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手渡し、エクスプレスメール、宅配便で配達する場合、
その他の迅速なサービスまたはサービス: |
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USPSサービスを利用して配信する場合:
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ブロードリッジ・コーポレート・イシュア・ソリューションズLLC
宛先:BCIS IWS 51 Mercedes Way エッジウッド、NY 11717 |
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ブロードリッジ・コーポレート・イシュア・ソリューションズLLC
宛先:BCIS再編成部 P.O. Box 1317 ブレントウッド、NY 11717-0718 |
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登録株主の名前と住所
下記の名前または住所に誤りがあります場合、必要な修正を行ってください。 必要な修正がある場合は、修正してください。 |
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提示されたADSの数(ブック-エントリーADS)
(記入してください。必要に応じて別紙のスケジュールを添付してください-命令書3を参照してください) 「必要に応じて別紙のスケジュールを添付してください-命令書3を参照してください) |
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合計
ADSS: |
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限度割当があった場合、以下に株式購入の優先順位を記入してください(必要であれば追加の署名付きリストを添付してください)。あなたが順位を指定しない場合、全てのADSが限度割当のために購入されない場合、預託募集受託者によって株式が購入されます。指示書11を参照してください。
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| | 1番目: | | | 2番目: | | | 3番目: | | |
| | 4番目: | | | 5番目: | | | | | |
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特別支払い指示
(指示1、4、5、6を参照) |
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以下の場合だけ入力してください。チェック(申告源泉徴収税を減じて利子なし、オファーにおいて購入が受け入れられたADS当たり$0.05のキャンセル手数料をThe Bank of New York Mellonに支払うこと)が申込人以外の者の名前で発行される場合。
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| | 受取人: | | | | | |
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(印刷してください)
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| | 住所: | | |
(郵便番号を含む)
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(税務番号または社会保障番号)
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特別配送指示
(指示1、4、5、6を参照) |
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以下の場合だけ入力してください。「申告されたADSの説明」に表示される住所とは別の住所に、申し込み人以外の人に、または申し込み人自身に送信される場合、受け入れられたADSの購入価格(申告源泉徴収税を除く、利子なし、提供されたオファーで購入が受け入れられたADS当たり$ 0.05のキャンセル手数料をThe Bank of New York Mellonに支払ったもの)の支払いのためのチェックを発行してください。
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| | 受取人: | | | | | |
| | 名前: | | |
(印刷してください)
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| | 住所: | | |
(郵便番号を含む)
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| オーナーの署名: | | |
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| オーナーの署名: | | |
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| 日付: | | |
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(登録された保有者の名前が正確に登録された名前の書類にサインするか、代理人であることが証明された者によるサインが必要です。信託財産、相続人、管理人、法人の役員、または代理人として行動する他の者が署名した場合は、そのフルタイトルを記載してください。指示書4を参照してください)
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| 名前: | | |
(印刷してください)
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| 役職(フルタイトル): | | |
(印刷してください)
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| 住所: | | |
(郵便番号を含めてください)
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| 昼間の市外局番と電話番号: | | |
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| 納税者識別番号または社会保障番号: | | |
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| 企業名: | | |
(印刷してください)
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| 住所: | | |
(郵便番号を含む)
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| 承認された署名: | | |
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| 名前: | | |
(印刷してください)
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エリアコードと電話番号:
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| 日付: | | |
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