アメリカ合衆国

証券取引委員会

ワシントンD.C. 20549

フォームSD

S専門の取締役開示R報告書

SAMSARA INC.

(登記された名称)

デラウェア		001-41140
（設立または組織の州またはその他の管轄区域） （I.R.S.雇用者識別番号）		（委員会 ファイル番号)
1 De Haro Street カリフォルニア州サンフランシスコ		94107
（本部所在地の住所）		（郵便番号）

Adam Eltoukhy, EVP、Chief Legal Officer

（415）985-2400

（当レポートに関する連絡先の氏名と電話番号（市外局番を含む））

このフォームが提出された規則を示す適切なボックスをチェックしてください:

☑	証券取引法13p-1条の17 CFR 240.13p-1に基づく2023年1月1日から12月31日までの報告期間です。

☐	証券取引法第13q条（17 CFR 240.13q-1）に基づく、2023年1月1日から2023年12月31日までの報告期間における申請書です。

セクション1 – コンフリクトミネラル・ディスクロージャー

項目 1.01 コンフリクトミネラル・ディスクロージャーおよび報告書

Samsara Inc.（以下、「当社」）は、1934年の証券取引所法の修正に基づいて制定された規則13p-1に基づき、2023年1月1日から2023年12月31日までの報告期間に申請書を提出しています。

当社の主力の硬体製品には、車載用ダッシュカメラ、資産トラッカー、およびセンサー（以下、「カバー製品」といいます）が含まれており、これらのカバー製品は、共同設計メーカー（以下、「JDMパートナー」といいます）を利用した主に外部製造業モデルを使用して製造されています。カバー製品に関する詳細情報については、当社のSECに提出された2024年2月3日のForm 10-Kに記載されています。

合理的な原産国調査 同社は、エコールド鉱物系統責任ある供給枠組みに準拠して、おおむね国際的に認められたデューディリジェンス枠組みを採用しています。その枠組みは、紛争の影響を受けた地域からの鉱物に関する責任ある供給枠組みに関するOECDのデューディリジェンスガイダンス：第3版（OECD 2016）（「OECDフレームワーク」）および各セクターに対する関連する補足を反映しています。RCOIを行うために、同社は、Conflict Mineralsを含むコンポーネントのサプライヤーを特定し、責任ある鉱物資源イニシアチブのConflict Minerals Reporting Template（「RMIテンプレート」）を使用してサプライチェーンアンケートを回覧しました。このサプライヤーアンケートの目的の1つは、同社の製品に対してスメルターおよびリファイナーを含むサプライチェーンを特定し、それらのサプライヤーとリファイナーを特定して、提供されたコンポーネントに必要なConflict Mineralsがカバーされた国々から発生したかどうか、およびConflict Mineralsがリサイクルされたまたはスクラップから来たかに関する情報をリクエストすることです。

当社が初めて特定のハードウェア製品に錫、タングステン、タンタル、および/または金（以下、「3TG鉱物」といいます）鉱物が含まれていることを判断した後、当社は合理的な原産地調査（以下、「RCOI」といいます）を行い、当該3TG鉱物がコンゴ民主共和国及びその隣接国（以下、「カバーされた国」）からのものと考えられるかどうかを判断しました。当社は、サブチアの供給者と直接の関係を持たないダウンストリーム会社です。特に、当社はConflict Mineralsの製錬所や精錬所などのアップストリーム供給チェーンアクター、およびカバー製品に組み込まれたConflict Mineralsの起源の国を特定するため、JDMパートナーに依存しました。

当社は、責任あるミネラルイニシアチブが開発した標準的な報告テンプレートであるConflict Minerals Reporting Template（以下、「CMRT」といいます）を使用して、JDMパートナーの調査を実施するためにサードパーティサービスプロバイダーであるAssent Inc.（以下、「Assent」といいます）と協力しました。当社は、調査対象となった全てのJDMパートナーからCMRTの回答を受け取りました。当社は、Assentの支援を受けて、CMRTへの回答を完全かつ一貫してレビューし、必要に応じてJDMパートナーに訂正と明確化を求めました。JDMパートナーのCMRTへの回答には、当該期間にカバー製品に使用された3TG鉱物を供給した可能性がある原産地のリストが含まれています。

当社はRCOIプロセスが適切に設計され、善意で実施されたと考えていますが、当社とAssentの努力による情報の検証や確認にもかかわらず、サードパーティから提供される情報には限界があり、情報が正確で完全でない、または改ざんされる可能性があるという欠点があります。また、当社は業界協会主催の製錬所/精錬所の監査に依存しており、提供された監査には限界や誤り/抜け漏れがある可能性があります。

RCOIの判断

当社は、サプライチェーン内でのダウンストリームの立場から、報告期間中に当社製品に使用された特定のConflict Mineralsの起源の国を確実に判断することができず、当社の善意のRCOIに基づき、当社は必要なConflict Mineralsがカバーされた国からのものであった可能性がありますので、必要な3TGのソースと移管のデューデリジェンスを行いました。

追加情報

当該フォームSDのコピーは、当社のウェブサイトで一般に公開されています。ただし、このフォームSDに参照されているウェブサイトのコンテンツは、一般的な情報のみを提供するために含まれており、このフォームSDに参照されるものではありません。 http://investors.samsara.com当該フォームSDに参照されているウェブサイトのコンテンツは、一般的な情報のみを提供するために含まれており、このフォームSDに参照されるものではありません。

項目 1.02 エキシビット

該当なし。

3章 - 展示

アイテム3.01 展示物

なし。

署名

1934年の証券取引法の要件に基づき、申請者は正当にこの報告書に署名するように指示しました。