エキシビション99.5

附属書 E

取締役と役員のアンケート

確認フォーム

QIWI PLCさん

日付:________________

これは何ですか？

添付は、取締役および役員のアンケートへの確認書です QIWI plc（以下「当社」）の取締役会の候補者で、その職を務めた人会社の年次総会の日までに会社の取締役（「AGM」）と、誰が取締役の職に再任される予定ですか年次総会で投票される予定の会社です。

これ確認フォームは、以前に提供された情報の確認に役立ちます取締役および役員のアンケートに記入して会社に（「初期アンケート」）とその更新情報。

なぜこれが必要なのですか？

そのコンプライアンス審査に関連して、次の情報が必要ですすべての候補者の会社の定款の規則95条で会社の株主によって任命（再任）の対象として指名されたジムで。アンケートで求められている情報は、あなたの保護のためであり、会社の。したがって、この確認書の記入には細心の注意が必要ですフォーム。

なぜ私はこの確認書に署名するのですか？

あなたのこの確認書の最後に署名すると、次の内容になります。

(i)

会社への同意初回アンケートの情報とその更新情報の使用と金融業界規制当局株式会社（「FINRA」）のこの確認フォームに提出書類と書簡、SECの報告書やその他の提出書類、NASDAQの文書と通信文。

(ii)

あなたの回答を確認してあなたの知識と信念の限りでは、真実で正しいです。そして

(iii)

会社に通知するというあなたの同意ここに記載されている情報に、何らかの理由で変更が生じた場合は、すみやかに年次総会の招集前の開発（時間の経過を含む）。

指示

お願いします下記の情報と宣言をよく読んでください。何か疑問があればそのような情報の正確性またはそのような宣言の適用については、それらを解決してください「備考」という見出しの下にある行を使った開示に賛成の疑いがあります。

それは、それぞれの質問に答えることが非常に重要です。もし何か質問に対する答えがあればは「いいえ」、「なし」、「該当なし」です。その旨を明記してください。必要に応じて、ここに添付されている別のシートに回答を続けてください。回答を入力または印刷してください。

お願いしますこの確認書に速やかに記入し、署名して、Philios Yiangou氏に返送してください。会社の副最高経営責任者：

QIWI plcさん	電話:+357 22-65-33-90
ケネディ 12	ファックス:+ 357 22-76-09-18
ケネディビジネスセンター、2^nd 床	電子メール:corporatelawyer@qiwi.com
ニコシア、1087%
キプロス

でない限りそれ以外の場合は、この確認フォームに記入した時点で回答してください。その後、情報に変更があった場合は、すぐに会社に通知する必要がありますあなたから提供されました。説明文にはそれぞれ、求める情報をすべて含める必要があります関連する質問です。あなたについての回答や根本的な事実問題があれば不確かな場合は、問題を詳しく説明し、追加の説明を含めてください。追加すれば質問への回答にはスペースが必要です。この情報を次のアドレスに入力してください添付のシートなどを、この確認書に明記してください。

すべき確認フォームについて質問がある場合は、上記の会社に連絡してください詳細。

取締役のみ：

ディレクター名:

生年月日:

会社の株式数：

会社の株式オプションの数：

私は、 [監督名]、ここに宣言しますそれ:

私は以前に初期アンケートに回答して、一緒に会社に戻ってきましたその中で更新され、会社に提供された情報は正確で、完了しました。

私はとの関係を維持していない、取締役または執行役員を務めていない、または取締役会のメンバー以外に、当社またはその子会社に雇用されている過去3年間の会社の。

私は上記以外に、会社の株式やオプションを所有していません。

私は家族（配偶者、子供、親、祖父母、兄弟など）がいないかどうか血統、結婚、養子縁組、または私の家に住んでいる人（家事労働者を除く）過去3年間に雇用されている、または雇用されていた個人の会社またはその子会社を執行役員として。

私は支払いや個人的利益を受け取っていない（そして、受けた家族もいない）当社またはその子会社（コンサルティング、報酬、アドバイザリーを含む）から手数料）過去3年間に、会員として受け取った現金報酬以外会社の取締役会の。

私は私は（そして私には）パートナー、支配株主、または経営幹部ではありません（そして、その家族はいません）当社またはその子会社が設立した、または所属する組織の役員当社またはその子会社が、現在受けている資産またはサービスの支払いですまたは受取人の (i) 5% のいずれか大きい方を超える過去3会計年度のいずれかです連結総収益と（ii）20万ドル。

私は私は他の人の執行役員として雇用されていません（そして私にはその家族はいません）法人（過去3年間の任意の時点）の執行役員のいずれか会社またはその子会社は、そのような他の企業の報酬委員会に参加していました。

私は私は会社の社外監査人のパートナーではありません（そして私には、その家族はいません）また、私はパートナーや従業員になったことがありません（また、そのような家族もいません）期間中いつでも会社の監査を担当した会社の社外監査人過去3年間。

そこに未払いの取引やローンはありません、また現在提案されている取引もありませんまたは当社またはその子会社と私または私の親しい家族との間のローン、または私または私の親しい家族が（直接的または間接的に）多額の資産を所有しているすべての企業議決権益（議決権の10％以上を占める持分を含む）エンティティ）、または性質や条件が異常にある、商品に関する取引当社またはその子会社が属していたサービス、または有形または無形資産パーティー。

その私の現在の仕事とビジネス経験についての簡単な説明を、以前に提供しました「略歴」という見出しの下にある会社は正確で完全です。

私はイランの脅威軽減とシリアに関するアンケートの更新を確認しました 2012年の人権法。イランの脅威に関する私の宣言に関しては何も変わりませんリダクションと2012年のシリア人権法を合わせて、初回アンケートに含まれていますそれを更新する場合は必要です。

備考/資格

[追加情報]¹

私は、 [監督名]、ここに宣言しますそれ:

私は私は、直接的であれ間接的であれ、どのクラスの投票権の10％を超える受益者でもありません当社またはその子会社の株式証券。また、私は経営者ではありません役員、従業員でもある取締役、ゼネラルパートナー、または個人の管理メンバーです直接、または1つ以上の仲介者を通じて間接的に、統制、または管理されているによって、またはは会社と共通の管理下にあります。

私はコンサルティング、アドバイザリー、その他の報酬を直接的または間接的に受け入れたことはありません取締役としての私の立場以外の、会社またはその子会社からの手数料会社、監査委員会、またはその他の取締役会の取締役の。

私は会社の財務諸表の作成には一切参加していません過去3年間の時間。

私は会社の残高を含む基本的な財務諸表を読んで理解できるシート、損益計算書、キャッシュフロー計算書。²

[解説]

¹この情報は、あなたがQIWI plcの取締役に選出される際に考慮されるものとし、さらに取締役会の監査委員会への指名。

²この専門知識には次の属性が含まれます。

アン一般に認められている会計原則と財務諸表の理解。

その会計に関連するそのような原則の一般的な適用を評価する能力見積もり、積立金、準備金については、

経験幅の広い財務諸表の作成、監査、分析、評価を行いますそして、一般的にその幅に匹敵する会計問題の複雑さのレベルそして、会社が提起すると合理的に予想できる問題の複雑さ財務諸表、またはそのような業務に従事する1人または複数の人を積極的に監督した経験アクティビティ;

アン財務報告に関する内部統制の理解。そして

アン監査委員会の機能の理解。

署名と約束を

この情報が提供されていることを理解しています会社の定款の規則95の遵守の審査に関連して会社に使います年次総会での任命（再任命）の対象として会社の株主によって推薦されるすべての候補者のうち会社の総会と、ナスダックとFINRAに提供される情報。変更があった場合は速やかに会社に通知しますに、本書の後で、また会社の年次総会の開催日より前に発表される可能性のある情報。

前述の記述が可能な限り正しいことを確認しました私の知識と信念。


	署名


	印刷名


	日付