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解約日と出金期限は、ニューヨークの午後5時です
2024年8月2日のシティタイム、延長されない限り(「終了日」) |
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手渡し、速達、宅配便、
またはその他の優先サービス:
エクイニティ・トラスト・カンパニー、LLC
55 チャレンジャーロード スイートルーム #200 リッジフィールドパーク、ニュージャージー 07660 宛先:組織再編部 |
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郵送で:
エクイニティ・トラスト・カンパニー、LLC
オペレーションセンター 宛先:組織再編部 私書箱 525 リッジフィールドパーク、ニュージャージー 07660 |
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入札された普通株式の説明
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登録者の名前と住所
(空欄の場合は記入してください) |
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株券と入札済み株式
(必要に応じて、追加の署名リストを添付してください) |
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普通株式
株券 番号 (1) |
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の総数
普通株式 に代表される株式 シェア 証明書 (1) |
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株式数
普通株の 入札済み (2) |
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入札された株式総数
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(1)
記帳振替によって株式を引き渡す株主(「記帳株主」)が記入する必要はありません。
(2)
特に明記されていない限り、預託機関に引き渡された株券に代表されるすべての株式は、入札されたものとみなされます。指示4を参照してください。
☐
株券が紛失または破損していないかは、こちらを確認してください。
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| [] | | | 入札された株式が、DTCの預託機関が管理する口座への記帳振替によって引き渡されるかどうかをここで確認し、以下を完了してください(DTCの参加金融機関のみが記帳振替で株式を引き渡すことができます)。 | |
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入札機関の名前:
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DTCの参加者番号:
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取引コード番号:
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| 発行:☐ 小切手と ☐ 株券の送信先: | |
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☐
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記帳振替で入札されたクレジットシェアで、下記のDTC口座への支払いには使用できません。
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| 納品:☐ 小切手や ☐ 株券の送付先: | |
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代用
W-9から
財務省
内国歳入庁 |
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パート1 — Rightの箱にTINを入れ、以下に署名してデートして証明してください
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社会保障番号
または
雇用者識別番号
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パート2 — 連邦税分類の適切なボックスにチェックを入れて、1つだけチェックしてください。
☐ 個人/個人事業主 ☐ Cコーポレーション ☐ Sコーポレーション
☐ パートナーシップ ☐ 信託/不動産 ☐ 有限責任会社:
☐ その他(具体的に記入してください)
☐ パートナーシップ、信託/不動産、またはLLCをチェックしていて、これらが外国のパートナー、所有者、または受益者である場合は、このボックスをチェックしてください
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有限責任会社の場合は、「有限責任会社」というフレーズの横にある行に適切な税分類を入力してください。
C = Cコーポレーション
S = Sコーポレーション
P =パートナーシップ
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パート3 — 予備源泉徴収が免除されている受取人の場合、コードがあれば入力してください。FATCA報告が免除されている受取人の場合は、コードがあれば入力してください
(同封のガイドラインの2ページ目とwww.irs.gov/FormW9のW-9の説明を参照してください)
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支払人による納税者本人確認の依頼
番号(TIN)と証明書 |
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パート4 — 偽証罪に基づく証明、私は次のことを証明します:
(1)
このフォームに表示されている番号は、私の現在の納税者識別番号です(または番号が発行されるのを待っています)。
(2)
利息や配当をすべて報告しなかったために予備源泉徴収の対象になったことが内国歳入庁(「IRS」)から通知されていないか、予備源泉徴収の対象ではなくなったことをIRSから通知されたので、予備源泉徴収の対象にはなりません
(3)
私は米国人です(米国居住外国人を含む)。
(4)
このフォームに入力された、私がFATCA報告の対象外であることを示すFATCAコード(あれば)は正しいです。
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パート5
☐ チェックボックス
TINを待っている場合は
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証明書の説明 — IRSから、納税申告書に利息や配当が過少報告されたために源泉徴収の対象となることが通知された場合は、上記のパート4の項目 (2) を消してください。ただし、IRSから予備源泉徴収の対象であることが通知された後に、予備源泉徴収の対象ではなくなったことを示す別の通知がIRSから届いた場合は、項目(2)を取り消さないでください。
署名
日付
名前
住所
都市
州
郵便番号
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支払人の名前:エクイニティ・トラスト・カンパニー合同会社
待機納税者識別番号の証明書 |
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偽証罪に問われることを承知の上で、納税者番号が発行されていないこと、および (a) 納税者番号の受け取り申請書を適切な内国歳入庁センターまたは社会保障局に郵送または送付したか、(b) 近い将来、申請書を郵送または配達する予定であることを証明します。支払い前に納税者番号を提供しないと、報告対象となる支払いの一部が源泉徴収されることを理解しています。
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署名
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日付
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