報告者ら間の合同提出契約に関するもので、2024年4月19日付けです。

受益者の詳細-支配人-IBI信託管理

私が支配人である法的実体の完全な名称¹中:

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親愛なる受取人様

実体の「支配人」として、フォームに求められる情報を記入してください。

パート1 - 受益者の識別（法人の場合は、付属書Iを記入してください）

受益者情報：

受益者の完全な氏名：（名前と姓/法人の法的名称）：________________________

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ID番号/パスポート番号/法人番号：____________________________________________

生年月日/設立年月日：__________________________________________________

出生地/法人の所在地：市区町村：______________________ 国： ____________

現住所：住所：______________________________________________________

市区町村：______________________ 国：______________________ 郵便番号/郵便番号：_________

郵送先住所：（上記と異なる場合には、記入してください）：________________________________

電子メール：___________________________________________________________________________

電話番号1：____________________________ 電話番号2：____________________________

¹「支配人」：

（1）法人の行動を単独で、あるいは他者を通じて直接的または間接的に指揮する能力を有する個人、これは、法人の規約から生じる能力、書面による契約、口頭契約、その他の源泉から生じる能力を含むものである。ただし、法人の役員の地位を果たすことだけから生じる能力を除く。

（2）前段落で述べたことから、ある個人が、ある種類の支配手段の25％以上を保有しており、その種類の他の人が彼/彼女の保有量を上回る率で支配手段を保有していない場合、当該個人は法人の支配的利益を有するとみなされる。この目的のために、保有物は、証券法で定義されるように、他者と共同保有するものを含む。

（3）前項（1）および（2）に規定される者が存在しない法人においては、企業の取締役会の議長および同等の役員、およびCEOが支配人と見なされる。それらが存在しない場合は、法人の実質的な支配を行う役職者が支配者と見なされます。

添付してください：

✔	あなたの身分証明書、パスポート、または設立証明書のコピー。イスラエル市民は、身分証のコピーを提供するように要求されています。

✔	以下のものを添付してください：W-9 / W-8BEN / W-8BEN-E / W-8IMY / W-8EXP / W-8ECI これらのフォームはwww.irs.govからダウンロードできます。

税務目的の居住国/管轄地域、および関連する納税者識別番号または同等の番号（以下「TIN」）の第2部分。

同等の番号がない場合は、欄A、B、またはCに適切な理由を記入してください。

以下の表に、受益者の課税居住地（i）と受益者のTIN（ii）をそれぞれ示してください。

各国/管轄地域について、受益者のTINを入力してください。

TINが利用できない場合は、該当する理由A、B、またはCを記入してください。

理由A - 受益者が居住する国/管轄地域は、住民にTINを発行していません。

理由B - 受益者がTINまたは同等の番号を取得できない場合。

（この理由を選択した場合は、以下の表にTINを取得できない理由を説明してください。）

理由C - TINは必要ありません。（注。関連する管轄区域の国内法が、そのような管轄区域が発行したTINの収集を必要としない場合にのみ、この理由を選択してください。）

課税居住地の国/管轄地域

	TIN	TINが利用できない場合は、欄A、B、またはCを記入してください	選択した場合は、欄Bの説明表にTINを取得できない理由を説明してください。
1
2
3

受賞者が理由Bを選択した場合は、TINを取得できない理由を説明してください。

1
2
3

•預託契約に定められていることを実施または行うことが定められているいかなる行為および事柄の実施中に発生した非履行または遅延により、または預託契約またはADRに根拠を持って自主裁量を行った場合、その失敗（実行可能かどうかを判断することを含む）;

受益者の自己認証に従って、追加情報が必要な場合があります。

詳細については、税理士または以下の情報を参照してください。

OECD自動情報交換ポータル www.oecd.org/tax/automatic-exchange

コントロールする人の種類　第3部

(あなたがCRSに従い、1つ以上の申告対象管轄区域の納税居住者である場合にのみ、このセクションを入力してください)

適切なボックスにチェックを入れて、コントロールする人のステータスを提供してください。
a. 法人のコントロール人ー所有によるコントロール
b. 法人のコントロール人ーその他の手段によるコントロール
c. 法人のコントロール人ーシニア管理職
d. 信託のコントロール人ー設定者
e. 信託のコントロール人ー受託者
f. 信託のコントロール人ー保護者
g. 信託のコントロール人ー受益者
h. 信託のコントロール人ーその他
i. 法人以外の法的取引のコントロール人ー設定者相当者
j. 法人以外の法的取引のコントロール人ー受託者相当者
k. 法人以外の法的取引のコントロール人ー保護者相当者
l. 法人以外の法的取引のコントロール人ー受益者相当者
m. 法人以外の法的取引のコントロール人ーその他相当者

宣言と署名の部分　第4部

私が提供する情報は、IBI Trust Management（「IBI」）との関係を規定する利用規約の全規定によってカバーされていることを理解しています。

私は、このフォームに含まれる情報が、このフォームに記載された国（管轄区域）の税務当局に提供され、私が納税居住している可能性のある他の国（管轄区域）の税務当局と交換されることを認識しています。

私は、このフォームに関連するすべての口座の受益者であることを証明します。

私は、シニア公職を占めていないと宣言します。²また、私は政治的に影響力のある人物ではなく、政治的に曝露された個人ではありません。³また、上記が将来変更された場合には、IBIにその旨を通知することを約束します。

私は、この宣言で述べられているすべての主張が、私の理解と信念に基づいて正確かつ完全であることを宣言します。

私は、このフォームに記載された個人の税務居住地の状況に影響を与える何らかの変更があった場合には、IBIに通知し、更新されたフォームを提供することを約束します。

署名：　________________________________________________

氏名：　________________________________________________

日付：　________________________________________________

注記：受益者でない場合には、署名した理由を示してください。もし委任状に基づいて署名する場合には、それに認証されたコピーも添付してください。

容姿：　__________________________________________________

詳細については、以下のアドレスまでお問い合わせください：ZimDividend@ibi.co.il

²「シニア公職」とは、国家元首、大統領、市長、裁判官、議員、政府の役員、軍隊や警察の幹部、政府機関の幹部、国際機関の幹部、その他同様の地位にある者を含みます。

³^"「政治的に曝露された人物」とは、過去5年間にシニア公職を占めた人物、またはその家族、またはその人物の支配下の企業やそのビジネスパートナーを指します。

「外国の政治的に曝露された人物」とは、外国人の「政治的に曝露された人物」を指します。