添付ファイル4.2

A類普通株引受権証

浩煕健康科技有限公司

株式承認証株式:_ 発行日:2024年6月_

本A類普通株引受権証(本株式承認証)証明は、受け取った価値に対して、[]またはその譲受人(“所有者”) は、本合意日(“初期行使日”)または後、午後5:00またはそれ以前の任意の時間に、行使の条項および制限および以下に述べる条件に従って、随時行使する権利がある。(ニューヨーク時間)[5周年記念] 初期行使日,その日付は[●](“終了日”)ではありませんが、ケイマン諸島が免除されている浩煕健康科技有限公司(“当社”)の購入を承認し、最大_株を購入しますA類普通株式(定義は下記参照)(下記調整参照)。本株式権証によると、A類普通株 1株の購入価格は第2(B)節で定義した行使価格に等しくなければならない。

1節で定義する. 本授権書の他の場所で定義されているタームを除いて,以下のタームの意味は1節の意味と同じである:

付属会社“ は、証券法第405条において使用および解釈される1つまたは複数の仲介機関によって直接または間接的に制御されるか、または誰かと共同制御下にある誰かを意味する。

“署名当事者”とは、所有者及びその付属会社、並びに所持者又は所持者のいずれかの付属会社と共に1つの団体として行動する任意の他の者を意味する。

営業日“とは、土曜日、日曜日または他の日を除いて、ニューヨーク市の商業銀行が許可されているか、または法律によって閉鎖され続けることを要求されている任意の日を意味する。しかしながら、明確にするために、ニューヨーク市商業銀行の電子送金システム(電信送金を含む)がこの日顧客に開放されている限り、商業銀行は、“家にいる”、“その場に避難する”、“不必要な従業員”または任意の他の同様のコマンドまたは制限、または任意の政府当局の指示の下で任意のエンティティ支店を閉鎖することが法的許可を得るか、または任意の政府当局の指示の下で閉鎖されることを法律によって要求されてはならない。

“A類普通株”とは、会社のA類普通株のことで、1株当たり0.0001ドルの価値がある。

クラスA普通株式等価物“とは、任意の債務、優先株、権利、オプション、株式承認証、または随時行使または交換可能なAクラス普通株式に変換または交換することができる他のAクラス普通株式に随時変換または交換することができるが、他の方法でAクラス普通株式を取得する権利を有するように、自社または付属会社の任意の証券を指す。

個人“とは、個人または会社、共同、信託、登録または非登録協会、合弁企業、有限責任会社、株式会社、政府(またはその機関または支店)、または他の任意のタイプのエンティティを意味する。

“附属会社”とは、当社の任意の付属会社を指し、適用される場合には、当社が本協定の発効日後に設立又は買収した任意の直接又は間接付属会社をも含む。

“取引日”とは、A類普通株が取引市場で取引される日を指す。

取引市場“とは、A類普通株が日付に関連して上場またはオファー取引される以下のいずれかの市場または取引所を意味する:ニューヨーク証券取引所米国市場、ナスダック資本市場、ナスダックグローバル市場、ナスダックグローバル精選市場、ニューヨーク証券取引所、ニューヨーク証券取引所、場外取引市場、場外取引市場または場外取引市場またはピンク公開市場(または前述の市場のいずれかの継承者)。

“譲渡エージェント”とは,当社の現在の譲渡エージェント会社であり,郵送先はExecution Drive 2849,Suite 200,Clearwater,FL 33762,および当社の任意の後続譲渡エージェントである.

“引受契約”とは、当社とEF Hutton LLCとの間の引受契約であり、日付は2024年_

第二節運動。

A) 保証書を行使する.本株式証明書に代表される購入権の全部または一部の行使は、初期行使日の当日または後および終了日または前の任意の時間または任意の時間に、電子メール(または電子メール添付ファイル)で提出された正式署名の行使権利通知(“行使通知”)の電子メール(または電子メール添付ファイル)を当社に提出することができる。上記の行使の日の後、(I)1つの(1)取引日と(Ii)標準決済期間を構成する取引日((br}2(D)(I)節で定義されるように)内の早い1取引日において、所持者は、適用される行権通知で指定された米国銀行が発行する電信為替または本チケット発行権通知で指定された引受権証株式の総行権価格 を自社に交付すべきであり、以下の(C)節で指定された無現金行権プログラムが適用される行権通知に規定されていない。当社はインク原本の行使通知を必要とせず、いかなる行使通知に対してもいかなる保証(又は他のタイプの保証又は公証)を行う必要もない。本協定にはいかなる逆の規定があるにもかかわらず、所有者が本契約項の下ですべての引受権証の株式を購入し、すべての株式証明書を行使する前に、所有者は本株式証明書を当社のbrに提出しなければならない。この場合、所有者は最終的な行使通知を当社に送付した後3(3)の取引日以内に、本株式証明書を当社に提出してログアウトしなければならない。本株式証の部分行使は、本プロトコル項で購入可能な引受権証株式総数の一部 を招き、その効果は、本プロトコル項で購入可能な発行済株式証株式数を、適用される引受権証株式購入数に等しい額に減少させることである。所有者及び会社は記録を保存し、購入した引受証株式数及び購入日を表示しなければならない。会社は行使通知を受けた日から1営業日以内に,行使通知に対するいかなる異議も所持者に提出しなければならない。所有者及び任意の譲受人は本株式証を受け取った後、brを確認して同意し、本段落の規定により、本株式証の一部の株式を購入した後、任意の所与の時間に、本株式証が購入可能な引受権証の株式数は本株式承認証の額面よりも少ない可能性がある。

B)行権価格。 本株式承認証の項では、A類普通株の1株当たりの権価は$である[●], は本プロトコルで調整できる(“行使用価格”).

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C)現金行使がない。 行使時に有効な登録説明書登録がない場合、またはその中に含まれる目論見書が株式取得者に株式譲渡証株式を転売することができない場合、本株式証もその時間 で“無現金行使”方式で全部または部分的に行使することができ、すなわち、所有者所有者は、得られたbr商数で割った引受権証株式に相当する権利を獲得することができる[(A-B)(X)](A)ここで、

(A) =(I)適用される行使通知の日直前の取引日のVWAPが,(1)当該行使通知が(1)非取引日の取引日に本契約第(2)項(A)に従って署名及び交付される場合,又は(2)当該取引日に“正常取引時間”(連邦証券法により公布されたNMS条例第600(B)(68)条の定義)開始前の取引日が本契約の第(A)項に基づいて同時に署名及び交付される場合は,(Ii)ホルダーの選択の下で,(Y)行使通知日の直前の取引日を適用するVWAP,または(Z)ブルームバーグ情報(Bloomberg L.P.)によって報告された所持者が行使適用通知時間を作成するまでの主要取引市場A類普通株の購入価格は,この行使通知が取引日の“正常取引時間”内に実行され,その後2(Br)(2)時間以内(終値までを含む2(2)時間以内に交付されることが条件となる.行使通知の日付が取引日であり、その行使通知が当該取引日の“正常取引時間”終了後に第(Br)節の規定により署名·交付された場合、その行使通知は、取引日の第(Br)節に規定される“正常取引時間”内)、または(Iii)適用された行使通知の日のVWAP;
(B) =本株式証の行使価格は、以下のように調整される; と
(X) = 本株式証条項に基づいて本株式証明書を行使する際に発行可能な引受権証株式数(例えば、当該等株式証を行使する場合は現金行使ではなく現金行使である)。

株式証明書株 がこのようなキャッシュレス方式で発行されていれば,双方が確認して同意すれば,証券法第3(A)(9)条によれば,発行中の引受権証株の保有期間は本株式承認証の保有期間に付加することができる.当社は第2(C)項に違反しない立場を取らないことに同意します。

購入価格“ は、(A)Aクラス普通株が当時取引市場に上場またはオファーされていた場合、Aクラス普通株が関連時間(または以前に最も近いbr日)に取引市場に上場またはオファーされた購入価格に適用される任意の日に以下の第1項によって決定される価格を意味する(ブルームバーグ社に報告されているAクラス普通株のその後の上場またはオファーの取引日午前9:30から)。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク時間))、(B)OTCQBまたはOTCQXが取引市場である場合、クラスA普通株式がOTCQBまたはOTCQX(適用者を基準とする)の日付(または最も近い前の日)の出来高加重平均価格であり、(C)クラスA普通株式がOTCQBまたはOTCQXに上場またはオファーされていない場合、Aクラス普通株の価格がbr}であり、次いでピンク公開市場(またはその報告価格機能を引き継ぐ類似の組織または機関)で報告されている場合、そのように報告されるAクラス普通株の最近の1株当たり購入価格又は(D)他のすべての場合において、当時発行されておらず、かつ当社のために合理的に受け入れられた証券の大部分の権益を有する購入者が誠実に選択した独立評価士が決定したA類普通株の公平時価 であり、費用及び支出は当社が支払う。

“VWAP” は、次のいずれかの日に以下の第1項によって規定される適用価格を意味する:(A)A類普通株が当時取引市場に上場または見積 である場合、A類普通株はその日(または最近の前の日)に取引市場に上場または見積された1日当たりの出来高加重平均価格、すなわちブルームバーグが報告したA類普通株のその後の上場または見積もりの当日出来高加重平均価格(br}午前9:30から計算)。(ニューヨーク市時間)午後4:002まで(ニューヨーク時間))、(B)OTCQB創業ボード市場(“OTCQB”) またはOTCQX最適市場(“OTCQX”)が取引市場である場合、Aクラス普通株式がその日(または最近の前日)にOTCQBまたはOTCQX(誰が適用されるかに応じて)における出来高加重平均価格であり、(C)Aクラス普通株式がOTCQBまたはOTCQXに上場またはオファーされていない場合、Aクラス普通株の価格はその後、OTCによって運営されるピンク市場(“ピンク市場”) で報告される。他のすべての場合において、(D)すべての他の場合、A類普通株の公正な市場価値は、当時発行され、当社が合理的に受け入れたA類普通株の多数の株式を有する購入者によって誠実に選択された独立評価士によって決定されたbr}A類普通株の費用および支出。

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本プロトコルには何らかの逆の規定があるにもかかわらず,終了日には,本株式証明書は第2(C)項によりキャッシュレスで自動的に行使されなければならない.

D)運動の力学 。

I.行使時に株式引受証を交付する.会社が当時信託システム(“DWAC”)の参加者であった場合、会社は譲渡代理 を手配して、本契約に従って購入した引受証株式を預託信託会社の残高口座を介して保有者またはその指定者の残高口座 に記入し、もし会社がそのシステムの参加者であった場合、(A)持分者が株式証株式発行または転売株式を承認することを許可する有効な登録声明があれば、または(B)株式証株式を所有者が量的に転売または転売する資格があることを承認する。ルール144(現金なしで株式承認証を行使するとする)の販売方式制限により、そうでなければ,所有者またはその指定者の名義で会社のbr株登録簿に登録されている証明書実物交付所有者は,その行使によって取得した持分証株式数を発行し,当該証明書は,(I)行使通知後の1(1)個の取引 日までに所有者が行使通知で指定した住所を交付する.(Ii)行権通知当社送付後の標準決算期間内の取引日(当該日は“株式承認証株式交付日”);及び(Ii)行権通知送付後の標準決済期間内の取引日数であるが、当社は当該取引日(当該日が“株式証株式交付日”である)前(1)取引日に行権総価格を受信しなければならない(現金行使がない場合を除く)。株式承認証を行使する通知が交付された後、 すべての会社について、所有者は、自己株式証株式を行使する権利証株式の記録所有者とみなされるべきであり、株式証株式の交付日にかかわらず、引受権証株式を行使する総価格(現金行使なし行使を除く)は、(I)1つの(1)取引日及び(Ii)承認株式証通知を行使した後の標準決算期間内の取引日数 内に受信しなければならない。当社が何らかの理由でbr(所有者が執行権総価格をタイムリーに交付できなかった場合、株式承認証が無現金行使で有効に行使されていない限り)が引受証株式受け渡し日に行使通知を発行できなかった場合、所有者に引渡し又は引受人に引受権証株式を交付することができた場合、会社は引受権証を行使した1株当たり1,000ドルの株式承認株式について罰金ではなく、違約金として現金を支払うべきである(行使通知日A類普通株のVWAPに基づく)。株式承認証株式受け渡し後の各取引日に10ドル(株式証明書株式受け渡し後の第3の取引日に1取引日当たり20ドルに増加) は、当該株式証株式受け渡しまたは所有者が関連行使を撤回するまでである。本承認株式証が決済されておらず行使可能である限り、会社はFAST計画参加者としての譲渡エージェントを維持することに同意する。ここで用いる“標準決算期間”とは,行権通知交付日,会社一級取引市場におけるA類普通株の標準決算期間であり,いくつかの取引日単位である

二、行使時に新権証 を渡す.もし本株式証がすでに部分的に行使された場合、当社は所有者の要求及び本承認持分証証明書を提出した後、株式承認証の株式交付時に、所有者に新しい引受権証を交付し、所有者が本承認持分証を購入する権利があることを証明しなければならないが、新株式証はすべての他の方面で本承認持分証と完全に同じでなければならない。

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A)譲渡可能性。当社又はその指定代理人が自己株式証明書を返送した後、当社又はその指定代理人の主要事務所で全部又は部分譲渡を行い、所有者又はその代理人又は受託代表が本持分証に添付された形で正式に署名した本株式証明書の書面譲渡と、当該譲渡等の譲渡を行う際に納付すべき任意のbr譲渡税を支払うのに十分な資金とを併せて、自己株式証及び本承認持分証の下のすべての権利(任意の登録権を含むが含まれるが、これらに限定されない)を行うことができる。提出後、要求があれば、会社は1部以上の新しい引受権証に署名して交付し、譲渡人或いは譲渡者の名義(状況によって定める)で、譲渡文書に規定された額面に従って、そして譲渡人に新しい引受権証を発行し、本承認持分証の中でこのように譲渡していない部分を証明し、そして直ちに本株式証明書を取り消しなければならない。本契約にはいかなる逆の規定があるにもかかわらず、所有者は本株式証明書を当社に提出することを要求されてはならない。所有者が本株式証をすべて譲渡した限り、この場合、所有者は所有者が本株式証を譲渡する会社に譲渡表を提出した日から3(3)の取引日以内に本株式証明書を当社に提出しなければならない。株式承認証は本合意に従って適切に譲渡すれば、新規保有者が行使して、株式承認証の株式を購入することができ、新しい株式承認証を発行する必要はない。

B)新規株式承認証。本株式承認証は、当社の上記事務所に提示する際に、他の株式承認証と分離又は合併することができ、新規株式承認証を発行する名称及び額面を示す書面通知と共に、所有者又はその代理人又は受権者によって署名することができる。第4(A)条を遵守することを前提として、当該等分割又は合併に関与する可能性のある任意の譲渡については、当社 は、通知に基づいて分割又は合併を行う1つ又は複数の株式承認証と交換するために、1つ以上の新しい引受証に署名して交付しなければならない。譲渡または交換時に発行される引受権証の日付は本株式証の初回発行日でなければならず、本株式証と同じ でなければならないが、本株式証によって発行可能な引受権証の株式数は除外する。

C)株式証明書登録簿。 会社は会社がこの目的のために保存すべき記録(“株式証明書登録簿”)登録本は株式証を承認し、 は時々本記録保持者の名義で株式証を承認しなければならない。本株式証の任意の行使または所有者への任意の割り当てについては、当社は、本株式証の登録所有者を本株式証の絶対所有者と見なし、他のすべての目的について、実際に逆通知を発行していない場合には、自社株式証の絶対所有者と見なすことができる。

わざと を省略する

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E)ホルダーの陳述 所有者は自己株式証明書を受け入れ、即ち自己承認株式証を買収していることを表明し、保証し、本承認株式証を行使した後、自己で当該等株式証を行使する際に発行可能な引受証株式を買収し、証券法又は任意の適用される州証券法に違反することなく、当該等株式証又はその任意の部分を分譲又は転売することを期待するが、証券法の登録又は免除の販売に基づいて行われるものは除く。

第五条雑項A)権利を行使する前に,株主としてbr;現金で決済してはならない。本株式証明書は、第2(D)(I)節で述べた行使前に会社株主として任意の投票権、配当金又は その他の権利を有する権利を所有者に付与しないが、第3節で明確に規定されているものを除く。第2(D)(I)節及び第2(D)(Iv)節“無現金行使”の際に引受権証株式を取得するか、又は第2(D)(I)及び第2(D)(Iv)節に基づいて現金支払いを受けるいかなる権利も制限しない場合には、当社はいずれの場合も 現金決済自己株式証の行使を必要としない。B)紛失、盗難、br}破損または破損保証。当社は、当社が合理的に満足できる証拠を受け取った後、すなわち、本株式証又は株式承認証に関連する任意の株が紛失したこと、盗難、廃棄又は損壊したことを証明し、brが紛失し、盗難又は損壊した場合には、当社が合理的に満足できる賠償又は担保(株式承認証については、いかなる保証金の掲示も含まない)を提供し、返送及び当該等の株式証明書又は株式を解約する際に、損壊された場合には、新たな持分証又は株式を作成し、交付することを約束し、その期限が同じであり、ログアウト日を明記する。株式承認証や株の代わりにします。

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C)土曜日、 日曜日、祝日など。本プロトコルが要求または付与された任意の行動をとるか、または任意の権利を終了する最後または指定された日が営業日でない場合、次の営業日に行動をとるか、または権利を行使することができる。

D) 個の共有を許可する.当社は、株式承認証がまだ発行されていない間に、その認可及び未発行のA類普通株の中から十分な数の株式を予約して、本株式証項の下の任意の購入権利を行使する際に株式承認証株式を発行することを承諾した。当社はさらに、本株式証項の下での購入権を行使する際に、発行に必要な株式証株式の承認を担当する高級社員 が全権を得て本承認持分証の発行を許可することを承諾した。当社は、当該等株式承認証が本協定の規定に従って発行されることを確実にするために、いかなる適用される法律又は法規、又はA類普通株が取引市場に上場することができるいかなる要求にも違反することなく、すべての必要な合理的な行動をとる。当社は、本株式証明書に代表される購入権を行使する際に発行可能なすべての引受権証株式を行使し、本株式証に代表される購入権を行使し、本契約に基づいて当該等株式証株式について支払いを行った後、正式に許可され、有効に発行され、十分な配当金及び評価を必要とせず、かつ、当該等の株式証の発行について当社が生じたすべての税項、留置権及び課金を受けないことを承諾する(発行と同時に発生するいかなる譲渡による税項を除く)。所有者が放棄または同意した範囲を除いて、会社は、会社登録証明書の修正、または任意の再編、資産移転、合併、合併、解散、証券の発行または売却、または任意の他の自発的な行動によって、本株式証明書の遵守または履行を回避または履行しようとする任意の条項を含むが、これらに限定されない行動を取ってはならない。しかし、いつでも は善意に基づいてこのようなすべての条項を実行し、本株式証明書に掲載されている所有者の権利を損害から保護するために、すべての必要または適切な行動をとるだろう。前述の一般性を制限しない原則の下で、br社は、(I)いかなる株式承認株の額面価値を当該等の株式価値が増加する直前に任意の株式承認株を行使する際に支払うべき金額を超えるまで向上させないか、(Ii)自社株式証明書を行使する際に有効かつ十分かつ評価できない承認株式証を有効かつ合法的に発行することができるように、(Iii)商業的に合理的な努力brをとって、いかなる司法管轄権を有する公的規制機関のこのようなすべての許可、免除または同意を得ることができるように、(I)任意の必要または適切な行動をとる。会社が本株式証明書の下の義務を履行できるようにするために必要な 本承認株式証が行使可能な引受証の株式数または使用価格を調整するための任意の行動をとる前に、当社は、任意の公共規制機関または司法管轄権を有する公共規制機関のすべての必要な許可または免除または同意を得なければならない。

b) [E)管轄権。 本保証書の解釈、有効性、実行および解釈に関するすべての問題は、引受プロトコルの規定によって決定されなければならない。]

故意 は省略する.

G) と費用を放棄しない.所有者の取引プロセスまたは本プロトコルの下の任意の権利を遅延または行使できなかった場合は、そのような権利を放棄するか、または他の方法で所有者の権利、権力、または修復を損害するとみなされてはならない。本株式証明書または引受契約の任意の他の条項を制限することなく、当社が故意および本承認持分証を遵守しないことを知っている任意の条項のように、所有者がいかなる重大な被害を受けたかを明らかにした場合、当社は、本協定の満了または他の方法で本協定の条項を実行することによって引き起こされる任意の権利、権力または救済によって引き起こされる任意の費用(Br)および支出を含むが、合理的な弁護士費(控訴訴訟費用を含む)を含むが、合理的な弁護士費を含むのに十分な支払いを保持者に支払わなければならない。

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H)通知。 当社は、所有者への発行または交付を要求または許可する任意の通知、要求、または他の文書を、引受契約の通知条項に従って交付しなければならない。

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I)責任制限.もし所有者が本株式証明書を行使して株式承認証(Br)の株式を購入するために肯定的な行動を取っていない場合、所有者の権利或いは特権を列挙していない場合、本協定のいかなる条文も所有者がいかなるA類普通株を購入するか、或いは当社の株主としていかなる責任を負うことを招くことはなく、このような責任は当社或いは当社の債権者によって主張される。

J)救済措置。 所有者は、法的に付与されたすべての権利を行使する権利があるほか、損害賠償を追及することを含むほか、本株式証明書の下での権利を具体的に履行する権利がある。当社は、金銭賠償は、本承認株式証規定に違反したことにより被った損失を補償するのに十分ではないことに同意したため、当社は放棄し、具体的な履行に対する訴訟で法的救済を提出すれば十分な抗弁理由を提示しないことに同意した。

K)後継者 と分配者.証券法の適用の規定の下で、本株式証及びその証明された権利及び義務は、当社の相続人及び譲渡を許可された者及び所有者の相続人及び譲渡許可者に対して拘束力を有する。本株式証の規定は、時々本株式証の任意の所有者の利益のために設けられ、株式証明書の株式所有者又は所有者によって強制的に執行することができる。

L)改訂。 当社及び本承認持分証所有者又は実益所有者が書面で同意した場合、本株式証明書は本株式証の修正又は改訂又は放棄の規定を与えることができる。

M)分割可能性。 可能な場合、本保証書の各条項は、適用法律の下で有効かつ有効であると解釈されるべきであるが、本保証書の任意の条項が適用法によって禁止または無効である場合、その条項は、その禁止または無効の範囲内で無効でなければならないが、そのような条項の残りの部分または本保証書の残りの条項は無効にされない。

N)タイトル. 本授権書で使用されているタイトルは参考にのみであり,いかなる目的でも本授権書の一部とみなされてはならない.

(署名ページは以下の通り)

9

上記の期日から、会社はすでに正式に許可した高級職員が本株式証明書に署名したことを証明した。

浩煕健康科技有限公司

d) [投稿者:]

投稿S/甄凡

名前:

鎮範

タイトル:

最高経営責任者

通知を行使する

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宛先 : Haoxi ヘルステクノロジー有限公司

f) [(1)下記署名者は、添付のワラントの条件に従って当社の _______ ワラント株式を購入することを選択し、行使価格の全額を支払うことをここに申し込む。]

(2)支払い形式は(適用枠を選択):

☐アメリカの合法的な通貨;または

☐ 第(br}2(C)項に規定する式に従って必要な数の引受権証株式を解約することが許可された場合、第2(C)項に規定するキャッシュレス行使プログラム により購入可能な最大株式証株式数に基づいて本承認持分証を行使する。

(3)上記株式承認証 株を以下の署名者の名義又は以下で指定する他の名称で発行してください

株式承認証株式は以下の DWACアカウントに渡す必要があります:

所持者署名

投資エンティティ名:_

投資実体許可署名者

********************

許可された署名者の名前:_

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授権署名人職名:_

日付:_
作業表 (To前述の Warrant を割り当て、このフォームを実行し、必要な情報を提供してください。株式を購入するためにこのフォームを使用しないでください。
受け取った価値については,上記 保証書とそれによって証明されたすべての権利を譲渡する 名前:
(印刷してください) 住所:

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(印刷してください)

電話番号:

Eメールアドレス:

日付 : _______ 、 _______

保持者の署名 : __________________

所有者の住所:

(3) Please issue said Warrant Shares in the name of the undersigned or in such other name as is specified below:

_______________________________

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

[SIGNATURE OF HOLDER]

Name of Investing Entity: ___________________________________________________________________________

Signature of Authorized Signatory of Investing Entity: _____________________________________________________

Name of Authorized Signatory: _______________________________________________________________________

Title of Authorized Signatory: ________________________________________________________________________

Date: ___________________________________________________________________________________________

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ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to

Name:
(Please Print)
Address:
(Please Print)
Phone Number:
Email Address:
Dated: _______ __, ______
Holder’s Signature:_____________________
Holder’s Address:

14