美國
證券交易委員會
華盛頓特區20549
形式10-K
(第一標記)
依據1934年證券交易所ACT第13或15(D)條提交的年報 |
截至財政年度：(一九二零九年十二月三十一日)
或
依據1934年證券交易所ACT第13或15(D)條提交的過渡報告 |
為了過渡時期，從轉軌時期開始，從轉軌時期開始
委員會檔案編號：0-24260
(“註冊章程”所指明的註冊人的確切姓名)
(國家或其他司法管轄區) 成立為法團或組織) | (I.R.S.僱主) (識別號) | |
(主要行政辦公室地址，包括郵編)
(225 ) 292-2031 或(800)467-2662
(登記人的電話號碼，包括區號)
根據該法第12(B)節登記的證券：
每班職稱 | 交易符號 | 註冊的每個交易所的名稱 | ||
根據該法第12(G)節登記的證券：無
按照“證券法”第405條的定義，通過檢查標記表明註冊人是否是知名的經驗豐富的發行人。是 ☑/.☐
如果註冊人不需要根據該法第13或15(D)節提交報告，則用複選標記表示。☐ 不 ☑
用支票標記説明登記人(1)是否已提交1934年“證券交易法”第13條或第15(D)節要求在過去12個月內提交的所有報告(或要求登記人提交此類報告的較短期限)；(2)在過去90天中，該註冊人一直受到這類申報要求的限制。是 ☑ /.☐
通過檢查標記説明註冊人是否以電子方式提交了條例S-T(本章第232.405節)規則第四零五條規定提交的每一份交互數據文件(或要求註冊人提交此類文件的期限較短)。是 ☑/.☐
通過檢查標記表明註冊人是大型加速備案者、加速備案者、非加速備案者、較小的報告公司還是新興的增長公司。參見“外匯法案”第12b-2條規則中“大型加速備案者”、“加速申報人”、“較小報告公司”和“新興增長公司”的定義。
☑ | 加速過濾器 | ☐ | ||
非加速濾波器 | ☐ | 小型報告公司 | ||
新興成長型公司 | ||||
如果是新興成長型公司，請用支票標記表明註冊人是否選擇不使用延長的過渡期來遵守“外匯法”第13(A)條規定的任何新的或經修訂的財務會計準則。☐
通過檢查標記表明註冊人是否為空殼公司(如該法第12b條第2款所界定的)。☐ /.☑
登記人的非附屬公司持有的有表決權和無表決權普通股的總市場價值，根據納斯達克全球選擇市場6月28日公佈的上一次銷售價格計算，2019(註冊人最近一次完成第二財政季度的最後一個營業日)$2.8 十億。為了這一確定的目的，董事和10%的股東被排除在外，這並不構成確定這些人是附屬公司的決定。
截至2020年2月14日，登記人32,313,983 普通股流通股。
以參考方式合併的文件
註冊人的部分最終代理聲明2020股東年會(“2020)根據1934年“證券交易法”，在120天內向證券交易委員會提交委託書。2019年12月31日本年報第III部納入本年報表格10-K。
目錄
對前瞻性聲明特別謹慎 | 1 | |
第一部分 | ||
第1項 | 商業 | 2 |
第1A項. | 危險因素 | 13 |
第1B項 | 未解決的工作人員意見 | 27 |
第2項 | 特性 | 28 |
第3項 | 法律訴訟 | 28 |
第4項 | 礦山安全披露 | 28 |
第二部分。 | ||
第5項 | 註冊人普通股市場、股東相關事項及發行人購買權益證券 | 29 |
第6項 | 選定的財務數據 | 31 |
第7項 | 管理層對財務狀況及經營成果的探討與分析 | 31 |
第7A項 | 市場風險的定量和定性披露 | 48 |
第8項 | 財務報表和補充數據 | 49 |
第9項 | 會計和財務披露方面的變化和與會計師的分歧 | 88 |
第9A項. | 管制和程序 | 88 |
第9B項 | 其他資料 | 92 |
第三部分。 | ||
第10項 | 董事、執行主任及公司管治 | 92 |
項目11. | 行政薪酬 | 92 |
第12項 | 某些受益所有人的擔保所有權和管理層及相關股東事項 | 92 |
項目13. | 某些關係和相關交易，以及董事獨立性 | 92 |
第14項 | 主要會計費用和服務 | 92 |
第四部分。 | ||
項目15. | 展品、財務報表附表 | 93 |
第16項 | 表格10-K摘要 | 93 |
展示索引 | 94 | |
簽名 | 100 | |
對前瞻性聲明特別謹慎
在本年度報告中，表格10-K，或我們向證券交易委員會(“SEC”)提交的其他文件中，或在公司或代表公司所作的聲明中，如“相信”、“信念”、“預期”、“戰略”、“計劃”、“預期”、“打算”、“項目”、“估計”、“可能”、“可能”等字，“應”及類似的表述旨在識別1995年“私人證券訴訟改革法”所定義的前瞻性陳述。這些前瞻性陳述涉及各種風險和不確定性，可能導致實際結果與其中描述的結果大相徑庭。這些風險和不確定因素包括但不限於以下方面：改變或不遵守現行聯邦和州法律或條例，或無法及時遵守新的政府條例，醫療保險和其他醫療支付水平的變化，我們開辦護理中心、收購額外護理中心以及有效整合和經營這些護理中心的能力，醫療行業的競爭，病人和支付方法的變化，與關鍵會計政策有關的估計和判斷的變化，我們維持或建立新的病人轉診來源的能力，我們持續提供高質量護理的能力，我們吸引和留住合格人員的能力，聯邦和州政府在支付和覆蓋服務方面的變化，第三方支付者今後採取的控制成本的舉措，我們獲得融資的機會，我們滿足償債要求和遵守債務協議中的契約的能力，自然災害或恐怖主義行為造成的業務中斷，我們整合、管理和保持我們的信息系統安全的能力。, 我們有能力實現獲得恩恤關懷臨終關懷計劃(“CCH”)的預期利益，有能力遵守CCH公司誠信協議中規定的要求，對與公司有關的任何訴訟(包括許多我們無法控制的其他事項)的法律變化或發展，以及在第I部分第1A項中討論的其他因素。本年報表格10-K的“危險因素”。
由於前瞻性陳述本身受風險和不確定因素的影響，其中有些是無法預測或量化的，因此，你不應依賴任何前瞻性陳述作為對未來事件的預測。我們明確否認任何義務或承諾，我們不打算公開公佈我們對前瞻性陳述的預期的任何更新或變化，或任何前瞻性陳述所依據的事件、條件或情況的任何變化，除非法律規定。關於上述一些因素以及其他因素的討論，見第一部分，第1A項，“風險因素”和第二部分，第7項，“管理人員對財務狀況和經營結果的討論和分析”中的“關鍵會計估計”。
除非另有規定，“Amedisys”、“我們”和“公司”指的是Amedisys公司。和我們的合併子公司，當我們提到2019, 2018和2017，我們指12月31日終了的十二個月期間，除非另有規定。
本年報(表10-K)2019年12月31日如向證交會提交的文件，包括所有證物，可在http://www.amedisys.com的互聯網網站“SEC文件”鏈接下的“投資者”頁面上找到。
1
第一部分
1.相關業務
概述
阿梅迪斯公司是一家領先的醫療保健服務公司，致力於通過在家中提供臨牀上優秀的護理和支持來幫助我們的患者就位。我們的業務包括通過我們的三個手術部門：家庭保健、臨終關懷和個人護理服務美國各地的病人。我們提供最適合病人需要的臨牀獨特護理，無論是在手術或受傷後以家庭為基礎的康復和康復，使病人有能力管理慢性病的護理，臨終後的臨終關懷，或透過我們的個人護理科提供日常活動的協助。
我們是美國最大的、純粹的家庭保健和臨終關懷提供者之一。479護理中心38在美國和哥倫比亞特區內的州。我們的21，000名員工提供最高質量的護理服務，每年接待超過41.5萬名病人。全國有2600多家醫院和6.7萬名醫生選擇我們作為急性後護理的合作伙伴。
由於我們病人的年齡分佈，我們的服務主要由醫療保險支付。73%到76%我們過去三年的淨服務收入。我們還繼續致力於保持一個有利可圖和戰略上重要的管理護理合同組合。我們不斷與付款人合作，建立創新的合同，獎勵我們為病人提供高質量的醫療服務。
Amedisys公司總部設在路易斯安那州巴吞魯日，在田納西州納什維爾設有執行辦公室。我們的普通股目前在納斯達克全球精選市場進行交易，交易代號為“AMED”。Amedisys於1982年在路易斯安那州成立和註冊，在1994年8月成為一家上市公司之前，Amedisys被重新註冊為特拉華州的公司。
我們的策略是在病人稱之為家的任何地方都是最佳的護理選擇。我們通過提供臨牀上獨特的護理，作為僱主的選擇和提供卓越的運作和效率，這兩者結合在一起，推動增長。我們的使命是提供一流的家庭保健、臨終關懷和個人護理服務，讓我們的病人在提供行業領先成果的同時，保持獨立感、生活質量和尊嚴。我們相信，我們堅定不移地致力於臨牀質量，不斷關注我們的病人和員工，這使我們與我們的競爭對手有所不同。
我們的家庭健康部分：
Amedisys之家健康中心提供富有同情心的醫療保健，幫助我們的病人從手術或疾病中康復，患有慢性病，並防止可避免的醫院再住院。我們的家庭健康足跡包括321護理中心位於美國34個州和哥倫比亞特區。在這些護理中心內，我們部署了我們的護理小組，其中包括受過培訓、獲得執照和認證的熟練護士，他們負責管理藥物、護理傷口、監測生命跡象和提供廣泛的其他護理服務；專門從事身體、語言和職業治療的康復治療師；以及協助病人完成重要個人任務的社會工作者和助手。
我們採取一種增強權能的辦法，幫助我們的病人及其家屬瞭解他們的醫療狀況，如何管理他們，以及如何在患有慢性病或其他健康狀況的同時，最大限度地提高他們的生活質量。我們的臨牀醫生被訓練去了解整個病人--不僅僅是他們的醫學診斷。
這種對臨牀區別的承諾最明顯地體現在我們的臨牀質量措施中，如明星評分。在2020年1月發佈的醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)報告中，所有Amedisys提供者的病人護理明星平均質量為4.27，86%的提供者位於4星以上，43個護理中心被評為5+星級。我們在2020年1月發佈的病人滿意度平均值為3.71，比行業平均水平高出6%。我們的目標是讓所有的護理中心達到4.0的質量星級，我們正在實施有針對性的行動計劃，以繼續提高我們為病人提供的護理質量，並進一步提高我們的質量文化。
我們的臨終關懷部分：
臨終關懷的目的是為那些正在處理絕症的人提供安慰和支持。這是一種仁慈的照顧形式，它促進尊嚴，確認病人、家庭成員和其他親人的生活質量。患有心臟病、肺病、老年痴呆症或癌症等晚期疾病的人，如果預期壽命不超過6個月，就有資格獲得臨終關懷。
我們經營138美國33個州的臨終關懷中心。在這些護理中心，我們部署了我們的護理隊伍，其中包括護士從業人員和其他熟練護士、社會工作者、助手、喪親顧問和牧師。
2
在Amedisys臨終關懷中心，我們的重點是建立和保留一支出色的團隊，為我們的病人及其家屬提供最高質量的護理和服務，並在我們所服務的每個社區中建立Amedisys作為首選和卓越的臨終關懷提供者。為了實現這些目標，我們投資於為員工量身定製的培訓、開發和認可項目，包括病歷培訓、員工技能培訓和領導能力培養。這使得我們的團隊在家庭滿意度和質量分數方面取得了一致的成績，甚至超過了全國平均水平，並贏得了醫療保健界的信任。
我們的另一個方法是我們的外展策略，使整個合資格的病人團體更充分地參與。這些外展工作使我們的臨終關懷病人羣體更準確地代表我們所服務的社區的死亡原因，並特別關注心臟病、肺病和痴呆症，以解決非癌症診斷的歷史代表性不足的問題。
通過努力接受每一個尋求臨終關懷的合格病人，我們完成了我們的臨終關懷使命，並加強了我們在社會中的地位。
在2019年，我們獲得了同情關懷臨終關懷(“CCH”)和RoseRock保健(“RoseRock”)。在2020年1月1日，我們收購了Asana臨終關懷醫院。通過這些收購，Amedisys目前在33個州擁有和運營146家臨終關懷中心，作為美國第三大臨終關懷提供者，每天為12，000多名患者提供護理。
我們的個人護理部分：
個人護理為日常生活的基本活動提供協助。我們相信，個人護理服務與我們核心技術熟練的家庭保健和臨終關懷企業具有高度的協同作用，通過擴大這些能力，我們將能夠為我們的病人和付費夥伴提供真正的連續護理。
Amedisys於2016年收購了其第一家個人護理公司--這是執行我們的戰略的重要一步，即隨着臨牀需求的變化，我們的病人接受的護理的連續性得到改善。我們繼續我們的戰略，擴大我們的個人護理部門與四個額外的收購，目前經營10個個人護理中心在馬薩諸塞州和一個個人護理中心都在佛羅裏達州和田納西州。
2019年7月，我們與ClearCare公司簽署了一項協議。(“ClearCare”)，提供個人護理行業的領先軟件平臺，代表4，000個個人護理機構在每個郵政編碼在美國。我們與ClearCare的協議創造了一個機會，在Amedisys和使用ClearCare的個人護理機構之間建立網絡夥伴關係，以便更好地協調病人的護理。長期來看，我們相信這將使我們能夠建立一個全國性的個人護理機構網絡，並進一步努力為患者提供真正的家庭護理。這種關係也將幫助我們，因為我們繼續與醫療保險優勢計劃進行創新的支付對話，他們已經開始認識到家庭健康、臨終關懷和個人護理服務結合在一起給其成員帶來的價值和護理提供基礎設施。
應對不斷變化的監管和補償環境：
隨着政府繼續尋求改善支付模式的機會，我們相信，我們的戰略，成為一個領先的提供一系列服務的在家統一體的立場，我們很好地為未來。我們提供優質家庭保健、臨終關懷和個人護理的能力使我們能夠與衞生系統和管理下的護理組織合作，以改善護理協調，減少住院和降低成本。
購置：
2019年2月1日，我們以3.279億美元的收購價收購了總部設在新澤西州帕西帕尼的全國範圍內的臨終關懷臨終關懷中心，淨賺670萬美元。
2019年4月1日，我們以1，750萬美元的價格收購了俄克拉荷馬州的一家臨終關懷公司RoseRock醫療保健公司。
2020年1月1日，我們以6，700萬美元的價格收購了位於賓夕法尼亞州、俄亥俄州、德克薩斯州、密蘇裏州和堪薩斯州的安養院供應商Asana臨終關懷中心。
財務資料：
我們的家庭健康、療養院和個人護理部門的財務信息可在本年度報告表10-K中的合併財務報表中找到。
3
我們的員工
截至2020年2月14日，我們大約僱用了21,300僱員，約由11,600家庭衞生工作人員，5,800臨終關懷員工，3,000個人護理僱員及900公司和部門的支持員工。
支付我們的服務
家庭健康醫療保險
醫療保險家庭健康福利既適用於出院後需要家庭護理的患者，也適用於需要持續但間歇性護理的慢性病患者。
作為參加醫療保險的一項條件，受益人必須回家(這意味着受益人不能在沒有相當大的負擔的情況下離開自己的家)，需要間歇性的熟練護理、理療或言語治療服務，並根據一項由醫生制定和定期審查的護理計劃接受治療。
直到最近，醫療保險的支付率都是根據病人病情的嚴重程度、他或她的服務需求以及其他與提供服務和用品的成本有關的因素而定的，這些因素被捆綁在60天的護理期(見下文關於病人驅動分組模式(“PDGM”)的討論)。一集從第一天開始如果60歲的病人還在接受治療TH一天，重新認證評估，以確定病人是否需要額外的照顧。如果病人的醫生認為需要進一步的治療，另一段插曲將從61開始聖一天(無論是否在當天進行收費訪問)，並在60天后結束。因此，連續一集的第一天並不一定是新劇集的第一次收費訪問。
每年，聯邦立法規定醫療保險計劃的基本費率如下：
期間 | 鹼基史詩 付款 | ||
2017年1月1日至12月31日 | $ | 2,990 | |
2018年1月1日至2018年12月31日 | $ | 3,040 | |
2019年1月1日至12月31日 | $ | 3,154 | |
2020年1月1日至12月31日(僅適用於2019年12月31日或之前的劇集) | $ | 3,221 | |
“CMS日曆年2020家庭健康最終規則”於2020年1月1日生效，規定支付單位從60天護理期改為30天護理期。下表列出30天付款率.
期間 | 基本30天付款 | ||
2020年1月1日至12月31日(僅適用於從2020年1月1日開始及其後的劇集) | $ | 1,864 | |
醫療保險付款可因下列一項或多項調整而上調或減少：(A)如果病人的護理費用異常昂貴(最高限額為每一提供者總費用的10%)；(B)如果在發病期間就診次數為4次或更少，則低利用率付款調整數(“Lupa”)；(C)如果一名病人轉診到另一名提供者或我們在某一插曲結束前接納一名病人從另一名提供者轉過來的病人，則部分付款；(D)根據所需治療服務水平(為更多的就診而作出的各種增量調整，與第六次、第十四次和第二十次訪問閾值相關的更大的付款增長)進行支付調整；(E)向病人提供的護理次數，不論同一家庭保健提供者是否為整個系列的疾病提供護理；(F)醫療保險方案確定的基本付款的變化；(G)對病例組合和地域工資的基本付款進行相應調整。
2018年11月，CMS發佈了一項最後規則，更新了2019年日曆年醫療保險家庭健康預期支付制度(“HHPPS”)的比率和工資指數(“CY”)。最後一條規定導致2019年CY向家庭衞生機構(“HHA”)支付的費用增加了2.2%。在2019年10月，CMS發佈了最後一條規則，最終完成了另一種案例組合調整方法--PDGM的實施，該方法於2020年1月1日生效。見下文“家庭保健支付改革”和第二部分第7項，“管理人員對財務狀況和經營結果的討論和分析：概述-支付”，以獲得關於CMS最新規定的更多信息。
作為醫療保險的提供者，我們要接受醫療保險計劃的定期審核，如果他們聲稱我們多收了這個項目或者沒有遵守項目的要求，那麼這個項目就有針對我們的各種權利和補救措施。家
4
醫療服務提供者要接受前後付款審查，以確保符合醫療保險計劃、指導方針和醫療需要。在此基礎上進行的調整可能包括個人索賠調整或根據外推索賠抽樣作出的多付款決定。醫療需求回顧評估是否在臨牀上適合服務的頻率，類型，範圍，地點和持續時間。技術帳單和文件審查的重點是服務的文檔。如果基本文件不支持醫療服務的需要，或未能確定對保險規則的滿意程度，醫療保險和其他付款人可能會拒絕或拒絕付款要求；例如，如果提供者無法進行覆蓋標準所要求的定期治療評估，或者不能提供適當的帳單文件、可接受的醫生授權或面對面的會議文件。
醫療保險可以重新提交和審查以前的索賠和拒絕服務的覆蓋範圍，並要求我們償還任何額外的費用，以及從未來的數額，我們的扣減。在正常的業務過程中，我們上訴醫療保險和醫療補助計劃的拒絕索賠，以努力收回被拒絕的索賠。
家庭健康非醫療保險
來自醫療補助和私人保險公司的付款是以情節為基礎的費率或每次訪問費率，這取決於與這些付款人訂立的條款和條件。由我們的非醫療保險支付者支付的偶然性費率是以類似的方式支付的，並受到上面討論過的醫療保險的相同調整；然而，這些費率可以根據協商的條款而變化，一般從醫療保險費率的90%到100%不等。約15%至20%的談判管理護理合同的數量，使我們有機會獲得額外的付款，如果我們實現某些質量或過程指標，在每個合同中定義。
臨終關懷醫療保險
當一位醫生和特定的臨牀發現支持一種終末期疾病的診斷時，當病人有6個月或更短的時間期限時，就可以獲得醫療救助福利。臨終關懷在福利期進行評估；兩個90天的福利期，然後是不受限制的60天福利期。付款是根據受益人蔘加臨終養卹金的每一天的每日費率計算的。每日付款率旨在支付臨終關懷機構在提供病人護理計劃所指明的服務時所招致的費用，而這些費用是根據特定的護理水平而釐定的。支付通過工資指數進行調整，以反映全國各地的醫療保健勞動力成本，並每年通過聯邦立法確定。付款是根據四種不同層次的照護：日常家庭護理、連續家庭護理、住院病人臨時護理和普通住院護理的收費表支付的。
為日常護理提供兩種不同的支付費率：前60天的醫療費用和60天以上的護理。除了兩個常規費率，2016年1月1日，醫療保險也開始償還服務強度附加(“新航”)。SIA是根據一名註冊護士(“RN”)或醫務社會工作者(“MSW”)在生命的最後七天內對處於常規護理水平的病人進行的訪問制定的。
當我們發現無法獲得適當的賬單文件、授權或面對面文件和其他與信用風險無關的理由時，醫療保險收入可能會根據上述相同的家庭衞生服務索賠處理或醫療必要性審查，對醫療需求和技術賬單要求進行調整。
兩個上限限制任何單獨的臨終關懷提供者在一年內提供的護理的數量和費用。一般來説，每個臨終關懷中心都有自己的提供者號碼；然而，如果我們已經建立了分支護理中心來幫助我們的父母照料中心服務地理位置，那麼家長和分支機構的提供者號碼是相同的。
• | 住院帽- 一個上限限制一個機構可以提供的住院治療天數不超過其總病人護理天數的20%。超過上限的任何住院日的每日醫療保險支付率是按日常家庭護理費率確定的，提供者必須就其收到的超過上限的任何金額償還醫療保險費用。 |
• | 總付款上限- 另一個上限是一家臨終關懷機構所能收到的每個受益人平均年付款的絕對美元限額。這一上限是由醫療保險的財政中介機構在每個臨終關懷期結束時計算的，以確定每個提供者的最高允許支付額。我們利用住院日限制信息以及受益人限額估計我們的潛在上限暴露量。每個提供者的總上限數額是通過將在此期間選擇臨終關懷的受益人人數乘以按通貨膨脹指數編制的法定數額來計算的。 |
根據“社會保障法”第1814(一)(1)(C)(二)(七)節，每年更新臨終關懷支付率、臨終關懷金額上限和臨終關懷工資指數，該節要求合作醫療使用住院醫院市場籃子，並根據“社會保障法”規定的多因素生產率和其他調整調整，以確定臨終關懷支付的更新百分比。上限須作每年及追溯性的調整，可能導致供應商被要求償還費用。
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如果超過了醫療保險計劃的上限。我們是否能夠停留在這些上限內取決於許多因素，每個因素都是根據提供者的數量來決定的，包括平均住院時間和護理水平的混合。
我們的收入在很大程度上來自政府的第三方支付。來自政府和其他支付方的預算壓力要求控制保健費用，並減少或限制醫療服務償還率的提高。政府支付計劃受到法定和法規的變化、追溯性的費率調整、行政或行政命令和政府資金限制，所有這些都可能大幅增加或降低向我們提供服務的項目付款率。未來醫療保險和醫療補助的預算削減可能會由國會頒佈，並由CMS實施。因此，我們不能向你保證，政府或私人付款人的付款將保持在與目前水平相當的水平，或在將來足以支付根據這些方案有資格報銷的病人的費用。見第二部分第7項，“管理人員對財務狀況和經營結果的討論和分析：概述-付款”，以獲得關於CMS最新條例的補充信息。
臨終關懷非醫療保險
非醫療保險的支付者支付的費率與已確定的醫療保險費率不同，而且是以單獨的、經談判達成的協議為基礎的。我們根據這些談判達成的協議，由這些非醫保支付者支付賬單.
個人護理-非醫療保險
個人護理付款來自受款人的客户，包括州和地方政府機構、管理下的護理組織、商業保險公司和私人消費者，根據的是合同或立法規定的費率。
對我們的業務系統基礎設施的控制
我們建立和維護編碼，臨牀操作，帳單，病人重新認證和合規的過程和控制，以幫助監測和促進遵守醫療保險的要求。
• | 編碼-指定的國際疾病分類(ICD)診斷代碼是根據我們每個患者的特殊健康狀況(如糖尿病、冠狀動脈疾病或充血性心力衰竭)指定的。因為編碼規則很複雜，並且經常發生變化，所以我們保持對編碼過程的控制。為了減少編碼失敗的相關風險，我們每年為臨牀經理提供更新培訓，根據需要為護理中心主任和臨牀經理提供培訓，並在培訓期間為新員工提供培訓，以確保收集到準確的信息並提供給我們的編碼團隊。我們的電子醫療記錄系統(Homecare HomeBase)包括基於預定義的合規指標的自動家庭健康編碼編輯。在家庭健康方面，我們還每月提供專門的編碼教育，獲得外部專家編碼指導，並讓經認證的臨牀醫生編碼人員檢查所有患者的結果和評估信息集(“OASIS”)，並指定適當的ICD代碼。2019年對編碼人員、臨牀醫生、辦公室工作人員和業務發展小組進行了更多的培訓，以確保在實施PDGM時遵循所有編碼做法和準則。 |
• | 臨牀手術-監管要求允許患者有資格獲得家庭保健福利，如果通過與醫生面對面的訪問，他們被認為是回家的，並確定需要熟練的護理、理療或言語治療服務。這些臨牀服務可包括：教育病人瞭解其疾病、評估和觀察疾病狀況、提供諸如傷口護理、注射或靜脈注射液等臨牀技能、管理和評估病人的護理計劃、為功能有缺陷的病人提供物理治療服務以及為言語或吞嚥障礙提供言語治療服務。有資格接受臨終關懷的病人病入膏肓(如果病情正常，預期壽命不超過6個月)。我們的臨終關懷計劃為我們的臨終病人提供6個月的預後和他們的家庭服務，包括醫療服務，諮詢，藥物管理和所需的設備和用品為臨終疾病和所有相關的情況。我們提供醫療保險指南的教育和參與的條件，並在必要時利用外部專家管理服務。 |
• | 記帳-我們對我們的賬單過程保持控制，以幫助促進準確和完整的賬單；我們每年進行帳單合規測試；使用正式的賬單認證；限制對計費系統的訪問；使用自動的日常計費業務指標；以及對那些明知而沒有按照“零容忍”政策執行我們的賬單政策和程序的員工採取及時的糾正行動。 |
• | 病人再認證-為了重新認證一次額外的護理，病人必須繼續符合資格標準，並有持續的醫療需要。病人病情的改變可能需要改變病人的醫療方案或在護理期內修改護理方案。病人的進步 |
6
目標在重新認證之前進行評估。和最初的護理一樣，重新認證需要病人的醫生的命令。在任何員工向醫生推薦再認證之前，我們都會舉辦一次護理中心級的多學科護理團隊會議。使用特定的工具來確保病人在再認證前繼續達到覆蓋率標準。
• | 遵守-我們制定、實施和維護道德和合規計劃，作為向我們的家庭衞生、臨終關懷和個人護理中心提供的集中企業服務的一部分。我們的道德和合規計劃包括為我們的僱員、官員、董事、承包商和附屬公司制定的行為守則，以及通過保密熱線向我們的合規小組報告監管或道德關切的披露程序，該熱線還通過離職員工的離職調查加以加強。我們通過教育演講、定期通訊和高級領導不斷向員工傳達信息，促進公司內部的合規文化，強調嚴格遵守法律要求和公司政策及程序的重要性。此外，我們還對所有新員工進行強制性合規培訓和測試，此後每年對所有員工進行。我們還保持一個強有力的合規審計程序，重點是關鍵的風險領域。 |
我國監管環境
我們受到聯邦、州和地方當局的高度監管。規章和政策經常變化，我們通過內部政府事務部以及多種貿易和政府出版物和協會監測變化。
我們的家庭健康和臨終關懷子公司是由CMS認證的，因此必須遵守醫療保險制度的規則和條例。此外，我們的所有業務都同樣受到有關職業安全、就業、病假、保險、公民權利、歧視、建築法規、隱私和記錄保存等問題的聯邦、州和地方法律和條例的制約。下面我們討論了我們認為對我們的家庭健康和臨終關懷事業影響最大的法規。
許可證、需要證明(CON)和批准許可證(POA)
家庭保健和臨終關懷中心根據各自州衞生當局頒發的許可證運作。一些州要求保健提供者(包括臨終關懷機構和家庭保健機構)事先獲得國家批准才能購買、建造或擴大保健地點、超過規定數額的資本支出或改變服務。對於需要CON或POA的狀態，提供程序還必須完成建立位置的單獨應用程序，並必須獲得所需的批准。
某些州，包括我們經營的一些州，根據人口統計和/或其他供應商的示範性使用情況，謹慎地限制新進入市場的人。這些州限制新的提供者或服務的進入以及通過CON程序擴大現有供應商或服務的範圍，根據適用的州法律的要求定期對其進行評估和更新。
如果我們需要Con或其他類似的批准來擴大我們的業務，我們的擴展可能會受到以下因素的不利影響：無法獲得必要的批准、適用於這些批准的標準的改變以及與獲得這些批准有關的可能的延遲和費用。
在每一個需要的州，我們的護理中心都擁有由州衞生局頒發的許可證和(或)CON或POA，以確定家庭保健或臨終關懷中心的當地服務區域。目前，國家衞生當局17各州和哥倫比亞特區需要一份家庭保健中心，在阿肯色州則需要一份POA，以便建立和經營家庭保健中心，以及州衞生當局。9各州和哥倫比亞特區需要一家康復會來經營一家臨終關懷中心。
我們在以下哥倫比亞州經營家庭保健中心：阿拉巴馬州、阿肯色州(POA)、佐治亞州、肯塔基州、緬因州、馬裏蘭州、密西西比州、新澤西、紐約、北卡羅來納州、羅得島、南卡羅來納州、田納西州、華盛頓和西弗吉尼亞州以及哥倫比亞特區。我們在下列康涅狄格州提供臨終關懷服務：阿拉巴馬州、佛羅裏達州、馬裏蘭州、北卡羅來納州、田納西州和西弗吉尼亞州。
醫療保險參與：許可證、認證和認證
所有供應商都必須遵守美國的各種聯邦、州和地方雕像和法規，並接受州許可證機構的定期檢查，以審查醫療保健、設備和安全的標準。我們有專門的內部資源，並在必要時利用外部各方來監測和確保遵守各種適用的聯邦、州和地方法律、規則和條例。
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我們的護理中心必須遵守美國衞生和公共服務部和CMS頒佈的條例，以便參與醫療保險計劃並接受醫療保險支付。“南蘇丹共和國法典”第1861(O)條和第1891條，42 CFR 484.1et seq.，建立HHA必須滿足的條件，才能參與醫療保險計劃。“聯邦醫療保險法案”第1861(D)(D)節，42 CFR 418.1，et.seq，規定了臨終關懷提供者參加醫療保險計劃必須滿足的條件。除其他外，這些條例分別適用於HHS和臨終關懷機構，稱為“參與條件”(COPS)，涉及設施的類型、人員和醫療保健標準，以及符合聯邦、州和地方法律和條例的情況。
將於2018年1月13日生效的適用於HAS的新法規側重於通過保護和促進病人的權利、護理規劃、提供和協調服務以及簡化監管要求，安全地向病人提供優質護理，以及這種護理對病人結果的影響。
CMS採取了其他制裁執行方案，允許CMS(一)實施臨時管理、直接的糾正計劃或直接培訓，以及(二)在每一種情況下對不遵守“反腐敗公約”的提供者實施付款暫停和民事罰款。合作部聘用或聘用了一些第三方承包商，包括回收審計承包商(“RACS”)、方案保障承包商(“PSCs”)、區域方案廉正承包商(“ZPIC”)、統一方案廉正承包商(“UPIC”)和醫療補助完整性承包商(“MICS”)，對適用於保健提供者的索賠數據和州及聯邦政府保健方案法律和條例進行廣泛審查。這些審計評估提交付款帳單的適當性。除了查明多付款項外，審計承包商還可將涉嫌違法行為提交政府執法當局。
如果我們不遵守適用的法律和條例，我們可能會受到刑事處罰、民事處罰(包括喪失經營我們一家或多家企業的執照)，以及將一個機構排除在醫療保險、醫療補助和其他聯邦和州醫療保健項目之外。如果我們的任何設施失去其認證或失去其在醫療保險和醫療補助計劃下的認證，該設施可能無法從醫療保險和醫療補助計劃及其他付款人獲得補償。我們相信，我們的設施在很大程度上符合目前適用的聯邦、州、地方和獨立審查機構的規章和標準。許可證、認證和認證的要求可能會有變化，為了保持資格，我們今後可能有必要改變我們的設施、設備、人員和服務，這可能對業務產生重大的不利影響。
條例和其他因素
醫療保健行業受到許多法律、法規和規則的約束，其中包括與政府醫療保健參與要求、各種許可和認證、對病人服務的報銷、健康信息隱私和安全規則以及醫療保險和醫療補助欺詐和濫用條款(包括但不限於禁止回扣和其他非法引誘潛在轉診來源的聯邦法規和條例、向聯邦醫療保健方案提交的虛假索賠和醫生自我推薦)有關的法律、法規和規則。
被發現違反上述任何一項法律和條例的提供者可能被排除在參與政府保健方案之外，將受到重大罰款或處罰，並/或被要求償還從政府收到的以前收費的病人服務的金額。雖然我們認為我們的政策、程序和做法符合政府的規定，但不能保證我們不會受到更多的政府調查或行動，也不能保證我們不會受到制裁、罰款或懲罰。
聯邦和州反欺詐和反傾銷法
作為醫療保險和醫療補助制度下的提供者，我們受到各種反欺詐和濫用法律的約束，包括聯邦醫療保健計劃的反回扣法規，以及適用的州法律法規。受影響的政府保健方案包括由美國政府資助的任何保健計劃或方案(某些聯邦僱員健康保險福利/方案除外)，包括某些接受聯邦資金的州保健方案，如醫療補助。
除某些例外情況外，這些法律禁止提供、支付、索取或收取任何形式的報酬，以誘導或獎勵根據政府保健方案支付的業務轉診，或作為購買、租賃、訂購、安排或推薦政府保健方案所涵蓋的項目或服務的回報。相關法律禁止向醫療保險或醫療補助的受益人提供或轉讓任何有價值的東西，包括某些共同支付義務和可扣減的金額，這些都可能影響受益人對醫療保健提供者的選擇，但也有某些例外。違反聯邦反回扣法規可能導致監禁，處以超過10萬美元的罰款，
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加上三倍的不正當報酬和潛在的，被排除在任何政府醫療保健項目的服務之外。此外，我們運作的州一般都有法律禁止醫療提供者之間的某些直接或間接支付或費用分攤安排，這些安排的目的是從某一特定提供者那裏轉診病人。
斯塔克定律
“社會保障法”包括一項俗稱“斯塔克法”的規定。該法禁止醫生將醫療保險和醫療補助病人轉介到他們或其任何直系親屬有財務關係的實體，除非符合法律規定的例外情況。這些類型的推薦被稱為“自我推薦”。對違反“斯塔克法”的處罰包括每次違反最高25，372美元的民事處罰，對規避斯塔克限制的計劃最高處以169，153美元，對實體每天不報告所需信息和將其排除在聯邦醫療保健項目之外的最高可達10，000美元。自我推薦禁令有許多例外，包括符合某些列舉要求的僱傭合同、租約和招聘協議。
違反“斯塔克法”的結果是拒絕付款，還可能引發民事罰款和聯邦方案排斥。我們開展業務的幾個州也頒佈了類似於聯邦欺詐和濫用法律和斯塔克法的範圍和目的的法規。這些州法律可能與聯邦斯塔克法相似，也可能在範圍上有所不同。與這類州法律有關的現有指導和執法活動差別很大。
我們監督我們的業務的所有方面，並制定了一個全面的道德和合規計劃，旨在滿足或超過適用的聯邦準則和行業標準。然而，由於這一領域的法律是複雜和不斷演變的，無法保證聯邦監管當局不會確定我們與醫生的任何安排是否違反了斯塔克法。
聯邦和州保密法和安全法
1996年的“健康保險運輸和問責法”(HIPAA)要求我們遵守我們公司內部和第三方，如付款人、商業夥伴和病人交流健康信息的標準。這些標準包括共同保健交易的標準，例如：索賠信息、計劃資格、付款信息和電子簽字的使用；提供者、僱主、保健計劃和個人的唯一標識；以及安全、隱私、違約通知和強制執行。
HIPAA交易條例規定了大多數電子保健交易的格式、格式和數據內容要求，例如以電子方式提交的保健索賠。“HIPAA隱私條例”規定了與使用和披露受保護的健康信息有關的全面要求。“HIPAA安全條例”規定了保護以電子方式儲存或傳輸的受保護健康信息的最低標準。“HIPAA違規通知條例”規定了在數據泄露影響受保護的健康信息時通知個人、美國衞生和公共服務部(HHS)和媒體的適用要求。違反隱私、安全和違反通知條例的行為將受到民事和刑事處罰。
2009年的“美國復甦和經濟再投資法”(“ARRA”)增加了對違反HIPAA行為可判處的民事罰款的數額，並且每年對通貨膨脹數額進行更新。2020年，對違反HIPAA行為的處罰可從每項違法行為119美元至1785萬美元不等，在一個日曆年內，對相同違規行為的最高罰款為178.5萬美元。2018年，一家全國性的健康福利公司在數據泄露後向hhs支付了1600萬美元。在這一創紀錄的支付之前，最高的HIPAA罰款為555萬美元。ARRA還授權州檢察長根據HIPAA提起民事執法行動，總檢察長也積極參與執行。這些處罰可以是國家對違約行為進行評估的其他處罰之外的處罰，根據該州的數據泄露通知法，這些處罰可被視為可報告的。
“經濟和臨牀衞生保健信息技術法”(“HITECH”)是與ARRA一起頒佈的。除其他外，“HITECH法”規定被覆蓋實體的商業夥伴對遵守某些HIPAA要求負有直接責任，加強了對未經個人授權而使用和披露受保護健康信息的限制，並通過了“HITECH法”的其他增強措施，包括強制執行因故意忽視而不遵守HIPAA的規定。作為ARRA的一部分，對HIPAA的修改反映了國會的意圖，即更嚴格地執行HIPAA的隱私和安全條款。這些變化刺激了更多的執法活動，並提高了保健提供者因違反HIPAA而受到經濟處罰的可能性。此外，HHS祕書必須進行定期審計，以確保被涵蓋的實體(及其業務夥伴，根據HIPAA的定義)遵守適用的HIPAA要求，增加違反HIPAA的行為導致執法行動的可能性。
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除了聯邦的HIPAA法規外，大多數州還制定了保護健康信息和其他個人數據保密的法律。其中某些法律賦予個人對其信息的權利，我們可能需要花費大量資源來遵守這些法律。此外，所有50個州和哥倫比亞特區都通過了數據泄露通知法，在不同程度上規定了在發生數據泄露或妥協時通知受影響者和(或)州監管機構的義務，包括在其個人信息已被或可能已被未經授權的人訪問時。一些國家違反通知的法律還可能對個人信息的保護規定實物和電子安全要求，如社會保險號碼、銀行和信用卡賬號。違反國家隱私、安全和違反通知法可能引發重大的罰款。此外，某些州的隱私、安全和數據違反法律，例如“加利福尼亞消費者隱私權法”，包括一項私人訴訟權利，可能使我們在民事訴訟中因隱私行為和重大損害賠償裁決或和解而面臨私人訴訟。
“虛假索賠法”
“聯邦虛假索賠法”(“FCA”)禁止虛假索賠或要求支付保健服務費用。根據“聯邦憲法”，政府可以懲罰任何故意向聯邦政府提出或參與向聯邦政府提出虛假或欺詐性或含有虛假或誤導性信息的索賠的人。任何人明知而製造或使用虛假記錄或陳述以逃避向聯邦政府付款，或故意隱瞞或逃避向聯邦政府付款的義務，也可根據“反洗錢法”處以罰款。在“公平競爭法”中，“人”一詞是指個人、公司或公司。
聯邦政府利用FCA起訴聯邦醫療保險和其他政府項目欺詐行為，如違反聯邦反回扣法規或斯塔克法律、編碼錯誤、對未提供的服務收費和提交虛假的費用報告。FCA還被用來起訴那些以高於允許的償還率支付服務費用的人或實體，以及醫療上不必要的醫療費用賬單。除了政府的強制執行外，FCA還授權普通公民提起“舉報人”訴訟，大大擴大了FCA的實際範圍。2018年，司法部(“司法部”)宣佈，FCA的處罰將再次增加。每次索賠的罰款範圍為11，463美元至22，927美元(最近一次更新的2019年)。
2009年“欺詐強制執行和追回法”(“FRA”)修訂了“虛假索賠法”，目的是加強政府執法當局和舉報人提出虛假索賠法案件的權力。特別是，法援局試圖澄清，不僅對直接向政府提出的虛假索賠，而且對向政府承包商和受贈方提出的索賠，也可確定賠償責任。Fera還試圖澄清，避免多付款項，包括不當保留聯邦資金的企圖，存在賠償責任。FERA還包括修訂“虛假索賠法”的程序，擴大政府利用民事調查要求程序調查被告的能力，並允許政府在幹預行動中提出的申訴與舉報人最初提出的申訴有關。FRA可能會增加針對保健提供者的“虛假索賠法”案件的數量和責任。
在“病人保護和平價醫療法案”(下文更詳細地討論)中，國會頒佈了有關識別和返還醫療保險和醫療補助下多付款項的要求。CMS最終確定了關於這一所謂“60天規則”的規定，該規定要求提供者在確認後60天內報告並退還醫療保險和醫療補助多付。根據“虛假索賠法”，超過60天保留已查明多付款項的提供者可承擔責任。“識別”是指一個人“已經或應該通過合理的努力”確定並量化多付款項的數額。最後一條規則還規定了六年的回溯期，這意味着如果一個人在收到多付款項之日起六年內確認多付款項，則必須報告並退還多付款項。供應商必須報告並退還多付款項，即使他們沒有造成多付。
除“虛假索賠法”外，聯邦政府還可利用若干刑事法規起訴向聯邦政府提出虛假或欺詐性索賠要求。許多州都有類似的虛假索賠法規，對“虛假索賠法”所禁止的行為類型規定責任。作為2005年“減少赤字法”(“DRA”)的一部分，國會鼓勵各州採取符合“聯邦虛假債權法”的州虛假索賠法。此外，達爾富爾地區管理局要求每年從醫療補助中獲得500萬美元或更多資金的提供者在其書面僱員政策中列入關於聯邦和州虛假索賠法案、舉報人保護以及提供者自己關於發現和防止欺詐的政策的信息。
民事貨幣處罰
美國衞生和公共服務部可對與聯邦醫療保健計劃有關的各種民事犯罪處以民事罰款(“CMP”)。對任何個人或實體提出或安排提交某些不符合資格的醫療物品或服務索賠要求，或向受益人提供不適當的誘惑力，可將其強加於這些人或實體。
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服務，用於限制對病人的服務的付款，以及與被排除在外的個人的關係相關的犯罪，等等。
由於2018年2月9日簽署成為法律的2018年兩黨預算法案，“議定書”的最高金額大幅增加。“議定書”/“公約”締約方會議的最高限額增至102，522美元，用於：(1)在任何申請、投標或合同中故意作出或造成對重要事實的虛假陳述、遺漏或虛假陳述，以參與或登記供應商或供應商(42 CFR 1003.210(A)(6))；(2)製作或使用對虛假或欺詐性索賠至關重要的虛假記錄或陳述(42 CFR 1003.210(A)(7))。
FDA規章
美國食品和藥物管理局(FDA)監管醫療器械使用者設施，其中包括家庭保健提供者。FDA的規定要求用户設施向FDA和/或設施使用的設備製造商報告病人死亡和重傷情況，如果該設備可能導致或導致任何患者的死亡或嚴重受傷。FDA的法規還要求用户設施維護與不良事件相關的文件，並建立和執行適當的程序，以確保符合上述報告和記錄保存要求。用户設施須接受食品和藥品管理局的檢查，不遵守適用的要求可能會導致警告信或制裁，包括民事罰款、禁制令、扣押產品、刑事罰款和/或監禁。
完善“醫療後醫療改革法案”
2014年10月，“改善醫療保健後急性護理轉變法”(“影響法”)簽署成為法律，要求報告標準化的病人評估數據，以便在所有急性後護理提供者(“PACS”)，包括熟練的護理設施和家庭保健機構的範圍內進行質量改進、支付和出院規劃。“影響法”要求PACS開始報告：(1)在2018年10月1日之前，對包括熟練護理設施在內的急性後護理提供者和家庭保健機構在2019年1月1日之前進行標準化的標準化病人評估數據；(2)新的質量措施，包括功能狀況、皮膚完整性、藥物調節、重大跌倒的發生率以及患者在2016年10月1日至2019年1月1日期間不同間隔內治療和出院的偏好；(3)資源利用措施，包括每位受益人的醫療保險支出，到2016年10月1日，包括熟練護理設施在內的急性後護理提供者的社區和住院率，以及家庭衞生機構的康復率。如果不按要求報告這類數據，那麼市場籃子價格就會降低2%。
“影響法”進一步要求HHS和醫療保險支付諮詢委員會(“MedPAC”)-國會授權的一個委員會-就醫療保險的支付問題向其提供諮詢意見，研究替代的PAC支付模式，包括根據患者的個人特點而非護理設置支付，並要求國會根據這種分析提出相應的報告。“影響法”還包括影響到醫療保險認證的臨終關懷的規定，包括：(1)將醫療保險認證的臨終關懷調查頻率提高到每36個月一次；(2)對停留時間超過180天的設施實施醫療審查程序；(3)更新醫療保險年度總付款上限。
見下文對本法對我們運作的影響的討論。
家居健康服務的索償前檢討示範
2016年6月8日，CMS宣佈對伊利諾伊州、佛羅裏達州、得克薩斯州、密歇根州和馬薩諸塞州的受益人進行為期三年的醫療保險索賠前審查(PCR)示範。索賠前審查是一種程序，通過這一過程，在最後一項索賠被提交付款之前，將臨時確認承保範圍的請求提交審查。2017年4月1日，CMS暫停了家庭衞生服務的PCR演示，而CMS考慮了一些變化。CMS修改了示範，納入了更多的靈活性和對提供者的選擇，以及基於風險的改變，以獎勵那些表現出遵守醫療保險家庭健康政策的提供者。
2018年5月31日，CMS發佈通知，表示打算重新啟動HHA索賠前審查示範項目。最初的計劃招致了批評，認為它造成了巨大的行政負擔，減少了獲得護理的機會。現稱為“家居健康服務檢討選擇示範”(“RCD”)，經修訂後的示範將在示範州提供3個選項：所有申索的索償前檢討、所有申索的延遲付款檢討，或最低限度的事後檢討，所有家庭健康服務的付款減少25%。根據索賠前審查和延遲付款審查選項，供應商的索賠在每一段照顧期內都會進行審查，直到達到適當的索賠批准率(基於至少10項索賠前請求或提交的索賠達到90%)。此外，一旦達到適當的索賠批准率，供應商可以選擇退出索賠審查，但抽查5%的索賠，以確保繼續遵守。這項示範最初適用於佛羅裏達州、伊利諾伊州、北卡羅萊納州、俄亥俄州和德克薩斯州的HHA供應商，並可在5年後擴展到其他州。
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醫療保險行政承包商管轄權M(Palmetto)。在2019年10月21日的發行版中，CMS宣佈將重新安排其RCD的下一階段，以便各機構有時間過渡到PDGM。剛果民盟將於2020年3月2日在德克薩斯州恢復實施，隨後將於2020年5月4日在北卡羅來納州和佛羅裏達州舉行示威活動。然而，CMS官員表示，這些日期可能會改變。選擇期從2020年1月15日開始，將於2020年2月13日結束。在選擇期結束後，預計將於2020年3月2日在得克薩斯州開始示範，從這一日期開始或之後的所有護理期都將服從所選選擇的要求。
在德克薩斯州示威活動開始後，預計將於2020年5月4日在北卡羅萊納州和佛羅裏達州開始示威。CMS將監測向PDGM的過渡，並評估到目前為止任何更改的必要性。
基於家庭健康價值的採購
2016年1月1日，CMS實施了基於家庭健康價值的採購(HHVBP)。HHVBP模式的設計是為了通過支付獎金給予醫療保險認證的家庭衞生機構獎勵或處罰，以提供更高的質量和更有效的護理。HHVBP在亞利桑那州、佛羅裏達州、愛荷華州、馬裏蘭州、馬薩諸塞州、內布拉斯加州、北卡羅萊納州、田納西州和華盛頓州等9個試點州推出，其中7個州目前有家庭保健業務。2018年開始發放獎金和罰款，到2022年，獎金和罰款最高將增長3%或-8%。支付調整是根據20項指標的績效計算的，其中包括目前的病人護理質量和患者滿意度星級指標，以及向CMS門户網站提交數據的措施。所使用的措施可能會受到CMS的修改或改變。
在示範下，業績較高的機構獲得獎金，而分數較低的機構獲得的報酬低於目前的水平。機構績效是根據不同的改進和成就分數進行評估的，報酬與這兩項分數中較高的一項掛鈎。CMS以2015年為業績基準年，2016年為業績計量的第一年。根據2016年業績數據，2018年1月1日開始了首次支付調整。2018年至2022年，支付調整幅度(向上或向下)從3%到8%不等。
家庭衞生支付改革
2018年2月9日，國會通過了2018年兩黨預算法案(BBA Of 2018)，該法案為政府運作提供資金，規定了兩年的政府支出限制，並頒佈了一系列與醫療保健相關的政策。具體到家庭保健，2018年的BBA規定有針對性地延長家庭衞生農村附加付款、減少2020年市場籃子更新、修改資格證明要求和對HHPPS進行改革。HHPPS改革包括以下參數：對於從2020年1月1日開始的家庭衞生服務單位，將適用30天支付制度；向30天支付制度的過渡必須是預算中立的；CMS必須在2018年期間至少開展一次技術專家小組會議，在任何通知和評論規則制定程序之前，與任何新的案例組合調整模式的設計有關。
由CMS(CMS-1689-FC)推出的最後HHA條例(CMS-1689-FC)更新了醫療保健HHPPS，並最終確定了另一種病例組合調整方法(PDGM)的實施，該方法於2020年1月1日生效。PDGM根據病人的特點調整了家庭保健機構根據醫療保健服務提供家庭保健服務30天的費用，並取消了在確定付款時使用治療訪問的做法。雖然這些改變將以對行業的預算中立的方式實施，但最終的影響將因提供者的不同而有所不同，這些因素包括病人組合和入院來源。此外，CMS對行為變化做出了假設，這些假設在2019年10月31日發佈的2020年最終規則中最終確定。CMS假設家庭衞生機構將改變他們的文檔和編碼做法，並將最高的付費診斷代碼作為主要診斷代碼，以便將30天的時間放置在一個高收入的臨牀組中。最初，CMS建議將基本支付率降低8.1%，為期30天的照護期，以確保2020年CY醫療保健支出的總體預算中性。在2020年的最終規則中，CMS將下調幅度降至4.36%。值得注意的是，法律要求CMS對CYS 2020-2026的數據進行回顧性分析，以確定假設行為變化與實際行為變化之間差異的影響，並作出任何必要的支付更改，以抵消或補充基於預期行為的調整。此外，為了消除欺詐風險，CMS正在逐步取消2020年預期付款的請求，在2021年完全取消RAPS。
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我們的競爭對手
在家庭衞生和臨終關懷領域，幾乎沒有什麼不需要證明需要證明或獲得批准的障礙。我們在這些轄區的主要競爭來自當地私人和公有以及醫院所有的醫療服務提供商。我們的競爭依據是人員的可用性、服務質量、來訪人員的專業知識，以及在某些情況下，我們的服務價格。此外，我們還與一些非營利組織競爭，它們在免税的基礎上資助收購和資本支出，或者接受我們無法獲得的慈善捐款。
可得信息
我們公司的網站地址是www.amedisys.com。我們利用我們的網站作為重要的公司信息的分銷渠道。重要的信息，包括關於我們公司的新聞稿、分析師報告和財務信息，通常會張貼在我們網站的投資者關係子頁面上，並在我們的網站主頁上點擊標有“投資者”標籤的標籤即可訪問。我們網站的訪問者也可以註冊，以收到自動電子郵件和其他通知，提醒他們時，新的信息是可用的投資者關係的子頁，我們的網站。此外，我們在我們網站的投資者關係子頁(在“SEC文件”鏈接下)免費提供我們關於表10-K的年度報告、關於表10-Q的季度報告、關於表格8-K的當前報告、關於表格3、4和5的所有權報告，以及在我們向證券交易委員會提交或提供這些報告後，在合理可行的情況下儘快對這些報告進行任何修改。此外，我們的公司註冊證書和細則、我們的道德商業行為守則、我們的公司治理準則以及我們董事會的審計、補償、護理質量、合規和道德以及提名和公司治理委員會章程的副本也可在我們網站的投資者關係分頁(鏈接“治理”)上查閲。提及我們的網站不構成通過參考納入網站上的信息，不應被視為本文件的一部分。
我們以電子方式提交的報告也可以在證券交易委員會的網站上獲得http://www.sec.gov.
項目1A。危險因素
下文所述的風險和本表格10-K中其他地方描述的風險可能對我們的業務和合並財務狀況、業務結果和現金流動以及下列事項的實際結果產生重大不利影響。下面和其他表格10-K描述的風險因素並不是Amedisys面臨的唯一風險。我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流量也可能受到我們目前不知道的因素、我們目前認為不重要的因素或不屬於我們的具體因素，例如一般經濟狀況的重大不利影響。
如果實際實現以下任何一項風險，我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流量可能會受到重大不利影響。在這種情況下，我們普通股的交易價格可能會下跌。
請參閲“前瞻性聲明的特別注意事項”中對前瞻性陳述的資格和限制的解釋。我們所做的所有前瞻性陳述都受到以下風險因素的限制.
與償還有關的風險
聯邦和州對醫療保險和醫療補助的補償和其他方面的改變可能會對我們的業務和綜合財務狀況、經營結果和現金流動產生實質性的不利影響。
我們的淨服務收入主要來自醫療保險，醫療保險佔了74%, 73%和76%我們的收入2019, 2018和2017分別。從醫療保險收到的付款將通過聯邦立法進行修改。在實施這些更改時，我們還必須相應地修改我們的內部計費流程和程序，這可能需要大量的時間和費用。如第一部分第1項“業務：我們的服務的付款”中進一步詳述的那樣，這些變化可包括對家庭保健服務的基本付款和調整數的更改、對臨終關懷服務的上限和每日津貼率的更改以及對醫療保險資格和文件要求的更改或旨在限制使用的更改。任何此類變化，包括醫療保險和醫療補助服務中心(“CMS”)今後採取的追溯性調整，都可能對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。
2015年4月，國會通過，奧巴馬總統簽署了所謂的“醫生修正”，其形式是2015年的“醫療保險接入和芯片再授權法案”(“macra”)。這項法律以法定規定的醫生付款更新和規定取代了長期存在的醫生補償公式。MAKRA提供了支付金額的3%的增加。
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另外，為農村地區提供的家庭衞生服務提供醫療保健服務，並規定醫療保險對急性後護理提供者的補償在2018年財政年度增加1.0%。
“平價醫療法案”第6407條增加了對面對面遭遇的新醫療保險要求，以支持家庭健康服務的索賠要求。根據“聯邦醫療責任法案”第42編第424.22節，認證醫生必須記錄與患者面對面的遭遇，然後才能證明家庭衞生服務是醫療保險家庭健康福利所要求的。家庭衞生機構生成的醫療記錄文件本身不足以證明病人是否有資格享受家庭健康福利。因此，額外的文件，如承認摘要，部分綠洲，或治療評估/治療説明，必須由認證醫生簽字，並納入醫療記錄，以支持面對面。
面對面接觸的要求仍然是行業中最複雜的問題之一，如果沒有得到滿足，就可能成為拒絕索賠的來源。“平價醫療法”第6407(D)節還規定，上述規定中關於面對面接觸的要求適用於根據該法第十九章(醫療補助)提供家庭保健服務認證的醫生，其方式和程度與第十八編(醫療保險)下適用的要求相同。2016年2月2日，CMS發佈了一項最終規定，目前正在生效，增加了對醫療補助家庭衞生服務的新要求。除其他外，最後一條規則要求，在最初訂購家庭保健服務時，醫生必須記錄與受益人要求提供家庭保健服務的主要原因有關的面對面相遇，這種情況在服務開始前90天或30天內發生。最後一條規則還要求，在最初訂購某些醫療設備時，醫生或授權的非醫生必須證明與受益人要求醫療設備的主要原因有關的面對面相遇發生在服務開始前不超過六個月。
在2019年7月31日，CMS發佈了更新臨終關懷支付率和2020年財政年度工資指數的最終規定。該規則包括調整連續家庭護理、住院臨時護理和普通住院護理，以更好地反映護理成本。這一調整將被削減2.7%的日常家庭護理費用以實現預算中立所抵消。此外，CMS消除了在使用醫院工資指數方面的一年“滯後”現象，以便與住院病人預期支付系統(IPPs)和其他支付系統保持一致。CMS估計，為醫療保險受益人服務的臨終關懷機構的付款估計將增加2.6%。這一增長是3.0%的市場籃子調整減去0.4%的生產率調整的結果。我們估計最後一條規則對我們的影響是收入增加約0.5%；不過，我們預計毛利率的增幅會減少約0.5%，因為大部分增加的收入會轉往普通住院及暫託設施。隨着我們的工作組合發生變化，這些估計數可能會發生變化。
2018年11月，CMS發佈了2019日曆年家庭健康最終規則，其中規定自2010年以來首次提高家庭保健提供者的支付率。在2019年的規定中，CMS還提出了2020年醫療保險家庭醫療服務提供商的支付變更建議。這些擬議的改變包括修改家庭健康預期支付系統(“hhpps”)病例組合調整方法，採用新的病人驅動分組模式(“pdgm”)進行家庭健康支付，將支付單位從60天支付期改為30天支付期，並取消在確定付款時使用治療訪問。雖然擬議的改變將以對行業的預算中立的方式實施，但最終的影響將因提供者的不同而有所不同，這些因素包括病人組合和入院來源。
CMS日曆年2020家庭健康最終規則於2019年10月發佈，規定了PDGM的實施和支付單位從60天的護理期改為30天的護理期。此外，為了消除欺詐風險，CMS正在逐步取消2020年預期付款的請求，在2021年完全取消RAPS。CMS估計，擬議的規定將導致支付給家庭保健提供者的費用增加1.3%。這一增長是根據2018年兩黨預算法案法定規定的1.5%的市場籃子增長的結果，農村附加預算減少了0.2%。CMS還假設行業會做出某些行為改變，導致償還費用減少4.36%。我們估計最後一條規則對我們的影響是收入減少2.8%。我們目前的觀點是，我們可以通過行為變化和包括臨牀混合和利用在內的各種成本槓桿來完全抵消這種影響。
正在繼續努力改革政府保健方案，這可能導致國家和州一級的保健服務和報銷制度發生重大變化，包括直接影響到我國家庭保健和臨終關懷中心報銷制度的變化。雖然我們無法預測會通過甚麼改革建議，但醫療改革和法例可能會對我們的業務和財政狀況、營運結果和現金流量產生重大的不良影響，因為我們的服務付款會減少。
我們可能會受到政府支付者控制保健費用的持續努力的不利影響。我們不能向您保證，根據政府支付計劃，包括醫療保險補充保險單所支付的費用，將保持在與目前水平相當的水平，或足以支付可分配給有資格報銷的病人的費用。
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根據這些計劃。任何此類變化都可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。
質量報告要求可能對醫療保險報銷產生負面影響。
臨終關懷質量報告是由PPACA授權的，它指示祕書為臨終關懷項目建立質量報告要求。如果不提交所需的質量數據，該財政年度的市場籃子百分比將減少2個百分點。這個質量報告程序目前是“付費報告”，這意味着是提交數據的行為決定了是否符合程序要求。
同樣，在2015年日曆年度家庭健康最終規則中，CMS建議建立一個新的“付費報告績效要求”，以衡量供應商對質量報告程序要求的遵守情況。不向CMS提交質量測量數據的家庭衞生機構每年的家庭健康支付更新百分比將降低2.0%。家庭衞生機構必須報告規定的質量評估數據，至少有70.0%的患者在2015年7月1日或之後發生護理事件。在隨後的兩個階段中，這一依從性閾值都增加了10.0%--即對於2016年7月1日或之後，到2017年6月30日前，家庭衞生機構必須至少得分80%，對於從2017年7月1日或之後開始的事件，所需的表現水平至少為90%。
2014年“改善醫療保健後急性護理轉變法”(“影響法”)要求家庭保健機構和其他提供者提交標準化數據。具體而言，“影響法”除其他重要活動外，還要求報告關於質量措施、資源使用和其他措施的標準化病人評估數據。如果不按要求報告數據，供應商將受到市場籃子價格下降2%的影響。
我們無法保證我們的所有機構今後將繼續滿足高質量的報告要求，這可能導致我們的一個或多個機構看到其醫療保險報銷額減少。不管怎麼説，我們，像其他醫療服務提供者一樣，為了遵守額外和不斷變化的質量報告要求，很可能會承擔額外的費用。
任何經濟衰退、經濟衰退的加深、聯邦政府持續的赤字支出或州預算壓力都可能導致支付和所覆蓋的服務減少。
美國的不利發展可能導致聯邦政府開支的減少，包括我們參與的政府資助的項目，如醫療保險和醫療補助。此外，如果聯邦政府在任何時候都無法支付其債務，除非提高聯邦債務上限，並且沒有頒佈提高債務上限的立法，聯邦政府可以停止或推遲支付其債務，包括為我們參加的政府方案提供資金，如醫療保險和醫療補助。政府未能根據這些計劃付款，可能會對我們的業務和綜合財務狀況、經營結果和現金流產生重大不利影響。此外，美國國會未能完成聯邦預算程序併為政府運作提供資金，可能導致聯邦政府關閉，有可能導致我們在沒有醫療保險計劃的情況下承擔大量費用，這可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。例如，2011年聯合特設委員會未能實現其減少赤字的目標，導致從2013年4月1日開始，醫療保險、家庭保健和臨終關懷付款自動減少2%。
歷史上，國家預算壓力導致了國家支出的減少。考慮到醫療補助支出是州預算的一個重要組成部分，我們可以預計，醫療補助支出在我們的服務上將面臨持續的成本控制壓力。
此外，持續不利的經濟狀況可能影響參加管理護理方案的病人人數和管理護理公司的盈利能力，這可能導致付款率降低，並可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。
未來由私人第三方支付者採取的控制成本的措施可能會限制我們未來的收入和盈利能力。
我們的非醫療保險收入和盈利能力受到第三方支付者通過降低支付率、縮小覆蓋服務範圍、增加服務案例管理審查和協商定價來維持或降低醫療費用的持續努力的影響。我們不能保證第三方付款人會為我們的服務及時付款，也無法保證我們將繼續維持目前的支付或收入組合。我們正在繼續努力發展我們的非醫療保險收入來源，任何從當前或未來第三方支付者支付水平的變化都可能對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。
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與法律和政府條例有關的風險
我們是根據公司誠信協議運作的。違反這一協議可能導致實質性處罰或被排除在醫療保險計劃之外。
公司廉正協議
2014年4月23日，我們與美國司法部就我們的某些臨牀和業務業務達成了一項和解協議，沒有承認我們的責任。在我們加入這一協議的同時，我們與監察主任辦公室-HHS(“OIG”)簽訂了一項公司誠信協議(“CIA”)。中央情報局正式確定了我們已經存在的道德和合規項目的各個方面，幷包含了其他旨在幫助確保我們持續遵守聯邦醫療保健計劃要求的要求。除其他外，中央情報局要求我們維持我們現有的合規方案、執行合規委員會和董事會合規委員會；提供某些合規培訓；繼續篩選新僱員和現任僱員，以確保他們有資格參加聯邦醫療保健項目；聘請一個獨立的審查組織進行某些審計和審查，並編寫關於我們遵守聯邦醫療保健計劃、向聯邦醫療保健項目提交賬單以及我們的合規和風險緩解計劃的某些報告；並向OIG提供某些報告和管理認證。此外，中央情報局特別要求我們報告我們發現我們從聯邦醫療保健計劃收到的大量多付款項，以及可能違反聯邦醫療保健法的情況。公司誠信協議的條款是：五年截止日期為2019年4月21日。我們於2019年7月19日提交了最後一份年度報告。
體恤關懷臨終關懷中心公司誠信協議
2015年1月30日，同情關懷臨終關懷中心(CCH)加入了中央情報局(CIA)，與OIG合作。中央情報局要求CCH每年提供現場合規培訓；制定和執行政策，以確保符合聯邦醫療保健計劃的要求；篩選新僱員和現任僱員，以確保他們有資格參加聯邦醫療保健項目；設立一個合規委員會，其中包括一名合規幹事和一名首席質量幹事；保留一名管理當局專家，定期完成對遵守方案的審查；保留一個獨立的審查組織(IRO)，以完成在紐約提供的臨終關懷服務的索賠審查。OIG根據紐約業務的結束，放棄了中央情報局最後一年的索賠審查。此外，中央情報局要求CCH報告其發現從聯邦醫療保健計劃中獲得的大量超額付款，以及可能違反聯邦、刑事、民事或行政保健法律的情況。一旦違反了中央情報局的規定，CCH可能會對某些規定的處罰承擔責任，或者被排除在聯邦醫療保健計劃之外。中情局有一個術語五年截止日期為2020年1月30日。
我們受到廣泛的政府管制。對有關我們業務的法律和條例的任何修改，或對這些法律或條例的解釋和執行，都可能對我們的業務和合並財務狀況、經營結果和現金流動產生重大不利影響。
我們的行業受到廣泛的聯邦和州法律法規的約束。關於此類法律和條例的補充信息，見第一部分，第1項，“我們的監管環境”。聯邦和州的法律和法規影響着我們如何開展業務、我們提供的服務以及我們與病人、僱員和公眾的互動，並對我們施加了某些要求，例如：
• | 許可和認證； |
• | 保健服務的充分性和質量； |
• | 保健和支助人員的資格； |
• | 醫療設備的質量和安全； |
• | 與醫療記錄和索賠處理有關的保密、維護和安全問題； |
• | 與醫生和其他轉診來源的關係； |
• | 業務政策和程序； |
• | 應急準備風險評估及政策和程序； |
• | 關於僱員關係的政策和程序； |
• | 增加設施和服務； |
• | 服務計費； |
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• | 利用服務所需經費； |
• | 支付賬單和病人護理所需的文件；以及 |
• | 報告和保存不良事件的記錄。 |
這些法律、法規及其解釋是可以改變的。修改現行法律和條例，或對其作出解釋，或頒佈新的法律或條例，可能對我們的業務和合並財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響：
• | 增加我們的行政和其他費用； |
• | 增加或減少已獲授權的服務； |
• | 使我們放棄我們本來可以追求的商業機會； |
• | 服務利用率下降； |
• | 強迫我們重建與推薦人和提供者的關係；或 |
• | 要求我們執行額外的或不同的程序和系統。 |
此外，我們還受到醫療保險和醫療補助計劃以及其他聯邦和州政府機構的各種常規和非常規審查、審計和調查的影響，如果這些機構確定我們對項目收費過高或沒有遵守項目要求，這些機構對我們有不同的權利和補救措施。違反指導我們運作的法律，或修改對這些法律的解釋，可能導致罰款、民事或刑事處罰，並終止我們參加聯邦和州贊助項目的權利和/或暫停或吊銷我們的許可證。如果我們受到重大罰款，或者對我們實施其他制裁或其他糾正行動，我們的業務和綜合財務狀況就會受到重大的不利影響。
根據我們與聯邦和州政府機構以及私人付款人簽訂的合同，我們面臨着定期和例行的審查、審計和調查，這些審計可能會產生不利的結果，可能對我們的業務產生負面影響。
由於我們參加了醫療保險和醫療補助計劃，我們受到各種政府審查、審計和調查，以核實我們是否遵守這些方案和適用的法律和條例。我們還受到各種政府項目的審計，包括回收審計承包商(“RACS”)、區域方案廉正承包商(“ZPIC”)、統一方案廉正承包商(“UPIC”)、方案保障承包商(“PSC”)和醫療補助完整性承包商(“MICS”)，以及根據我們的CIA的要求，由CMS或公司僱用的第三方公司對索賠數據和醫療及其他記錄進行廣泛審查，以確定醫療保險計劃下潛在的不當付款。私人薪酬來源也保留進行審計的權利。如果在經審查的索賠的樣本中發現了帳單錯誤，則可以將賬單錯誤外推到提交的所有索賠中，這可能導致比審查索賠樣本中最初確定的多付數額更大。我們對審查、審計和調查作出反應和辯護的費用可能很大，可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。此外，不利的審查、審計或調查可能導致：
• | 根據聯邦或州計劃或私人付款人支付的款項所要求的退款或追溯調整； |
• | 州或聯邦機構對我們實施罰款、處罰和其他制裁； |
• | 喪失參加醫療保險計劃、州方案或一個或多個私人付費網絡的權利；或 |
• | 損害了我們在各個市場上的業務和聲譽。 |
這些結果可能對我們的業務和合並財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。
如果護理中心不遵守參加醫療保險計劃的條件，該保健中心可能會受到制裁或被醫療保險計劃終止。
我們的每個護理中心都必須符合參加醫療保險計劃的必要條件。如果我們不能滿足參加護理中心的條件，我們可以從適用的國家測量員那裏得到一份缺陷通知。如果該護理中心隨後未能制定一項可接受的糾正計劃，以便在國家調查機構提供的矯正期內糾正缺陷，則該照料中心可能被從醫療保險計劃中終止，或受到替代制裁。CMS通過2012年發佈的一項法規，概述了家庭保健中心的替代制裁執行方案；
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該條例規定，合作醫療可對未遵守參與條件的提供者實施臨時管理、指導糾正計劃、直接培訓或處以暫停付款或民事罰款。我們的一個或多個護理中心因未能滿足該方案的參與條件或實施替代制裁而終止我們的一個或多個醫療保健中心，可能會擾亂業務，需要管理層給予重大關注，或對我們的業務和聲譽以及綜合財務狀況、經營結果和現金流產生重大不利影響。
我們受聯邦和州法律的約束，這些法律管理着我們與醫生和其他醫療服務提供者的財務關係，包括潛在的或當前的轉診來源。
我們必須遵守聯邦和州的法律，通常被稱為“反回扣法”，這些法律禁止醫療服務提供者之間的某些直接和間接付款或其他財務安排，這些安排旨在鼓勵將病人轉介給特定的醫療服務提供者。除了這些反回扣法外，聯邦政府還頒佈了具體的立法，俗稱“斯塔克法”，禁止醫生(和醫生的直系親屬)和指定保健服務提供者(如家庭保健中心)之間的某些財務關係，特別是所有權利益和賠償安排。這些金融關係中的一些也受到各州的額外監管。儘管我們認為我們已經建立了與醫生和其他潛在的推薦來源的關係，以便在適用的情況下遵守這些法律，但我們不能向您保證，法院或監管機構不會解釋州和聯邦的反回扣法律和/或Stark Law和類似的州法律，這些法律將以對我們的做法產生不利影響的方式來規範醫療提供者和醫生之間的關係，或者不會發生個別的不遵守規定的情況。違反聯邦或州斯塔克法或反回扣法可能導致刑事或民事罰款或其他制裁，包括拒絕政府項目報銷，甚至被排除在政府保健項目之外，這可能對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。
由於政府的醫療改革，我們可能會面對這個行業的重大不確定性。
由於正在進行的保健改革努力和相關的政治、經濟和監管影響，美國的保健行業正在發生根本性的變化。2010年3月，通過PPACA法案，美國簽署了全面的醫療改革立法。
PPACA對醫療保險支付率進行了一些修改，並呼籲調整家庭健康支付制度。這些補償變動在第二部分第7項“管理層對財務狀況和業務結果的討論和分析：概述-付款”中作了詳細説明。
執行PPACA規定和相關倡議的條例同樣可能增加我們的成本，減少我們的收入，使我們承擔更大的責任，或要求我們修改我們的經營方式。
PPACA還呼籲隨着時間的推移做出一些其他的改變，這些變化可能會對醫療服務提供系統產生重大影響。例如，PPACA要求建立一個基於家庭健康價值的採購計劃，制定質量措施和降低家庭健康報銷率，包括調整基礎，如第二部分第7項“管理人員對財務狀況和經營結果的討論和分析：概述-付款”中所進一步説明的那樣。
此外，類似上述聯邦改革的各種醫療改革提案也在州一級出現，包括在我們運作的幾個州。我們不能肯定地預測，如果有任何保健倡議，將在州一級實施，或聯邦醫療改革或任何未來的立法或條例可能對我們或我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生何種最終影響。
除了影響我們的醫療保險業務，PPACA還可能對我們的非醫療保險業務產生重大影響。PPACA對私人支付人的承保和營銷實踐做出了許多改變。由此產生的經濟壓力可能促使這些付款人設法降低他們對我們提供的服務的償還率。PPACA繼續對我們的非醫療保險業務產生影響。
最後，國會和法院繼續努力廢除或大幅度修改“PPACA”的條款。廢除、大幅度修訂、取消或減少對PPACA的資助的立法努力的最終結果尚不清楚。除了立法廢除或修訂的前景外，總統及其敵視“和平行動綱領”的行政當局成員可以尋求通過行政行動，包括修訂條例和其他行政部門行動，對“巴勒斯坦人民行動綱領”進行重大改革。PPACA的任何重大修改或廢除對我們的業務、業務或財務狀況的影響無法預測，但可能會產生重大不利影響。
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與我們的增長戰略相關的風險
我們的增長戰略取決於我們是否有能力獲得更多的護理中心，並有效地整合和運營這些護理中心。如果我們的增長戰略不成功，或者我們無法成功地將新收購的護理中心整合到我們現有的業務中，我們的業務和合並的財務狀況、運營結果和現金流可能會受到嚴重的不利影響。
我們可能無法以高效率和成本效益的方式將我們收購的業務與我們目前的業務結構完全結合起來。收購涉及重大風險和不確定因素，包括很難收回部分分期付款和前業主對服務的其他類型的錯誤付款；難以將獲得的人員和業務做法納入我們的業務；潛在的損失主要僱員、轉診來源或後天護理中心的病人；與醫療保險財務中介機構所有權、控制權和內部流程變化有關的付款延遲；以及承擔責任和承擔後天護理中心無法預見的負債。此外，我們期望從我們的許多收購中獲得的經濟利益在很大程度上取決於我們改善臨牀表現、克服監管缺陷、提高獲得的業務在社區中的聲譽和控制成本的能力。未能實現上述任何一項目標或有效整合上述任何一項業務，都可能對我們的業務和綜合財務狀況、經營結果和現金流動產生重大不利影響。
我們收購公司的收購協議中的賠償條款可能沒有充分保護我們，因此我們可能面臨意想不到的責任。
我們收購公司的某些收購協議要求前業主在我們收購該公司之前，向我們賠償與被收購公司的經營有關的某些責任。然而，在大多數這些協議中，前業主的賠償責任有限，某些前業主可能無法履行其賠償責任。我們不能向你保證，這些賠償條款將充分或完全保護我們，因此我們可能面臨意想不到的債務，對我們的財務報表產生不利影響。
國家管理建立或擴大保健提供者的努力可能損害我們擴大業務的能力。
一些州要求衞生保健提供者(包括熟練的護理設施、臨終關懷中心、家庭保健中心和輔助生活設施)事先獲得批准，稱為CON或POA，以便開始運作。有關CONS和POA的更多信息，請參見第一部分，第1項，“我們的監管環境”。如果我們不能獲得這些批准，我們擴大業務的能力可能會受到損害，這可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。
聯邦法規可能會削弱我們完善收購或開設新的醫療中心的能力。
聯邦法律或法規的變化可能會對我們獲得護理中心或開辦新的新的護理中心的能力產生實質性的不利影響。例如，“社會保障法”(Social Security Act)授權祕書暫時暫停新醫療服務提供商的註冊，如果認為有必要的話，這是為了打擊政府項目下的欺詐、浪費或濫用。雖然沒有現行的醫療保險暫停措施，但不能保證CMS今後不會暫停新的醫療服務提供者。此外，在2010年，CMS實施並修訂了一項名為“36個月規則”的規定，該規定適用於家庭醫療保健中心的收購，但必須遵守某些例外。“36個月規則”禁止購買某些家庭保健中心--那些在收購前不到36個月註冊了醫療保險或多數股權發生變化的人--接受收購後的醫療保健中心的醫療保險賬單特權。36個月規則可能會限制真正的交易，並有可能阻止對家庭衞生機構的新投資。聯邦法律和法規的這些變化，以及類似的未來變化，可能會進一步增加對收購目標的競爭，並可能對我們的收購戰略產生實質性的不利影響。
與我們的業務有關的風險
由於我們控制服務收費的能力有限，如果我們不能維持或減低提供這些服務的成本，我們的業務和綜合財務狀況、經營結果和現金流量可能會受到重大影響。
由於醫療保險是我們的主要收入來源，而且費率是通過聯邦立法確定的，我們必須管理我們提供醫療服務的成本，以達到預期的盈利水平。此外，非醫療保險費率對我們來説是很難談判的，因為這些支付者面臨着降低自身成本的壓力。因此，我們管理成本是為了達到預期的盈利水平，包括但不限於各種流程的集中化、技術的使用和員工人數的管理。
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已利用。如果我們不能繼續精簡我們的程序和降低我們的成本，我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動可能會受到重大的不利影響。
我們的行業具有很強的競爭力，在某些州幾乎沒有進入壁壘。
進入家庭衞生市場的障礙很少，不需要CON或POA。我們的主要競爭來自當地私營和醫院所有的醫療服務提供商。我們的競爭取決於現有人員、服務質量、來訪工作人員的專門知識，以及在某些情況下，我們的服務價格。未來競爭的加劇可能會限制我們維持或增加市場份額的能力。
此外，其他公司推出新的和加強的服務，再加上業界的整合，以及我們的競爭對手發展策略關係(包括競爭對手與對方及保險公司的合併)，可能會令我們的服務收入下降或喪失市場對我們服務的接受能力，或令我們的服務更具吸引力。此外，我們與一些非營利組織競爭，它們可以在免税的基礎上資助收購和資本支出，或者接受我們無法獲得的慈善捐款。
管理下的護理組織和其他第三方付費機構繼續鞏固，這增強了它們影響保健服務提供的能力。因此，美國病人的保健需要越來越多地由少數管理下的保健機構提供服務。這些組織通常與數量有限的供應商簽訂服務協議。如果我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流受到重大影響，如果這些組織終止我們作為供應商和(或)聘請我們的競爭對手作為首選或獨家提供者。此外，如果私人付款人，包括管理下的照顧者，設法通過預付費用安排談判額外的折扣收費結構或由保健提供者承擔全部或部分財務風險，我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動可能會受到重大的不利影響。
如果我們不能對新的發展作出競爭性的反應，我們的經營結果可能會受到影響。州CON或POA法律往往限制競爭對手進入某一特定市場的能力，在美國各地並不統一，而且經常成為限制或廢除這類法律的對象。如果各州取消現有的缺點或行動綱領，我們將面臨這些州日益激烈的競爭。例如，新罕布什爾州在2015年廢除了其康涅狄格州的法律，最近在南卡羅來納州出臺了一項立法，這將限制其CON計劃的應用。不能保證其他州不會試圖取消或限制其現有的CON或POA方案，這可能導致這些州的競爭加劇。此外，我們不能向貴方保證，我們將能夠成功地與目前或未來的競爭對手競爭，這可能對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生重大不利影響。
如果我們無法與現有的病人轉診來源保持關係，我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動可能會受到重大不利影響。
我們的成功取決於我們所服務的社區的醫生、醫院和其他來源的轉診，以及我們與現有轉診來源保持良好關係的能力。我們的轉診來源沒有合同義務將病人轉介給我們，也可以將他們的病人轉介給其他提供者。我們的增長和盈利能力在一定程度上取決於我們是否有能力與這些病人轉診來源建立和保持密切的工作關係，並提高我們的轉診來源及其病人對家庭保健和臨終關懷的好處的認識和接受。我們失去或未能維持現有關係或未能發展新的轉診關係，可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。
如果我們不能持續提供高質量的醫療服務，我們的業務將受到不利影響。
提供優質的病人護理是我們業務的基石。我們認為，醫院、醫生和其他轉診來源在很大程度上是因為我們提供優質護理的聲譽。臨牀質量在我們的行業中變得越來越重要。從2012年10月起，醫療保險開始對出院後30天內有過高重新入院率的醫院處以罰款。我們認為，這項規定為家庭保健提供者提供了一種競爭優勢，他們可以根據質量來區別對待自己，特別是通過實現較低的病人急性住院重新入院率和實施旨在滿足轉診醫院所服務病人的需要的疾病管理方案。我們專注於改善病人的預後，特別是我們的病人急性住院再入院率。如果我們不能實現我們關於急性醫療住院再入院率和其他質量指標的目標，我們預計我們產生轉診的能力將受到不利影響，這可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。
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此外，醫療保險已經建立了面向消費者的網站，家庭健康比較和臨終關懷比較，這些網站提供了與州和全國平均水平相比，我們在某些質量指標上的表現數據。如果我們不能達到或超過這些平均數，就可能影響我們產生轉介的能力，這可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。
我們的業務取決於我們的信息系統。網絡攻擊、安全漏洞或我們無法有效地整合、管理和維護我們的信息系統的安全和運作，都可能擾亂我們的運作。
我們的業務依賴於有效、安全和可操作的信息系統，其中包括由外部承包商和其他服務提供者提供的系統。例如，我們的護理中心依賴於我們的病人護理、會計、賬單、收款、風險管理、質量保證、人力資源、工資和其他信息的信息系統。我們的網絡和設備存儲敏感信息，包括知識產權、專有商業信息和患者、合作伙伴和員工的個人可識別信息。
一般來説，我們的信息系統容易受到火災、洪水、電力損失、電信故障、人為行為、入室入侵和類似事件的破壞或中斷。我們的業務受到信息安全事件的威脅，包括贖金、惡意軟件、網絡釣魚、社會工程和其他安全事件。這類事件可以是個別企圖未經授權進入信息技術系統，也可能是更復雜的安全威脅。這些事件也可能是內部妥協的結果，例如人為錯誤或惡意行為。這些事件可以發生在我們的系統上，也可以發生在我們的合作伙伴和分包商的系統上。
我們的技術和系統的問題或失敗，或與這種技術和系統有關的任何系統升級或編程變化，都可能對我們的業務、病人護理、數據採集、醫療文件、記帳、收集、內部控制評估以及管理和報告能力產生重大不利影響。如果我們的信息系統的性能、可靠性或可用性下降，我們的操作和及時準確報告的能力可能會受到重大的不利影響。如果我們將來受到網絡攻擊或安全破壞，這可能會導致對病人的傷害；業務的中斷和延誤；數據的丟失、挪用、腐敗或未經授權的訪問；隱私、安全和消費者保護法或其他適用法律規定的訴訟和潛在責任；名譽損害以及聯邦和州政府的調查。任何這類問題或故障，以及糾正任何此類問題或失敗所產生的費用，都可能對我們的業務和綜合財務狀況、經營結果和現金流動產生重大不利影響。此外，如果我們的外部信息技術承包商或其他服務提供者破產或無法支持我們從他們那裏獲得許可的軟件或系統，我們的業務可能會受到重大的不利影響。在任何這些事件發生後未能恢復我們的信息系統，可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。由於我們儲存和傳送的保密健康信息，以任何理由丟失電子儲存的信息可能會使我們面臨受到管制行動和訴訟的風險以及可能的責任和損失。
我們的信息系統和應用程序也需要不斷的維護、升級和改進，以滿足我們的業務需要。我們的採購活動需要各種信息系統的過渡和集成。我們定期更新和擴大我們的信息系統的能力。如果我們在信息系統的過渡和一體化方面遇到困難，或無法適當地實施、維護或擴大我們的系統，我們就可能遭受業務中斷、管理問題和行政費用增加等問題。
隨着網絡威脅的不斷演變，我們可能需要花費大量的資金和其他資源，以防範安全漏洞的威脅，或減輕和緩解入侵造成的問題，包括未經授權訪問存儲在我們信息系統中的病人數據和個人可識別的信息，以及將計算機病毒或其他惡意軟件程序引入我們的系統。我們的安全措施可能不足以防止安全漏洞，如果不防止違反安全的行為，我們的業務活動可能會受到聯邦和州罰款和處罰、法律索賠或訴訟、合同取消和病人損失的重大不利影響。目前，醫療保健行業正日益關注遵守旨在保護受保護的健康信息和減少對實體的網絡攻擊的條例。與違約有關的費用很大，包括調查費用、補救和緩解費用、通知費用、律師費，以及由於對供應商的信心喪失而可能造成名譽損害和收入損失。我們無法預測遵守這些法律的成本，也無法預測與可能違反受保護的健康信息有關的費用，這可能對我們的業務、業務結果、財務狀況和現金流動以及我們的商業聲譽產生重大不利影響。
我們已在我們的網絡和護理點平板電腦上安裝了隱私保護系統和設備，以防止未經授權訪問我們數據庫中的信息。然而，我們的技術可能無法充分保障保密健康。
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我們在數據庫中保存的信息和個人身份信息。在這種情況下，我們可能要對病人和監管機構負責，這可能會導致罰款、訴訟或不利的宣傳，從而對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。即使我們不承擔責任，任何由此產生的負面宣傳也會損害我們的業務，分散管理層的注意力。
我們相信，我們的分包商和供應商採取預防措施，以防止可能影響我們的業務運作的問題，因為他們的信息系統故障或中斷。然而，不能保證這些努力將成功地防止中斷，而且我們可能會受到信息系統故障的影響。任何信息系統故障的發生都可能導致數據的中斷、延遲、丟失或損壞以及這些系統可用性的中斷或中斷。除其他外，所有這些事件或情況都可能對我們的業務、經營結果、財務狀況和現金流產生不利影響，並可能損害我們的商業聲譽。
我們相信，我們有來自第三方的所有必要的許可證來使用我們不擁有的技術和軟件。然而，第三方可能聲稱我們侵犯了它的權利，這可能妨礙我們以商業上合理的條件從第三方那裏獲得許可證，如果有的話，或者導致第三方對我們提起訴訟。此外，我們可能認為有需要提出訴訟，以保護我們的商業機密，執行我們的知識產權，並確定其他人的所有權的範圍和效力。任何這類訴訟，或未能取得任何必要的許可證或其他權利，都可能對我們的業務產生重大和不利的影響。
病人病例組合的可能變化，以及薪資組合和支付方法的改變，可能會對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。
我們的收入是由多個因素決定的，包括我們的病人組合和付款人的付款率。我們的病人的病例組合、支付方法或醫療保險、醫療補助和私人付款人之間的支付組合的變化可能對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流動產生重大不利影響。
我們未能就有利的管理護理合同進行談判，或失去現有的優惠管理護理合同，可能會對我們的業務和綜合財務狀況、經營結果和現金流產生重大不利影響。
我們的戰略之一是通過增加我們與託管護理公司的業務來使我們的薪資來源多樣化，並且我們努力與託管護理支付方簽訂有利的合同。然而，我們在這些努力中可能並不成功。此外，我們制定的有利的管理護理合同有可能被終止。託管護理合同通常允許付款人在很短的時間內(通常是60天)無緣無故地終止合同，這可以為付款人提供槓桿，以減少數量或獲得優惠的價格。我們未能談判和制定有利的管理照顧合同，或未能維持良好的管理照顧合同，可能對我們的業務和綜合財務狀況、經營結果和現金流動產生重大不利影響。
註銷大量無形資產或長期資產可能對我們的合併財務狀況和經營結果產生重大不利影響。
除了我們的年度減值測試外，我們的股票價格和市值持續大幅下跌，我們的預期未來現金流大幅下降，業務環境發生重大不利變化或增長率放緩，這可能導致我們需要根據會計準則編碼(“ASC”)主題350“無形資產-善意和其他”進行減值分析。如果我們得出結論認為，必須減記善意，那麼我們將記錄適當的費用，這可能會導致對我們的綜合財務狀況和業務結果不利的實質性費用。見第二部分，第8項，注4-親善和其他無形資產，淨額至我們的合併財務報表，以獲得更多信息。
由於我們的部分增長是通過收購，商譽和其他獲得的無形資產佔我們資產的很大一部分。商譽6.585億美元截至2019年12月31日如果我們進行更多的收購，我們很可能會在合併的財務報表中記錄更多的商譽和無形資產。我們還擁有長期資產，包括財產和設備以及其他可識別的無形資產。9 290萬美元截至2019年12月31日，我們定期審查，以及當事件或情況表明資產的賬面金額可能無法收回時。如果確定我們未攤銷的無形資產或長期資產的價值發生重大減值，這種確定可能要求我們註銷相當一部分資產。註銷這些資產可能對我們的合併財務狀況和業務結果產生重大不利影響。
缺乏合格的註冊護理人員和其他臨牀醫生，例如治療師和護士，可能會對我們吸引、培訓和留住合格人員的能力產生重大影響，並可能增加業務成本。
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我們與其他醫療機構競爭合格的人員。我們吸引和留住臨牀醫生的能力取決於幾個因素，包括我們為這些人員提供有吸引力的任務和有競爭力的薪資和福利的能力。我們不能保證，我們將在任何這些領域取得成功。此外，本港部分市場亦缺乏合資格的醫護人員。因此，我們在吸引臨牀醫生和向他們提供有吸引力的一攬子福利方面的費用可能比我們原先預期的要高，這可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。此外，如果我們把業務擴展到醫療服務提供者歷來都是工會的地理區域，或者如果我們的護理中心的任何僱員加入工會，那麼遵守集體談判協議可能會對我們及時和成功招聘合格人員的能力產生負面影響，並可能增加我們的業務成本。一般來説，如果我們不能吸引和挽留臨牀醫生，我們的服務質素可能會下降，我們可能會失去病人和轉診來源，這會對我們的業務及綜合財務狀況、運作結果和現金流量造成重大的不良影響。
我們的保險責任範圍可能不足以滿足我們的業務需要。
由於在家庭保健行業經營，我們的業務帶來了索賠、損失和潛在訴訟的內在風險，指控涉及我們的僱員的事件可能發生在病人的家中。我們維持專業責任保險，為我們和我們的子公司提供這些風險的保險。然而，我們不能保證今後不會超過我們保險的限額，我們也不能向你保證，任何此類索賠如果成功並超過這些限額，將不會對我們的業務和綜合財務狀況、經營結果和現金流動產生重大不利影響。我們的保險範圍還包括火災，財產損害和一般責任，但限制各不相同。我們不能向貴方保證，我們所維持的保險將滿足對我們提出的索賠要求，或者我們將繼續以商業上合理的費率、適當的金額或令人滿意的條件獲得保險。任何針對我們的索賠，無論其優點或最終結果如何，都可能損害我們的聲譽和業務。
我們可能會遭受重大的瀆職或其他類似的索賠。
我們提供的服務涉及專業責任的固有風險和相關的重大損害賠償。截至2020年2月14日，我們大約有21,300僱員(11,600家庭健康，5,800臨終關懷3,000個人護理和900公司僱員)。此外，我們亦以合約形式聘用直接護理人員，以支援現有的員工隊伍。由於我們的業務性質，我們，通過我們的僱員和照顧者為我們提供服務，可能是醫療事故索賠的主題。法院可以認定這些人應被視為我們的代理人，因此，我們可以為他們的作為或不作為承擔責任。我們無法預測任何這種性質的索賠，無論其最終結果如何，都可能對我們的業務或聲譽或對我們吸引和留住病人和僱員的能力產生什麼影響。鑑於我們業務的性質和廣度，我們維持不當行為責任範圍是適當的，但對我們提出的任何超過保險限額的索賠，或要求我們支付免賠額的多項索賠，都可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。
如果我們不能保持我們的公司聲譽，我們的業務可能會受到影響。
我們的成功取決於我們是否有能力維護我們的公司聲譽，包括我們提供高質量的病人護理和遵守醫療保險要求以及我們所遵守的其他法律的聲譽。圍繞我們業務的任何方面的負面宣傳，包括由於我們未能提供適當的護理，或由於我們沒有遵守醫療保險要求或我們所受的其他法律而導致的任何病人的死亡或殘疾，都可能對我們公司的整體聲譽和轉診來源將病人轉介給我們的意願產生負面影響。
我們依靠我們的執行官員和其他關鍵僱員的服務。
我們在很大程度上依賴於我們的執行官員和其他關鍵員工的努力來管理我們的業務。這些高管或其他關鍵員工中的任何一人的損失或離職可能對我們的業務和合並財務狀況、運營結果和現金流動產生重大不利影響。
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我們的行動可能受到自然災害的影響。
自然災害在我們所經營的市場上發生，不僅會影響我們護理中心的日常運作，而且還會破壞我們與患者、僱員和位於受影響地區的轉診來源之間的關係，如果是我們的公司辦公室，我們提供行政支助服務的能力，包括賬單和收款服務。此外，任何由於自然災害影響而未能完成的護理事件，一般都會導致這一事件的收入減少。例如，我們的公司辦公室和一些護理中心位於美國東南部和海灣地區，這增加了我們遭受颶風和洪水的風險。未來的颶風或其他自然災害可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。
與流動性有關的風險
延遲付款可能會造成流動性問題。
我們的業務的特點是從我們提供服務的時間到我們收到這些服務的付款時間的延遲。如果我們在獲得文件方面有困難，如醫生訂單，經驗信息系統問題，或遇到其他問題與醫療保險或其他付款人，我們可能會遇到額外的延誤，在我們的付款週期。
此外，記帳和收款的時間延誤可能導致週轉資金短缺。營運資本管理，包括迅速和勤奮的帳單和收款，是實現我們的財務結果和保持流動性的一個重要因素。文件支持、系統問題、醫療保險或其他提供者問題或行業趨勢可能會延長我們的收款期，這可能對我們的營運資金產生重大不利影響，而且我們的營運資金管理程序可能無法成功地減輕這一風險。CMS無法使其系統能夠在新的PDGM下適當補償家庭保健提供者，這可能會對我們的業務和綜合財務狀況、運營結果和現金流產生重大的不利影響。
2018年5月31日，CMS發佈了一份通知，表示它打算重新啟動一個家庭衞生機構(HHA)索賠前審查示範項目。現在被稱為“家庭衞生服務的審查選擇示範”，修訂後的示範將在示範狀態中給出三個選項：對所有索賠進行索賠前審查，對所有索賠進行延遲審查，或對所有家庭衞生服務進行最低限度的延遲付款審查，減少25%的付款。該示範最初將適用於佛羅裏達州、伊利諾伊州、北卡羅萊納州、俄亥俄州和德克薩斯州的HHA供應商，並可在5年後擴展到醫療保險管理承包商管轄範圍M(Palmetto)的其他州。在2019年10月21日的發行版中，CMS宣佈將重新安排其RCD的下一階段，以便各機構有時間過渡到PDGM。剛果民盟將於2020年3月2日在德克薩斯州恢復實施，隨後將於2020年5月4日在北卡羅來納州和佛羅裏達州舉行示威活動。然而，CMS官員表示，這些日期可能會改變。在德克薩斯州示威活動開始後，預計將於2020年5月4日在北卡羅萊納州和佛羅裏達州開始示威。CMS將監測向PDGM的過渡，並評估到目前為止任何更改的必要性。
此外，我們的臨終關懷業務可能會遇到付款延遲。在某些情況下，我們在試圖從國家醫療補助計劃中籌集資金時遇到了付款延誤的情況。延遲收到這些項目的付款也可能對我們的營運資金產生實質性的不利影響。
家庭衞生機構支付單位的變化可能會降低我們的醫療保險家庭健康報銷水平。
根據2018年兩黨預算法案的要求，PDGM將家庭衞生機構的支付單位從60天的護理期改為30天的護理期。提議以預算中立的方式實施這一變動。因此，遷移到PDGM不應該導致較低的淨償還額。然而，cms已經對行為變化做出了假設；例如，家庭衞生機構將改變他們的文檔和編碼實踐，並將最高的付費診斷代碼作為主要診斷代碼，以便將30天的時間放在一個高收入的臨牀組中。CMS考慮到了與實施PDGM有關的政策變化的預期行為效果，在某些情況下導致補償水平降低。因此，實施PDGM可能對我國2020年償還率產生負面影響，並對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響。有關PDGM的更多信息，請參見第一部分，第1項，“我們的監管環境-家庭衞生支付改革”。
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資本和信貸市場的動盪和混亂以及美國和全球經濟的不利變化可能影響我們獲得現有和負擔得起的融資的能力，如果沒有這種融資，我們可能無法實現戰略收購和內部增長的目標。
雖然我們打算根據我們的循環信貸機制為戰略性收購和內部增長提供資金，從業務和借款中獲得現金流量，但我們可能除了目前可以利用的資金外，還可能需要資金來源。資本和信貸市場的不確定性可能會影響我們以我們可以接受的條件(即以有吸引力/負擔得起的利率)獲得資本的能力，或根本無法實現目前的戰略收購和內部增長目標。此外，如果我們需要額外的資金，而且我們無法以可接受的條件籌集必要的資金，我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動可能會受到重大的不利影響。
我們的債務可能會影響我們的財務狀況，損害我們履行其他義務的能力。
截至2019年12月31日，我們的未償債務總額約為2.423億美元.我們的負債水平可能對我們的業務和綜合財務狀況、業務結果和現金流動產生重大不利影響，並可能損害我們以若干方式履行其他義務的能力，包括：
• | 這可能要求我們將業務現金流量的一部分用於支付債務，這可能會減少用於收購、創業、營運資本、資本支出和其他一般公司用途的現金流量； |
• | 這可能會限制我們借錢的能力。 |