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受益者の詳細-IBI信託管理

ZIM

親愛なる受益者様

IBI信託管理は、ご参加いただき、お気軽にお問い合わせいただけることをうれしく思います。
あなたのためにアカウントを設定するために、フォームで要求される情報を記入し、ZimDividend@ibi.co.il宛に送信してください。
パート1-受益者の識別（法人の場合は、付属書Iに記入してください）
受益者情報：
受益者のフルネーム：（名と姓/法人の法的名称）：________________________
__________________________________________________________________________________________
ID/パスポート番号/法人番号：____________________________________________________________
生年月日/法人設立日：______________________________________________________________
出生地/法人設立場所：街：____________________国：________________________
現住所：住所：__________________________________________________________
街：______________________国：____________________郵便番号：_______________
郵送先住所：（上記と異なる場合にのみ入力してください）_____________________________________
Eメール：___________________________________________________________________
電話番号1：____________________________電話番号2：____________________________________

次を添付してください：
✔
身分証明書、パスポート、または設立証明書のコピー。
*イスラエル国民は、身分証明書のコピーを提供するように要求されています。
✔
口座所有証明（無効のチェックまたはその他の明細書など）を提供してください。
✔
W-9 / W-8BEN / W-8BEN-E / W-8IMY / W-8EXP / W-8ECIに添付してください。
*そのようなフォームは、www.irs.govからダウンロードできます。

Part 2-税務上の住所地及び税務上等価番号（「TIN」）に関する国/管轄区分 ごとの詳細な税目用途の表を作成してください。
下記の表に、（i）受取人の課税上の住所地は何か、（ii）受取人のTINは 何かを示してください。
*TINが利用できない場合は、下記に示される理由A、B、またはCを提供してください。
理由A-受取人が居住する国または管轄区分は、その居住者に対してTINを発行していません。理由 B-受取人がTINまたは同等の番号を入手できない場合（この理由を選択した場合、下表でTINを入手できない理由を説明してください）
理由C- TINは必要ありません。（注。関連する管轄区分の国内法が、当該管轄区分が発行するTINの 収集を要求していない場合にのみ、この理由を選択してください）
課税上の住所地の国/管轄区分
TIN
TINが利用できない場合は、理由A、B、またはCを入力してください
1
2
3

理由Bを選択した場合、TINを取得できない理由を説明してください：
1
2
3


•預託契約に定められていることを実施または行うことが定められているいかなる行為および事柄の実施中に発生した非履行または遅延により、または預託契約またはADRに根拠を持って自主裁量を行った場合、その失敗（実行可能かどうかを判断することを含む）;
自己証明書に従って、追加情報が必要な場合があります。


•預託契約に定められていることを実施または行うことが定められているいかなる行為および事柄の実施中に発生した非履行または遅延により、または預託契約またはADRに根拠を持って自主裁量を行った場合、その失敗（実行可能かどうかを判断することを含む）;
詳細については、税務顧問またはOECD自動情報交換ポータルwww.oecd.org/tax/automatic-exchangeの情報を参照してください。

Part 3-ワイヤー情報
通貨選択：

注意：ネット収益をNISまたは米ドルで受け取るかどうかを選択する必要があります。USDのワイヤーコミッションは USDで請求されます。

1つの代替方法だけに印を付けてください：

☐受け取りたい
口座でNISの支払い
☐米ドルでの支払いを希望します
米ドルでの支払い

*USD送金の場合、中間銀行手数料などの追加料金が発生する可能性があります
（追加情報については、お客様の銀行にお問い合わせください）

国際送金必須の詳細：
1.
銀行名：_________________________________________________________________________
2.2024会計年度のデロイト・トウシュ有限責任パートナーシップを独立登録公認会計士として承認すること。
口座名義：_____________________________________________________________________
3.
口座番号：______________________________________________________________________
4.
SWIFTコード：______________________________________________________________________
5.
ABA（ルーティング＃）：________________________________________________________________
6.
IBAN：_______________________________________________________________________________
サブアカウントの場合：
7.
（口座名義）にさらに融資するため：
8.
サブアカウント番号：___________________________________________________________________
国内送金必須の詳細：
1.
銀行名：_________________________________________________________________________
2.2024会計年度のデロイト・トウシュ有限責任パートナーシップを独立登録公認会計士として承認すること。
口座名義：______________________________________________________________________
3.
支店番号：______________________________________________________________________
4.
口座番号：______________________________________________________________________
　 　　　
5.
IBAN：_______________________________________________________________________________
    


第4部：声明和签名
私が提供した情報は、IBI Trust Managementとの関係を規定する契約条項の完全な規定によってカバーされることを理解しています。("IBI")。
このフォームに含まれる情報が、このフォームで説明されている国または管轄区域の税務当局に提供され、また、口座情報を交換するために政府間協定に基づいて、私が納税居住地としている他の国または管轄区域の税務当局と交換される可能性があることを認識しています。
私が全セクターの(口座に関連する)受益者であることを証明します。
自然人の場合のみ - 私はシニア公的地位を持っていないことを宣言します。1そして、私は政治的に露出した人ではありません。2上記が将来変更された場合、私はあなたに更新することを約束します。

              
私がこの宣言で行われたすべての声明が、私の知識と信念に基づいて正しいかつ完全であることを宣言します。
このフォームに識別された個人の納税居住地の状況に影響を与える変更があった場合、私はIBIに通知し、更新されたフォームを提供することを約束します。
署名：________________________________________________
プリント名：________________________________________________
日付：_______________________________________________________

注意：あなたが受益者でない場合、あなたがフォームに署名する容量を示してください。もし委任状で署名する場合は、委任状の認証済みコピーを添付してください。
容量：_________________________________________________________

詳細については、ZimDividend@ibi.co.ilまでお問い合わせください

1「シニア公職者」-国家元首、大統領、市長、裁判官、議員、政党幹部、政府のメンバー、軍隊や警察の上級幹部、政府企業の役員、国際機関の上級職員、同様の役割を果たす人
2 "「政治的に露出した人」-過去5年間、シニア公的地位を持っていた人、そのような人の家族、または彼らの支配下にある法人またはいずれかとビジネスパートナー。
「外国の政治的に露出した人」-政治的に露出した人で、外国に住んでいる人。

付録I-法人

税理士等とご相談の上、以下のいずれかのボックスにチェックして、法人格のステータスを提供してください（個人口座の場合は不要）：
　 　　　
1.
 （a）
金融機関-投資エンティティ

i.
非参加管轄地域にある投資エンティティで、他の金融機関によって管理されているもの
 ☐

ii. その他の投資エンティティ ☐
　 　　　

 （b）
金融機関-預金機関、保管機関または特定保険会社
 ☐
                                                                                                                                        
（a）または（b）にチェックした場合、「GIIN（米国外口座の税務コンプライアンス法規制法に基づく中継者識別番号）」を提供してください。
.
.
.


(c)
活動的NFE-株式が確立された証券市場で定期的に取引される法人またはその関連法人
 ☐
      
（c）にチェックを入れた場合、その法人が定期的に取引されている証券市場の名前を提供してください： ________________________________

定期的に取引されている法人の関連法人である場合は、（c）で示されている法人の関連法人の名前を提供してください： ______________________________

 （d）
活動的NFE-政府機関または中央銀行
 ☐


(e)
活動的NFE-国際機関
 ☐


(f)
活動的NFE-（c）-（e）以外のNFE（例：スタートアップNFEまたは非営利のNFE）
 ☐


(g)
受動的NFE
 ☐

2.「支配人（Controlling Person）」ごとに別個の申告書に記入してください。3
3「支配人」：
① 株主等によって直接または間接に、あるいはそれらを通して動きを指示する能力を持っている者。ただし、役員としての地位のみに関連する能力を持つ者は除く。
② 上記（1）の定義に反することなく、ある種類の支配権を25％以上保有しており、その種類の支配権を保有している他の者よりも多く保有している者は、それを支配していると見なされる。
③ 上記（1）と（2）のどちらにも該当しない場合、その法人の取締役会長および比較可能な職務を持つ役員および最高経営責任者（CEO）は、支配人とみなされる。以上のいずれも存在しない場合は、支配を行う役員が支配人と見なされる。