面臨過度擁擠的醫院接收出院後的病人，這增加了冠狀病毒在我們設施內的潛在傳播；

•由我們開展業務的一個或多個州決定不放棄適用於長期護理機構的州級監管要求，這些要求與CMS根據“社會保障法”第1135和1812(F)條授予的全面豁免和靈活性相稱；

•因病人或工作人員生病、住院和/或死亡而引起的訴訟和相關責任風險增加；

•與遵守聯邦和州法律法規變化有關的法律和業務成本增加；

•隨着聯邦指導方針變化的公佈，可能償還收到的救濟資金；以及

•對我們的患者支付醫療服務的能力或意願以及我們的第三方支付租金的能力或意願產生負面影響。

冠狀病毒大流行對我們股價的影響程度和持續時間尚不確定，我們的股價可能會更加波動，我們籌集資金的能力可能會受到損害。
我們的收入可能會受到聯邦和州對報銷和醫療保險其他方面的變化的影響。

在截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月裏，我們分別有26.4%和24.8%的收入來自聯邦醫療保險計劃。此外，許多其他付款人可能會使用公佈的醫療保險費率作為報銷的基礎。因此，如果聯邦醫療保險報銷費率降低或沒有像我們的成本那樣迅速增加，如果管理聯邦醫療保險計劃的規則發生了對我們的業務或行業不利的變化，或者如果聯邦醫療保險支付出現延誤，我們的業務和運營結果將受到不利影響。

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醫療保險計劃及其報銷費率和規則經常會發生變化。這些包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、限制可支付金額(包括免賠額和共同保險金額)的年度上限、行政命令和政府資金限制，所有這些都可能對聯邦醫療保險為我們的服務報銷的費率產生實質性的不利影響。預算壓力經常導致聯邦政府降低或限制聯邦醫療保險下的報銷費率。實施這些措施和其他類型的措施，在過去和將來都可能導致我們的收入和營業利潤率大幅下降。例如，由於聯邦自動減支，聯邦醫療保險支出自動減少2%從2013年4月開始生效。國會隨後採取的行動將自動減支延長至2023年。

此外，由於確定某些費用不能報銷或不合理，或者因為沒有提供足夠或額外的文件，或者因為某些服務沒有承保或被認為是醫療必要的，因此可能會推遲或拒絕聯邦醫療保險付款。此外，這些付款人的收入可以在理賠過程中重新審查後或作為付款後審計的結果進行追溯調整。新的立法和監管提案可能會對政府支付給醫療保健提供者的費用施加進一步限制。

此外，CMS經常改變管理醫療保險計劃的規則，包括那些管理報銷的規則。對聯邦醫療保險計劃的更改可能會對我們的業務產生負面影響，包括：
•對基本税率或支付基數進行行政或立法變更；
•對醫療保險將為其提供報銷的服務或提供者類型的限制；
•改變患者評估和/或確定支付水平的方法；
•減少或消除年增長率的增加(另見第1項。政府監管)；或
•受益人應付的共同付款或免賠額的增加。
CMS正在實施的重要法定變化包括“影響法”的規定。這項法律為在急性後護理提供者(長期住院醫院、IRF、熟練護理機構和家庭健康機構)實施基準質量措施和數據度量規定了嚴格的時間表。該法令還要求採取具體行動，為急性後提供者設計統一的支付方法。CMS繼續頒佈實施本成文法規定的條例。根據最終細節，實施成本可能會很高。如果不能滿足實施要求，提供商可能會面臨罰款和支付減免。

報銷費率或報銷服務範圍的減少可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生重大不利影響，甚至導致報銷費率不足以彌補我們的運營成本。此外，政府在支付醫療保險報銷款項方面的任何延誤或違約都可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。
降低醫療補助報銷費率或改變醫療補助計劃的管理規則可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。
熟練護理服務的報銷很大一部分來自醫療補助。事實上，醫療補助是我們最大的收入來源，在截至2020年3月31日的三個月裏，醫療補助佔我們收入的44.1%，2019年同期為45.6%。醫療補助是一個州管理的項目，由州基金和配套的聯邦基金提供資金。近年來，醫療補助支出增長迅速，成為州預算的重要組成部分。這導致聯邦政府和許多州都出台了旨在控制醫療補助支出增長的措施，在某些情況下還減少了醫療補助總支出。由於我們很大一部分收入來自我們在加利福尼亞州、德克薩斯州和亞利桑那州的熟練護理運營子公司，這些州的任何預算削減或延誤都可能對我們的淨患者服務收入和盈利能力產生不利影響。儘管我們運營的許多州目前都有州預算盈餘，但我們可以預期，熟練護理設施的醫療補助支出將面臨持續的成本控制壓力，任何此類下降都可能對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。
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目錄
醫療補助計劃及其報銷費率和規則在聯邦和州一級都會經常發生變化。這些措施包括法律和法規變化、費率調整(包括追溯調整)、行政或行政命令以及政府資金限制，所有這些都可能對我們的服務由州醫療補助計劃報銷的費率產生重大不利影響。為了產生資金來支付醫療補助計劃不斷增加的成本，許多州利用通常被稱為提供者税的財務安排。根據提供者税收安排，各州向醫療保健提供者徵税，然後將收入作為醫療補助支出支付給提供者，這允許各州隨後就額外的報銷申請額外的聯邦匹配資金。當前的聯邦法律規定了最高允許的提供者税佔提供者總收入的百分比的上限。不能保證聯邦法律將繼續為通過提供者税資助的州醫療補助支出提供匹配的聯邦資金，也不能保證目前對提供者税的上限不會降低。任何中斷或減少與提供者税收相關的醫療補助支出的聯邦匹配都可能對各州的醫療補助支出產生重大的不利影響，從而可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。
此外，正如在項目1.A中更詳細討論的那樣，CMS最近在“政府規例”標題下公佈了一項擬議規則，題為“醫療補助財政問責規例”(“MFAR”)。如果建議的MFAR規則在不變的情況下生效，我們參與UPL計劃的設施數量(目前為69個設施)和/或我們通過UPL計劃獲得的報銷金額可能會大幅減少，甚至停止。這將對我們的猶他州醫療補助收入產生重大的不利影響，從而可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。
我們的收入可能會受到轉向基於價值的報銷模式(如PDPM)的影響。
正如在項目1(政府規例)中詳細討論的那樣，CMS在2019年10月實施了一項最終規則，以新的病例組合分類系統PDPM取代現有的病例組合分類系統RUG-IV，該系統更注重患者的臨牀情況，而較少關注所提供的服務量。以下是與PDPM相關的潛在風險示例：
•過渡到新的報銷模式。由於實施新的報銷系統所固有的學習曲線，以及確保準確捕獲影響患者的所有臨牀情況所需的相應流程更改，存在與準確性降低相關的短期風險。在從RUG IV到PDPM的初始過渡期間，提供者可能無法捕獲患者病情的所有方面，從而導致PDPM下的報銷較低。然而，隨着提供商獲得新系統的經驗，這種風險應該會隨着時間的推移而消退。
•未來的報銷水平。最後一條規則表明，PDPM項下的付款將是預算中性的。CMS在最終規則中對2020財政年度RUG-IV下的付款與PDPM下的付款進行了比較，做出了假設。這一估計數確定，將需要進行平價調整，以增加PDPM付款，使其與RUG-IV付款下的金額相等。在2020財年，這一增長將實現預算中立。然而，提供商面臨的風險是，從2020財年開始，可能會應用較低的平價調整，以重新獲得因高估平價調整而向提供商支付的任何異常多付款項。隨着在RUGS IV下對治療利用的日益關注，人們擔心平價調整的準確性，以及它將在多大程度上反映PDPM下將捕獲的數據，其中重點是患者的臨牀狀況，而不是資源利用。此外，CMS可以取消整個平價調整，這將導致付款大幅減少。
•Medicare Managed Care計劃和費率。引入PDPM可能會對現有的Medicare Managed Care計劃構成間接風險。例如，許多聯邦醫療保險管理保健計劃依賴於現有的RUG-IV費率來設定自己的費率。與提供者簽訂的聯邦醫療保險管理保健計劃(Medicare Managed Care Plan)合同甚至可能參考RUG-IV費率。隨着PDPM的實施，CMS在2020財年之後將不再支持RUG-IV系統。這將使提供者可以協商個人Medicare Managed Care報銷費率，而不是基於傳統的Medicare Part A計劃。風險在於，Medicare Managed Care計劃可能會談判更低的報銷費率，或者讓提供者沒有與其Medicare Managed Care患者簽訂合同，因為報銷費率太低，無法支付護理成本。
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目錄
•對醫療補助報銷的影響。各個州的醫療補助計劃都使用了基於RUG-IV的MDS收集的數據。隨着轉向PDPM，部分或全部數據將不再由CMS收集並提供給各州。此外，CMS已經通知州醫療補助計劃，他們在2020財年之後將不再支持RUG-IV系統，並建議各州對其醫療補助報銷計劃進行修改，以適應即將到來的變化。因此，提供者面臨的風險是，各州可能沒有足夠的時間來解決過渡到不同的醫療補助報銷方法所需的變化。我們可能會受到州醫療補助計劃報銷我們的服務的費率的不利影響。

美國醫療體系的改革繼續對我們提出新的要求，並可能降低我們的報銷金額。
患者保護和平價醫療法案以及醫療教育和和解法案(統稱為ACA)包括對美國醫療保健支付和提供方式的全面改變，適用於我們的業務，如下面的第1項中更詳細地討論的那樣。政府監管，ACA包括以下內容：
•(I)披露有關所有權、支出和某些其他信息的信息，以及(Ii)以電子方式提交關於直接護理人員配置的可核實數據。
•為了解決聯邦醫療保健計劃中潛在的欺詐和濫用問題，除其他外，(I)對新的提供者和供應商實施篩查和加強監督期，(Ii)加強對提交虛假索賠的懲罰，(Iii)為增強的反欺詐活動提供資金，以及(Iv)在提供者因欺詐指控或問題受到調查時，賦予聯邦政府更大的暫停付款的權力。
•授權美國衞生與公眾服務部(HHS)建立、測試和評估醫療保險服務的替代支付方法，其中許多方法已經開發出來，重點是激勵提供者在整個過程中協調患者護理，並共同負責以住院為中心的整個護理過程。
•努力通過激勵措施改善醫療保健提供系統，以提高質量、改善受益結果和增加護理價值，這些關鍵的提供系統改革之一是鼓勵ACO促進提供者之間的協調與合作，以提高醫療保險受益人的護理質量並降低不必要的成本。如果分配給他們的聯邦醫療保險受益人的實際人均支出比他們指定的基準金額低足夠的百分比，符合指定質量績效標準的參與ACO有資格獲得任何節省的份額。
•要求HHS制定一項計劃，為向熟練護理機構支付的醫療保險付款實施基於價值的採購計劃，包括關於可預防的醫院再次住院的措施和績效標準。作為該計劃的一部分，熟練護理設施價值購買(SNF VBP)計劃根據熟練護理設施為聯邦醫療保險受益人提供的護理質量(以醫院重新入院衡量)來獎勵熟練護理設施。CMS扣留熟練護理機構A部分醫療保險費用的2%，以資助該計劃，稱為“扣留”。然後，CMS將預扣的60%重新分配給熟練的護理機構，作為獎勵付款。

CMS將繼續發佈實施ACA的規則。法院將繼續解釋和適用ACA的條款。我們無法預測這些變化會對我們的業務產生什麼影響，包括對我們服務的需求或這些服務的報銷金額。然而，這些新法律可能會降低報銷或增加做生意的成本，並對我們的業務產生不利影響。

此外，如下所述，在標題“如果ACA的某些方面被修改、廢除或成功挑戰，我們的業務可能會受到實質性影響，“ACA或其實施條例的任何進一步修訂或修訂都可能對我們的業務產生重大影響。此外，美國即將舉行的總統和國會選舉可能會導致立法、法規、實施或廢除與政府健康計劃(包括聯邦醫療保險和醫療補助)相關的法律和規則的重大變化和不確定性。這包括民主黨提出的為所有人提供醫療保險或大幅擴大醫療保險的提案，這可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響。我們不斷監測這些發展，以應對影響我們業務的不斷變化的監管環境。




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目錄
如果ACA的某些方面被修改、廢除或成功挑戰，我們的業務可能會受到實質性影響。

已經提起了一些訴訟，挑戰ACA和相關法規的各個方面。此外，ACA的效力也是國會議員和公眾爭論不休的話題。2018年12月14日，美國德克薩斯州北區地區法院裁定個人授權條款違憲，因此整個ACA違憲。這一裁決被上訴到第五巡迴上訴法院，該法院於2019年12月18日發佈了裁決，部分確認了地區法院的裁決，認定個人強制令違憲，並將案件發回地區法院，由其進一步分析個人強制令條款是否可與ACA的其餘部分分開。此案已向美國最高法院提出上訴。其他挑戰ACA或相關規則的無關案件的結果並不一致-一些擴大了ACA，而另一些則限制了ACA。因此，ACA未來對我們業務的影響很難預測。ACA未來的不確定性可能會對我們的業務產生負面影響，ACA的任何重大變化都將如此。

美國的總統和國會選舉可能導致立法、法規、ACA的實施或廢除以及其他聯邦醫療計劃政策的重大變化和不確定性，這可能會對我們的業務和醫療保健行業產生重大影響。如果法律挑戰成功，或者ACA被廢除或重大修改，特別是ACA中任何對我們的業務有利或導致健康保險行業變化的因素，包括私人、聯邦醫療保險或醫療補助付款人的報銷和承保，我們的業務、經營業績和財務狀況可能會受到損害。雖然無法預測是否以及何時會發生任何這樣的變化，但在選舉期間和之後討論的具體建議，包括對ACA的廢除或實質性修訂，可能會損害我們的業務、經營業績和財務狀況。此外，即使ACA不被修改或廢除，總統和聯邦政府的行政部門以及CMS和HHS也會對ACA條款的實施產生重大影響，新政府可能會做出影響ACA實施和執行的變化，這可能會損害我們的業務、經營業績和財務 條件如果我們緩慢或無法適應任何此類變化，我們的業務、經營業績和財務狀況都可能受到不利影響。

我們受到政府的各種審查、審計和調查，這些審查、審計和調查可能會對我們的業務產生不利影響，包括退還之前支付給我們的金額的義務、潛在的刑事指控、罰款和/或我們失去參與聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助(Medicaid)計劃的權利。

由於我們參加了醫療補助和醫療保險計劃，我們將接受各種政府審查、審計和調查，以核實我們是否遵守這些計劃和適用的法律法規。我們要接受與聯邦醫療保險服務、賬單和恢復審計承包商、區域計劃完整性承包商、計劃保障承包商、統一計劃完整性承包商、補充醫療審查承包商和醫療補助完整性承包商計劃(統稱為審查)相關的監管審查，在這些審查中，CMS聘請的第三方公司對索賠數據以及醫療和其他記錄進行廣泛審查，以確定聯邦醫療保險計劃下潛在的不當付款。私人薪酬來源也保留進行審計的權利。我們認為，賬單和報銷錯誤和分歧在我們的行業中很常見。由於與患者診斷和護理、記錄保存、索賠處理以及患者服務和報銷流程的其他方面相關的流程中固有的主觀性，以及這些主觀性可能產生的錯誤和不一致，我們定期對我們的報銷申請進行審查、審核和上訴。不利的審查、審計或調查可能導致：

•有義務退還之前根據聯邦醫療保險或醫療補助計劃或從私人付款人那裏支付給我們的金額，金額可能對我們的業務至關重要；

•州或聯邦機構對我們實施罰款、處罰和其他制裁；

•失去參加聯邦醫療保險或醫療補助計劃或一個或多個私人付款人網絡的權利；

•針對我們的私人訴訟增加；以及

•損害了我們在各個市場的聲譽。

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2004年，我們的醫療保險財政中介機構開始對以前由我們的一些附屬機構提交併支付給我們的一些索賠進行有選擇的審查。雖然我們一直受到付款後審計和審查的影響，但更深入的“調查審查”似乎是我們財政中介機構的一個永久性程序。CMS承包商多付款項的所有調查結果均有資格通過CMS定義的連續體提出上訴。除了罕見的與聯邦醫療保險支付方法或索賠處理中的客觀錯誤有關的多付發現外，我們利用所有合理可用的抗辯理由來證明所提供的服務符合所有臨牀和法規對報銷的要求。

在任何CMS承包商的索賠和文件審查導致反覆表現不佳的情況下，操作可能會受到長期的監督。這種監督可能包括重複教育和重新調查、延長預付款審查、轉介給恢復審計或誠信承包商，或將錯誤率推斷為特別審查索賠之外的其他報銷。持續不能證明在滿足所有索賠申請和文件要求方面有所改善，可能最終導致聯邦醫療保險取消認證。截至2020年3月31日，我們有六家運營子公司在支付前和支付後都安排了審查，在上訴中或在爭議解決過程中。

此外，聯邦和州政府機構都加強和協調了民事和刑事執法工作，作為對醫療保健公司，特別是熟練護理設施的眾多正在進行的調查的一部分。這些調查的重點包括：

•成本報告和計費實踐；

•護理質量；

•與轉介來源的財務關係；以及

•所提供服務的醫療必要性。

2018年5月31日，我們收到美國司法部的民事調查要求(CID)，聲明正在調查該公司，以確定我們是否違反了FCA和/或反回扣法規，涉及我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。CID涵蓋了從2013年10月3日到現在的一段時間，範圍僅限於我們南加州的10家熟練護理機構。2018年10月，律政司額外要求提供2011年1月1日至今的信息，涉及同一主題。一般而言，我們的經營實體維持政策和程序，以促進遵守FCA、反回扣法規和其他適用的法規要求。我們正在與美國司法部充分合作，迅速回應提供信息的要求。然而，我們無法預測調查將於何時解決、調查結果或其對本公司的潛在影響。

如果我們同意根據聯邦醫療保險法規、聯邦FCA或類似的州和聯邦法規及相關法規達成和解、索賠或義務，我們的業務、財務狀況、運營結果和現金流可能會受到實質性的不利影響，我們的股票價格可能會受到不利影響。除其他事項外，任何和解或訴訟都可能涉及支付鉅額款項，以了結任何被指控的民事違規行為，還可能包括我們根據公司誠信協議和/或與政府的其他安排承擔未來的具體程序和財務義務。

如果政府或法院得出結論認為錯誤和缺陷構成刑事違規，得出結論認為這些錯誤和缺陷導致向聯邦醫療保健計劃提交虛假索賠，或者如果它發現調查審查發現的問題之外的其他問題並上升到可起訴的水平，我們和我們的某些官員可能面臨潛在的刑事指控和/或民事索賠，行政制裁和處罰可能對我們的業務、運營結果和財務狀況具有重要意義。此外，我們和/或我們運營子公司的一些關鍵人員可能暫時或永久地被排除在未來參加州和聯邦醫療保健報銷計劃(如聯邦醫療補助和醫療保險)之外。

如果我們的任何附屬設施被取消認證或被吊銷牌照，我們的收入、財務狀況或運營結果將受到不利影響。此外，我們任何附屬機構的此類問題報告都可能損害我們在優質護理方面的聲譽，並導致我們運營子公司的患者轉介減少，最終減少這些設施的佔有率。此外，對審計和執法工作的迴應轉移了我們的管理團隊和員工的大量時間、資源和注意力，並可能在任何此類調查或訴訟期間和之後對我們的運營結果產生實質性的不利影響，無論我們是否勝訴。
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我們受到廣泛而複雜的法律和政府法規的約束。如果我們的運營不符合這些法律和法規，或者如果這些法律和法規發生變化，我們可能需要投入大量資金或改變我們的運營，以使我們的設施和運營合規。
 
我們與醫療保健行業的其他公司一起，必須遵守聯邦、州和地方政府層面廣泛而複雜的法律和法規，其中包括：

•執照和認證；
•醫療服務的充分性和質量；
•醫護人員和支持人員的資質；
•醫療設備質量；
•與醫療記錄和索賠處理相關的機密性、維護和安全問題；
•與醫生和其他轉診來源和接受者的關係；
•對與患者和第三方付款人的保護性合同條款的限制；
•操作政策和程序；
•增加設施和服務；以及
•服務計費。

管理我們運營的法律和法規，以及參與各種政府計劃的條款，規範着我們的業務方式、我們提供的服務，以及我們與患者和其他醫療保健提供者的互動。這些法律法規經常發生變化。我們認為，未來此類法規可能會增加，我們無法預測任何醫療改革立法的最終內容、時間或對我們的影響。現有法律或法規的改變，或新法律或法規的頒佈，可能會對我們的業務產生負面影響。如果我們不遵守這些適用的法律和法規，我們可能遭受民事或刑事處罰以及其他有害後果，包括拒絕報銷、徵收罰款、暫停接納新患者、暫停或取消醫療補助和醫療保險計劃的認證、限制我們獲得新設施或擴大或運營現有設施的能力、喪失我們的運營執照，以及喪失我們參與聯邦和州補償計劃的能力。此外，在未來，對這些法律和法規的不同解釋或執行可能會使我們當前或過去的做法受到不當或非法行為的指控，或者可能要求我們在設施、設備、人員、服務、資本支出計劃和運營費用方面做出改變。

如在項目1中更詳細地討論的，政府監管我們必須遵守旨在防止醫療欺詐和濫用的聯邦和州法律，包括聯邦虛假申報法(FCA)、州虛假申報法、社會保障法中的非法薪酬條款、聯邦反回扣法規(AKS)、州反回扣法律、民事貨幣處罰法和聯邦“斯塔克”法律。除其他事項外，這些法律禁止回扣、賄賂和回扣，以及其他直接和間接付款或費用拆分安排，旨在誘使患者轉介到特定提供者，以獲得任何聯邦醫療保健計劃應支付的醫療產品或服務，並禁止根據聯邦或州計劃提出虛假或誤導性的付款要求。他們還禁止一些醫生自我轉介。對違反這些限制或禁令的可能制裁包括失去參加聯邦和州補償計劃的資格，以及民事和刑事處罰。如果我們不遵守這些要求，即使是無意中，我們也可能被要求改變我們的業務，退還給政府的款項，簽訂公司誠信協議，推遲起訴或與州或聯邦政府機構達成類似協議，並受到重大的民事和刑事處罰。例如，2013年4月，我們與司法部(DoJ)就他們提交給醫療保險計劃(Medicare Program)的康復服務索賠(在南加州的熟練護理設施提供)的調查達成和解。作為和解協議的一部分, 我們同意支付4800萬美元，並與監察長辦公室(HHS)簽訂了一項企業誠信協議(CIA)。不遵守公司誠信協議的條款可能會導致重大的民事或刑事處罰，並被排除在政府醫療保健計劃之外，這可能會對我們的財務狀況和運營結果產生不利影響。2019年3月，我們接到OIG的通知，中情局的五年任期已經結束，實際上已經從中情局釋放。

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這些反欺詐和濫用的法律法規很複雜，我們並不總是受益於這些法律法規的重大監管或司法解釋。雖然我們不認為我們違反了這些禁令，但我們不能向您保證，負責執行這些禁令的政府官員不會斷言我們違反了這些法律法規的規定。正如這裏已經提到的，本公司目前瞭解到美國司法部正在進行另一項調查，涉及我們加州的一些設施可能違反了FCA和/或反回扣法規的指控，涉及我們的某些熟練護理設施與擔任醫療總監、顧問委員會參與者或其他轉介來源的人之間的關係。雖然我們的經營實體保持政策和程序，以促進遵守FCA、反回扣法規和其他適用的法規要求，但我們無法預測調查將於何時解決、調查結果或其對公司的潛在影響。

我們無法預測聯邦、州和地方法規或立法的未來走向，包括與欺詐和濫用有關的聯邦醫療保險和醫療補助法規、聯邦和州執法行動的強度或任何潛在制裁、罰款或處罰的程度和規模。監管框架的變化、我們未能獲得或續簽所需的監管批准或許可證或未能遵守適用的監管要求、暫停或吊銷我們的執照或取消我們參與聯邦和州補償計劃的資格，或者施加其他執法制裁、罰款或處罰，都可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生實質性的不利影響。此外，如果我們因監管行動或法律訴訟而丟失了許多設施或其他業務的許可證或認證，根據我們的一些協議(包括管理未償債務的協議)，我們可能被視為違約。

公眾和政府呼籲增加對長期護理設施的調查和執法努力，可能會導致州和聯邦調查機構加強審查。此外，基於所謂的監管缺陷而可能實施的制裁和補救措施可能會對我們的財務狀況和運營結果產生負面影響。

隨着CMS將注意力轉向加強長期護理設施的執行，如項目1中所討論的，政府監管，州調查機構將對其調查和執法努力承擔更多責任。如項目1所述，在標題下政府監管在正常的業務過程中，我們會不時收到州和聯邦監管機構因此類檢查或調查而提交的缺陷報告。這些缺陷報告的重點往往因年和州而異。儘管大多數檢查缺陷都是通過商定的糾正行動計劃來解決的，但審查機構通常有權對獲得許可或認證的設施採取進一步行動，這可能導致罰款、施加有條件或臨時狀態的許可證、暫停或吊銷許可證、暫停或拒絕新招生的付款、失去州或聯邦醫療保健計劃下提供者的認證，或施加其他制裁，包括刑事處罰。在過去，我們經歷過導致臨時許可證強制實施的檢查缺陷，未來可能會經歷這些結果。

此外，在某些州，一個公司設施中的引用可能會對同一州的其他公司設施產生負面影響。因此，撤銷給定設施的許可證可能會削弱我們在其他設施獲得新許可證或續簽現有許可證的能力，這也可能觸發我們的租賃和信貸安排下的違約或交叉違約，或者對我們未來運營或獲得融資的能力產生不利影響。如果州或聯邦監管機構正式或非正式地確定一家設施的監管歷史應該影響我們現有或未來的另一家設施，這也可能增加成本，導致州和聯邦調查機構加強審查，甚至影響我們的擴張計劃。因此，我們未能在任何單個設施中遵守適用的法律和法規要求，可能會對我們的財務狀況和整體運營結果產生負面影響。

例如，2016年，由於多重監管缺陷，我們選擇自願關閉一家運營子公司，以避免我們的員工和其他資源繼續承受壓力，並避免我們獲得新設施或擴大或運營現有設施的能力受到限制。此外，我們不時選擇自願停止接受新病人，等待新的州調查完成，以避免在補虛治療期間可能拒絕新入院的病人，或純粹是為了避免在再培訓員工、提升操作系統或作出其他運作改善時，令員工和其他資源吃緊。如果我們選擇在未來自願關閉任何手術，或者選擇在州或聯邦調查完成之前停止接受新患者，這可能會對我們的財務狀況和手術結果產生負面影響。

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我們不時收到基於據稱的監管缺陷而可能實施的制裁和補救通知，我們的一些附屬設施也受到了此類制裁。我們過去有附屬設施被置於特別關注設施地位，目前繼續有一些設施處於這種狀態，未來可能會確定其他運營子公司具有這種地位。我們目前有一個設施處於特別關注設施狀態。其他運營子公司可能會在未來被確定為此類地位。

私人第三方付款人未來採取的成本控制舉措可能會限制我們未來的收入和盈利能力。

我們的非醫療保險和非醫療補助收入和盈利能力受到第三方付款人通過降低付費率、縮小承保服務範圍、增加服務的案例管理審查和談判定價來維持或降低醫療成本的持續努力的影響。此外，持續的不利經濟狀況可能會影響參加管理醫療計劃的患者數量和管理醫療公司的盈利能力，這可能會導致支付率降低。不能保證第三方付款人會及時為我們的服務付款，也不能保證我們會繼續保持目前的付款人或收入組合。我們正在繼續努力發展我們的非醫療保險和非醫療補助收入來源，當前或未來第三方付款人支付水平的任何變化都可能對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。

醫生和非醫生服務的醫療保險報銷金額的變化可能會影響醫療專業人員的報銷。

如在項目1中更詳細地討論的，政府監管，Macra修訂了醫生和非醫生服務的支付系統。該法律的第一節，可持續增長率的廢除和醫療保險提供者支付的現代化將影響醫療專業服務的支付規定。該法令還將允許例外程序的條款延長了兩年，這些條款對醫療保險B部分門診治療施加了治療上限。PT和SLP有一個合併的上限，OT服務有一個單獨的上限，但有某些例外情況。2018年2月9日，2018年兩黨預算法案簽署成為法律，規定廢除所有治療上限，追溯至2018年1月1日。此外，該法律還降低了在某些情況下觸發手動醫療審查(MMR)的貨幣門檻(從3700美元降至3000美元)。MMR門檻的降低可能會導致審查次數增加，這反過來可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生負面影響。“
安全漏洞和其他網絡安全事件可能違反安全法律，並使我們承擔重大責任。

我們必須遵守聯邦和州一級針對患者隱私和健康信息安全的眾多立法和監管要求。*經2009年《臨牀健康信息技術法案》(HITECH Act)修訂的1996年《健康保險可攜帶性和責任法案》(HIPAA)要求我們採用和維護旨在保護患者個人健康信息隱私、安全和完整性的業務程序和系統。美國各州也有適用於醫療信息隱私的法律。我們必須遵守這些州隱私法，使其更好地保護醫療保健信息，或提供HIPAA無法提供的額外保護。如果我們不遵守這些州和聯邦法律，我們可能會受到刑事處罰、民事制裁、訴訟，並被迫修改我們的政策和程序。此外，如果發生違反HIPAA或其他隱私法的情況，補救工作可能代價高昂，並可能損害我們的聲譽。

此外，醫療保健企業越來越多地成為網絡攻擊的目標，黑客利用網絡攻擊擾亂業務運營和/或獲取受保護的健康信息，通常要求鉅額贖金。我們的業務依賴於計算機系統和網絡的正常運行和可用性。雖然我們已採取措施保護我們的信息系統以及這些系統中維護的患者健康信息和其他數據的安全，但我們不能向您保證，我們的安全和安保措施以及災難恢復計劃將防止我們的信息系統和運營受到損害、中斷或破壞。由於用於獲取未經授權的訪問、禁用或降級服務或破壞系統的技術經常變化且可能難以檢測，因此我們可能無法預測這些技術或實施足夠的預防措施。此外，我們開發或從第三方採購的硬件、軟件或應用程序可能包含設計或製造方面的缺陷，或可能意外危及我們信息系統安全的其他問題。未經授權的人可能試圖通過欺詐或其他形式欺騙我們的員工或承包商，訪問我們的系統或設施，或與我們有業務往來的第三方的系統或設施。

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有時，我們通過業務收購獲得了額外的信息系統，這些收購的系統可能會使我們面臨風險。我們還授權某些第三方軟件來支持我們的運營和信息系統。我們或第三方軟件提供商無法繼續維護和升級我們的信息系統和軟件，可能會擾亂或降低我們的運營效率。此外，與實施新的或升級的系統和技術或維護或充分支持現有系統相關的成本、潛在問題和中斷也可能擾亂或降低我們的運營效率。

繞過我們的信息系統安全的網絡安全攻擊或其他事件可能會導致安全漏洞，這可能會導致我們的信息系統基礎設施或業務受到重大破壞，並可能涉及業務或患者健康信息的重大損失。如果網絡安全攻擊或其他未經授權嘗試訪問我們的系統或設施成功，可能會導致機密信息或知識產權被盜、破壞、丟失、挪用或泄露，並可能導致運營或業務延遲，這可能會對我們提供各種醫療服務的能力造成實質性影響。任何成功的網絡安全攻擊或其他未經授權訪問我們的系統或設施的嘗試也可能導致負面宣傳，這可能會損害我們在患者、轉介來源、付款人或其他第三方中的聲譽或品牌，並可能使我們遭受許多不利後果，其中絕大多數是不能投保的，包括但不限於我們運營中斷、監管和其他民事和刑事處罰、罰款、調查和執法行動(包括但不限於SEC、聯邦貿易委員會、民權辦公室、OIG或州檢察官)。與付款人的糾紛和增加的運營費用，無論是單獨的還是總體的，都可能對我們的業務、財務狀況、運營結果和流動性產生重大不利影響。

我們可能無法全額報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。

需要熟練的護理設施對提供給病人和居民的某些項目和服務進行統一計費。合併的賬單要求實質上賦予熟練護理機構本身對其患者在這些情況下接受的整個護理包的醫療保險賬單責任。BBA還通過要求在某些情況下將住院後的熟練護理服務“捆綁”到醫院的診斷相關組(DRG)付款中，從而影響了熟練護理設施的支付。在這一規定適用的情況下，醫院和熟練護理機構實際上必須分攤支付給醫院的治療費用，否則，醫療保險不會為患者的熟練護理支付額外資金。目前，這項規定適用於數量有限的DRG，但顯然已經對熟練護理設施的使用和支付產生了負面影響，要麼是因為醫院發現很難像以前那樣將病人安置在不會支付報酬的熟練護理設施中，要麼是因為醫院不願將病人送到熟練護理設施而損失了部分報酬。這一捆綁要求可能會在未來擴展到更多的DRG，這將加劇對熟練護理設施利用和支付的負面影響。我們可能無法全額報銷每個設施通過合併賬單支付的所有服務，這可能會對我們的收入、財務狀況和運營結果產生不利影響。

對護士和其他技術人員的競爭加劇或短缺可能會增加我們的人員和勞動力成本，並使我們面臨罰款。

我們能否成功，有賴於我們能否挽留和吸引護士及其他技術人員，例如執業護士助理、社會工作者及言語、物理及職業治療師等。我們的成功還取決於我們是否有能力留住和吸引負責我們附屬設施日常運營的熟練管理人員。每個設施都有一名設施負責人負責設施的整體日常運營，包括護理質量、社會服務和財務業績。根據設施的規模，每個設施負責人都得到設施工作人員的支持，這些工作人員直接負責患者的日常護理以及營銷和社區外展計劃。支持每個設施的其他關鍵職位可能包括負責物理、職業和語言治療、食品服務和維護的個人。我們與各種醫療服務提供商，包括其他熟練的護理提供商，在留住和吸引合格和熟練的人才方面展開競爭。

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我們在亞利桑那州、加利福尼亞州、科羅拉多州、愛達荷州、愛荷華州、堪薩斯州、內布拉斯加州、內華達州、南卡羅來納州、德克薩斯州、猶他州、華盛頓州和威斯康星州運營一個或多個附屬的熟練護理機構。除了遵循聯邦法規的猶他州外，這些州中的每一個都為在該州運營的設施建立了最低人員配備要求。如果不遵守這些要求，除其他事項外，可能會危及設施對相關州和聯邦醫療保健計劃下的參與條件的遵守。此外，如果設施被確定為不符合這些要求，可能會受到缺陷通知、傳票或鉅額罰款或訴訟風險的影響。缺陷(取決於級別)還可能導致暫停患者入院和/或終止參加醫療補助，或暫停、吊銷或不續簽熟練護理機構的執照。如果聯邦或州政府發佈法規，實質性改變遵守最低人員標準的計算或執行方式，我們的勞動力成本可能會增加，目前醫護人員短缺的影響可能會更大。

對護士或其他訓練有素的人員的競爭加劇或短缺，或普遍的通脹壓力，都可能需要我們提高薪酬和福利待遇，以便有效地競爭這些人員。我們可能無法透過增加向營運附屬公司的病人收取的費用來抵銷這些增加的成本。不同的設施，護士或其他訓練有素的人員的流失率和短缺程度有很大的不同。與熟練護士相關的成本增加或短缺，可能會對我們的業務產生負面影響。此外，如果我們不能吸引和留住合格和熟練的人才，我們有效開展業務的能力可能會受到損害。

門診治療服務的年度上限和其他成本削減可能會減少我們未來的收入和盈利能力，或者導致我們蒙受損失。

正如標題下項目1.A中詳細討論的那樣政府監管，副標題B部分康復要求近年來，政府採取了幾項行動，試圖控制根據聯邦醫療保險B部分提供的康復治療服務的成本，包括減少多程序付款(MPPR)，設定年度上限，對超過一定貨幣門檻的年度索賠進行強制性醫療審查，以及降低治療助理索賠修改者的報銷費率。特別令人擔憂的是，CMS表示有意從2021年1月1日起將門診治療服務的聯邦醫療保險B部分報銷費率有效降低8%。這種控制成本的措施和持續的支付變化可能會對我們的收入產生不利影響。

監察長辦公室或其他監管機構可能會選擇對我們運營或計劃擴大的地區的賬單做法進行更嚴格的審查，這可能會導致監管監督和監督的增加，降低報銷率，或者以其他方式對我們的業務、財務狀況和運營結果產生不利影響。

如在項目1中更詳細地討論的，政府監管, 民事和刑事欺詐與濫用法律與執法，OIG定期就不同醫療部門的某些支付或合規問題進行調查。隨後，OIG發佈了這些報告，部分原因是為了教育相關的利益相關者，併發出未來執法重點的信號。2019年的一份報告和即將發佈的2020年報告表明，OIG對醫院後SNF護理和賬單進行了更嚴格的審查。這可能會對SNF行業產生影響，因為它會在最近的報告中概述的領域激發額外的審查和更嚴格的合規性，從而耗費大量的時間和資源。

此外，OIG在2010年和2015年發佈的報告顯示，OIG對基於聯邦醫療保險A部分索賠的SNF的計費做法以及對設施收取更高水平治療賬單的財務激勵感到擔憂，即使患者不需要。此外，OIG在其2014財年工作計劃中，並在2017年再次明確表示，它將繼續研究和報告熟練護理機構中有問題的A部分和B部分計費做法。

與其他一些營利性運營商一樣，我們的業務模式在一定程度上是基於尋找我們認為通常更有利可圖的更高視力的患者，隨着時間的推移，我們的總體患者組合一直在我們運營的大多數設施中轉向更高視力和更高資源利用率的患者。我們還使用專門的護理交付軟件，幫助我們的照顧者更準確地捕獲和記錄日常生活(ADL)服務的活動，以便除其他事項外。這些努力可能會使我們受到OIG、CMS、我們的財政中介機構、復甦審計承包商和其他機構的更嚴格審查。

國家對醫療服務行業進行監管或放鬆監管的努力，或者醫療設施的建設或擴建，可能會削弱我們擴大業務的能力，或者可能導致競爭加劇。

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一些州要求醫療保健提供者，包括熟練的護理設施，在下列情況下必須事先獲得批准，即所謂的需要證書：(I)購買、建造或擴建醫療設施；(Ii)超過規定金額的資本支出；或(Iii)服務或牀位容量的變化。

此外，其他不需要需要證明的州通過部分或全部暫停他們將在某些地區或整個州證明的新醫療補助牀位的數量，有效地禁止了現有設施的擴張和新設施的建立。其他州為建設新的醫療設施建立了如此嚴格的開發標準和審批程序，以至於建設新設施或擴建或翻新現有設施可能會變得成本高昂或極其耗時。此外，一些州收購由非營利性組織運營的設施需要州總檢察長的批准。

如果我們不能獲得必要的批准，如果適用於這些批准的標準發生變化，或者如果我們遇到與獲得這些批准相關的延誤和增加的費用，我們獲得或建造新設施或在現有設施擴大或提供新服務的能力將受到不利影響。我們可能無法獲得執照、需要證明批准、醫療補助認證、總檢察長批准或其他必要的批准，用於未來的擴建項目。相反，取消或減少限制新建或現有設施建設、擴建或翻新的國家法規，可能會導致我們面臨的競爭加劇，或者導致我們某些市場的設施過度建設。如果我們經營的市場出現熟練護士行業的過度建設，可能會降低現有設施的入住率，在某些情況下，還可能降低我們向服務收取的私人費率。

聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。

我們的運營子公司受各種聯邦和州就業相關法律法規的約束，包括但不限於管理最低工資、加班和其他工作條件等事項的美國公平勞工標準法案、美國殘疾人法案(ADA)和類似的州法律，這些法律在就業、公共住宿和其他領域為殘疾人提供公民權利保護，國家勞動關係法，平等就業機會委員會(EEOC)的規定，民權辦公室的規定，州總檢察長的規定，家庭假規定以及聯邦和州政府頒佈的管理這些和其他就業法律事項的各種類似法律。由於勞動力佔我們運營成本的很大一部分，聯邦和州就業相關法律法規的變化可能會增加我們的經營成本。

與這些法律和不斷演變的法規相關的合規成本可能是巨大的。例如，我們所有的附屬設施都必須遵守美國反興奮劑機構的規定。ADA對“公共住宿”和“商業物業”有不同的合規要求，但一般要求建築物必須向殘疾人開放。遵守反興奮劑機構的要求可能需要消除准入障礙，而不遵守可能會導致對私人訴訟當事人處以政府罰款或賠償損害賠償。進一步的立法可能會對殘疾人的出入施加額外的負擔或限制。此外，聯邦政府提出的引入強制醫療保險制度、彈性工作時間和其他類似倡議的建議，如果得到實施，可能會對我們的運營產生不利影響。我們還可能受到與員工相關的索賠，如不當解僱、歧視或違反平等就業法。雖然我們為這些類型的索賠投保，但我們可能會遇到我們的保單不包括的或超過我們的保險限額的損害，我們可能被要求直接支付此類損害，這將對我們的運營現金流產生負面影響。

所需的監管批准可能會推遲或禁止我們的醫療保健業務的轉讓，這可能會導致我們在一段時間內無法獲得此類財產的報銷。

我們運營子公司的運營必須根據適用的州法律獲得許可，並且根據運營類型的不同，根據聯邦醫療保險和/或醫療補助計劃認證或批准為提供者。在收購或轉讓運營資產的過程中，包括與剝離相關的過程中，我們的運營必須獲得州許可機構、聯邦醫療保險和醫療補助以及第三方付款人的所有權變更(CHOW)批准。/如果在收到適用的聯邦、州或地方政府機構的監管批准時出現任何延遲，或無法收到此類批准，此類延遲可能會導致與收到此類批准之前的服務期限相關的延遲或損失報銷，這可能會對我們的現金狀況產生負面影響。

遵守聯邦和州公平住房、消防、安全和其他法規可能需要我們做出意想不到的支出，這可能會讓我們付出高昂的代價。

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我們必須遵守聯邦公平住房法案和類似的州法律，這些法律禁止我們歧視個人，如果這會導致這些個人在我們的任何附屬設施獲得居住權時面臨障礙。此外，“公平住房法”和其他類似的州法律要求我們以促進而不是限制多樣性的方式宣傳我們的服務。除其他事項外，我們可能被要求改變我們的營銷技術以符合這些要求。

此外，我們必須按照適用的消防和安全法規、建築規範和其他土地使用法規以及政府機構和機構可能不時採用的食品許可或認證要求來運營我們的附屬設施。與其他醫療機構一樣，我們附屬的熟練護理機構要接受政府當局的定期調查或檢查，以評估和確保符合法規要求。定期(通常是一年或兩年)進行調查，特殊調查可能來自患者、家屬或我們的競爭對手提出的特定投訴。為了符合這些要求，我們可能需要進行大量的資本支出。

我們在很大程度上依賴於第三方付款人的報銷，我們的收入、財務狀況和運營結果可能會受到我們附屬機構患者視力組合以及付款人組合和支付方法的任何變化的負面影響。

我們的收入受到我們運營子公司中需要高水平熟練護理和康復護理的患者的百分比(我們稱之為高敏鋭度患者)以及我們的支付來源組合的影響。我們吸引的患者視力水平的變化，以及我們在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理型醫療公司之間的付款人組合，都會對我們的盈利能力產生重大影響，因為我們通常會為高視力患者獲得更高的報銷費率，而且付款人給我們的報銷費率也不同。在截至2020年3月31日和2019年3月31日的三個月裏，我們收入的70.5%和70.4%分別由以預定費率報銷我們的政府付款人提供。如果我們的勞動力或其他運營成本增加，我們將無法從政府付款人那裏收回增加的成本。因此，如果我們不能保持高視力患者的比例，或者如果我們的運營子公司獲得醫療補助報銷的患者百分比有任何顯著增加，我們的手術結果可能會受到不利影響。

主要保險公司和管理型護理公司為控制醫療成本而採取的舉措可能會對我們的業務產生不利影響。在其他舉措中，這些付款人試圖通過與醫療保健提供者簽訂合同，以折扣方式獲得服務，從而控制醫療成本。我們認為，這一趨勢將繼續下去，並可能限制醫療服務的報銷。如果我們從保險公司或管理型護理公司獲得大量付款，並減少他們支付的服務金額，如果我們選擇不以較低的費率與這些保險公司續簽合同，我們可能會失去病人。

我們面臨的訴訟可能導致鉅額法律費用和鉅額和解金額或損害賠償。

考慮到我們運營子公司的患者和居民的年齡和健康以及我們提供的服務，熟練的護理業務涉及重大的責任風險。該行業的訴訟索賠數量和嚴重程度都出現了增加的趨勢，部分原因是大額判決的數量，包括大額懲罰性賠償。這些索賠是基於各種各樣的索賠和理論提出的，包括某些州和聯邦醫療保健計劃下參與條件下的缺陷。原告律師在向醫療保健提供者(包括熟練的護理提供者)提出索賠方面變得越來越積極，他們利用各種各樣的廣告和招攬活動來產生更多索賠。無論結果如何，為訴訟辯護在過去和未來都可能導致巨大的法律費用。此外，此類索賠和訴訟造成的損失頻率和/或嚴重程度的增加可能會導致責任保險費增加和/或可用保險覆蓋水平下降，這可能會對我們的業務、財務狀況和運營結果產生實質性的不利影響。

我們過去曾遭受集體訴訟，涉及違反各項規管規定的索償。雖然我們能夠在不對我們的業務造成重大持續不利影響的情況下解決這些索賠，但未來可能會提出可能對我們的業務、財務狀況和運營結果產生重大影響的索賠。其他索賠和訴訟，包括集體訴訟，繼續對我們和我們行業的其他公司提起訴訟。例如，在我們所在的幾個司法管轄區，提出工資和工時集體訴訟的數量有所增加。指控通常包括聲稱沒有允許或適當補償用餐和休息時間，或者沒有支付工作時間。如果這些索賠的數量大幅增加，或者如果原告成功起訴這些索賠，那麼所欠金額就會增加，這可能會對我們的業務、財務狀況、運營業績和現金流產生實質性的不利影響。

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此外，我們還與各種房東、貸款人、供應商、供應商、顧問和其他個人和企業簽訂合同。這些合同通常包含契約和違約條款。如果我們一份或多份合同的另一方指控我們違反了合同條款，我們可能會承擔民事責任，這可能會對我們的財務狀況和經營結果產生重大不利影響。

如果對我們的一家或多家子公司提起訴訟，勝訴的原告可能會試圖要求我們或另一家子公司對訴訟主要針對的子公司的被指控的不當行為承擔責任。如果法院在這類訴訟中決定不考慮公司形式，由此產生的判決可能會增加我們的責任，並對我們的財務狀況和經營業績產生不利影響。

國會曾多次考慮一項未獲通過的法案，該法案將要求，除其他事項外，仲裁療養院糾紛的協議應在糾紛發生後而不是潛在患者入住之前達成，以防止療養院經營者和潛在患者相互簽訂入院前糾紛前仲裁協議。我們使用法院普遍青睞的仲裁協議，以簡化解決糾紛的程序，並減少我們面臨的法律費用和過高的陪審團裁決。如果我們不能達成入院前仲裁協議，我們在患者責任訴訟中的訴訟風險和辯護成本可能會增加，我們的責任保險費可能會增加，我們的業務可能會受到不利影響。

我們定期對我們運營子公司的護理交付、記錄保存和賬單流程進行內部調查。這些審查有時會檢測到我們試圖糾正的違規情況，這可能會減少我們的收入。

作為醫療設施的運營商，我們有一個計劃來幫助我們遵守聯邦和私人醫療計劃的各種要求。我們的合規計劃包括(1)仿照適用的法律、法規、政府手冊和行業慣例和慣例來管理我們子公司的臨牀、報銷和運營方面的政策和程序，(2)對我們運營子公司的所有員工、我們的董事和高級管理人員進行關於我們合規流程的培訓，以及關於Medicare和Medicaid法律、欺詐和濫用預防、臨牀標準和做法以及索賠提交和報銷的培訓例如，索賠、報銷申請、成本報告和原始文件的準確性，適用標準和法律要求的患者護理、服務和用品的提供，臨牀評估和治療文檔的準確性，以及司法和監管要求(即背景調查、許可和培訓)的執行情況。

我們的系統和控制不時突出潛在的合規性問題，我們會在它們出現時進行調查。從歷史上看，我們已經並將在未來繼續對我們附屬的熟練護理設施可能存在的記錄保存和相關違規行為發起內部調查，這些問題是我們的內部合規團隊在持續審查過程中發現的。

通過這些內部調查，我們發現了小部分患者在評估和記錄方面的潛在缺陷。我們亦已確定，並在完成調查後，協助推行有針對性的改善評估和保存紀錄的做法，使其符合適用於我們在這些地區的附屬技術護理設施的現行標準和政策。我們會繼續監察所實施的措施的成效，並進行跟進檢討，以確保遵守有關規定。與醫療保健行業的會計慣例一致，我們將任何退款費用記錄在知道索賠調整的期間的收入中。

如果額外的審查結果確定和量化了需要退還的額外金額，我們將就索賠費用和利息承擔額外的責任，並按正常程序償還任何到期的金額。此外，未能在要求的時間範圍內退還多付款項(如上所述)可能會導致FCA責任。如果未來的調查最終發現重大賬單和報銷不合規，這可能需要我們記錄重大的額外撥備或匯款，我們的業務、財務狀況和運營結果可能會受到實質性的不利影響，我們的股票價格可能會下跌。




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我們可能無法以有吸引力的價格或根本不能完成未來的設施或業務收購，這可能會對我們的收入產生不利影響；我們也可能選擇處置表現不佳或非戰略性運營的子公司，這也會減少我們的收入。

到目前為止，我們的收入增長受到了我們收購新設施和業務的重大影響。根據一般市場條件以及公司內部基本資源和領導力的可獲得性，我們繼續尋求與我們的地理、財務和運營目標相一致的單一和多設施收購和業務收購機會。

我們面臨着收購設施和業務的競爭，預計這種競爭將會加劇。根據我們確定合適的收購候選者的能力、設施的購買價格、當前的市場狀況、管理新設施的領導層的可用性以及我們自己承擔新業務的意願等因素，我們歷史上收購設施的速度有很大波動。未來，我們預計我們可能購買設施的速度將繼續波動，這可能會影響我們的收入。

在歷史上，我們亦曾購入少數設施，因為這些設施是屬於較大的、不可分割的設施類別，或在其他情況下，而這些設施曾經或已被證明是非策略性或較不可取的，我們可考慮處置這些設施，或以其他較理想的設施換取這些設施。如果我們處置這樣的設施，而不同時收購一個設施作為交換，我們的收入可能會下降。

我們可能無法成功地將收購的設施和業務整合到我們的運營中，也可能無法從我們的任何設施收購中獲得我們預期的好處。

我們可能無法成功或有效地將新收購與我們現有的運營子公司、文化和系統整合在一起。將收購整合到我們現有業務中的過程可能會導致不可預見的運營困難，轉移管理層對現有業務的注意力，或者需要意外的員工和財務資源投入，最終可能不會成功。現有的可供收購的業務經常服務於或瞄準與我們目前服務的市場不同的市場。我們還可能確定，為了成功地將這些收購整合到我們現有的運營中，有必要對收購的設施進行翻新，並更換員工和運營管理人員。我們可能無法收回重新定位或翻新新運營子公司所產生的成本。我們期望從許多收購中實現的財務收益在很大程度上取決於我們是否有能力改善臨牀表現、克服監管缺陷、恢復或改善社區運營的聲譽、增加和保持入住率、控制成本，在某些情況下還能改變患者的敏鋭度組合。如果我們收購的運營子公司不能實現這些目標中的任何一個，我們就無法實現預期的收益，我們可能會經歷低於預期的利潤，甚至虧損。

在截至2020年3月31日的三個月內，我們通過長期租賃和購買房地產相結合的方式擴大了我們的業務，增加了三個獨立的熟練護理操作和一個獨立的高級生活操作。這種增長已經並將繼續對我們目前的管理資源提出重大需求。我們要有效地管理我們的增長，並將新的收購成功地整合到我們現有的業務中，這將要求我們繼續擴大我們的運營、財務和管理信息系統，並繼續留住、吸引、培訓、激勵和管理關鍵員工，包括設施級領導和我們當地的護理主管。我們可能無法成功吸引未來收購成功所需的合格人員，我們的管理團隊可能會花費大量時間和精力來吸引合格人員來管理我們未來可能收購的設施。此外，新收購的設施可能需要我們花費大量時間來改善歷史上一直不合格的服務，如果我們不能足夠快地改善這些設施，我們可能會面臨訴訟和/或失去執照或認證。如果我們不能成功克服這些和其他整合挑戰，我們可能無法從任何收購中獲得預期的好處，我們的業務可能會受到影響。

在進行收購時，我們可能會受到成本、負債和監管問題的不利影響，這些問題可能會對我們的運營產生不利影響。

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在進行收購時，我們也可能受到運營這些設施的先前供應商不可預見的債務的不利影響，我們對他們的追索權可能很少或沒有追索權。我們歷史上收購的許多設施在財務上表現不佳，在收購之前和收購時都存在臨牀和監管問題。即使我們已經改善了我們收購的附屬設施的運營子公司和患者護理，我們仍可能面臨與收購前事件相關的收購後監管問題。這些可能包括但不限於，與我們的前輩以前不遵守規定有關的退款、施加罰款、處罰、經營限制或特殊監管地位。此外，由於難以或不可能立即或迅速地使不合規設施完全合規，我們可能會招致收購後合規風險。與收購目標有關的盡職調查材料，特別是表現不佳的設施，往往代表着最大的回報機會，往往是不充分、不準確或不可能獲得的，有時需要我們在信息不完整的情況下做出收購決定。儘管我們採取了盡職調查程序，但我們已經獲得或未來可能獲得的設施可能會產生出人意料的低迴報，可能會導致我們遭受重大損失，可能需要意想不到的管理時間、支出或其他資源，或者可能不符合我們的投資者認為可以接受的風險狀況。

此外，我們可能會遇到與收購的任何設施有關的意想不到的困難和支出，包括或有負債。例如，當我們收購一家醫療機構時，我們通常假定該機構現有的醫療保險提供者編號，以便對醫療保險服務進行計費。如果CMS後來確定設施的前所有者在其運營設施期間從Medicare收到了多付款項，或因設施的運營而招致罰款，則CMS可以要求我們承擔多付款項或罰款的償還責任。我們可能無法改進我們獲得的每一個設施。此外，這些設施的運營可能會將管理時間和注意力從其他業務和優先事項上轉移出來，對現金流產生負面影響，導致不利或意想不到的會計費用，或者如果沒有及時和充分地改善，可能會損害公司的其他領域。

我們在收購某些設施時也會招致監管風險，因為牌照、認證和其他監管要求會影響我們經營所收購設施的權利。例如，為了按可預測的時間表收購設施，或者為了快速收購下降的運營以防止收購前的進一步下降，我們經常在獲得許可證批准或提供商認證之前收購此類設施。我們作為即將離任的被許可人的臨時經理經營這些設施，承擔財務責任，以及對設施的其他義務。在我們可能無法或延遲獲得許可證的情況下，我們可能需要根據先前運營商的管理協議來運營該設施。任何不能獲得目標收購的前運營商同意以這種方式使用其許可證的情況都可能影響我們收購額外設施的能力。如果我們隨後因任何原因被拒絕獲得執照或認證，我們可能無法實現收購的預期收益，並可能產生意外的成本和其他挑戰，這可能會導致我們的業務受到影響。

如果我們不能達到並保持CMS和從事類似監測活動的私人組織的有競爭力的護理質量評級，我們的業務可能會受到負面影響。

CMS以及從事類似監測活動的某些私人組織提供比較的公共數據，根據護理質量指標對每個州運營的每個熟練護理機構進行評級。CMS的系統是五星級質量評級系統，於2008年推出，旨在幫助消費者、他們的家人和照顧者更容易地比較養老院。五星質量評級系統給每家療養院不同類別的評級在1到5星之間，這些評級可以在面向消費者的網站療養院比較網站上獲得。在收購的情況下，以前運營商的臨牀評級包括在我們的整體五星質量評級中。多年來，五星級質量評級體系進行了修改，最新的變化是在2018年和2019年實施。參見第1項。政府監管。2019年的變化包括(I)增加了短期護理和長期護理的單獨評級；(Ii)人員配備門檻的變化；以及(Iii)修改以更加強調RN人員配備，包括對本季度報告四天或更長時間而現場沒有RN的療養院進行設置評級。

CMS估計，2019年4月24日的變化將導致47%的護理中心在其“質量”評級中失去星級，33%的護理中心在其“人員配備”評級中失去星級，約36%的護理中心在其“整體”評級中失去星級。

CMS繼續提高質量衡量門檻，使其更難獲得向上評級。CMS承認，在沒有任何新的檢查信息的情況下，一些設施的整體五星級評級可能會下降。這一變化可能會進一步影響整個行業的星級評級。此外，在療養院比較網站上，CMS最近開始在療養院旁邊顯示消費者警報圖標，這些療養院在虐待、忽視或剝削事件的檢查報告中被引用。參見第1項。政府管制。

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提供優質的病人護理是我們業務的基石。我們相信，醫院、醫生和其他轉介來源將患者轉介給我們，很大程度上是因為我們提供高質量醫療服務的聲譽。如果我們未能實現內部評級目標或未能超過五星質量評級系統的全國平均評級，或者設施顯示濫用、疏忽或剝削事件的消費者警報圖標，可能會影響我們產生推薦的能力，這可能會對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生實質性的不利影響。

如果我們無法獲得保險，或者如果保險對我們來説變得更昂貴，我們的業務可能會受到不利影響。

對於我們來説，獲得居民護理責任和其他風險(包括財產和意外傷害保險)的保險可能會變得更加困難和昂貴。例如，下列情況可能會對我們以優惠費率獲得保險的能力產生不利影響：

•我們經歷了高於預期的專業責任、財產和傷亡，或者其他類型的索賠或損失；
•我們收到調查缺陷或超出正常範圍或嚴重程度的引用；
•我們收購特別麻煩的業務或設施，這些業務或設施對現有或未來的保險公司構成不具吸引力的風險；
•保險公司收緊適用於我們或我們行業的承保標準；或
•保險公司或再保險公司不能或不願意按歷史保費和承保水平為我們或該行業投保。

如果發生上述任何潛在情況，我們的保險公司可能會要求我們大幅提高自保留成水平，或為相同或減少的保險範圍支付更高的保費，包括工人補償、財產和意外傷害、汽車、僱傭慣例責任、董事和高級管理人員責任、員工醫療保健以及一般和專業責任保險。
在一些州，法律禁止或限制因專業責任和一般責任索賠或訴訟而產生的懲罰性賠償風險的保險範圍。懲罰性賠償的承保範圍也不包括在一些保險單中。因此，我們可能要為這些州的懲罰性損害賠償負責，這些州要麼不在保險範圍內，要麼超過了我們的保單限額。針對我們的索賠，無論其價值或最終結果如何，也可能會抑制我們吸引病人或擴大業務的能力，並可能要求我們的管理層將時間花在與我們的業務日常運營無關的事務上。

近年來，除了極少數例外，工人補償和員工健康保險成本也大幅增加。為了部分抵消這些增長，我們增加了與一般和專業責任索賠相關的自保保留額(SIR)和免賠額。我們還在除華盛頓州以外的所有州實施了工人補償自我保險計劃，並在德克薩斯州選擇了非訂閲者身份進行工人補償。在華盛頓，保險範圍的資金來自僱主和僱員支付的保費。如果我們無法獲得保險，或者如果我們獲得保險的成本變得更高，或者如果我們可以從經濟上獲得的保險水平下降，我們的業務可能會受到不利影響。

我們的自我保險計劃可能會讓我們面臨重大和意想不到的成本和損失。

我們從2002年開始投保一般責任險和職業責任險，從2005年開始通過全資子公司標準持有人保險有限公司投保工傷保險。作為不斷髮展的整體風險管理戰略的一部分，我們的自保報銷(SIR)和免賠額。我們根據評估過程建立保險損失準備金，該評估過程使用了從公司特定數據和行業數據中獲得的信息。估算過程要求我們持續監控和評估索賠的生命週期。利用從監測中獲得的數據和我們對新興趨勢的假設，我們與獨立精算師一起，根據我們的歷史經驗和其他可用的行業信息，開發關於最終索賠規模的信息。估算過程中使用的最重要的假設包括確定費用的趨勢、已發生但未報告的索賠的預期成本，以及就未支付的索賠達成或支付損害賠償的預期成本。然而，實際負債有可能超過我們估計的損失。我們可能還會遇到出乎意料的大量成功索賠或索賠，導致成本或負債大大超過我們的預測。由於這些和其他原因，我們的自我保險儲備可能被證明是不足的，導致負債超過我們現有的保險和自我保險。如果索賠成功，但不在我們的保險範圍內或超過保單限額，我們的業務可能會受到負面和實質性的影響。

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此外，由於根據我們的一般及專業責任及工人補償計劃，我們的主席先生是按每宗索償個案計算的，因此，我們在任何保單期間可招致的索償最高數目或總金額並無限制。

我們還為員工的健康福利提供自我保險。關於我們的健康福利自我保險，我們的準備金和保費是根據公司特定和一般行業數據的組合計算的，而這些數據並不是我們自己公司特有的。即使結合有限的公司特定損失數據和一般行業數據，我們的損失準備金也是基於精算估計，這可能與未來的實際損失經驗無關。因此，我們的儲備可能會被證明是不足的，我們可能會面臨重大的和意想不到的損失。

我們附屬設施的地理集中度可能會使我們容易受到這些地區的經濟低迷、監管變化或自然行為的影響。

我們位於亞利桑那州、加利福尼亞州和德克薩斯州的附屬設施佔我們總收入的大部分。由於這種集中，當地經濟狀況、政府規則、法規和報銷費率或標準的變化、人口結構的變化、國家資金、自然行為和其他可能導致這些州對熟練護理服務的需求和/或報銷減少的因素，可能會對我們的收入、成本和運營結果產生不成比例的不利影響。此外，由於我們超過21%的附屬設施位於加利福尼亞州，我們特別容易受到火災、地震或泥石流等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。

此外，我們在愛荷華州、內布拉斯加州、堪薩斯州、南卡羅來納州、華盛頓州和德克薩斯州的附屬設施更容易受到颶風、龍捲風和洪水等自然災害造成的收入損失、成本增加或破壞的影響。這些自然行為可能會對我們、我們運營子公司的員工和我們的附屬設施造成幹擾，從而可能對我們運營子公司的患者和我們的業務產生不利影響。為了為我們的運營子公司的患者提供護理，我們依賴於向我們的附屬設施提供持續可靠的食品、藥品、公用事業和其他貨物，以及是否有員工在我們的附屬設施提供服務。如果由於自然災害或其他原因，貨物的交付或員工到達我們附屬設施的能力在任何實質性方面中斷，將對我們的附屬設施和我們的業務產生重大影響。此外，自然災害的影響或迫在眉睫的威脅可能需要我們疏散一個或多個設施，這將是昂貴的，並將涉及風險，包括潛在的致命風險，患者。災難和類似事件的影響本質上是不確定的。此類事件可能會傷害我們運營子公司的患者和員工，嚴重損壞或摧毀我們的一個或多個附屬設施，損害我們的業務、聲譽和財務業績，或者以其他方式導致我們的業務以我們目前無法預測的方式受到影響。

一個全國性工會過去一直在進行負面宣傳活動，批評我們的業務，其行為可能會對我們的收入和盈利能力產生不利影響。

我們繼續保持我們的權利，告知我們運營子公司的員工我們對成立工會對整個工作場所和對個別員工的潛在影響的看法。除了一個例外，據我們所知，我們附屬設施的工作人員已經被接洽成立工會，他們一致拒絕工會的組織努力。如果員工決定成立工會，我們的經營成本可能會增加，我們可能會遇到合同延誤、難以適應不斷變化的監管和經濟環境、加入工會的員工和未加入工會的員工之間的文化衝突、罷工和停工，我們可能會得出結論，受影響的設施或運營繼續運營將是不划算的。

由於我們租賃了我們的大部分附屬設施，我們可能會遇到與租賃物業相關的風險，包括與租賃終止、租賃延期和特別費用相關的風險，這可能會對我們的業務、財務狀況或運營業績產生不利影響。

截至2020年3月31日，我們租賃了225個附屬設施中的163個。我們的大部分租約是三重淨值租賃，這意味着除了租金外，我們還需要支付與物業相關的費用(包括物業税、保險和維護維修費用)。我們有責任支付這些費用，儘管支付這些費用所帶來的一些好處是由業主作為相關設施的業主應得的。

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每份租約均規定，業主可基於若干理由終止租約，包括在適用的治癒期的規限下，拖欠任何租金、税款或其他付款義務，或違反租約中的任何其他契諾或協議。根據我們的債務協議，租賃的終止可能導致違約，並可能對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。不能保證我們將來能夠履行租約規定的所有義務。

2017年，我們自願停止了我們其中一家熟練護理設施的運營，因為我們確定，如果沒有大量投資翻新大樓，該設施無法在市場上具有競爭力地運營。經過仔細考慮後，我們認為翻新設施的費用會超過日後運作的回報。作為安排的一部分，我們仍有義務支付租賃協議下的租金和其他義務。即使我們決定不再經營這些地點，我們過去和將來仍有責任支付租約所訂租約的租金和其他義務。我們可能會產生與關閉該等設施相關的特別費用，包括租賃終止成本、減值費用和其他特別費用，這將減少我們的淨收入，並可能對我們的業務、財務狀況和運營業績產生不利影響。

未能產生足夠的現金流來支付所需的款項或滿足我們長期債務、抵押貸款和長期運營租賃項下的運營契約，可能會導致此類協議下的違約和其他債務、抵押或運營租賃安排下的交叉違約，這可能會損害我們的運營子公司，並導致我們失去設施或經歷喪失抵押品贖回權的情況。

我們與Truist安排的貸款財團維持信貸安排，本金總額高達3.5億美元的循環信貸額度。截至2020年3月31日，我們的運營子公司在我們的信貸安排下有2.3億美元的未償還款項。我們的19家子公司接受住房和城市發展部(HUD)擔保的抵押貸款，總金額為1.155億美元，這將使這些子公司受到HUD的監督和定期檢查。抵押貸款的期限從25年到35年不等。截至2020年3月31日，我們還發行了一張與各種收購相關的約420萬美元的未償還本票。這張票據的期限是12年。由於這些抵押貸款由住房和城市發展部承保，我們在這些貸款項下的借款人子公司將接受住房和發展部的監督和定期檢查。

此外，截至2020年3月31日，我們有17億美元的未來運營租賃義務。我們打算繼續通過抵押融資、長期運營租賃和其他類型的融資，包括我們信用額度下的借款和我們可能獲得的未來信貸安排，為我們的運營子公司提供資金。

我們可能無法從運營中產生足夠的現金流來支付所需的利息、本金和租賃費用。此外，我們的未償還信貸安排及按揭貸款載有限制性條款，並規定我們必須以綜合方式及以一項或多項貸款為基礎，維持或符合指定的承保範圍測試。這些限制和經營契約包括入住率、償債範圍、項目收益率、淨槓桿率、最低利息覆蓋率和最低資產覆蓋率等方面的要求。這些限制可能會干擾我們在現有信貸安排下獲得額外預付款的能力，或者獲得新的融資或從事其他業務活動的能力，這可能會抑制我們增長業務和增加收入的能力。

我們一項或多項按揭貸款的財務表現可能不時不符合按揭條款所規定的營運契約。根據我們的融資安排，任何不付款、不遵守規定或其他違約行為都可能導致貸款人取消擔保該債務的一項或多項貸款的抵押品贖回權，或者在租賃的情況下，導致出租人終止租賃，每一項都會給我們帶來收入和資產價值的損失或財產損失。此外，在許多情況下，債務由一項或多項貸款的抵押和我們的擔保來擔保。如果在其中一種情況下發生違約，貸款人可以通過宣佈擔保項下所有立即到期和應付的未償還金額，並要求我們履行支付此類款項的義務，來避免取消房地產抵押品贖回權所需的司法程序。如果其中任何一種情況發生，我們的財務狀況都會受到不利影響。出於税收目的，我們任何房產的止贖都將被視為以等於抵押貸款擔保債務的未償還餘額的價格出售房產。如果抵押貸款擔保的未償還債務餘額超過我們在物業中的納税基礎，我們將在喪失抵押品贖回權時確認應税收入，但不會收到任何現金收益，這將對我們的收益和現金狀況產生負面影響。此外，由於我們的抵押貸款和經營租賃通常包含交叉違約和交叉抵押條款，如果我們對一項貸款違約，可能會影響大量其他貸款及其相應的融資安排和運營租賃。

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因為我們的定期貸款、期票、債券、抵押貸款和租賃義務是固定費用並由特定資產擔保，而且我們的循環貸款義務幾乎是由我們所有的資產擔保的，如果償還率、耐心敏鋭度組合或入住率下降，或者如果我們出於任何原因無法履行貸款或租賃義務，我們可能無法彌補成本，我們的部分或全部資產可能會面臨風險。我們是否有能力為我們的債務支付本金和利息，以及為我們的經營租賃支付租賃費用，這取決於我們未來的表現，這將受到一般經濟狀況、行業週期以及影響我們經營子公司的財務、商業和其他因素的影響，其中許多因素超出了我們的控制範圍。如果我們無法從未來的運營中產生足夠的現金流來償還我們的債務或支付我們的經營租賃的租賃款項，我們可能會被要求在債務或股權市場尋求額外的融資，對我們的全部或部分債務進行再融資或重組，出售選定的資產，減少或推遲計劃的資本支出，或者推遲或放棄可取的收購。這些措施可能不足以使我們能夠償還債務或支付我們的經營租約的租賃費。未能支付我們的債務或運營租賃所需的款項，或者推遲或放棄我們計劃的增長戰略，可能會對我們未來創造收入和維持盈利的能力造成不利影響。此外，任何此類融資、再融資或出售資產的條款可能不會對我們有利，或者根本不會。

房地產低迷可能會減少對老年人生活服務的需求。
老年人經常用房屋銷售的收益來資助他們進入老年人生活設施的費用。房地產市場的低迷可能會對老年人支付住院費和入場費的能力造成不利影響。如果全國或地方房地產市場持續下滑，我們的入住率、收入、運營業績和現金流可能會受到負面影響。

隨着我們擴大在其他相關醫療行業的業務，我們將在一個經驗有限的市場上面臨風險。

我們的大部分附屬設施歷史上都是熟練的護理設施。隨着我們擴大在其他相關醫療服務領域的業務，我們現有的整體業務模式將繼續變化，使我們的公司面臨我們經驗有限的市場的風險。我們預計我們將不得不調整現有業務模式的某些要素，這可能會對我們的業務產生不利影響。


如果我們的轉介來源未能將我們視為有吸引力的熟練護理提供者，或者如果我們的轉介來源以其他方式轉介較少的患者，我們的患者基礎可能會減少。

我們在很大程度上依賴於我們提供服務的社區的醫生、醫院和其他醫療保健提供者的適當轉介，以吸引適當的居民和患者到我們的附屬設施。我們的轉介來源沒有義務將業務轉介給我們，並且可能會將業務轉介給其他醫療保健提供者。我們相信，我們的許多轉介來源將業務轉介給我們，這是因為我們的患者護理質量以及我們努力與我們的轉介來源建立和建立關係的結果。如果我們失去或未能維持與我們的轉介資源的現有關係，無法發展新的關係，或者如果我們的轉介來源認為我們沒有提供高質量的患者護理，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。此外，如果我們的任何轉介來源由於業務減少而減少了他們可以轉介的患者，我們的入住率和患者組合的質量可能會受到影響。

我們可能需要額外的資本來為我們的運營子公司提供資金，併為我們的增長提供資金，而我們可能無法以我們可以接受的條件獲得這些資金，或者根本無法獲得，這可能會限制我們的增長能力。

我們有能力保持和加強我們的運營子公司和設備處於合適的狀態，以達到監管標準，有效地運營，並在我們的市場上保持競爭力，這要求我們投入大量資源繼續投資於我們的附屬設施和設備。我們有時在資本支出方面比我們的競爭對手更積極，以解決與老化和陳舊的設施和設備有關的問題。此外，通過收購現有設施、擴建現有設施和建設新設施來繼續擴大我們的業務可能需要額外的資本，特別是如果我們要加快收購和擴張計劃的話。我們可能無法獲得融資，或者只有在不有利的條款下才能獲得融資。此外，我們的一些未償還債務和長期租約等限制了我們產生額外債務的能力。如果我們無法籌集額外的資金，或無法以我們可以接受的條件獲得額外的資金，我們可能不得不推遲或放棄部分或全部增長戰略。此外，如果透過發行額外股本證券來籌集額外資金，我們股東的持股量百分比將會被稀釋。任何新發行的股本證券可能擁有優先於我們普通股的權利、優惠或特權。
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目錄


金融市場的狀況，包括資本和信貸市場的波動和惡化，可能會限制債務和股權融資來源的可用性，為我們業務的資本和流動性需求提供資金，並對我們目前的現金、現金等價物和投資組合的價值產生負面影響或損害，包括美國國債和美國支持的投資。

我們的現金、現金等價物和投資以各種計息工具持有，包括美國國債。由於國內和全球政治、信貸和金融市場狀況不確定，對這類金融工具的投資帶來了流動性和信貸方面的擔憂帶來的風險。鑑於美國和全球信貸和金融市場未來可能出現惡化，不能保證我們的現金、現金等價物或投資的公允價值不會出現虧損或重大惡化。圍繞美國政府證券交易市場的不確定性或美國政府履行此類國債義務的能力受損，可能會影響我們當前現金、現金等價物和投資組合的流動性或估值，其中很大一部分投資於美國國債。此外，除非當前的美國和全球政治、信貸和金融市場危機得到充分解決，否則我們可能很難在投資到期之前清算我們的投資而不招致虧損，這將對我們的綜合財務狀況、運營業績或現金流產生實質性的不利影響。

如果有大量收購或其他增長機會，或者發生意想不到的事件或出現機會，我們可能需要額外的資本。美國資本市場可能會波動。我們不能保證有額外的資金可供使用或按對我們有利的條件可供使用。如果沒有資金，我們可能無法為內部或外部業務擴張提供資金，也可能無法應對競爭壓力或其他市場狀況。

延遲償還可能會導致流動性問題。

如果我們的賬單信息系統出現問題，或者如果聯邦醫療保險、醫療補助或其他付款人出現問題，我們可能會在支付週期中遇到延遲。我們不時會遇到這樣的延誤，因為政府付款人出於平衡預算的目的而制定了計劃中的還款延誤，或者是由於提前還款審查的結果。

我們運營的一些州正在預算赤字下運營，或者未來可能會出現預算赤字，這可能會推遲償還，從而對我們的流動性產生不利影響。此外，有時程序問題要求我們在匯款前重新提交索賠，這導致了我們的應收賬款過期。由於政策或賬單或審計程序的變化，從州項目獲得報銷的意外延遲可能會對我們的流動性和營運資本產生不利影響。

為了遵守住房和城市發展部的規定，我們可能需要進行意想不到的支出，這可能會增加我們的成本。

目前，我們的19個附屬設施均受與住房和城市發展部簽訂的監管協議的約束，這些協議賦予住房和城市發展處處長廣泛的權力，一旦處長根據住房和城市發展部的規定確定該等設施存在運作上的缺陷，可要求更換我們作為該等設施的經營者。遵守住房和城市發展部的要求往往是困難的，因為這些要求並不總是與其他聯邦和州機構的要求一致。對不合格的檢查提出上訴可能是昂貴和耗時的，如果我們不能成功補救失敗的檢查，我們可能會被排除在未來獲得HUD融資，或者我們可能會在運營HUD保險設施方面遇到限制或禁止。

如果我們不能保護我們患者信託基金中持有的錢，我們將被要求償還這些錢，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。

根據聯邦法律，我們的每個附屬機構都必須維持一個患者信託基金，以保護其居民和患者的某些資產。如果患者信託基金中的任何資金被挪用，我們必須償還患者信託基金被挪用的金額。如果我們的患者信託基金中持有的任何款項在未來被挪用且無法追回，我們將被要求償還此類款項，根據聯邦和州法律，我們可能會受到傳票、罰款和處罰。


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目錄
我們是一家沒有業務的控股公司，依靠我們多家獨立運營的子公司為我們提供履行財務義務所需的資金。我們的任何一個或多個子公司的債務可以強加給我們或我們的其他子公司。

我們是一家控股公司，沒有直接的運營資產、員工或收入。我們的每個附屬設施都通過一個獨立的、全資擁有的獨立子公司運營，該子公司擁有自己的管理、員工和資產。我們的主要資產是我們在我們的多個運營和房地產控股子公司中直接或間接持有的股權。因此，我們依賴子公司的分配來產生履行財務義務和支付股息所需的資金。我們的子公司在法律上與我們不同，沒有義務向我們提供資金。我們子公司向我們進行分配的能力將在很大程度上取決於它們各自的經營業績，並將受到它們管轄的組織法律的限制，這些法律可能會限制可供分配給投資者或股東的資金金額、這些子公司的協議、我們融資安排的條款以及我們子公司未來任何融資安排的條款。

由於Pennant的分離，我們可能會遇到經營困難或面臨索賠和債務。

2019年10月1日，我們分發了Pennant Group，Inc.的所有流通股。或Pennant，普通股，與我們的家庭健康和臨終關懷業務以及我們幾乎所有的高級生活業務分離為一家獨立的上市公司或剝離相關的普通股。在分拆方面，我們簽訂了分居協議和各種其他協議，包括税務協議、員工事宜協議和過渡服務協議。這些協議管理着我們和彭南特之間未來的分離和分配以及關係，包括與分離和分配相關的潛在税務損失。它們還規定每家公司在一段時間內為對方的利益提供服務。

分離協議規定了賠償義務，旨在使Pennant對可能存在的與其業務活動相關的許多責任承擔財務責任，無論是在分銷之前或之後發生的，包括任何未決或未來的訴訟，但我們不能保證Pennant將能夠履行其賠償義務。法院也有可能無視我們和彭南特之間商定的分配，要求我們對分配給彭南特的義務承擔責任。第三方也可以要求我們對任何這些責任或義務負責，而我們根據分居協議擁有的賠償權利可能不足以完全覆蓋所有這些責任和義務。即使我們成功地獲得賠償，我們也可能要暫時承擔費用。此外，我們對Pennant的賠償義務，包括與分配給我們的資產或負債相關的賠償義務，可能是重大的。此外，某些業主要求我們的租約擔保在分拆後一段時間內保持有效，以換取他們同意分拆。如果彭南特拖欠他們在這些物業租賃中的義務，這些擔保可能會給我們帶來重大的額外債務和義務。這些風險可能會對我們的業務、財務狀況或經營結果產生負面影響。

Pennant的分離繼續涉及一些額外的風險，其中包括管理層和我們員工的注意力可能因提供過渡性服務而顯著轉移，或者我們可能因分離而招致其他運營挑戰或困難。上述某些協議規定每家公司在一段時間內為對方的利益提供服務。如果Pennant無法履行這些協議下的義務，我們可能會蒙受損失，並且可能沒有足夠的資源提供此類服務。這些安排還可能導致對某些共享財產的權利以及產品和業務的成本和收入分配方面的糾紛。我們無法有效地管理過渡活動和相關事件，可能會對我們的業務、財務狀況或運營結果產生不利影響。

如果我們的兩個剝離不符合美國聯邦所得税的一般免税條件，我們和我們的股東可能會承擔重大的税收責任。

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除了剝離，2014年6月，我們通過分配CareTrust REIT，Inc.的所有普通股流通股，完成了將我們的醫療保健業務和房地產業務分離為兩家獨立的上市公司。(CareTrust)按比例徵用股東(CareTrust剝離)。這兩筆交易都是為了使我們和我們的股東有資格獲得美國聯邦所得税的免税待遇。因此，完成交易的條件之一是，我們收到外部税務顧問的意見，即根據美國國税法第355和368(A)(1)(D)條的規定，就美國聯邦所得税而言，分配將符合對我們和我們的股東都免税的交易條件。這些意見基於並依賴於某些事實和假設，以及某些陳述、陳述和承諾，包括與過去和未來行為有關的陳述、聲明和承諾。如果這些事實、假設、陳述、陳述或承諾中有任何事實、假設、陳述、陳述或承諾是不準確或不完整的，或者任何一方違反了各自與交易有關的契諾，税務意見可能無效。此外，這些意見對國税局或任何法院都沒有約束力。因此，儘管收到了意見，美國國税局仍可以確定，就美國聯邦所得税而言，分銷和某些相關交易應被視為應税交易。

如果剝離或CareTrust剝離未能符合美國國税法第355條和第368(A)(1)(D)條規定的一般免税交易的條件，一般來説，出於美國聯邦所得税的目的，我們將確認與分發的證券有關的應税收益，在這種分發中獲得證券的我們的股東將被徵税，就像他們收到了等於該等股票公平市場價值的應税分配一樣。

由於這兩筆交易，我們也有義務向一些當事人提供賠償。任何與分拆相關的税務問題或其他責任的賠償義務都可能是重大的，並可能對我們的業務產生不利影響。

我們可能無法實現剝離的部分或全部預期收益，這可能會對我們的業務產生不利影響。

剝離於2019年完成。我們可能無法實現剝離所預期的全部戰略、財務或其他好處，或者這些好處可能會推遲或根本不會發生。如果我們未能實現分離的部分或全部預期收益，或者如果這些收益被推遲，我們的業務、財務狀況、運營結果和股票價值可能會受到不利影響。這兩家上市公司的普通股合計價值可能不等於或大於我們普通股的價值，如果沒有發生分離的話。每家公司的普通股價格都可能經歷劇烈波動的時期。這種分離還給我們的內部流程帶來了許多重大風險，包括由於我們的基礎設施技術系統和財務報告流程的變化而未能維持足夠的控制環境。

未來的剝離交易和相關交易可能會讓我們面臨州和聯邦欺詐性運輸法和合法分銷要求帶來的潛在責任。

這一剝離可能會受到各種州和聯邦欺詐性運輸法的挑戰。一個未償還的債權人可以聲稱，我們在第二次剝離中沒有得到公平的對價或合理的等值，而且第二次剝離讓我們資不抵債，或者資本少得不合理，或者我們打算或相信它會產生超出到期償還能力的債務。如果法院同意這樣的原告，那麼這樣的法院可以將剝離作為欺詐性轉讓無效，並可以實施許多不同的補救措施，包括但不限於，將資產或Pennant的股份返還給我們，或向我們提供針對剝離業務的金錢損害索賠，金額相當於我們收到的對價與剝離業務在剝離時的公平市值之間的差額。

在我們董事會任職的某些董事還擔任Pennant的董事，我們的董事和高管擁有Pennant普通股的所有權可能會造成或似乎會產生利益衝突。

我們的某些董事在我們的董事會任職，同時也在彭南特的董事會任職。當我們或Pennant的管理層和董事面臨可能對我們和Pennant產生不同影響的決定時，這可能會造成或看起來會產生利益衝突，包括解決有關剝離協議條款的任何爭議，以及在剝離後我們和Pennant之間的關係，或者我們和剝離業務未來簽訂的任何其他商業協議，以及我們和Pennant之間這些董事的時間分配。
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我們的所有高管和一些非僱員董事都擁有彭南特的普通股。當我們的董事和高管面臨可能對我們和彭南特產生不同影響的決定時，我們的董事和高管在剝離後繼續擁有此類普通股，會造成或可能造成利益衝突的表象。

由於我們繼續收購和租賃房地產資產，我們可能無法成功識別和完成這些交易。

作為剝離的一部分，以及在剝離之後，我們將我們的31處物業出租給Pennant的高級生活運營部門。“未來，我們可能會將我們的租賃物業組合擴大到更多的Pennant運營部門或獨立租户。我們對租户和經營者的業務成敗的控制非常有限，任何時候，租户或經營者的業務都可能出現不景氣，從而削弱其財務狀況。如果發生這種情況，租户或運營商可能無法在到期時向我們付款。雖然我們的租賃協議賦予我們在拖欠欠我們的債務的情況下行使某些補救措施的權利，但如果我們認為強制執行我們的權利比尋求替代方法對我們的業務更有害，我們可能會決定不這樣做。

我們業務戰略的一個重要部分是通過醫療保健物業的增值收購和投資機會，繼續擴大和多樣化我們的房地產投資組合。由於競爭加劇，我們通過成功識別、確保和完成受益交易來執行這一戰略變得更具挑戰性，並可能受到許多因素的影響，包括我們與現有和潛在租户的關係，我們以與競爭對手相當或更高的成本獲得債務和股權資本的能力，以及我們與尋求出售的物業所有者和其他合同對手談判優惠條款的能力。這些機會的競爭對手包括其他醫療保健REITs、房地產合夥企業、醫療保健提供商、醫療貸款機構和其他投資者，包括開發商、銀行、保險公司、養老基金、政府支持的實體和私募股權公司，其中一些人可能比我們擁有更多的財力和更低的資金成本。如果我們不能成功地發現和利用投資或收購機會，我們的房地產投資組合的增長和盈利能力可能會受到不利影響。

醫療保健物業的投資和收購通常會帶來與房地產投資相關的風險，包括投資無法實現預期回報的風險，必要物業改善的成本估計將被證明是不準確的，或者租户或運營商無法達到業績預期。此外，醫療保健物業通常是高度定製化的，此類物業的開發或重新開發可能需要針對租户進行昂貴的改進。因此，我們不能向您保證我們將從收購或投資機會中獲得我們預期的經濟效益。
LIBOR確定方法的改變，或以替代參考利率取代LIBOR，可能會對我們當前或未來債務的利率產生不利影響，並可能對我們的財務狀況和經營業績產生不利影響。

我們的某些債務是以可變利率產生的，該利率使用倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)(或源自LIBOR或與LIBOR相關的指標)作為確定利率的基準。2017年7月27日，英國金融市場行為監管局宣佈，打算在2021年後停止説服或強制銀行提交LIBOR利率。這些改革可能會導致LIBOR不復存在，建立新的計算LIBOR的方法，或者建立替代參考利率。潛在後果無法完全預測，並可能對我們持有或應付的與LIBOR掛鈎的證券、貸款和其他財務義務或信貸延期的市值或價值產生不利影響。市場利率的變化可能會影響我們的融資成本、金融投資回報和衍生品合約的估值，並可能減少我們的收益和現金流。此外，任何過渡過程可能涉及(其中包括)依賴倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)的工具在市場上的波動性或流動性增加，某些工具的價值或相關交易(如套期保值)的價值下降，借款成本增加，適用文件下的不確定性，或困難和昂貴的同意程序。這可能會對我們的運營結果、現金流和流動性產生實質性的不利影響。我們無法預測倫敦銀行間同業拆借利率(LIBOR)的潛在變化或建立和使用替代利率或基準的影響。
與我們普通股所有權相關的風險

我們可能無法支付或維持股息，如果不這樣做，將對我們的股價產生不利影響。

我們支付和維持現金股息的能力基於許多因素，包括我們進行收購和融資的能力，我們談判有利租賃和其他合同條款的能力，預期運營成本水平，
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對病牀的需求、我們收取的費用和實際結果可能與估計大不相同。其中一些因素是我們無法控制的，任何此類因素的變化都可能影響我們支付或維持股息的能力。此外，信貸安排的循環信貸安排部分限制了我們向股東支付股息的能力，如果我們收到本協議下我們違約的通知。如果不能支付或維持股息，可能會對我們的股票價格產生不利影響。

我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的法律和特拉華州法律包含的條款可能會阻礙導致控制權變化的交易，這可能會對我們普通股的市場價格產生負面影響。

我們修訂和重述的公司註冊證書以及我們修訂和重述的章程包含的條款可能使我們的董事會能夠抵制控制權的變化。這些規定可能會阻礙、推遲或阻止我們公司所有權的變更或管理層的變更，即使這樣做可能對我們的股東有利。此外，這些條款可能會限制投資者未來願意為我們的普通股支付的價格。我們修訂和重述的公司證書或我們的修訂和重述的章程中規定的條款包括：

•本公司董事會有權在未經股東事先批准的情況下，創設和發行優先股，即通常所説的“空白支票”優先股，其權利優先於普通股；

•股東提名個人進入我們的董事會或提交可在股東大會上採取行動的提案的提前通知要求；

•我們的董事會是分類的，所以不是所有的董事會成員都是一次選舉產生的，這可能會使獲得我們大多數已發行有表決權股票控制權的人更難更換我們的董事；

•股東書面同意訴訟有限；

•股東特別會議只允許由我們的董事會主席、我們的首席執行官或我們的董事會過半數成員召集；

•股東不得累計選舉董事的票數；

•因增加授權董事人數或董事會空缺而新設的董事職位，須經其餘董事過半數票才能填補；

•本公司董事會獲明確授權制定、更改或廢除本公司附例；以及

•股東只有在獲得至少大多數已發行普通股的贊成票後才能修改我們的章程。
我們還受特拉華州公司法第203條的反收購條款約束。根據這些規定，如果任何人成為“利益股東”，在沒有特別批准的情況下，我們在三年內不得與該人進行“業務合併”，這可能會阻礙第三方提出收購要約，並可能推遲或阻止控制權的變更。就第203條而言，“利益股東”一般是指持有我們已發行表決權股票15%或以上的人，或我們的關聯公司在過去三年中持有我們已發行表決權股票15%或更多的人，但第203條所述的某些例外情況除外。

我們修訂和重述的公司註冊證書、修訂和重述的公司章程和特拉華州法律中的這些和其他條款可能會阻礙收購提議，並使股東或潛在收購者更難或更昂貴地獲得對我們董事會的控制權，或發起當時我們的董事會反對的行動，包括推遲或阻礙涉及我們的合併、收購要約或代理權競爭。任何延遲或阻止控制權變更、交易或董事會變動都可能導致我們普通股的市場價格下跌。

第二項未登記的股權證券銷售和收益的使用

發行人購買股票證券

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目錄
截至2020年3月31日的三個月回購活動摘要如下(單位：百萬美元，每股金額除外)：
週期回購股份總數每股平均價格作為公開宣佈的計劃或計劃的一部分購買的股票總數根據計劃或計劃可能尚未購買的股票的近似美元價值)
2020年3月4日-3月12日(1)503,026  $39.73  503,026  $—  
2020年3月16日-3月17日(2)188,951  $26.43  188,951  $—  
(1)這些購買是通過公司於2020年3月4日通過的規則10b5-1交易計劃完成的。
(2)這些購買是通過公司於2020年3月13日通過的規則10b5-1交易計劃完成的。

根據董事會於2020年3月4日和2020年3月13日批准的兩項股票回購計劃，根據這兩項計劃，我們可以根據該計劃分別回購至多2000萬美元和500萬美元的普通股，回購期限約為12個月。根據這些計劃，我們有權根據聯邦證券法不時在公開市場和私下協商的交易中回購其已發行和已發行的普通股，並阻止交易。在截至2020年3月31日的三個月內，我們回購了50萬股普通股，分別回購了2000萬美元和20萬股普通股，總金額為500萬美元。這些回購計劃在兩個計劃下的全部授權金額回購後到期。股票回購得到了我們日常運營資金的支持，發生在冠狀病毒援助、救濟和經濟安全(CARE)法案通過之前，該法案在國會獲得通過，並於2020年3月27日由特朗普總統簽署成為法律。目前我們沒有正在進行的回購計劃，目前不打算批准另一項回購計劃。隨着我們進入經濟不確定時期，我們正在採取措施管理我們的開支並保存我們的現金。我們相信，我們目前的現金管理戰略在這個時候是合適的，在我們對我們的現金流以及如何最好地利用這些資金獲得更多可見性後，將考慮在未來批准股票回購計劃。


項目3.高級證券違約

有幾個人沒有，沒有一個人。


項目4.公開煤礦安全信息

有幾個人沒有，沒有一個人。


第五項：提供其他信息

有幾個人沒有，沒有一個人。



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目錄

項目6.所有展品

展品索引
陳列品描述
3.1
第五次修訂和重新簽署的Ensign Group，Inc.公司註冊證書，於2007年11月15日提交給特拉華州國務卿(作為公司於2007年12月21日提交給證券交易委員會的Form 10-Q季度報告(文件編號001-33757)的附件3.1)
3.2
Ensign Group，Inc.於2020年2月4日提交給特拉華州國務卿的第五份修訂和重新註冊證書的修正案證書(作為該公司於2020年2月5日提交給證券交易委員會的10-K表格年度報告(第001-33757號文件)的附件3.2)
3.3
修訂和重新修訂的章程，日期為2014年8月5日(作為本公司於2014年8月8日提交給證券交易委員會的8-K表格當前報告(文件編號001-33757)的附件3.2)
3.4
修訂和重新制定艦隊集團公司章程。(附件為公司於2007年12月21日提交給證券交易委員會的10-Q表格季度報告(文件編號001-33757)的附件3.2)
3.5
A系列初級參與優先股的指定、優先和權利證書，於2013年11月7日提交給特拉華州州務卿(作為附件3.1附在公司於2013年11月7日提交給證券交易委員會的8-K表格當前報告(第001-33757號文件)中)
3.6
A系列初級參與優先股註銷證書(作為附件3.1附在公司於2014年6月5日提交給證券交易委員會的8-K表格當前報告(第001-33757號文件)附件)
31.1
根據2002年“薩班斯-奧克斯利法案”第302節對行政總裁的認證
31.2
根據2002年“薩班斯-奧克斯利法案”第302節認證首席財務官
32.1
根據2002年“薩班斯-奧克斯利法案”第906節對首席執行官的認證
32.2
根據2002年“薩班斯-奧克斯利法案”第906節認證首席財務官
101.INS： XBRL實例文檔-實例文檔不會顯示在交互式數據文件中，因為它的XBRL標記嵌入在內聯XBRL文檔中。
101.SCH： 內聯XBRL分類擴展架構文檔
101.CAL： 內聯XBRL分類擴展計算鏈接庫文檔
101.DEF： 內聯XBRL分類擴展定義Linkbase文檔
101.LAB： 內聯XBRL分類擴展標籤Linkbase文檔
101.PRE： 內聯XBRL分類擴展演示文稿Linkbase文檔

95
目錄


簽名
根據1934年證券交易法的要求，註冊人已正式促使本報告由正式授權的下列簽名人代表其簽署。
 海軍上尉集團，Inc.
2020年5月11日發信人：/s/Suzanne D.Snapper
  蘇珊·D·斯納珀(Suzanne D.Snapper)
  首席財務官兼執行副總裁(首席財務官和正式授權幹事)