VA AL COCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedAmend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09スポンサー名：Booz Allen Hamilton計画スポンサー名：Booz Allen Hamilton計画スポンサーはあなたの計画を“患者保護と平価医療法案”(The Affordable Care Act)(“平価医療法案”)下の“先祖健康計画”であると考えている。“平価医療法案”が許可されている場合、旧式の医療計画は、この法律の公布時に施行されたいくつかの基本医療保険を保持することができる。一貫した健康計画として、あなたの計画は、他の計画に適用される“平価医療法案”のいくつかの消費者保護措置を含まないかもしれないが、例えば、いかなる費用も分担することなく予防的医療サービスを提供することが要求される。しかしながら、先祖の医療計画は、福祉の終身制限を廃止するなど、“平価医療法案”内の他の消費者保護措置を遵守しなければならない。どのような保護が適用され、どのような保護が先祖の健康計画に適用されないかについて、何が先祖の健康計画状態から計画を変更する可能性があるかについては、会員身分証明書の電話番号を使用して雇用主や安泰会員サービス部門に相談することができます。もしあなたの計画がERISAによって管轄されている場合、従業員福祉保障管理局、アメリカ労働部、電話番号：1-866-444-3272またはアメリカ労働部に連絡することもできます。同サイトには、どのような保護措置が先祖の健康計画に適用され、どのようなものが適用されないかをまとめた表がある。もしあなたの計画が非連邦政府計画であれば、アメリカ衛生と公衆サービス部のアメリカ衛生と公衆サービス部に連絡することもできます
VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改正されたAL HCOC 09 Aetnaは、適用される連邦民権法を遵守し、人種、皮膚色、国籍、性別、年齢または障害によって誰にも不法に差別、排除または区別されることはない。私たちは障害者と言語支援が必要な人に無料の補助/サービスを提供します。合格した通訳者、他のフォーマットの書面情報、翻訳、その他のサービスが必要な場合は、身分証明書の番号に電話してください。もし私たちがこれらのサービスを提供できなかったり、上述した保護層に基づいて差別されていると思うならば、公民権コーディネーターに連絡することで公民権コーディネーターに訴え、公民権コーディネーター、メールボックス14462、レキシントン、ケンタッキー州40512(CA HMO Customers：PO Box 24030 Fresno、CA 93779)、1-800-648-7817、TTY：711、ファックス：859-425-3379(CA HMO Customers：860-262-7705)、アメリカ衛生公衆サービス部民権苦情ポータルサイトに民権訴えを提出することもでき、アメリカ衛生公衆サービス部で取得することができ、またはログインすることができる：アメリカ衛生公衆サービス部、独立大通り西南200号、HHHビル509 F室、ワシントンD.C.20201、または1-800-368-1019，800-537-7697(TDD)に電話する
VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedAmend−2023 01により改訂されたAL HCOC 09
VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedAmend−2023 01により改訂されたAL HCOC 09
VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedAmend−2023 01により改訂されたAL HCOC 09
VA改訂されたAL HCOC 09計画発効日：2019年1月1日計画施行日：2022年1月1日計画施行日：2022年1月1日計画施行日：2022年1月1日計画改正施行日：2023年11月20日計画改正施行日：2024年1月1日安泰生命保険会社が保険151ファミントン通りハートフォード、CT 06156本保険証明書はグループ政策の一部です
VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01を経て改訂したAL HCOC 09ディレクトリは使用を歓迎した。1保険範囲と免責条項。3合計図には含まれていません。36あなたの計画はどのように機能していますか。41クレーム、申立決定、及び控訴手続55資格、開始及び停止保証範囲。60総則-あなたが知っておくべき他の事項。65語。69保険証書と一緒に発行された福祉表
1 VA AL COCAmend−2022 01，AL COCAmend−2023 01，AL COCFedAmend−2023 01で改訂されたAL HCOC 09は安泰へようこそ，あなた方の健康目標が道をリードしているので，私たちはあなた方の行列に参加して第一位にしています。私たちはあなたがあなたの健康のために何をするかを決定しても、あなたは正しい支持の下で達成できると信じている。この個人的な旅のどこにいても、私たちの仕事はあなたに最高の健康を実現する喜びを感じさせることです。安泰へようこそ。紹介これはあなたの保証証明書や“証明書”です。それはあなたの保証サービスを説明します-これらのサービスは何であり、どのようにこれらのサービスを獲得するかを説明します。福祉明細書は、私たちがどのように保険サービスの費用を分担し、どんな制限を説明するかを教えてくれます。グループ政策と一緒に、彼らはあなたの安泰計画を説明した。各修正案には修正案が添付されていることができる。これらは文書に変更または追加されます。この証明書は以前にあなたに送った任意の他の証明書の代わりになります。完全な証明書とあなたの福祉スケジュールを読むことは非常に重要だ。もしあなたが本計画の任意の部分での保証範囲が別の計画下の保証範囲を代替した場合、他の保証範囲内で提供される福祉の保証範囲は、この計画によって支払われる福祉を減少させる可能性があります。“福祉調和、以前計画されていたカバー範囲の影響”の部分を参照してください。バージニア州では州会社委員会保険局がバージニア州法典第38.2見出しに基づいて管理し，バージニア州衛生部はバージニア州法典第32.1見出しに基づいて規制している。助けや情報が必要な場合は、次の連絡先の部分を参照してください。私たちはどのように言葉を使います：·“あなた”と“あなたの”は、あなたと任意の保険を受けた養育者(もしあなたの計画が養育者の保証を許可することができる場合)·“私たち”、“私たち”と“私たち”は、安泰生命保険会社のことです·太字で表示されている言葉で、語彙表の部分で定義して連絡します-あなたの保険に関する重要な情報は、何かの理由で保険について誰かに連絡する必要がある場合は、代理人に連絡してください。もし代理店がこの保険の販売に参加していない場合、あるいはあなたの計画に他の問題があれば、以下のように連絡することができます：·身分証明書の無料番号·登録安泰サイト：http：//www.aetna.com/·私たちに手紙を書いてください。住所は06156コネチカット州ハートフォードファミントン通り151号あなたの会員サイトは全天候で開放されています。会員サイトを通じて、·保険範囲、福祉と費用を見ることができます。身分証明書と各種表を印刷して提供者、研究提供者、研究者、ケアと治療オプション·クレームの表示と管理·健康と健康に関する情報の検索
2 VA AL COCAmend-2022年01、AL COCAmend-2023年01、AL COCFd修正-2023年01で修正されたAL HCOC 09は、私たちや代理店に連絡できない場合、あるいは私たちまたは代理店から満足している場合は、バージニア州会社委員会の保険局：保険局、郵便番号1157 Richmond、VA 23218(804)371-9741、ローカル(800)552-7945、州内無料電話番号(877)310-6560、好ましくは全国無料番号書面通信を連絡して、あなたの問い合わせ記録を保存することができます。私たちに連絡する時、代理店やBOI、あなたの保険番号を提供してください。身分証明書はプロバイダから保証サービスを受けるたびに、身分証明書を見せてください。あなたの計画中のメンバーだけがあなたの身分証明書を使用することができます。身分証明書を郵送します。保証サービスが必要な前に受け取っていない場合や、紛失した場合は、会員サイトを使用して一時的なものを印刷することができます。健康と他の奨励は、あなたの健康、カバー範囲、そして私たちと一緒にいる体験を改善するいくつかの活動を達成するために報酬を得る資格があるかもしれません。私たちは、財務的健康計画を含むが、これらに限定されないいくつかの医療サービスまたはヘルスケア提供者カテゴリを取得することを奨励することができます。ツールを使用して、あなたの健康指標を改善するか、またはインセンティブ措置によって安泰会員として参加し続けることができます。あなたの提供者たちとこのような内容を議論して、それらがあなたに適しているかどうかを確認します。ご参加と結果に応じてご褒美を提供するかもしれません。例えば、·共同支払い、免責額または共同保険金額を修正します·健康貯蓄口座に支払う·商品·クーポン·プレゼントやデビットカード·上記の割引手配の任意の組み合わせで医療関連商品やサービスの割引を提供することができます。時々、他の会社はこれらの割引商品とサービスを提供します。これらの会社は“第三者サービス提供者”と呼ばれている。これらの第三者サービス提供者は、彼らがあなたにサービスを提供できるように、私たちに費用を支払うかもしれません。第三者サービス提供者は独立請負業者だ。第三者サービス提供者は、それが提供する商品およびサービスに責任を負う。私たちはいつでもスケジュールを変更したり終了したりする権利がある。これらの割引は保険ではありません。私たちは第三者サービス提供者が提供するサービスに料金を払わないつもりだ。彼らのサービスと割引商品のために支払う責任があります
3 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09の保証範囲と引受サービスを提供する計画を排除して保証サービスを提供します。これらは：·本節で述べる.·本節や一般計画排除項では除外項としていない.·福祉スケジュールの制限を超えません。·医学的に必要です。より多くの情報については、あなたの計画がどのように機能しているか-医療の必要性と認証前の要求部分と語彙表を参照してください。外来処方薬計画下の保険サービス：·処方箋提供者の処方が必要です·処方に従って調剤する場合は、ネット薬局に身分証明書を提示する必要があります。医師の介護や入院滞在など、様々な保険サービスに保険を提供する予定ですが、一部のサービスは保険の範囲内にないか制限されています。他のサービスについては、その計画はもっと多くの費用を支払う予定だ。例えば：·一般的に保険医ケアを受けているが，整形手術の医師ケアは除外し，乳房再建手術や用品および再建手術や用品部分のカバーや排除に記載されていない場合を除く。·家庭保健は通常保険がありますが、これは保険付きサービスで、年間の受診回数は最大で固定回数を超えません。これは制限です。·お客様のサービス提供者は、試験的または調査的サービスとみなされるサービスを推薦する場合があります。しかし、実験または研究サービスは保険範囲内ではなく、癌または末期疾患に罹患している場合には、承認された臨床試験の一部とみなされない限り、含まれていない。以下のサービスリストの臨床試験を参照されたい。いくつかのサービスは私たちの事前認証を必要とします。より多くの情報については、あなたの計画がどのように機能しているか-医療の必要性と認証前の要求部分を参照してください。以下にカバーするサービスおよび除外項目は、検索するコンテンツを容易に見つけるためにアルファベット順に表示されます。福祉計画で保険サービスの制限を知ることができます。何かご質問がございましたら、ご連絡ください。鍼カバーのサービスには，医師が提供する鍼サービスがあり，このサービスがカバーされた外科プログラムに関連する麻酔形式として提供される場合がある。対象となるサービスには，軽減，治療または制限のためのサービスもある：·慢性疼痛·術後や化学療法による嘔気や嘔吐·妊娠中の嘔気·術後歯科痛·顎関節障害(TMD)·片頭痛·膝関節や股関節骨関節炎痛
4 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Moend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09は以下のサービスを含まない：·指圧救急車サービス救急車は医療従事者を配備し、患者或いは負傷者を搬送する車両である。緊急保険サービスには、免許のある救急車から病院への緊急搬送が含まれています：·最初の病院で緊急サービスを提供する病院·最初の病院で必要な緊急サービスを提供できなければ、1つの病院から別の病院へ·状況が不安定で、医療監督や迅速な輸送が必要な場合、非緊急保険サービスには、免許のある救急車で事前認証された病院への輸送も含まれています：·病院からあなたの家まで、救急車が唯一安全な搬送方法であれば·救急車が唯一安全に搬送される方法であれば、あなたの家から病院まで；100マイル以内に制限·保証入院患者が病院、熟練看護機関または急性リハビリテーション病院に滞在している間、救急車が安全かつ十分に往復入院または外来治療を搬送する必要があり、以下は保険サービスの範囲内ではない：·外来または入院サービスを受けるための通常の交通のための救急車サービス応用行動分析承保サービスは、自閉症スペクトラム障害を診断するための応用行動分析を含む。応用行為分析とは、以下の行為刺激と結果を用いて介入措置を適用することによって環境変化を設計、実施と評価することである：·系統的に行動を変える·観察可能な行為改善を担当し、使用を含む：-直接観察-測定-環境と行為間の関係の機能分析自閉症スペクトラム障害はいかなる普遍的に存在する発育障害或いは自閉症スペクトラム障害を指し、例えばアメリカ精神医学協会診断時の最新バージョン或いは最新バージョンの“精神疾患診断と統計マニュアル”(DSM)に定義されている。自閉症·アスペルガー症候群·レット症候群·小児解体障害·一般性発達障害
5 VAで改訂されたAL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01がカバーするサービスは、[内科医]·自閉症スペクトラム障害の診断と治療·自閉症スペクトラム障害の診断に関する物理、職業、言語治療を対象とする[内科医]または行動健康提供者は、彼らが策定した治療計画の一部として：·全面的な評価または再評価を経て·以下のいずれかに関する最新の臨床報告または提案に基づいて：−米国小児科学会−米国児童および青少年精神医学学会。治療計画における看護には，·行動健康治療·薬局看護·精神科看護·心理ケア·治療看護·ここで用いられる医学的に必要な応用行動分析とは，一般的に受け入れられている精神障害や状況看護の基準に基づいて，エビデンスに基づいて臨床的に適切であり，·疾患，状況，傷害または障害の発生を防止すること，·疾患，状況，傷害または障害が身体，精神または発育に及ぼす影響を減少または改善すること，のいずれかが可能であることが合理的に予想される。あるいは·日常活動における最大の機能能力の実現や維持に協力するとともに，個人の機能能力と同年齢の個人に適した機能能力を考慮する。行為健康精神健康治療がカバーするサービスには、病院、精神病院、住宅治療機関、医師または行為健康提供者によって提供される精神健康障害の治療があり、·半プライベートルーム価格で提供される入院食宿(あなたの計画は適切な場合にプライベートルームの追加料金を支払う)、病院、精神病院または住宅治療機関の滞在中に提供されるあなたの状況に関連する他のサービスおよび用品·病院、精神病院または住宅治療機関の入院中に受ける外来治療、-精神疾患学者、心理学者、ソーシャルワーカー、または免許を有する専門顧問(遠隔医療相談を含む)のような内科医または行動健康提供者を受診すること-精神健康障害を治療する個人、団体および家庭治療-他の外来精神健康治療、例えば、o医師の指導の下で提供される精神健康治療施設または計画において提供される一部の入院治療o医師の指導の下で提供される精神健康治療施設または計画において提供される強化外来計画を含む
6 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09 oは、自宅で熟練した行動健康サービスを提供していますが、以下のすべての基準を満たす場合にのみ、You Are Homeあなたの医師は、病院や住宅治療機関に滞在する代わりにサービスを命令したり、自宅外で同じサービスを受けることができない熟練した行為健康看護が積極的な治療条件、疾患に適しています。薬物使用障害治療に含まれるサービスには、病院、精神病院、入院治療機関、医師または行動健康提供者によって提供される治療薬使用障害のサービスがあります。·入院室と食事と宿泊は、半個人料金(あなたの計画では、健康状態によって適切な場合のプライベートルームの追加料金を支払います)、病院、精神病院中に提供される他のサービスおよび用品住宅治療施設でもあります·病院、精神病院、住宅治療施設で非入院中に受ける外来治療を受けるには、心理学者、ソーシャルワーカー、または免許を有する専門コンサルタント(遠隔医療相談を含む)などの医師や行動健康提供者への個人、団体、薬物使用障害を治療する家庭療法−他の外来薬使用障害治療、例えば、o医師の指導の下で提供される治療薬使用障害の施設または計画で提供される一部の入院治療o医師の指導の下で提供される治療薬使用障害の施設または計画で提供される強化外来計画o家庭で提供される熟練した行動健康サービスであるが、以下のすべての基準を満たす場合にのみ、You Are Homeあなたの医師は、病院または住宅治療施設に滞在する代わりにサービスを命令する。またはあなたが家の外で同じサービスを得ることができない熟練した行動ヘルスケアは、外来サービスを含む積極的な治療状態、疾患または疾患の外来または外来の戒毒に適しており、禁酒または他の物質の禁断を監視し、服薬観察または仲間が専門家の仲間相談支援をサポートすることを含む
7 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01を経て改訂されたAL HCOC 09行為の健康重要な説明：仲間は専門家を手本、指導者、コーチと提唱者として支持する。同伴者支援は行動健康提供者によって監視されなければならない。通常の臨床試験患者費用でカバーされるサービスは、癌または生命を脅かす他の疾患または条件として合格した個人が承認された臨床試験に参加することに関連する提供者から取得された従来の患者費用を含む。“通常の患者費用”とは、臨床試験目的で被保険者に治療を提供するために生じる保健サービス費用を意味する。生命に危害を及ぼす場合“とは、病気または状況が中断されない限り、死亡を引き起こす可能性のある任意の疾患または状況を意味する。“合格個人”とは、癌または他の生命に危険な疾患または条件の治療に関連する承認された臨床試験に参加する資格がある被保険者であり、紹介されたヘルスケア専門家が、疾患または状況を治療するために、個人がこのような試験に参加するのは適切である、または個人が試験に参加することは、医学および科学的情報に基づくと結論した試験プログラムを意味する。以下はサービス範囲に属さない：·臨床試験のみに必要なデータ収集と記録保存に関するサービスや用品·試験スポンサーが無料で提供するサービスや用品·広く受け入れられて既定の特定の診断看護基準と明らかに一致しないサービス·実験介入自体(我々の政策により、ある臨床試験において末期疾患に対するB類研究装置と有望な試験または研究介入措置を除く)試験または研究療法がカバーするサービスには、提供者が“承認された臨床試験”によって提供される薬物、設備、治療またはプログラムを含む。以下のすべての条件を満たさなければならない：·標準療法がまだ有効または不適切であることを確認する·治療から承認される可能性のある臨床試験が、癌または他の生命に危険な疾患や状態を予防、検出または治療するためのI期、II期、III期またはIV期臨床試験であることを確認する。これらのすべての要求を満たさなければならない：·臨床試験は連邦政府の援助または承認された試験·臨床試験は米国食品医薬品局(FDA)が審査した調査性新薬申請に基づいて行われるか，あるいは研究性新薬申請を免除する薬物である
8 VA AL COCAmend−2022 01，AL COCAmend−2023 01，AL COCAmend−2023 01で改訂されたAL HCOC 09歯科麻酔カバーのサービスには，麻酔と入院や歯科ケアの外来施設費用が含まれており，もし：·ご提供者が全身麻酔を必要とすると判断した場合，病院や外来手術センターに入り，基本的な歯科ケアを効率的かつ安全に提供する；および·重度の障害；または·全身麻酔の医療ニーズがある；または·7歳未満である。本総説では，医療の必要性の決定には，年齢，身体状態や精神状態に限定されないが，全身麻酔を使用する必要があるかどうか，病院や外来外科センターに入る必要があるかどうか，安全に基本的な歯科ケアを提供することが含まれている。糖尿病サービス、用品、デバイス、およびセルフケア計画がカバーするサービスには、·サービス-フットケア、感染リスクを最大限に減らすためのケア·用品-注射器、針、ペンを含む注射デバイス-試験紙-血糖、ケトン類および尿-血糖較正液体-柳葉ナイフデバイスおよびキット-アルコールスワブ·デバイス-外部インスリンポンプおよびポンプ用品-血糖モニター、失明による必要がない限り·糖尿病セルフケアトレーニングによって認証された保健衛生提供者が処方したセルフケア計画、医療栄養療法耐久性医療機器(DME)とその操作に必要な付属品を含む：·長期使用に耐えられるように製造されている·主に疾患や傷害の治療に使用されている·自宅での使用に適している·通常疾患や傷害のない人が使用しているわけではない·空気の質や温度を変えるために使用されていない·トレーニングや訓練に使用されていない計画はMedicare保証と同じタイプのDMEのみを保証するが，いくつかのDME項目はあなたの計画に含まれていない。保証サービスは、DMEプロバイダからDMEをレンタルまたは購入することと、製品を操作するために必要なアクセサリの費用とを含む。DMEを購入する場合、長期的な使用が必要な場合にのみ保証を受けます。カバーされたサービスは、·同じ目的または同様の目的のためのDME·正常摩耗によるDME修復·お身体状態の変化に必要な新しいDMEアイテムをさらに含みます
9 VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedMoend−2023 01で改訂されたAL HCOC 09·正常摩耗により破損した項目に代わる新たなDME項目の購入。似たようなものを修理やレンタルより安い場合は、以下のサービスは含まれていません。·通信補助設備·エレベーター·誤用や乱用によるメンテナンス·メンテナンス·マッサージ台·伝言機器(パーソナルレコーダー)·枕元·携帯型ジャグジー·サウナ·電話警報システム·視力補助設備·ジャグジー緊急サービス緊急医療状況に遭遇した場合は、最寄りの救急室に行くべきです。911または現地の緊急対応サービスに電話して医療と救急車の助けを求めることもできます。保険サービスには、·診断X線·実験室サービス·医療用品·高度診断画像、例えば核磁気共鳴画像やCATスキャンなど、病院救急室または独立した救急科で緊急医療状態を評価および安定させる外来サービスが含まれており、ネットワークプロバイダやネットワーク外プロバイダから緊急サービスを受けることができます。あなたの緊急サービスの保証範囲は、以下の条件が満たされるまで継続します。·評価され、病状が安定しています。主治医は、医学的に旅行することができるか、または非医療または非緊急輸送によって別の医療機関に搬送することができると判断した場合、医師が病院(緊急入院)にとどまるか、後続の看護を受ける必要があると決定した場合、これらは緊急サービスではありません。様々な福祉と要求が適用される。あなたの計画がどのように機能するか-医療必要性と認証前要求部分、およびあなたの状況に適した保険範囲と排除部分(例えば、病院看護や医師サービス)を参考にしてください。あなたはまた私たちやあなたのネットワーク医や一次保健医(PCP)に連絡することができます。非緊急サービスはこの情報を知るために福祉明細書を参照してください
10 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01を経て改訂されたAL HCOC 09リハビリテーションサービスリハビリテーション治療サービスは、日常生活技能と機能を維持、学習或いは向上させることを助ける(例えば、予想年齢で歩行或いは話すことができない児童の治療)。このようなサービスはあなたの医者が指定した特定の治療計画に従わなければならない。サービスは以下の者が実行しなければならない：·免許や認証のある物理，職業や言語療法士·病院，熟練した看護機関やホスピス施設·在宅保健機関·医師外来物理，職業，言語治療がカバーするサービスには，·理学療法，何らかの障害された機能·職業治療が予想される場合，何らかの障害が予想される機能·言語治療があれば，発育遅延による言語機能(言語機能は思想を表現する能力である)が発展することが予想される。·教育または訓練環境で提供されるサービスまたは手話を教えるサービス·職業リハビリテーションまたは就職相談早期介入サービスは、生まれてから3歳までの子供に早期介入サービスを提供することができる。これらのサービスは、その家庭または正常な日常環境において正常に動作し、治癒に影響を与えることなく機能能力を向上させるためのサービスを含むべきである。サービスを受けるためには、あなたの子供は行為健康と発展サービス部が“障害者教育法”H部分に規定されたサービスを取得する資格があることを証明しなければなりません。対象となるサービスは，·言語と言語治療·職業治療·理学療法·補助技術サービスと機器補聴器：·聴力障害を支援または補うためのウェアラブルデバイス，非使い捨て機器やデバイス·部品，アクセサリ，対象となるサービスは、処方補聴器および以下の補聴器サービスを含む：·補聴器処方の聴力検査および評価を行い、-耳鼻咽喉科医または耳科医として認証された-聴力科医：o聴力学的法的資格を有するo米国言語および聴力協会によって発行された臨床聴力能力証明書をライセンス要件なしに保有するo法律上合格した耳鼻咽喉科医または耳科医の書面指導の下で検査する
11 VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedAmend−2023 01で改訂されたAL HCOC 09·聴力検査期間中に書かれた処方に基づいて装着された電子補聴器·接触、選択、調整、または補聴器装着に必要な他の任意の関連サービスは、以下のサービスは含まれていない：·失われた補聴器の交換、盗難や破損·補聴器の交換部品やメンテナンス·電池や電線·矯正聴力損失が規定されている規格に適合しない補聴器聴力検査がカバーするサービスには，聴力専門家による疾患，傷害または聴力損失を治療する聴力検査が含まれる。以下のサービスは含まれていない：·病院または他の施設滞在中に行われる聴力検査であるが、血友病および先天性出血性疾患の入院総時間の一部として新生児に提供される聴力検査は、血友病および他の先天性疾患に関連する従来の出血事象の家庭治療サービスをカバーし、·注射器および針を含むがこれらに限定されない輸血デバイスは、凝固因子VII、凝固因子VIII、凝固第IXおよび冷沈殿·トレーニングを含むが、自宅で輸液治療·家庭治療を提供するために、国によって承認された血友病治療センターによって監視されなければならない。在宅ヘルスケアがカバーするサービスには，在宅ヘルスケア機関が自宅で提供する在宅ヘルスケアが含まれているが，以下のすべての基準を満たす場合にのみ提供される：·自宅にいなければならない·医師がこれらのサービスの提供を命じた·これらのサービスは，病院や熟練介護機関での滞在の代わりに，あるいは在宅外で同じサービスを得ることができない·これらのサービスは在宅ヘルスケア計画の一部である·これらのサービスは熟練した介護サービス，家庭健康支援サービスや医療社会サービス，あるいは短期講演である。物理的または職業的治療·家庭健康支援サービスは、登録看護師の監督の下で提供·医療社会サービスは、医師またはソーシャルワーカーによって提供または監督され、入院後に病院または熟練看護施設から退院すれば、持続的な熟練看護サービスに保険を提供するために間欠的な要求を免除することができる。間欠的な要求に関するより多くの情報は、福祉スケジュールを参照してください。在宅で提供される短期物理，言語，職業治療は，在宅外で提供される治療と同じ条件と制限されている。本節と福祉表のリハビリテーションサービスとリハビリテーションサービスを参照されたい
12 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Moend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09は、以下のサービスを含まない：·モニタリングサービス·在宅外で提供されるサービス(例えば、学校、休暇、仕事または娯楽活動と一緒に提供されるサービス)·交通·家族や介護者がいない場合に未成年者または扶養されている成人に提供するサービスや用品は含まれていない。ホスピスがカバーするサービスには、入院患者、外来、家庭ホスピスが含まれる。資格保証のあるホスピスサービスタイプには、·食事·宿泊·入院、外来や在宅で提供されるサービスや用品·ホスピス施設が提供するサービスや病院が提供するホスピス·心理、心理や食事相談·痛み管理と症状コントロール·喪親相談·以下の提供者が提供するホスピス·ホスピスサービス、提供者があなたの介護を担当するホスピス施設の従業員でなくても：·相談や症例管理の医師·物理や職業療法士·家庭保健機関：-物理と職業治療-医療用品-外来処方薬-心理·心理社会相談-食事相談以下のサービスは含まれていません：·葬儀手配·牧民相談·財務や法律相談、遺産計画や遺言起草·専業主婦サービス、介護サービス、あるいはあなたの介護に関係のない他のサービスを含めて、その中には、-あなたまたは他の家族に提供されるSitterまたは付き添いサービス、交通-家屋維持病院ケアカバーのサービスには、入院および外来病院ケアが含まれる場合がある。これには：·半個室と食事宿泊が含まれています。·病院外来で提供されているサービスや用品には、施設費が含まれている。·病院が雇った医師が提供するサービス
13 VA AL COCAmend−2022 01，AL COCAmend−2023 01，AL COCFedAmend−2023 01により改訂されたAL HCOC 09·血液·血液誘導体の管理は，血液や血液製品の費用は含まれていないが，医学的に必要であり，かつ費用が発生することがない限り，血友病や先天性出血性疾患の治療(より多くの情報については，血友病や先天性出血性疾患部分を参照)·子宮切除術のサービスや用品，少なくとも入院期間は：−腹腔鏡補助陰式子宮切除術後23時間−陰式子宮切除術後48時間であり，主治医とあなたが短い入院期間を決定するのが適切であれば，より短い入院期間を許容する。以下のサービスは含まれていません：·療養所--一人の主な住所や主に監視や休憩ケアを提供すると考えられる場所--健康リゾート--スパ--学校やキャンプの不妊不妊サービス--基本的な不妊サービスには、医師を見ることが含まれています：·不妊の根本的な医療原因の診断と評価。·不妊治療の根本的な医学的原因。例えば子宮内膜症手術，あるいは男性の精索静脈瘤手術である。全面的な不妊サービスは不妊症の専門家から提供された以下の不妊サービスを含む：·排卵誘導周期(S)、同時に注射薬物による卵巣·人工授精を刺激し、子宮内/子宮頚内人工授精·経口と注射処方薬の使用を含む：-卵巣刺激-主に不妊治療の根本的な原因である不妊不妊のサービスは金銭或いは周期制限を含む可能性がある。あなたの福祉スケジュールはあなたの計画にどのような制限が適用されるかを教えてあげます。周期的制限のある計画については，“周期”は：·注射薬が卵巣を刺激しながら排卵を試み，人工授精の有無にかかわらず·薬剤を注射して卵巣を刺激する人工受精周期の有無にかかわらず，·あなたまたはパートナーが不妊症と診断されている場合·卵子と精子による受胎を試みる月数の要求に達している·薬剤を服用していない3日目の卵胞刺激ホルモン(FSH)レベルと卵巣反応性テストはAetna不妊症臨床政策で概説された基準に適合している
14 VAで改訂されたAL HCOC 09 ALCOCAmend−2022 01，AL COCAmend−2023 01，AL COCFedMoend−2023 01安泰の全国不妊部門我々の全国不妊部門(NIU)はここでお手伝いします。そのスタッフは登録看護師と不妊コーディネーターからなる専門チームである。彼らはあなたが福祉と事前認証の資格を決定するのを助けることができる。NIUに電話してもいいです。電話番号は1-800-575-5999です。あなたのネットワークプロバイダは私たちにあなたの不妊サービスを承認するように事前に要請するだろう。もしあなたのプロバイダがネットワークプロバイダでなければ、あなたは私たちの承認を事前に要請する責任があります。次のサービスは含まれていません：·先進生殖技術周期に関連したり、先進生殖技術周期をサポートしたりするすべての不妊症サービス。これらのサービスには、イメージング、実験室サービス、および専門サービスである体外受精(IVF)--合子卵管内移植(ZIFT)--配偶子--卵管内移植(GIFT)--凍結胚移植--妊娠キャリア周期--任意の関連サービス、製品またはプログラム(例えば、卵胞形質内単精子注射(ICSI)または卵子顕微手術)が含まれるが、これらに限定されない。·卵子、胚、精子または生殖組織の凍結保存(凍結)、保存または解凍。·卵子、胚、精子または生殖組織の凍結(凍結)。·あなたまたは代理母の代理出産手配に関連しているか、またはサポートされているすべての疑い。代理出産とは、女性が自分と自分と血のつながった子供を持ち、実父を含む他の人が子供を育てることを意図している。·家庭排卵予測キットまたは家庭妊娠検査キット。·寄付胚の購入、卵子の提供、または精子の寄付。·この計画のカバー範囲内にない人から精子を取得する。·低コストの治療で妊娠に成功した場合に不妊症治療を行うことができる。·いずれか一方が自発的に不妊手術を受けた不妊治療は，手術逆転の有無にかかわらず，逆転後の結果はどうであったか。これには卵管結紮術、子宮切除術と輸精管切除術が含まれており、自発的な不妊の形式として得られている。·不妊症治療：不妊症は自然生理過程、例えば年齢関連の卵巣機能不全(例えば周閉経期、更年期)のため、月経周期の翌日または3日目に、未投与のFSHレベルは19に達するか、または超える。·子育てへの治療。·性腺刺激ホルモン、ヒト絨毛膜性腺刺激ホルモン、および性腺刺激ホルモン放出ホルモンアゴニストを含むが、これらに限定されない不妊症薬を投与する。高級生殖技術(ART)高級生殖技術(ART)は、生殖補助技術とも呼ばれ、より高度な不妊治療方法である。対象とするサービスには，ARTの専門家が提供する以下のサービス：·体外受精(IVF)がある。·受精卵卵管内移植(ZIFT)。·配偶子卵管内移植(寄贈)。·凍結(凍結)胚移植(FET)。·ドナー試験管受精周期でドナー卵子や胚を受ける場合、あなたのケアに関する費用。これらは
15 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09サービスは、ドナーからの卵子培養および受精、および胚をあなたの体内に移植することを含む。·妊娠キャリアを使用する際には、卵子回収、卵子培養、受精を含め、看護に関連する費用が含まれ、これらの卵子は妊娠キャリア内に移される。妊娠キャリアへのサービスは含まれておらず，胚をキャリア内に移植することも含まれている。·使用される経口投与および処方薬の注射：-卵巣刺激-不妊治療のために主に使用される根本的な原因。ARTカバーのサービスには、ドルまたは周期制限が含まれている可能性があります。あなたの福祉スケジュールはあなたの計画にどのような制限が適用されるかを教えてあげます。周期制限のある計画に対して、ART“周期”は、プログラム周期が完全な新鮮な試験管受精周期(卵子を取り、受精、胚移植)1つの完全な周期1つの新鮮な試験管受精周期、卵子(あるか、卵子を取らないか)を取ることを試みるが、胚を移植しない1つの半周期の卵子受精と胚移植の半周期凍結(凍結)胚移植の1周期の完全なプレゼント周期1つの完全なZIFT周期1つの完全な周期あなたはARTサービスを受ける資格があり、条件は：·あなたまたはあなたのパートナーは不妊症と診断されています·あなたは総合不妊症サービスのメリットを尽くしているか、あるいは臨床でART手続きを継続する必要があります·あなたは試み月数に達した要求に達しています。卵子と精子との接触受胎·あなたの3日目に投与されていない卵胞刺激ホルモン(FSH)レベルと卵巣反応性テストは安泰不妊臨床政策で概説した標準安泰国家不妊部門に適合するために、私たちの国の不妊部門(NIU)がお手伝いします。そのスタッフは登録看護師と不妊コーディネーターからなる専門チームである。彼らはあなたが福祉と事前認証の資格を決定するのを助けることができる。彼らはまた、私たちの不妊卓越研究所(IoE)施設に関する情報を提供することができます。NIUに電話してもいいです。電話番号は1-800-575-5999です。あなたのネットワークプロバイダは私たちにあなたの不妊サービスを承認するように事前に要請するだろう。もしあなたのプロバイダがネットワークプロバイダでなければ、あなたは私たちの承認を事前に要請する責任があります。生育能力の保存には，成熟した卵子/精子を取り出すことがあり，胚を産生するか否かにかかわらず，これらの胚は凍結されて将来使用される
16 VA AL COCAmend−2022 01，AL COCAmend−2023 01，AL COCFemend−2023 01で改訂されたAL HCOC 09は，出産能力を保持するサービスを提供する：·出産能力があると考えられる·計画的なサービスは不妊を引き起こすことが証明されており，例えば：−医学文献で確立されている不妊を引き起こす化学療法や放射線治療−他の性腺ホルモン療法−子宮摘出−卵巣や精巣の摘出·回収される卵子は，Aetna不妊症臨床政策で概説されたFSHレベルと卵巣反応基準を満たすことにより妊娠を引き起こす可能性が高い。卵巣機能不全は、あなたの不妊症が卵巣機能不全(POI)と診断された場合、私たちの臨床政策によって公告されたように、FSHレベルにかかわらず、寄付卵子/胚を45歳に使用する資格がある。以下のサービスは含まれていない：·卵子、胚、精子または生殖組織の凍結保存(凍結)と貯蔵。·卵子、精子または生殖組織を凍結(凍結)する。·あなたまたは代理母の代理出産手配に関連しているか、またはサポートされているすべての疑い。代理出産とは、女性が自分と自分と血のつながった子供を持ち、実父を含む他の人が子供を育てることを意図している。·家庭排卵予測キットまたは家庭妊娠検査キット。·寄付胚の購入、卵子の提供、または精子の寄付。·ドナーの卵子提供サイクルにおけるケア。これには、スクリーニング費、実験室試験料、およびドナー卵子として一部を回収または移転するドナーケア関連費用が含まれるが、これらに限定されない。·妊娠キャリアのケアは，胚をキャリアに転移させることを含む。妊娠キャリアとは，もう1人の女性の受精卵を子宮内に置き，もう1人の妊娠を代表する女性である。·この計画のカバー範囲内にない人から精子を取得する。·低コストの治療で妊娠に成功した場合に不妊症治療を行うことができる。·いずれか一方が自発的に不妊手術を受けた不妊治療は，手術逆転の有無にかかわらず，逆転後の結果はどうであったか。これには卵管結紮術、子宮切除術と輸精管切除術が含まれており、自発的な不妊の形式として得られている。·不妊症治療：不妊症は自然生理過程、例えば年齢関連の卵巣機能不全(例えば周閉経期、更年期)のため、月経周期の翌日または3日目に、未投与のFSHレベルは19に達するか、または超える。·上記で述べた生育能力の維持に加え、子育てに対する治療。·性腺刺激ホルモン、ヒト絨毛膜性腺刺激ホルモン、および性腺刺激ホルモン放出ホルモンアゴニストを含むが、これらに限定されない不妊症薬を投与する。顎骨関節障害治療がカバーするサービスは提供者による顎骨関節障害の診断、手術と非手術治療を含み、例えば顎関節機能障害症候群(TMJ)·顎骨関節と関連する筋肉と神経との関係、例えば筋筋膜疼痛機能障害(MPD)などの顎骨関節自体、例えば顎関節機能障害(TMJ)·顎骨関節と関連する筋肉と神経との関係を含む
17 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09がカバーするサービスはリンパ水腫の診断、評価と治療を含む。あなたの計画には、·設備·用品·複雑な充血除去治療·免許のある健康専門家による自己管理訓練と教育·産婦と関連新生児看護がカバーするサービスには、妊娠(出産前)ケア、産後ケア、産科サービスが含まれます。お子さんの出生後，カバーサービスには，·膣分娩後に病院で48時間以上の入院看護·帝王切開後に病院で96時間以上の入院看護·主治医が母親の同意を得て早期退院すれば，入院期間が短い母親が早く退院すれば，米国小児科学会や米国産婦人科医学会が提案したガイドラインに基づき，ヘルスケア提供者が分娩後に在宅訪問する費用を支払う予定である。保証サービスには提供者割礼に必要なサービスと用品も含まれている。以下のサービスは、保険の範囲内ではない：·自宅または分娩が許可されていない任意の場所で提供される分娩に関連する任意のサービスおよび用品栄養支援保証サービスは、遺伝的代謝障害を治療するための調製粉ミルクおよび腸内栄養製品を含む。遺伝的代謝障害は，アミノ酸，有機あるいは脂肪酸新陳代謝に関与する単遺伝子欠陥による遺伝性酵素障害である。包括されたサービスは、·調製粉ミルクおよび腸内栄養製品、液体または固体調製粉ミルクおよび腸内栄養製品であり、経口または管内飼育によって部分的または完全に飼育するための-遺伝的代謝障害を処理する資格のある医師または他の健康専門家が書面通知を発表し、製剤粉ミルクまたは腸内栄養製品が医学的に必要であることを説明する-医師の診断により重要な栄養源であることが証明された。しかし、必ずしも保証人の主要な栄養源ではありません--保証人の有効な治療方案であることが証明されています。医療監督の下で使用されています。これには、家庭環境·粉ミルクや腸内栄養製品を管理するために必要な医療設備、用品、サービスが含まれているかもしれません
18 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09は以下のサービスを含まない：·いかなる他の食品も含まれていない：·乳児調製粉ミルク-栄養サプリメント-ビタミン-医療食品その他の栄養項目肥満手術とサービス肥満手術は病的肥満者のためのダイエット手術である。あなたの医者はあなたが肥満手術を受ける資格があるかどうかを決定するだろう。カバーサービスには、·初期病歴と健康診断·初回検査期間中に行われたり注文された診断テスト·外来処方薬部分に含まれる外来処方薬·1つの肥満手術プログラムまたは他の米国国立衛生研究院によって長期的に効果的に病的肥満を逆転させる方法がある·多段階プログラムを計画·承認する際には、証明書に記載されていない限り、オフィスまたは外来に許可された調整を含む調整を行う。·肥満スクリーニングおよび体重管理介入のための予防的ケアサービスを提供し、他の関連状況の有無にかかわらず。これは、薬物、覚せい剤、製剤、食品または食事サプリメント、食事レジメンおよびサプリメント、食品サプリメント、食欲抑制剤および他の薬物催眠、または他の形態の治療·トレーニング計画、トレーニング器具、健康またはフィットネスクラブの会員資格、娯楽療法または他の形態の活動または活動増強口腔および顎顔面治療(口腔、顎骨および歯)がカバーするサービスは、以下の医師、歯科医師および病院によって提供されるサービスを含む：·切除：·切除：−嚢胞、腫瘍または他の病変組織·切断口腔の歯ぐきおよび組織：-切除とは無関係な場合にのみ、歯交換や修復外来手術がカバーするサービスには，外科センターや病院外来で行われる外来手術で提供されるサービスや使用用品がある
19 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09の重要な説明：ある手術は医師室で安全に完成できる。これらの手術のために、あなたの計画は施設費用を個別に支払うのではなく、医師とPCPサービスだけを支払うだろう。以下のサービスは保険の範囲内ではありません：·入院(本節の病院看護を参照)·別の医師が現地麻酔科医に提供するサービス保証サービスには、あなたの医師が疾患や怪我の治療に提供するサービスが含まれています。以下のサービスを得ることができます：·医師オフィス·あなたの自宅で·病院にいます·他の任意の入院や外来機関から·遠隔医療による重要な提示：行為健康サービスについては，遠隔医療を利用すれば，行為健康提供者が提供するすべての対面カバーサービスも含まれています。遠隔医療は他の医師サービスのコストシェアとは異なる可能性がある。あなたの福祉計画を確認します。あなたの医師が提供する可能性のある他のサービスや用品：·アレルギーテストとアレルギー注射·放射用品、サービスとテスト·予防保健処方薬がカバーされていない免疫接種−外来患者は本節をよく読みます。その計画はすべての処方薬を扱っていないし、一部のカバー範囲は限られているかもしれない。これは保険範囲内にない処方薬を手に入れることができないという意味ではありません。あなたはできますが、あなたは自分でお金を払わなければなりません。処方薬の福祉に関するより多くの情報は、制限を含めて、福祉スケジュールを参照してください。重要なヒント：薬剤師の専門判断において，薬剤師が処方を満たしたり記入し直したりすべきでないと考えた場合，薬局は調剤や再調剤を拒否することができる。あなたの計画は薬の安全かつ適切な使用を奨励するための標準的な安全検査を提供する。これらの検査は不良事件を回避し、FDAが許可した薬物処方情報と現在公表されている臨床ガイドラインと治療標準と一致することを目的としている。新薬の発売やガイドラインや基準の更新に伴い、これらの検査は定期的に更新される。保証サービスは薬品ガイドライン中の薬品を基礎とする。私たちは私たちが医療例外を承認しない限り、処方箋排除リストに記載された処方薬を排除する。医学的に本薬品ガイドラインにない処方薬を使用する必要がある場合、あなたまたはあなたの提供者は医療例外を申請しなければなりません。医療例外の申請部分を参照してください。または直接連絡してください
20 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09は、異なる方法で処方することができます。·ネット薬局に持っていく書面処方·電子メールでネット薬局に処方を送る·ネット薬局に処方箋を提出する電子処方薬と同期して、様々な維持性薬が処方されていて、同じ充填日に便利にしたい場合、あなたのネット薬局はこれを調整することができるかもしれません。これを同期と呼ぶ.必要であれば、私たちはあなたの処方薬を同期させるために、部分維持薬に比例して割り当てられた毎日費用分担率を適用します。どのようにネット薬局にアクセスするかはあなたのクレームを提出します。薬局に料金シェアを支払います。ネットや電話でネット薬局を見つけることができます。操作方法については、私たちに連絡する部分を参照してください。私たちのどのネット薬局に行ってもいいです。ネットワーク薬局はまた、ネットワーク薬局と同じ料金支払いを受けることに書面で同意したネットワーク外薬局またはその仲介機関を含む。いくつかの処方薬には数量制限がある。これはあなたの供給者と薬局があなたの処方薬を正確かつ安全に使用することを保障するのに役立つ。私たちは医学ガイドライン、FDA承認の提案、そして私たちが制定した他の基準に基づいてこれらの制限を設定します。1か月以上有効な処方薬は，期待服薬期間に等しい共済額を要求すべきである。薬局はブランド処方薬の代わりに模造処方薬を使うことができます。後発薬がある場合に後発薬を使うと、費用分担がもっと少ないかもしれません。薬局タイプ小売薬局は1つの小売薬局で最大90日の処方薬を提供することができる。通販薬局で通信販売で得られた薬は，慢性や長期疾患に対して定期的に服用されている維持薬である。通販薬局は最大90日間の処方薬の供給に使用できる。初めて調剤した後、インターネット通販薬局で再調剤することができます。特製薬局特製薬局は30日間の特製処方薬の提供に使用できます。特別処方薬のリストを見ることができます。操作方法については、私たちに連絡する部分を参照してください。特殊処方薬は、私たちの特殊処方薬の精算条項を受け入れることに同意した薬局にしか記入できません。私たちの精算条項を受け取った薬局は私たちのオンライン仕入先リストに載っています。サイトはwww.aetna.com/plemularyです。身分証明書の無料電話に電話して、印刷した電話帳を要求することもできます
21 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09のすべての専門処方薬の充填は、第1回投与を含み、必ずネットワーク専門薬局或いはネットワーク外専門薬局或いはその仲介機関に記入しなければならず、緊急事態がない限り、ネットワーク専門薬局と同じレートを受け入れることに書面で同意した。本計画でカバーされている処方薬は、私たち、あなたのプロバイダ、および/またはあなたのネットワーク薬局の誤用、浪費、または乱用利用によって検討されるだろう。この検討の結果は、·薬物のカバー範囲を処方箋提供者またはネットワーク薬局に制限すること、数量、用量または日供給制限·ネットワーク外の薬局へのアクセス方法を部分的に充填または拒否することを要求すること、およびカバーされた外来処方薬を得るために、ネットワーク外の薬局に直接アクセスすることができることを含むことができる。ネット外の薬局を利用する時、まずネット内の共同保険または共同保険を支払って、それから任意の残りの賠償免除額を支払って、それからネット外の共同保険を支払います。ネット外薬局を使用して外来処方薬を取得する場合、あなたはより高い自己負担費用を支払う必要があり、責任を負います：·あなたのネット内外来処方薬費用分担の支払い·ネット外外来処方薬の支払いは差し引くことができます·あなたのネットワーク外共同保険·許容額を超えた任意の費用を提出する·化学療法薬保証サービスを含む任意の癌治療処方薬を含む自己クレーム他の保険サービス抗癌薬を提出します。この薬剤は、FDAによってこのような治療のために承認されていなくても、標準的な参考材料または医学的文献において癌の治療のために認められなければならない。出産可能な女性の避妊(避妊)のために、カバーされるサービスは、食品および医薬品局(FDA)によって許可された避妊のための任意の薬物および器具を含む。あなたはあなたのプロバイダから処方箋を得る必要があり、インターネット薬局で薬を調合しなければならない。FDAによって承認された各避妊方法の少なくとも1つの形態はオーバーレイサービスである。保険薬品と設備のリストにアクセスすることができます。操作方法については、私たちに連絡する部分を参照してください。FDAによって承認されたすべての避妊方法に非処方薬(OTC)および非特許処方薬および装置を提供します。費用を支払う必要はありません。もしある方法で模倣薬や器具を得ることができなければ、私たちはブランドの処方薬や器具を無料で保証します。予防的避妊の重要な注意事項：あなたの提供者が計画中に予防的カバーサービスとしてカバーされている避妊具が医療的に適していないと判断した場合、医療例外を得る資格がある可能性があります。あなたの医療サービス提供者は医療例外を要請して審査に提出するかもしれません。糖尿病用品のサービスは含まれていますが、これらに限定されません：·アルコールスワブ·血糖校正液
22 VA AL COCAmend−2022 01，AL COCAmend−2023 01，AL COCFed Amend−2023 01で改訂されたAL HCOC 09·糖尿病シリンジ，針とペン·連続血糖モニター·インスリン注入使い捨てポンプ·柳葉刀設備とキット·血糖，ケトン，尿試験紙医療保険サービスについては，糖尿病サービス，用品，設備，自己介護計画部分を参照されたい。カバーされる免疫接種サービスは、ネットワーク薬局によって提供されるACAによって要求される予防的免疫接種を含む。あなたは私たちに連絡することで参加するネット薬局を見つけることができます。行く前に薬局に問い合わせて、必要なワクチンの在庫を確保してください。すべての薬局がすべてのワクチンを提供しているわけではない。不妊症薬がカバーするサービスは、不妊の潜在的な医学的原因を治療するための合成排卵覚せい剤処方薬を含む。サービスに含まれるダイエット薬には、ダイエット目的だけの処方薬が含まれている。これらの薬剤は抗肥満剤と呼ばれることがある。あなたは、健康診断および外来診断実験室の仕事を含み、以下に列挙された医療条件のうちの1つを含む、提供者によって診断されなければならない：·病的肥満·肥満、以下の1つまたは複数の肥満関連リスク因子を有する：-冠動脈疾患-脂質異常(低密度リポタンパク質および高密度リポタンパク質、トリグリセリド)-高血圧-閉塞性睡眠時無呼吸-2型糖尿病ラベル外使用米国食品医薬品局(FDA)によって承認された処方薬の使用は、FDAがあなたの状況に応じて承認されていないラベル外使用時にカバーされる可能性がある。保証資格は、·薬物が少なくとも1つの適応のためにFDAによって承認されており、標準参照アセンブリのうちの1つまたは実質的に受け入れられた同業者評議の医学文献において、治療に使用可能な適応が認められている条件に依存する。·薬物は癌を治療するための処方薬であり、いずれの標準参照略編においても、FDAによって特定の適応として承認されていなくても、特定のタイプの癌を治療するための安全かつ有効な薬剤と考えられる。·FDAは、難治性癌疼痛患者の推奨用量を超える用量で癌疼痛の治療に使用することを許可する。非処方薬でカバーされるサービスには、提供者から処方を得る際に使用されるいくつかの非処方薬が含まれています。安泰サイトにログインして、カバーされている非処方薬のリストを見ることができます
23 VAにより改訂されたAL HCOC 09 AL COCAmend−2022 01，AL COCAmend−2023 01，AL COCFAmend−2023 01乳癌リスク低減処方薬に含まれるサービスは、·乳癌リスク増加·薬物副作用の低リスク·性機能増強または機能障害処方薬サービス治療性機能障害または機能障害を含む処方薬を含む。承保処方薬と投与量に関する最新情報は、ご連絡ください。禁煙処方薬がカバーするサービスには、FDAによって承認された処方薬、非処方薬、およびニコチン代替療法を含むタバコ製品の使用停止を助ける非処方薬が含まれる。提供者たちはすべての非処方薬の処方を出さなければならない。タバコ製品はタバコやニコチンを含むものを指す。この例としては，·タバコを成分としたキャンディー類製品·タバコ·葉巻·喫煙·無煙タバコ·鼻タバコ·ニコチン代替療法は処方薬や補助療法である：·タバコ製品の使用を中止しようとした人にニコチンを提供する·提供者が以下のようなカバー範囲外のサービスを処方する：·アレルギー血清や注射抽出物·医薬品の提供，注射や応用に関する任意のサービス·FDA承認されていない大口化学品を含む複合処方·複合バイオホルモンを含む複合処方·化粧品薬，化粧品用の薬剤や製剤·設備を含む，医療食品·医薬品または薬物を含む保険サービス·栄養補助食品として認められない限り、処方または提供された時間および場所で服用または完全に消費される-法律では処方が要求されず、処方されても、医療例外が承認されない限り、医療例外が承認されない限り、医療例外を承認しない限り、医療例外は、治療上同じまたは代替カバー処方薬である。医療機関の入院中に医療計画に従って提供される医療例外を承認しない限り、すなわち治療上非処方薬と同じまたは代替非処方薬を承認しない限り、米国予防サービスワーキンググループ(USPSTF)の提案が得られない限り、FDAの承認または証明されていない安全または有効な医療例外を承認しない限り、ビタミンおよびミネラルを含む
24 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Amend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09-は、勃起機能の是正または増強、感度の向上、または性器官の形状または外観を変化させるための薬物、インプラント、装置または製剤を含む性機能障害の治療、増強または性欲の増加のためのものであり、保証サービスとして指定されていない限り、加重またはダイエットのために使用されているが、覚せい剤、製剤、食品または栄養補助食品、食事レジメンおよびサプリメント、食品または食品サプリメントを含むが、これらに限定されない。食欲抑制薬または他の薬剤--すなわち、メンバーが私たちの事前認証および臨床政策に詳細に説明されている1つまたは複数の臨床基準·反復薬物療法に適合することを示す証拠がない限り、特発性低身長の成長を刺激および治療するための薬物または成長ホルモン。例えば、同じ場合に対する2つの抗ヒスタミン薬·遺伝ケアは、-ヒト遺伝子、遺伝子組成またはヒト遺伝子発現を変化させる任意の治療、デバイス、薬物、サービスまたは供給·旅行または仕事に関連する免疫接種·免疫または免疫製剤、福祉または証明書に特に説明·インプラント性薬物および関連デバイスが説明されていない限り、福祉または証明書に特に説明·注射可能な薬剤が含まれていない限り、-処方薬を管理または注射するための任意の費用-針および注射器を含むが、インスリン管理のためのものは除外する--その特性は私たちによって決定されるので通常、合格した提供者または免許を有する登録衛生専門家によって外来環境で管理または監視されなければならない、Depo Proveraおよび避妊のための他の注射薬·ラベル外の薬物使用は、同業者によって審査された医学文献によって認められた適応·処方薬が認められない限り、-歯科医師によって処方された、または口腔外科医によって処方された抜歯関連処方薬または歯科疾患治療のための処方薬-口腔歯科製剤および含フッ素うがい液と考えられるが、計画された薬物ガイドラインに規定されている小児フッ化錠または滴下剤は除外されている-使用または乱用されている。習慣を形成する物質にさらに依存する方法として決定されました不正、不道徳、軽率、乱用、非医療必要または他の不正な薬物の使用、および身分証明書に表示されたメンバー以外の誰もが使用する薬物の使用または予期されている薬物·紛失または盗まれた処方の交換·糖尿病試験試薬以外の試験試薬·禁煙薬は、USPSTFの推奨が得られない限り、·製造業者の製品が同じまたは類似の薬剤(同じ有効成分または同じ治療効果を有する)である場合には、以下の場合を排除する権利を保持する。供給または装置が計画された薬物ガイドライン上で−同じ薬物が計画された薬物ガイドライン上で異なる用量または形態で利用可能である場合，任意の用量または形態の薬物
25 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09予防サービスは、あなたの健康維持を支援し、早期検査による最適な健康を実現することをサポートします。診断テストのようなさらなるサービスやテストが必要なら、これらのサービスは予防的ではないので、より高い費用を支払うかもしれません。ある保証サービスがここでの予防的ケアに列挙されていない場合、そのサービスは依然として本節の他の保証サービスに含まれる可能性がある。より多くの情報については、あなたの福祉計画を参照してください。以下の機関は本節で予防保健ガイドラインを述べた：·疾病コントロール·予防センター(CDC)免疫実践諮問委員会·アメリカ予防サービスワーキンググループ(USPSTF)·衛生資源とサービス管理局·アメリカ小児科学会/明るい未来/衛生資源とサービス管理局児童と青少年ガイドラインこれらの提案とガイドラインは定期的に更新される可能性がある。更新された後、それらはこの計画に適用されるだろう。更新は1年目の初日に発効します。つまり更新されたアドバイスやガイドが発表されて1年後です。頻度や制限については、お医者さんや私たちに連絡してください。これらの情報はhttp：//www.Healcare.gov/でも取得できる.重要な説明：特定の性別の予防的ケア福祉には、あなたが生まれた時に割り当てられた性別、あなたの性別同意、またはあなたが記録した性別にかかわらず、カバーされたサービスが含まれている。相談サービスに含まれるサービスは，·アルコールや薬物乱用−予防的相談とリスク因子低減介入−構造化評価·乳癌や卵巣癌の遺伝リスク·肥満と健康食−予防的相談とリスク因子低減介入−栄養相談−高脂血症(高コレステロール)や他の心血管や食事に関連する慢性疾患の既知のリスク因子に対する健康食相談·性伝播感染·禁煙−禁煙支援予防的相談−治療訪問−クラス訪問
26 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Moend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09計画出産サービス--女性避妊具がカバーするサービスは、以下の計画出産サービスを含む：·衛生専門家によって処方され、提供、管理または解体されるような避妊器具(任意の関連サービスまたは用品を含む)を含む。·自発的な不妊を含む[提供者]女性の自発的な不妊手続きと関連サービスと用品のために使用される。これはまた卵管結紮術と不妊インプラントを含むことができる。以下は予防的サービスではない：·自発的不妊プログラムや関連後続看護による合併症により直接提供されるサービス·FDAの“審査”のみでFDAの“承認”を受けていない避妊方法·男性避妊方法，不妊プログラムや装置，衛生専門家が処方した男性コンドームは除く。以下は予防的サービスではない：·仕事や旅行のために必要な通常の癌スクリーニングサービスのような保健予防の免疫接種とは考えられない：·術前専門家相談、スクリーニング中のポリープ切除、および米国胃腸病学会が米国癌協会と共同で提案した任意の切除ポリープの病理学的検査·デジタル直腸検査(DRE)·二重比較バリウム注腸(DCBE)·糞便潜血試験(FOBT)を含む結腸鏡検査を含む。米国胃腸病学会と米国癌協会が共同で推奨している提言·肺癌スクリーニング·マンモグラフィ−年齢35歳から39歳の人は2年ごとにマンモグラフィ検査を行う−年齢が40歳から49歳の間であれば−50歳以上であれば年1回乳房X線検査を行う·年齢が50歳以下であるがハイリスクと考えられる群であれば，前立腺特異的抗原(PSA)検査·S状結腸鏡検査を年1回行い，米国胃腸病学会と米国癌協会が共同で提案しているような·結腸直腸癌スクリーニングに適した適切な場合の放射線像を行う。アメリカ胃腸病学会とアメリカ癌学会が共同で推薦した
27 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFemend-2023 01を経て改訂されたAL HCOC 09通常の健康診断の常規予防性検査は疑わしい疾病或いは確定した疾病或いは損傷以外の原因を診断或いは治療するために行われた健康診断であり、更に：·アメリカ予防サービス特別ワーキンググループの現在の提案の中で実際にA或いはBの根拠に基づく項目に評価された。·アメリカ小児科学会/明るい未来/衛生資源とサービス管理局児童と青少年ガイドラインで提案されているサービス。·衛生資源·サービス管理局が提案した包括的なガイドラインに規定されているスクリーニング·コンサルティングサービス。これらのサービスには、以下のテーマに関するスクリーニングおよびコンサルティングサービスが含まれるが、これらに限定されない：o人間および家庭内暴力o性伝播疾患oヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染-女性に提供されるハイリスクヒトパピローマウイルス(HPV)DNAテストがカバーするサービスには、·オフィス受診医·聴力スクリーニング·視力スクリーニング·放射線サービス、実験室および他のテスト·カバー新生児が含まれる。最初の病院健診と女性予防検査通常の女性予防検査は，疑わしい疾患や損傷以外の原因を診断または治療するための健康診断であり，·オフィス訪問医，一次保健医，産婦人科医，産婦人科医，巴氏塗抹を含むサービスを提供する·予防的ケア乳癌(BRCA)遺伝子血液検査·妊娠中に糖尿病歴のある女性に対して妊娠後糖尿病スクリーニング·尿失禁プライベートケア−外来サービスにはプライベートケアが含まれている。以下の場合は医師が注文して登録看護師や登録看護師が提供する：·あなたの在宅·あなたの医師注文サービスは書面治療計画の一部として·サービスが病院や熟練看護機関に代わって滞在する·あなたの病状が深刻で不安定で、継続的な熟練一対一ケアが必要·定期熟練看護訪問が不十分以下のサービスは含まれていません：·入院患者のプライベートケア·自宅外でのケア·維持や介護·ご家族介護者の便利なケアを提供します
28 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01によって修正されたAL HCOC 09プロテーゼ装置プロテーゼ装置は、疾患、損傷または先天性欠陥によって失われたまたは損傷したすべてまたは一部の体外部分を一時的または永久的に置換する装置である。保証サービスには、医師が注文して管理した義足の初期供給とその後の交換が含まれる。カバー範囲は、·説明書および他のサービス(例えば、コンポーネント、アクセサリ、添付ファイルまたはプラグイン)を含み、義肢を正確に使用することができるように、·あなたの身体状態の変化によってもはや適合または不適合ではない元の義肢·通常の摩耗または損傷部品を修復または交換するために必要な交換は、義肢装置の快適性および機能性を確保するために必要な材料および装置を意味する。他の保証サービスの一部として、あなたはプロテーゼ装置を受け取ることができますので、この福祉の範囲内ではありません。以下のサービスは、保険の範囲内ではない：·矯正靴および治療靴、矯正靴が被覆された脚ステントの構成要素である限り、トラス、コルセットおよび他の支持物品·紛失、誤用、虐待または盗難による修復および交換再構成乳房手術および用品カバーのサービスには、提供者による再構成手術のすべての段階と、以下の場合にのみ入院または外来で提供される関連用品が含まれる：·インプラントおよび乳輪のような必要な乳房切除を行う必要がある手術再建乳房。-再建された乳房と対称になるように健康な乳房を手術すること-リンパ浮腫を含む乳房切除のすべての段階の物理的合併症を治療すること-あなたとあなたの[内科医]より短い入院看護時間を決定することが適切であり、カバーされた再構成乳房手術サービスには、·乳房切除後の48時間の入院看護·乳癌再建手術治療後の24時間の入院看護が含まれる。カバーされたサービスには、提供者による再構成手術のすべての段階と、以下の場合にのみ入院または外来環境で提供される関連用品が含まれる：·あなたの手術は、カバーされたプロテーゼ装置を移植または装着することである。·あなたの手術は、唇裂および口蓋裂または外胚葉発育不良を含むが、これらに限定されない出生欠陥を矯正する。もし：-欠陥により顔面破壊や身体の一部の機能が損傷した場合、手術は含まれる
29 VA AL COCAmend−2022 01，AL COCAmend−2023 01，AL COCFedMoend−2023 01で改訂されたAL HCOC 09−手術の目的は機能改善·あなたの手術が必要であり，あなたの疾患による顔面破壊や身体の一部の機能損傷により，あなたの手術は機能を改善する。対象となるサービスには，事故により受傷した天然歯の健診を行うプログラムや手術も含まれている：·受傷時に歯が安定しており，機能が正常で腐敗や疾患がない。·手術や手順で負傷した歯を事故発生前の状態に戻す。これらの歯科関連サービスは、·折れた歯を修復するために永久歯冠または蓋を初めて置く·失われた歯を置換するための義歯またはブリッジを初めて置く·歯を事前に位置決めするための矯正治療·短期心臓および肺リハビリテーションサービスには、病院、熟練看護機関、または医師室で受ける心臓リハビリテーションサービスが含まれているが、これらのサービスがあなたのリスクレベルに基づいて決定された治療計画の一部であることを前提としており、医師が命令する。肺リハビリテーションカバーのサービスには、あなたの入院治療の一部として、これらのサービスがあなたの医師が注文した治療計画の一部である場合、肺リハビリテーションサービスが含まれる。病院，技術に熟練した看護機関や医師室で行われ，医師が手配した治療計画の一部であれば，外来肺リハビリテーションコースも含まれている可能性がある。短期リハビリテーションサービス短期リハビリテーションサービスは日常生活スキルと機能の回復あるいは発展を助けます。このようなサービスはあなたの医者が指定した特定の治療計画に従わなければならない。サービスは以下の者が実行しなければならない：·免許や認証のある物理，職業や言語療法士·病院，熟練看護機関やホスピス施設·家庭保健機関·医師が保証するサービスには，·脊柱手法は筋肉や骨問題を矯正するためのものである。あなたの医療サービス提供者は、治療過程を詳細に説明し、治療頻度および持続時間を指定する治療計画を作成または承認しなければなりません。認知リハビリテーション、物理、職業、および言語治療によってカバーされるサービスは、·理学療法を含むが、急性疾患、傷害または外科手術によって失われた身体機能を著しく改善または回復することが期待される場合·職業治療のみであるが、急性疾患、傷害または外科手術によって失われた身体機能を著しく改善、発展または回復することが期待される場合のみ、以下の目的のうちの1つを達成することが期待される場合にのみ、以下の目的のうちの1つを達成することが期待される
30 VAによって改訂されたAL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01-01はあなたが日常生活活動を独立して実行する能力·言語治療を著しく向上させることができるように技能を再学習するのを助けるが、それが期待される場合のみ、喪失した言語機能を著しく改善或いは回復し、あるいは急性疾患、損傷或いは外科手術による言語障害の是正-出生欠陥による言語機能発育遅延の改善(言語機能は思想、発話と文を表現する能力)を達成する。·身体リハビリテーションに関連する認知リハビリテーションであるが、以下の場合のみ：-あなたの認知的欠陥は、創傷、脳卒中または脳症による神経損傷によって引き起こされる-以前の認知機能を回復するための治療計画の一部として、この療法は、私たちと協調している。外来環境で提供される短期物理、言語、および職業治療サービスは、外来短期リハビリテーションサービスと同じ条件および制限を受けている。福祉明細書の短期リハビリテーションサービス部分を参照されたい。以下のサービスは保険の範囲内ではない：·教育や訓練環境で提供されるサービスや手話を教える·職業リハビリテーションや就職相談技術看護施設でカバーされるサービスには，あらかじめ認証された入院患者技術看護施設看護が含まれる。これには、·食事と宿泊、最大のプライベートルーム·技術ケア施設滞在中に提供されるサービスと用品テスト、画像および実験室-外来診断複雑イメージングサービスがカバーするサービスは、·術前テスト·磁気共鳴イメージング(MRI)、磁気共鳴スペクトル(MRS)、磁気共鳴静脈イメージング(MRV)、磁気共鳴血管イメージング(MRA)·核医学イメージングを含むコンピュータ断層撮影(CT)スキャン、陽電子放出断層撮影(PET)スキャン·他の料金500ドルを超えるイメージングサービスを含み、術前テストのための複雑なイメージングはこの特典範囲に含まれる。診断実験室の作業に含まれるサービスは、·実験室·病理学·その他の試験は、免許を有する放射線提供者または実験室からこれらの試験を取得した場合にのみ、これらの試験をカバーします
31 VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedAmend−2023 01によって改訂されたAL HCOC 09によってカバーされる診断x線および他の放射線サービスは、許可されている放射線提供者から取得された場合にのみ、x線、スキャン、および他のサービスが含まれる(ただし、複雑なイメージングは含まれない)。詳細は、上記の診断複雑撮像サービスを参照されたい。治療−化学療法，GCIT，輸液，放射線化学療法がカバーする化学療法サービスは，どこで治療を受けるかに依存する。ほとんどの場合、化学療法は外来看護として扱われている。しかし、あなたの病院福祉には、入院中に癌と診断された後の初期用量の化学療法が含まれている。遺伝子、細胞、および他の革新療法(GCIT)がカバーするサービスには、医師、病院、または他のプロバイダによって提供されるGCITが含まれる。ここで重要な用語は私たちが本節で使用するいくつかの重要な用語だ。これらはあなたがGCITをもっとよく理解するのに役立つだろう。遺伝子Aは親から子供に伝えられ，子供の何らかの特徴を決定していると考えられる遺伝単位である.分子分子手段は分子に関連しているか，あるいは分子からなる。分子は一組に結合した原子であり，化学反応に関与できる化合物の中で最小の重要な単位を構成している。治療性治療は1種の治療、治療或いは薬物であり、身体或いは精神に良好な影響を与え、幸福感を増加させることを目的としている。GCITは：·遺伝子に基づく·細胞や革新療法といったサービスは遺伝/分子医学に基づいており，卓越したアカデミー計画のカバー範囲内ではないと定義されている。これを“GCITサービス”と呼んでいますGCITがカバーするサービスには：·細胞免疫療法がある。·遺伝子組換えウイルス療法。·特定の疾患の治療のための、同一人物からの他のタイプの細胞および組織(自家)、ならびに別のヒトからの細胞および組織(同種体)。·すべてのヒト遺伝子に基づく治療法は、遺伝子の通常機能を変化させたり、生細胞の生物学的特性を変化させたりして、治療に用いることを求めている。例えばLuxturna(Voretigene Neparvovec)Zolgensma(Onasemnogene abparvovec−xioi)Spinraza(Nusinesen)·遺伝子編集技術由来の製品は，CRISPR−CAS 9を含む
32 VA AL COCAmend−2022 01，AL COCAmend−2023 01，AL COCFedAmend−2023 01·オリゴヌクレオチドによる療法改訂AL HCOC 09。例：アンチセンス。Spinrazaはその一例だ。−siRNA.−遺伝子です。−マイクロリボ核酸療法です遺伝子，細胞，その他の革新的療法に基づく施設/提供者は，GCITサービスやプログラムを提供する施設を指定している。GCIT医師，病院，その他の提供者はGCITがAetnaとCVS Healthに指定した施設/提供者である。重要なヒント：GCITで指定された機関/プロバイダからGCITカバーのサービスを取得しなければなりません。GCITで指定された施設/プロバイダがネットワークに割り当てられていない場合は、他の施設がご希望を満たす可能性があるかどうかを確認するためにご連絡ください。指定された施設/プロバイダでGCITサービスを取得していない場合、保証サービスに属しません。輸液療法輸液療法とは処方薬や溶液を静脈内投与することである。カバーサービスには，外来環境で受ける輸液治療が含まれているが，これらに限定されない：·独立した外来施設·病院の外来部·医師のオフィス·在宅ケア提供者からの連絡により第一選択輸液場所のリストを訪問することができる。あなたの家庭が輸液治療サービスと用品を提供する時、これらのサービスと用品は適用可能な家庭保健の最高限度額に計上されません。いくつかの輸液薬は外来処方薬福祉に含まれる可能性がある。あなたは私たちに連絡することで専門処方薬のリストを得ることができます。放射線治療が対象とするサービスには，衛生専門家が提供する次のような放射線サービスがある：·加速粒子·ガンマ線·メディエーター·中性子·放射性同位体·放射線サービス·
33 VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedMoend−2023 01によって改訂されたAL HCOC 09移植サービスには、医師および病院によって提供される移植サービスが含まれる。これには、以下の移植タイプが含まれています：·実体臓器·造血幹細胞·骨髄·アメリカ食品·医薬品局が承認した治療のCAR-TとT細胞受容体療法·アメリカ食品医薬品局が承認した治療の胸腺組織カバーのサービスはまた含まれています：·旅費と宿泊費-居住地から100マイル以上離れた卓越した研究所で働いていれば、旅行と宿泊費はあなたと仲間のためのサービスで、家とIOE施設の間の旅行-エコノミークラスの航空券の価格、列車やバス旅行は保証サービスの例であり、移植施設ネットワークは、特定のサービスまたはプログラムを提供するために施設を指定します。これらはあなたのプロバイダディレクトリで卓越学院(IoE)施設とされています。あなたが保険を受けた移植サービスに支払う金額はあなたがどこで看護を受けるかにかかっています。あなたが必要な移植を行う機関を指定して移植サービスを受けると、あなたの費用シェアはもっと低くなります。IOE機関から得られた移植サービスは，ネットワーク共同支払い，共同保険，賠償免除額，最高自己負担額と限度額の制約を受けており，本証明書や福祉計画に別途説明されていない限りである。非IOE機関で移植サービスを受けることもできますが、あなたの費用シェアはもっと高くなります。非IOE機関から取得した移植サービスは、ネットワーク外共同支払い、共同保険、賠償免除額、最大自己負担費用および限度額の制約を受けており、本証明書と福祉スケジュールに別途説明されていない。重要なヒント：もしあなたのネットワークに移植タイプのIOEデバイスが割り当てられていない場合は、他のデバイスがあなたのニーズを満たすことができるかどうかを確認するために連絡してください。もしあなたが私たちが指定した施設で移植サービスを受けなければ、あなたの費用シェアはもっと高くなるだろう。多くの移植前と移植後の医療サービス、甚だしきに至っては常規であり、移植の成功と関係があり、移植の成功に影響を与える可能性がある。あなたの移植看護が国家卓越医療(NME)計画によって調整されている場合、すべての医療サービスは、適切な機関で最高レベルの福祉を得るために、NMEによって管理されなければならない。保証サービスがあなたの移植と直接関係がなくても、そうです。以下のサービスは保険の範囲内ではない：·受給者が保証者でない場合にドナーに提供するサービスや用品·採取および臓器を貯蔵するが、既存疾患の即時移植に使用するつもりはない·採取後12カ月以内に骨髄、造血幹細胞または他の血球を採取および/または保存するが、移植に使用するつもりはない
34 VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedMoend−2023 01によって改訂されたAL HCOC 09緊急ケアサービスによってカバーされるサービスは、緊急ケアセンターで緊急事態を治療するサービスおよび用品を含む。“緊急看護センター”は、緊急事態の治療に使用する許可を得た独立した医療機関である。緊急時には直ちに医療救急を行う必要があるが，生命に危害を及ぼすことはない。緊急の治療が必要なら、まずあなたの医者PCPを通じて治療を求めるべきです。あなたの医師、PCPが合理的にサービスを提供できない場合、緊急看護機関から緊急看護を受けることができます。もしあなたが緊急看護センターを受診したのが緊急事態でなければ、この計画はあなたの費用を支払うことができないかもしれません。より多くの情報については、福祉スケジュールを参照してください。保険サービスには、以下に述べるように、緊急ケアセンターで緊急事態を治療するサービスおよび用品が含まれており、·ネットワーク内の緊急事態(ネットワーク内)-緊急事態の治療が必要な場合には、まず医師PCPを介して治療を求めるべきである。もしあなたの医者が合理的な時間がなければ、ネット内の緊急看護センターから緊急看護を受けることができます。·ネットワーク外の緊急事態(ネットワーク外)-一時的にネットワーク内のサービスを受けることができず、医療サービスの取得を遅延させることができない場合は、ネットワーク外の施設から緊急ケアを受けることができます。以下は保険の範囲内ではない：·緊急介護センターの非緊急介護仮想一次保健(VPC)VPCは18歳以上の人に条件に応じたネットワーク内保険サービスを提供する。カバーされたサービスには、仮想一次保健(VPC)遠隔医療提供者によって提供される基本医療および予防的保健サービスが含まれる。VPC遠隔医療プロバイダは，我々と契約し，遠隔医療によりVPCカバーサービスを提供するプロバイダである.対象となるサービスは、·予防的ケア予防的ケアスクリーニングおよび予防的ケアバイオ特性検査および分析の相談-o自己評価を実行する場合、最初のvPC会診前に血圧カフおよび心臓モニターを無料で取得することができますoあなたのvPC遠隔医療プロバイダは、遠隔デバイスを介してあなたの結果を自己報告または審査する可能性があります·基本医療サービス一般の一次保健相談非緊急疾患または傷害の相談は、処方を含み、必要に応じて、処方薬は、薬物の安全かつ適切な使用を奨励し、後続のケアおよびネットワークプロバイダとの協調を奨励するために調整される
35 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09あなたのVPC遠隔医療プロバイダは、·診断実験室テスト·予防ケア免疫接種·自己予防ケア·個人生物学的特徴スクリーニング(例えば、コレステロールおよび血糖テスト)を含む、仮想コンサルテーション中に注文された保証サービスを得るためにネットワークプロバイダおよび専門家にアクセスすることを助けることができ、非VPC遠隔医療プロバイダによって提供されるサービスおよび必要とされる可能性のある任意の処方薬に適用されます。福祉スケジュールを参照してください。以下のサービスは含まれていない：·非vPC遠隔医療プロバイダから受け取ったvPC遠隔医療相談。視力ケアカバーのサービスは、·眼科医または検眼師が提供する通常の視力検査であり、屈折および緑内障テストを含む以下のサービスは、カバー範囲内ではない：·処方コンタクトレンズの装着に関連する眼科医、検眼師または検眼師のオフィス訪問·眼鏡フレーム、非処方レンズおよび非処方コンタクトレンズを美容目的無予約診療所でカバーするためのサービスは、無予約診療所で提供される保健サービスを含むが、非予約診療所で提供される保健サービスを含む：·非緊急医療条件の疾患や傷害への計画的および非計画的な訪問·診療所ライセンス範囲内での予防的免疫接種を行う
36 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFemend-2023 01により改訂されたAL HCOC 09一般計画は以下のサービスを含まない：アメリカ精神医学協会の最新バージョンの“精神疾患診断と統計マニュアル”(DSM)に列挙された分類、条件、診断或いは同等条件に基づいて提供される以下の行為健康治療サービス：·認知症と健忘症治療機関に入居し、精神健康治療を行う必要のある行為障害が存在しない·学校と/又は教育サービス、特殊教育、救済教育、荒野治療計画を含む、このような関連や似たような計画でもあります荒野治療計画の一部であれば，外来で提供される免許のあるコンサルタントによる治療が含まれる。·学校、職業、仕事、または娯楽活動に関連して提供されるサービス·交通·性偏差および性障害は、カバーおよび排除部分に記載されていない限り、·カバーおよび排除部分に記載されていない限り、介護部分の血液、血漿、合成血液、血液誘導体または代替品または代替品を予防する。これらの例には、·病院に血液を提供するが、血源性凝固因子は含まれていない·加工、貯蔵または交換費用を含む任意の関連サービス、あなた自身、分離または血漿分離·自分が使用する血液を提供することを含む献血者のサービス、管理および処理費用は含まれておらず、保険範囲および例外に記載されていない限り、移植サービス部分は適用されない：·サービスが医学的に必要であり、料金に変化が生じた場合·血友病および先天性出血障害の治療、美容サービスおよび整形手術、身体形状または外見を変更、改善または増強する任意の治療、手術(整形または整形)、サービスまたは供給、心理的または感情的理由の有無にかかわらず、“乳房再建手術および用品”および“再建手術および用品”の保証範囲および免責条項に記載されていない限り、任意のネットワーク外提供者は、裁判所によって命令されたサービスおよび用品を含む、または仮釈放、執行猶予、解放または任意の法的手続きの条件として必要なサービスおよび用品を含む、共同支払い、共同保険、賠償額または任意の他の金額のサービスおよび用品を放棄し、それらがあなたの計画中の保証サービスでない限り、費用分担は任意のサービス費用を免除する
37 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09は、日常生活活動または他の個人ニーズを満たす監視サービスおよび用品を支援することを目的としています。これらの例は、·通常の患者ケア、例えば、包帯の交換、定期的な寝返りおよび臥床設置·経口薬の服用·介護安定気管切開(間欠吸痰を含む)·看護安定造口/回腸造口·介護安定胃造口/空腸造口/鼻胃管(間欠または連続)飼育·容器の排出または交換とチューブを挟む·介護またはあなたを保護する·喘息ケア、成人または子供のデイケアまたはリハビリ·施設ケア、休憩治療、成人デイケアおよびリハビリケアを含む看護膀胱カテーテル、歩行支援、美容、入浴、着用、着用を含む。ベッドまたは起床、トイレ、食事または食事の準備·医療または補助医療訓練を受けていない人は、歯科サービスを実行するために、以下のサービスを実行することができる：·歯科計画が一般的にカバーするサービス·歯科インプラント教育サービスは、例えば、·任意の教育、トレーニングまたは再トレーニングサービスまたはテストのサービスまたは供給を受けることができるが、保険の範囲および除外部分に記載されているものを除く。これには、学校環境における治療プログラムを含む、特殊教育--補習教育--荒野治療プログラム(このプログラムが住民治療機関または他の免許を有する機関の一部に属するか否かにかかわらず)、作業訓練--作業強化プログラム·教育サービス、学校教育、または学校環境における治療プログラムを含む任意の関連または同様のプログラムが含まれる。必要な健康検査や歯科検査：·第三者が検査を必要とするため。例えば、1つの仕事を取得または保持するために行われる試験、および労働契約または他の契約に規定された試験。·保険を購入するか、免許を取得または保留する。·旅行·学校、キャンプ、スポーツに行ったり、スポーツやその他の娯楽に参加したり。臨床試験が他にカバーされていない限り、実験または研究実験または薬物、装置、治療またはプログラムを研究する
38 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFend-2023 01により改訂されたAL HCOC 09フットケア通常サービスと用品：·通常の足部ケアサービス、例えば爪に疾患や損傷がない場合、通常の爪切り·用品(矯正靴を含む)、足首ステント、プロテクター、プロテクター、クリーム、軟膏および他の設備、装置と用品·古い繭の治療、足指腫、足指爪、ハンマー足指または転倒の足弓·日常活動による虚弱な足、慢性足部疼痛または疾患、例えば歩行、ランニング、仕事、作業、作業などの治療糖尿病の治療または糖尿病合併症の予防に必要または必要な医学的に必要または必要でない限り、足弓支持および中敷きのような靴底装具、足装具、足装具または他の脚デバイスを使用または着用してはならない。あなたが事前に書面で承認されていない限り、以下のサービスはGCITサービス範囲に属さない：·GCITサービスは、GCITによって指定された機関/プロバイダによって提供されるか、または非GCIT指定機関/プロバイダと協働して受け入れられる。·GCITサービスが保険範囲内にない場合、すべての関連サービス。例えば，InfusionLab放射線学麻酔看護サービスは，あなたの計画がどのように動作するか−医療必要性や認証前要求部分を参照されたい。成長/身長ケア·身長を増加または低下させるか、または成長速度を変化させる治療、デバイス、薬物、サービスまたは用品·成長を刺激する外科的プログラム、デバイスおよび成長ホルモン維持ケアは、身体または精神機能レベルを改善するのではなく維持されるサービスおよび用品からなり、リハビリテーションサービス医療用品-外来使い捨て任意の外来使い捨て用品または装置。これらの例としては，·シース·袋·弾性服装·支持ホース·包帯·弁当鉢·糖尿病テストとは無関係な家庭用検出具·副木·首当て·敷布がある
39 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01改訂AL HCOC 09·他の患者に重複使用しようとしない設備は、予想予約のキャンセルや予想予約のキャンセルまたは逃しによるいかなるコストも逃してしまいました·法的義務がありません·この計画下の保証範囲がなければ、徴収しないサービス他の主要支払人は、主要支払人の個人介護の一部の費用として他の主要支払人を支払い、快適または便利なものは、主にあなたの便利さと個人の快適さのため、または第三者処方または非処方薬および薬品の任意のサービスまたは提供-外来·外来処方薬または非処方薬と、保険加入者または保険加入者の第三者サプライヤーとの契約によって提供される薬品·あなたの外来処方薬計画に含まれる通常の健康診断、定例眼科検査、定例歯科検査、定例聴力検査、および他の予防的サービスおよび用品の特別な処方薬リストに含まれる薬剤は、保険および排除部分において配偶者、家族パートナー、親によって提供されるサービスが明示的に規定されていない限り、子供、継子、兄弟、姉妹、または任意の家族が米国国外で獲得したサービス、用品および薬物、非緊急医療サービス、外来処方薬、または米国国外で入手された用品。たとえ彼らがアメリカでこの証明書によってカバーされていても、それらは保険範囲内ではない。·勃起機能を矯正または増強し、感度を増強するため、または性器官の形状·性治療、性相談、結婚相談または他の相談または相談サービス力および性能サービス、装置および用品、例えば、主に力、身体状態、持久力または身体性能を増強するために設計された医薬または製剤などの手術、処方薬、インプラントまたは製剤
40 VAによって改訂されたAL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFend-2023 01遠隔医療·サービスは、-電話コール-遠隔医療サービスキオスク治療およびテスト·全身CTスキャンを含み、医学的に必要·毛髪分析·催眠および催眠治療·マッサージ治療が必要でない限り、理学療法治療·感覚または聴力および音声総合治療のためのタバコ禁煙任意の治療、薬物、サービスまたは供給は、タバコ禁煙任意の治療、薬物、サービスまたは供給は、薬物を含む他のタバコ製品の禁煙または使用またはニコチン依存症、依存または渇望を減少させるために使用される。米国予防サービスワーキンググループ(USPSTF)から提案されない限り、ニコチンパッチおよびチューインガム。·保険サービスおよび排除部分において特別に規定されていない限り、·催眠および他の療法·薬物、保険サービスおよび排除部分において特に規定されていない限り、·ニコチンパッチ·連邦、州または政府エンティティで行われるチューインガム治療が、任意の連邦、州または他の政府エンティティが所有または運営している病院または他の施設における任意のケア·自発的不妊をカバーするための法的要件が適用されない限り、関連する後続の介護荒野治療計画を含む教育サービス本節の仕事関連疾患または傷害保険を参照してください。現地、州または連邦法律の労働者補償または同様の計画に従って、雇用または自己雇用に関連する任意の疾患または傷害の重要な説明を提供することができます：あなたが出所から支払いを受ける権利を放棄しても、保険または補償を受けることができるソースとみなされます。あなたはまた労働者補償法や似たような法律によって保護されるかもしれない。あなたがそのような法律で規定されている特定の疾患または傷害の保険範囲内にいないことを証明する証拠を提出した場合、その疾患または傷害は、理由にかかわらず“非職業的”とみなされるであろう
41 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09あなたの計画がどのようにあなたの医療計画をどのように動作させるかは、あなたのネットワークカバー範囲内でどのように動作します：·医療サービスを取得して支払うのを助ける(すべてではありませんが、すべてではありません)ヘルスケアサービスは、ネットワークプロバイダを使用すると、コストシェアがより低くなります。提供者私たちのプロバイダネットワークはあなたに必要な看護を提供することができます。会員サイトにログインすることで、ネットワークプロバイダを見つけ、重要な情報を確認することができます。そこで私たちのオンライン仕入先リストを見つけることができます。会員身分証明書の無料番号に電話して情報を取得したり、カタログの印刷を要求したりすることもできます。より多くの情報については、私たちに連絡する部分を参照してください。あなたは一次保健医を選んであなたの看護を監視することができます。あなたの一次保健医は通常の看護を提供し、特別な看護が必要な時に他の提供者に送ります。あなたはあなたの一次保健計画を通じて看護を受ける必要がありません。ネットワークプロバイダに直接相談することができます。あなたの計画はあなたのPCPを通じて得られた保証サービスにもっと大きなシェアを支払うかもしれませんので、できるだけ早くPCPを選択してください。ネットワークやあなたの一次保健医の役割に関するより多くの情報は、誰が看護部分を提供しているかを参照してください。あなたの医療計画はどのようにネットワーク外で保証されます：·Aetnaネットワークに属さない提供者から看護を受けることができますし、PCP回診のないネットワーク提供者から介護を受けることもできます·あなたはあなたの看護のためにすべての費用を支払わなければならないかもしれません。その後、精算申請を提出することができます·必要な任意の事前認証を得る責任があります·あなたの料金シェアはより高くなりますので、例外的なネットワーク外サービス残高課金保護部分を参照してください。誰が介護ネットワーク提供者を提供するか私たちはすでにサービス分野の提供者と契約を結び、保証サービスを提供します。このプロバイダたちはあなたの計画のネットワークを構成している。ネットワークの利点を得るためには、あなたはネットワークプロバイダを使用しなければならない。いくつかの例外があります：·緊急サービス-保証範囲および除外部分の緊急サービスの説明を参照してください。·緊急ケア-保険の範囲および除外部分の緊急ケアの説明を参照してください。·移植-移植サービスの説明は、保証範囲および除外部分を参照してください。また、他の例外を理解するために、ネットワーク外サービスの残高課金保護部分を参照してください。会員サイトを介してオンラインカタログからネットワークプロバイダを選択することができます
42 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09は、ネットワークプロバイダから受信したサービスクレームを提出する必要はありません。あなたのネットワークプロバイダはあなたにこの問題を解決してくれるだろう。私たちはその計画の借金をネットワークプロバイダに直接支払うつもりだ。あなたのPCPはあなたがPCPを通じて保証サービスを受けることを奨励します。彼らはあなたに初級看護を提供します。PCPをどのように選択するかは、当社のディレクトリのPCPリストからPCPを選択することができます。すべてのカバーされた家族たちが一次保健プログラムを選択することを奨励する。皆さん一人一人が異なるPCPを選ぶことができますもしあなたの保険受給者が未成年者であるか、または自分でPCPを選択できない場合、彼らのためにPCPを選択しなければならない。あなたの一次保健医があなたのために何をしてくれるのか、一次保健医はあなたの医療看護を調整したり、治療を提供したりします。彼らはあなたを他のネットワークプロバイダに送るかもしれない。PCPの変更はいつでもご連絡ください。PCPの変更はいつでもご連絡ください。あなたが今探している提供者(看護の連続性)を維持するには、以下の場合、あなたは新しい提供者を探す必要があるかもしれません：·あなたが計画に参加していますが、あなたが現在持っている提供者は私たちのネットワークにいません·あなたはすでにAetna会員で、あなたの提供者はもう私たちのネットワークに属していませんが、場合によっては、現在の提供者に行って治療を完了したり、手配された治療を受け続けたりすることができます。これがいわゆる連続ケアである。あなたが積極的な治療中であり、提供者のケアを継続することを要求する場合、少なくとも90日間の移行期間内にケアを継続する。もしあなたが不治の病患者であれば、過渡期はあなたの人生の残りの時間であり、不治の病治療に直接関連する看護に使用される。もしこの状況があなたに適用される場合、詳細を知るために私たちに連絡してください。提供者が詐欺、品質基準の欠如、または原因で提供者を終了してネットワークを離れていない場合、提供者から少なくとも90日間の過渡期ケアを受けることができ、より早い基準で、ネットワーク状態または治療が終了した日から通知することができます。重要な提示：もしあなたが妊娠し、すでに妊娠中期に入ったら、過渡期看護は産後看護に必要な時間まで持続し、産後看護は分娩と直接関連する。もしあなたのプロバイダが引き続きネットワークに残っていたら、あなたはコスト分担を超えた金額に責任を負わないだろう
43 VA AL COCAmend−2022 01，AL COCAmend−2023 01，AL COCFedAmend−2023 01で改訂されたAL HCOC 09の医療必要性と認証前要求は，一般的な要求を満たす場合にのみ，保証サービスの費用シェアを支払うことができる。これらは：·サービスは医療上必要である·ネットワーク内福祉に対しては，ネットワークプロバイダからサービスを得ることができる·あなたやあなたのプロバイダは，必要に応じてサービスをあらかじめ認証しておく.事前認証は、サービスが代替サービスまたはサービスシーケンスまたはサービス場所よりも高価ではないことを決定することを含み、少なくとも患者の疾患、損傷または疾患の診断または治療と同様に同等の治療または診断結果を生成する可能性がある。医療必要性医療必要性要求語彙表の節では，“医療必要性，医療必要性”を定義した。これはまた，私たちの医事主任や彼らが割り当てた医師が，サービスが医療上必要かどうかを決定する際に考慮している要因でもある。重要な提示：著者らは医療上必要な、特定の性別の保険サービスを受け、確定した性別を考慮しない。いくつかの保証サービスは事前認証を受けるために私たちの事前承認が必要だ。事前承認は事前認証とも呼ばれる.ネットワークでは、あなたのネットワーク医師は、あなたが看護を受ける前に必要な事前認証を取得する責任があります。もしネットワークプロバイダが私たちに事前認証を要求できなかった場合、彼らはあなたに費用を受け取ることができないだろう。しかし、もしあなたの医者が事前認証を要求して、私たちは拒否して、あなたは依然として治療を受けることを選択して、あなたは自分で費用を支払わなければなりません。ネットワーク外のプロバイダに行く時、あなたは私たちから必要な事前認証を得る責任があります。もしあなたが事前に認証しなければ：·あなたの福祉は減少するかもしれないし、計画は支払うことができないかもしれない。詳細については、あなたの福祉スケジュールを参照してください。·未払いの請求書に責任を負う。·あなたの余分な自腹を切って支出は賠償免除額や最高自腹限度額に計上されません。もしあれば。予備認証の時間範囲を以下に示す.緊急サービスについては、事前認証は必要ありませんが、図に示すように、私たちに知らせてください。これには，新生児の生命にかかわる場合に緊急病院間転院を行い，母親に新生児を同伴させることが含まれている。事前認証を受けるために私たちに連絡してください。あなた、あなたの医者または医療機関は、以下の期限内に私たちに連絡しなければなりません：看護タイプ時間範囲非緊急入院コールは、少なくともあなたの予定入院日の14日以内、または入院後48時間以内、または入院が手配される前に合理的な範囲内でできるだけ早く緊急入院コールを呼びます
44 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09の緊急入院は医者が疾病の発病或いは変化、疾病の診断或いは負傷による入院治療を指す。州の法律の要求の場合、私たちは認証前にあなたとあなたの医者に通知することを書面で決定します。あなたがまだ計画に登録されている限り、承認の有効期間は180日です。施設に入院している患者には、事前に認証された入院期間について、お医者さん、施設にお教えします。もしあなたの医者がもっと滞在することを提案したら、追加の日数は事前認証が必要です。あなた、あなたの医者や医療機関は合理的な範囲内でできるだけ早く私たちに電話する必要がありますが、最終許可日より遅くなってはいけません。私たちはあなたとあなたの医者に追加日数を承認したり拒否したりすることを書面でお知らせします。もしあなたまたはあなたのプロバイダが事前認証を要求し、私たちが保証範囲を承認しない場合、私たちはあなたに理由を教え、あなたまたはあなたのプロバイダがどのように私たちの決定を検討することを要求するかを説明します。クレーム、クレーム決定、そして控訴手続きの部分を参照してください。事前認証が必要なサービスタイプは，以下のタイプのサービスおよび用品入院患者−事前認証が必要である。·病院に入院して連絡して、事前認証が必要なサービスリストを取得します。リストは時々変わるかもしれない。時々、あなたまたはあなたのプロバイダは、あなたがケアを受ける前に事前認証を必要としないサービスを検討することを望むかもしれません。これは事前認証とは異なる事前決定と呼ばれる。事前決定とは、あなたまたはあなたのサービス提供者が事前認証を必要としないサービスのサービス前臨床審査を要求することです。私たちの臨床政策公告は特定のサービスと用品に対する私たちの政策を説明する。私たちはこのような公告と他の資源を使用して、私たちの計画下の医療の必要性を決定するのを助ける。以下のサイトで公告やその他の情報を見つけることができます：https：//www.aetna.com/Health-care-products/Clinic-Policy-Bulletins.html。あなたの医者や医療機関があなたにいくつかの処方薬を処方する時、これらの処方薬は医療計画に含まれるだろう。以下の認証前情報は、これらの処方薬に適用されます：いくつかの薬剤については、あなたのプロバイダが私たちの承認を得る必要があり、私たちはこの薬を保証します。事前に承認された要求は，ある薬物の適切な使用を指導し，医学的に必要であることを確保した。私たちに連絡したり、オンラインで最新の認証前の要求を取得したりします。医療例外を請求する場合、あなたまたはあなたの提供者は、保険の範囲内にないか、または事前認証によって保証を拒否する薬品の保険を得るために医療例外を要求する可能性がある。あなた、あなた、またはあなたのサプライヤーを代表する人は私たちに連絡することができます。あなたは私たちに臨床書類を提供する必要があります
45 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09は、緊急の場合、あなたを代表する人、またはあなたの提供者は、より速い医療例外を求めることができます。あなたの健康状態があなたの生命、健康、あるいは最大の機能を回復する能力に深刻な影響を与える可能性がある場合、これは緊急事態です。非承保薬を使って現在の治療コースを行っている場合もそうかもしれません。私たちはあなたの階段療法例外要請を受けた後、緊急の場合、72時間(週末を含む)または24時間(週末を含む)内に私たちの保証決定をあなたと提供者にお知らせします。もし私たちがあなたの要求が以下の任意の条件を満たすと判断した場合、私たちはあなたの階段療法例外要求を承認します：·前提条件薬物は禁忌です·既知の臨床特徴と薬物レジメンの既知の特徴によると、前提条件薬物は無効になります·あなたはこの計画または以前の計画で前提条件薬を試みましたが、無効、効果が低下したため、または有害事象·提供者があなたの病状のために推奨している薬の良好な結果を現在受け入れていますが、本計画または直前の計画によると、·処方提供者に相談した後に処方薬があなたに適していないと判断した場合、非処方薬の処方薬に要求される追加費用を超えることなく保険を受けることができます。または·非処方処方薬を処方から除外する前に、非処方処方薬を少なくとも6ヶ月間服用または使用したこと、および·処方提供者が処方薬があなたの病状に適していないことを決定するか、または薬物治療を変更することが重大な健康リスクをもたらす。私たちはあなたの要請を受けた営業日内に行動するつもりだ。もし私たちが上記の流れに基づいてあなたの医療例外要求を拒否する場合、あなたは独立審査組織(IRO)に外部審査を要求する権利があるかもしれません。もし私たちの保証決定が外部審査を要求することを許可した場合、不利な福祉決定通知でお送りします。この通知はまた外部審査手続きを説明するだろう。この計画はいくらの費用を支払いますか。誰に保証サービスの費用を支払いますか--この計画は、私たち二人ですか、それともあなただけですか？それは場合によります。福祉明細書の一般ルールには、保険サービスごとにお支払いいただく料金が記載されています。一般的に、あなたの福祉はこのように運営されています：·賠償免除が適用された場合、あなたはそれを支払います。·そしてあなたと一緒にこの費用を負担する予定です。あなたのシェアは共同保険や共同保険と呼ばれています。·そして、あなたが最大自己負担限度額に達した後、この計画はすべての費用を支払います。私たちがこの一般的なルールで“料金”と言うとき、私たちはネットワークプロバイダに対する交渉費用と、ネットワーク外プロバイダへの許容金額を指す
46 VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedMoend−2023 01によって改訂されたAL HCOC 09医療保険プロトコル料：これは、ネットワークプロバイダが受け入れることに同意した金額であるか、または支払い金額の任意の管理費を含む彼らまたは第三者プロバイダに支払うことに同意する金額である。ネットワークプロバイダや他の関係者と手配を達成することができる：·メンバーの看護を調整する·臨床結果や効率を改善するいくつかの手配：·価値に基づく契約·リスク分担·責任ある看護手配これらの手配は，本計画での交渉費用を変更しない。処方薬サービス：処方薬を入手した場合、私たちはその処方薬の金額に同意したか、またはその処方薬を提供するネットワーク薬局または第三者サプライヤーにその金額を支払います。交渉された費用には、リベート、追加的なサービスまたはリスク費用、および行政費用が含まれる可能性がある。これは、価格保証に従って第三者に支払うか、または第三者から受信した追加金額を含むことができる。許容額これはネットワーク外プロバイダが保険を受ける資格がある有料金額です。この金額を超えたすべての費用はあなたが責任を負います。許可された金額はあなたがサービスを受けるか供給する地理的な地域に依存する。許可された金額は非自発的なサービスには適用されない。これらのサービスや用品は，·ネットワーク外プロバイダがネットワーク施設で提供する·ネットワークプロバイダが利用できない·緊急サービスは，あなたの非自発的サービスのコスト分担を計算し，方法はネットワークプロバイダからサービスを取得する際の計算方式と同様である.いくつかのサービスの詳細については、ネットワーク外サービスの残高課金保護部分を参照されたい。次の表は、特定のサービスまたは用品許容金額を計算する方法を示します：サービスまたは供給：許容金額の基本は、専門サービスと、以下に言及しない他のサービスまたは用品合理的金額料率病院および他の施設のサービス合理的金額料率処方薬の平均卸売価格(AWP)の110%歯科料金です
47 VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedMoend−2023 01により改訂されたAL HCOC 09の重要な説明：許容量根拠に関する説明は、以下で使用する特殊な用語を参照されたい。プロバイダの請求書が上記の方法を使用して計算された金額よりも少ない場合、許可された金額はプロバイダの請求書である。あなたの身分証明書に国家優位計画(NAP)のロゴが表示されている場合、NAPプロバイダからケアを受けると、料金シェアがより低くなる可能性があります。これらはネットワーク外プロバイダと第三者プロバイダで、彼らは私たちと契約していますが、ネットワークプロバイダではありません。NAP提供者から看護を受ける時、あなたのネットワーク外費用分担も適用されます。使用される特別な用語：·平均卸売価格(AWP)は、事実と比較して、Medi−Spanの1日当たりの価格更新、または私たちが使用する任意の他の同様の出版物に列挙された処方薬を選択する現在の平均卸売価格である。·地理エリアは通常、郵便番号の上位3位を使用しています。もし私たちが特定のサービスや供給のより多くのデータが必要だと思うなら、私たちは州全体のようなより広い地理的地域に基づいているかもしれない。·Medicare Allowed Rateは、CMSがMedicare加入者に提供するサービスおよび用品のためのレートであり、特定の提供者の業績の調整は考慮されていません。私たちはCMSを受け取って180日以内に修正した後、これらを使って私たちのシステムを更新します。Medicareが料金を持っていない場合、私たちは、サービスまたは供給のレートを決定するために以下の1つまたは複数を使用します：-CMSがMedicareレートを設定するための方法-他のプロバイダが支払いとして受け取るか、またはどれだけ受け取るか-サービスを実行するためにどのくらいの作業が必要か-どのような料金が合理的であるかを決定するために必要な他の事項は、以下の例外を排除する可能性があります：-入院サービスについては、私たちのレートは、CMSが間接医学教育(IME)および直接大学院生医学教育(DGME)プロジェクトを運営することを可能にする金額を含まない可能性がある-私たちのレートは、CMSが病院または他の提供者に直接支払う可能性のある他のお金および遡及調整を含まないかもしれない-麻酔の場合、私たちのレートは、少なくともCMS確立のレートの100%である可能性がある-実験室では、私たちのレートは、CMSによって確立されたレートの75%である可能性がある-DMEの場合、私たちのレートは、薬局福祉ではなくCMSが医療福祉として支払う薬物設定のためのレートの75%である可能性があり、私たちのレートは、CMSによって確立されたレートの100%である可能性がある。許容金額がMedicare許容レートのパーセンテージに基づく場合、Medicare計画に従ってプロバイダに与える調整またはインセンティブの影響を受けない。·合理的な金額レートとは、あなたの計画が決定したレートの金額を意味します：サービスまたは供給：合理的な金額レートは、専門サービス入院および外来料金提供者が入院患者に受け取る費用および非病院料金提供者が徴収する費用提供者が徴収する費用は、専門サービスの80%の百分率値である
48 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09私たちの精算政策は、非自発サービスを含むすべてのネットワーク外サービスに適用する権利があります。これは許容される数量に影響を及ぼすかもしれない。そうするとき、·サービスの継続時間と難しさ·複数のプログラムを同時に課金する場合、追加料金が必要かどうか·アシスタント外科医が必要かどうか·後続ケアが含まれているかどうか·他の条件が変更されたり、サービスが唯一無二になったりするかどうか、·費用が複数のクレーム限度額を含む場合、クレーム限度額に記述されている任意のサービスが提供されるプライマリサービスに属するかどうか、または提供された一次サービスに関連する·教育レベルを考える。·CMS国家正確コード計画(NCCI)および他の外部材料は、何が適切な課金およびコード化アプローチが不適切であるかを示す·公認された医療および歯科実践基準·関連臨床分野で勤務する医師および歯科医師の観点から、いくつかの政策を管理するためにビジネスソフトウェアを使用する。専門サービスと施設サービスのために、政策が違うかもしれない。このような精算政策はバージニア州の法律に適合するだろう。あなたのメリットを最大限に利用してください：私たちはオンラインツールがあります。看護を受けるかどうかを決定し、必要であれば、どこで治療を受けますか。会員サイトにログインします。このウェブサイトには、サービスまたは供給のコストを決定するのに役立つ他の情報が含まれています。保証サービスの費用を支払う--一般的な要求は、保険サービス費用の任意の部分を支払うためのいくつかの一般的な要求が計画されている。ネットワーク内カバーについては、·サービスは医療上必要です·ネットワークプロバイダからケアを取得します·あなたまたはあなたのプロバイダは、ネットワーク外カバーが必要な場合に事前に認証サービスを認証します：·サービスは医療に必要です·ネットワーク外の提供者からケアを取得します·あなたまたはあなたの提供者が外来処方薬が必要なときに事前認証サービスを提供し、あなたの費用は：·処方のタイプ·処方箋を記入するところで、計画は非特許処方薬費用に応じていくつかのブランド処方薬を提供することができます
49 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09は、通常、一般的な要求を満たす場合、あなたの計画とあなたが保証サービスのコストを分担します。しかし、あなたの計画はすべての費用を支払うことがあり、時々あなたはそうします。詳細については、あなたの福祉計画と次の情報を参照してください。あなたは以下の場合にすべての費用を支払います：·あなたが得たサービスや用品は医療上必要ではありません。·あなたの計画は事前認証が必要で、あなたの医者は事前認証を要求して、私たちは拒否して、あなたは事前認証なしにサービスを受けました。·あなたはネットワーク外の提供者から看護を受け、提供者はあなたのすべてまたは一部の費用分担を放棄しました。このすべての場合、サービス提供者はあなたにすべての費用を支払うことを要求することができます。あなたが支払ったいかなる金額も賠償免除額あるいは最高自己負担限度額に計上されません。ネットワーク外サービスの残高課金は、ネットワーク外プロバイダのいくつかのサービスに対する残高課金の影響を受けないように保護されます。残高課金とは何か(“意外な課金”と呼ばれることがあります)あなたは知らずにサービスを受信するか、またはネットワーク外のプロバイダからサービスを受信することに同意しない場合があります。たとえあなたのオーバーレイサービスのためにネットワーク内に残ることを試みても。予想外のネット外料金の請求書を受け取るかもしれません。これがいわゆるサプライズ法案だ。ネットワーク外プロバイダは、請求書のバランスを取ることができないか、またはネットワーク内のコスト分担要求を超える費用を請求しようとしている、例えば、以下のサービスの損害賠償額、共同賠償、および共同保険：·ネットワーク外プロバイダによって提供される緊急サービス·ネットワーク外プロバイダによって提供される非緊急外科または補助サービス·ネットワーク外空救急車サービスネットワーク外プロバイダは、治療を受け、彼らの請求書をバランスさせることができなければならない。外科や補助サービスとは，任意の専門サービスであり，·麻酔学·医療士サービス·実験室サービス·病理学·放射学·外科がこの場合，施設とは医療関連サービスを提供する機関や医療の場である。これには，·病院と他の免許のある入院センター·外来手術や治療センター·熟練した介護施設·住宅治療施設·診断，実験室とイメージングセンター·リハビリテーション施設·その他の治療健康環境
50 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09意外請求書は、同じ保険市場で同じまたは同様のプロジェクトまたはサービスに提供されるすべての計画の契約料率中央値に基づいて支払い、以下のすべての条件に適合し、·同じまたは同様の専門または施設タイプのプロバイダによって提供される·プロジェクトまたはサービスを提供する地理的地域で契約料の中央値を提供し、連邦法規の規定に従って追加的に調整する。プロジェクトおよびサービスについて支払われる任意のコストシェアは、ネットワーク内の賠償免除額および最高自己負担限度額(そのような限度額があれば)に適用されます。本条項以外のサービスについては、知らずにネットワークを出てこれらのサービスの同意通知に署名することを選択した場合、驚くべき請求書ではない。この場合、あなたはすべての費用に責任を負わなければならない。サプライズ請求書やサプライズ請求書に何かご質問がございましたら、ご連絡ください。福祉を説明する際に受け取った請求書の金額が支払責任州を超えている場合、または請求書が間違っていると思う場合は、連邦残高請求書保護法の実行を担当する連邦機関に電話してください：1-800-985-3059および/または州会社制委員会のバージニア州保険局に訴えます。住所はhttps：//scc.virginia.gov/Pages/Files-Comment-Consumerまたは1-877-310-6560に電話します。福祉計画が福祉計画に適合している場合、保険サービスを受ける際に責任を負うべき任意の自己負担コストと、あなたの計画に適用される任意の福祉制限を表示します。それはまた適用されるすべての最大自己負担限度額を見せてくれる。制限には，最大年齢，訪問回数，日数，時間数，入院人数などがある。自己負担料金には、賠償免除額、共同支払い、共同保険などの費用が含まれています。あなたが分担しなければならない費用の一部を支払う責任があることを覚えておいてください。あなたはまたこの計画が含まれていない費用に責任を負わなければならない。福祉の調和はいくつかの人々が一つ以上の健康計画の下で健康保険を持っている。もしあなたがそうするなら、私たちはあなたの他の計画と協力して、各計画がいくら支払うかを決定するつもりだ。これを利益協調(COB)と呼ぶ.ここで重要な用語は私たちが本節で使用するいくつかの重要な用語だ。このような内容はあなたがCOBという節を理解するのを助けるだろう。許容費用はあなたの任意の健康計画に含まれている医療費を意味する。本節では、他の医療費保険がある可能性のある“計画”について言及するとき、·保険会社、医療機関またはヘルスケアサービス請負者が発行する団体、一括または特許医療保険請求書·労使管理受託者計画、労働組織計画、雇用主組織計画または従業員福祉組織計画·連邦医療保険または他の政府福祉保険
51 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09·特定の組織や団体に加入したり、関連したりすることでしか得られない団体健康保険契約·これがあなたの主要な計画であれば、他の保険がないように、まず医療クレームを支払います。·これがあなたの副次的な計画の場合：-私たちは主な計画の後に福祉を支払い、主要な計画に基づいて支払われた任意の金額に基づいて支払いを調整します。-この計画およびあなたの他の保証範囲の総支払い総額は、許容費用の100%を超えることはありません。-各家族は毎年個別の福祉準備金を持っている。福祉準備金残高は、o COBの二次計画貯蓄に対応する金額o基本ルールの未支払い許容費用または消去を支払うことを決定した年末の金額を支払うために以下に列挙される。上から下まで読んで、適用された第1の規則はどの計画が主で、どれが副次的であるかを決定する。ご質問やもっと情報が必要でしたら、ご連絡ください。COB条項を含まない計画は常に主要な計画だ。COBルール主な計画副次的計画非養育者または養育者計画あなたを従業員、退職従業員または購読者(非扶養者)としてあなたを養育者の子供としてカバーする計画-親の結婚や共同生活の計画親の誕生日(月と日)が1年より早い計画(誕生日ルール)親の誕生日がその年の遅い時期にある計画-親別居、離婚、一緒に住んでいるかどうか·裁判所命令で両親が医療保険の計画を担当する·親双方に責任がある場合や裁判所命令に共同保護権がある場合は、誕生日ルールが適用される·裁判所の命令がなければ親権親の計画が適用される·他の親の計画·誕生日ルール適用(今年遅く)·親権親の計画-非親(すなわち親や祖父母に続く)の個人子女保険が親と同じルール親と同じルールで活躍している社員や活躍していない従業員計画がアクティブ社員(またはアクティブ社員の家族)にカバーされる従業員)あなたを解雇または退職従業員(または元従業員の家族)の保険計画とする
52 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改正されたAL HCOC 09は、従業員または退職者(または従業員または退職者の家族)としてカバーされる総合予算調整法(COBRA)または州継続計画またはあなたのより長いまたは短い保証期間をカバーするCOBRAまたは州継続計画がより短い時間をカバーする計画他の規則は、計画費用分担計画平均分担費用COBとMedicareがどのように働き、他の保険がMedicareに属している場合、Medicareが最初に2回目の支払いをするかを適用しない。連邦医療保険を持つCOBは常に連邦の要求に従うだろう。何かご質問がございましたら、ご連絡ください。あなたが連邦医療保険を受ける資格がある時、私たちは私たちが支払う福祉と連邦医療保険が支払う福祉を調整します。もしあなたが年齢で資格を満たしていますが医療保険の範囲内ではなく、連邦医療保険はあなたの主要な支払者になります。私たちはあなたが連邦医療保険の範囲内にいるように費用を支払い、連邦医療保険が支払う福祉と調和するかもしれません。時々、その計画は連邦医療保険が支払う前に福祉を支払う。時々、この計画は連邦医療保険の後に福祉を支払うか、連邦医療保険が支払った金額の後に支払います。もしあなたが加入していれば。もしあなたが連邦医療保険のカバー範囲内にあれば、あなたは連邦医療保険を受ける資格があります。あなたも連邦医療保険を受ける資格があります。加入していなくても、あるいはそれを拒否したら、それを放棄したり、申請しなかったりします。以前の計画保証範囲の効果この計画に参加した時に以前の計画の継続期間にある場合、この計画に基づいて支払われたすべての福祉を得ることができない可能性があります。より多くの情報については、福祉スケジュールを参照してください。あなたの現在と以前の計画は同じ保険加入者によって提供されなければならない。他の健康保険更新-連絡情報他の保険に変更がありましたら、ご連絡ください。私たちはあなたのクレームを正確に処理するために私たちの記録が正確であることを確実にしたいです。私たちの権利は：·私たちがCOB目的のために必要な任意の情報を発行または取得し、私たちがあなたの他の健康計画から任意の支払いを取り戻すために必要な情報を含む·私たちが支払うべき福祉を支払った別の健康計画を精算する·私たちが支払うべき福祉支払いおよびクレームを超えた場合、誰かまたは他の健康計画に追加された請求は、あなたまたはあなたの医療保健提供者があなたが保証サービスを希望または獲得したときに私たちに提出した支払い請求です。違うタイプのクレームがあります。あなたまたはあなたのサービス提供者は、クレームを出し、承認を要求したり、福祉を支払ったりするために、異なる時間に私たちに連絡することができます。これはあなたが福祉を受ける前に、あなたが福祉を受けた時、そしてあなたが福祉を受けた後であってもいい
53 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09は、計画がどのように動作するかの前節をよく読まなければなりません。クレーム申請を受けた場合、私たちはそれを審査して決定し、あなたと私たちがどのように費用を分担するかを教えてあげます。私たちはあなたにクレームの決定の時間の長さがクレームのタイプに依存するということを教えなければなりません。クレームタイプと時間範囲緊急クレームとはあなたを治療した医者が医者が医者に遅れるとあなたの命や健康に危害を及ぼす可能性があると思っているクレームのことです。そうでなければ、遅延はあなたが最大の機能を回復する能力を脅かすかもしれない。これも一つの場合かもしれませんが、この場合、激しい痛みを避けなければなりません。私たちは72時間以内に決定を下すつもりだ。24時間以内に癌の痛みを緩和する処方に関する控訴を決定する。もしあなたが妊娠した場合、緊急クレームにはあなたが生まれていない赤ちゃんの健康に深刻なリスクをもたらす可能性がある場合も含まれています。サービス前にサービスをクレームする前のクレームは、あなたがまだ受け取っていないサービスに関するクレームであり、私たちがこれらのサービスを事前に認証した場合にのみ、これらのサービスのために支払います。私たちは15日以内に決定を下すつもりだ。退職後のクレーム退職後のクレームとは、すでに取得した医療サービスに関連するクレームのことです。私たちは30日以内に決定を下すつもりだ。合併看護クレームの延期私たちの承認を必要とするサービスが承認されたサービスよりも多い場合、合併看護クレームの延期が発生します。たとえば，入院期間を延長したり，提供者へのアクセス回数を増やしたりする.あなたは元の承認が終わる24時間前に私たちにこの延期が必要だと知らせなければなりません。私たちは24時間以内に緊急要請に対して決定を下すつもりだ。あなたは15日以内に非緊急要請の決定を受けるかもしれない。合併看護クレームが減少または終了し、私たちが支払いが承認された治療コースを減少または停止することを決定した場合、同時看護クレームは減少または終了する。私たちはこの決定をあなたにお知らせします。あなたは控訴するのに十分な時間があるだろう。サービスまたは供給に対する保証範囲は、(場合が外部審査条件に適合する場合)私たちまたは独立審査機関の最終控訴決定を受けるまで継続されます。この期間中、サービスまたは供給に適用される共同支払い、共同保険、および賠償免除などの費用を負担する必要があります。もし私たちが最終的な内部控訴で私たちの決定を維持すれば、あなたは継続中に受信したサービスまたは供給のすべての費用を担当するだろう
54 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09がクレームを提出した場合、オフィスは通常、あなたのサービスの詳細な請求書を送信します。もしあなたがネットワーク外のプロバイダを見たら、あなたは請求書(損失証明書)を直接受け取るかもしれない。この請求書はあなたの退職後のクレームの基礎を構成しています。直接請求書を受け取ったら、できるだけ早く私たちに送って、クレーム表を添付して、オンラインであるいは連絡して提供することができます。あなたはいつも自分の記録を保存して、あなたのサービスの日付、提供者、費用を記録しなければなりません。福祉支払いの決定は、あなたの免責額または共同保険、あなたが受けているサービスの医療必要性、いつどこでサービスを受けるか、さらにはあなたが所有する可能性のある他の保険のような多くの要素に基づいている。私たちは最終決定を下すために、あなたまたはあなたのサプライヤーにもっと多くの情報を提供することを要求する必要があるかもしれない。いつでも直接連絡して、どんなサービスにどのくらいの費用を支払うことができるかを知ることができます。私たちはすべての必要な情報を受け取ってから30日以内にクレームを支払うつもりだ。どんな場合でも、私たちは損失証明書を受け取ってから60日以内に賠償金を支払いません。時々私たちはクレームの一部だけを賠償するかもしれない。時々私たちは支払いを完全に拒否するかもしれない。私たちはあなたの保険を完全に撤回するかもしれない。撤回はあなたが前と後ろの保険を失ったということを意味する。もし私たちがあなたの過去の保険に請求したら、私たちはこのお金の払い戻しを要求します
55 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09クレーム、クレーム決定と控訴手続きクレームと控訴クレームとの間の差は、サービス提供者または操作問題に満足していない可能性があり、クレームしたいかもしれません。いつでもご連絡ください。これはクレームです。あなたの不満は問題に対する説明を含めなければならない。あなたはあなたが重要だと思う任意の記録やファイルのコピーを含まなければならない。これらの情報を審査し、クレームを受けてから30日以内に書面で回答いたします。もし私たちが決定するためにもっと多くの情報が必要なら、私たちはあなたに知らせるだろう。控訴は、私たちがサービスを拒否したり、私たちがあなたの介護または自己負担費用のために支払う金額を減らすことを決定した時、これは不利な福祉決定です。あなたは私たちにこの決定を再検討することを要求することができる。これは一種の呼びかけである.あなたは私たちに連絡することで控訴手続きを開始することができます。クレーム決定と控訴手続きあなたのサービス提供者は、異なる時間に私たちに連絡してクレームを出したり、あなたの福祉要求に応じて支払いを承認したりする可能性があります。これはあなたが福祉を受ける前に、あなたが福祉を受けた時、そしてあなたが福祉を受けた後であってもいい。あなたは私たちの決定に同意しないかもしれない。私たちがあなたの計画がどのように部分的な福祉支払いとクレームを作動させるかで言ったように、私たちは全額レートで多くのクレームを支払いますが、あなたの費用シェアは除外します。しかし、時々私たちは一部のクレームだけを支払います。時々私たちは支払いを完全に拒否します。いつでも、私たちがクレームの一部を否定する限り、これは“不利な利益決定”または“不利な決定”である。どんな不利な決定についても、あなたは利益に関する書面で説明を受けるだろう。あなたは私たちに不利な福祉決定を検討することを要請することができる。これは内部控訴手続きだ。もしあなたがまだ同意しなければ、あなたはまたこの決定に控訴することができる。いくつかの場合、あなたはこの二つのレベルの内部要求をスキップするかもしれない。しかし、ほとんどの場合、あなたはこの2つのレベルを先に完了しなければならないし、外部審査のような他の操作をすることができない。不利な福祉裁定の控訴緊急ケアまたはサービス前クレーム控訴は、あなたのクレームが緊急クレームまたはサービス前クレームである場合、あなたのサービス提供者は、控訴用紙に記入することなく控訴することができる。緊急控訴については、36時間以内に回答いたします。前控訴については、15日以内にご回答いたします。同時クレーム控訴は、関連するサービスタイプおよびクレームに基づいて処理される。他の任意のクレーム控訴は、不利な福祉裁定通知を受けた日から180日以内に控訴しなければなりません。あなたは不利な利益裁定通知上の住所に書面控訴を送ったり、私たちに連絡して控訴することができます。あなたに必要なのは：·あなたの名前·保険契約者の名前·不利な利益裁定の写し·あなたが控訴する理由·私たちが考えてほしい他の情報は何でも
56 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09は、オリジナルの決定に参加していない人にあなたの控訴を割り当てます。あなたは30日以内に退職後のクレームの決定を受けるだろう。もしあなたがまだ答えに満足していなければ、あなたは二回目の内部控訴をすることができる。最初の控訴決定通知を受けた日から60日以内に控訴しなければなりません。他の人たちは提供者を含めてあなたに控訴するかもしれない。その人は許可代表と呼ばれている。もしあなたが誰かに控訴させることを選択したら、私たちに教えてください(たとえあなたの提供者であっても)。あなたは許可代表表に記入して、あなたが誰かがあなたを控訴することを許可していると言わなければなりません。あなたは私たちのウェブサイトでまたは私たちに連絡してこの表を取得することができます。この表はどこに送るか教えてくれます。あなたはどんなレベルの控訴でも許可代表を使用することができます。最後に利用可能な控訴レベルで、私たちが発見し、あなたのクレームを審査するために使用される可能性のある任意の新しいまたは追加の情報を提供します。これはあなたにとって無料です。私たちは先にあなたに情報をあげて、それから私たちの決定をあげます。この決定は最終的な不利な利益確定と呼ばれる。私たちがあなたに私たちの最終決定を話す前に、あなたは情報に答えることができる。処方薬例外申請は，本政策のカバー範囲内ではない臨床適用処方薬の申請や獲得に関する情報は，医療必要性や認証前要求部分を参照されたい。控訴手続きを使い切ると、ほとんどの場合、あなたはまず私たちに2つのレベルの控訴を完了しなければなりません。その後、これらの他の行動を取ることができます：·外部審査手続きによる控訴·仲裁、訴訟、または他のタイプの行政訴訟を提起することは、場合によっては、この2つのレベルの控訴を完了する必要がなく、その後、他の行動を取ることができます。これらの場合は：·緊急クレームや進行中の治療に関するクレーム、または癌治療に関するクレームがあります。あなたは内部と外部審査の流れを通じてあなたの精算申請を同時に審査することができます。·バージニア州のすべての請求裁決および控訴要件に従っていません。しかし、以下の場合、あなたは直接外部審査を行うことができません：規則違反は軽微で、あなたの決定に影響を与える可能性がありません、またはあなたに傷害を与える可能性がありません。この違反は、正当な理由から、または私たちの制御範囲を超えて、あなたと私たちとの間で行われている善意の交換の一部です。またはあなたが控訴しますが、あなたが要請したり、延期したりしない限り、30日以内に書面決定を受けていません。バージニア州保険局はまた控訴中のいつでもお手伝いすることができます。彼らに連絡する前に、あなたは私たちとの控訴過程を終わらせる必要がありません。より多くの情報については、以下の管理保健監察官部分を参照されたい
57 VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedMoend−2023 01により改訂されたAL HCOC 09外部審査外部審査は、Aetna以外の組織の人員による審査である。これを独立審査組織(IRO)と呼ぶ.以下のすべての条件を満たす場合にのみ、外部審査を行う権利があります：·不利な福祉決定を受けています·私たちのクレーム決定は医療判断に関連しています·サービスや供給が医学的に必要ではない、不適切であることを決定した場合、またはサービスまたは供給が試験的または調査的であることを決定しました。連邦突撃法案があなたに適用されるかどうかを知りたい場合は、外部審査を請求することもできます。もし私たちのクレーム決定が外部審査を求めることができる決定であれば、不利な利益確定または最終的な不利な利益決定の通知でお送りします。この通知はまた、外部審査手続きを説明する。それは最終的な不利な裁定レベルの外部再審申請書のコピーを含むだろう。外部審査申請書を提出しなければなりません：·バージニア保険局に提出しなければなりません。·決定を受けた日から120カレンダーの日に·私たちの通知コピーと、要請をサポートする他の重要な情報と一緒に、IRO審査の任意の情報を送信して支払いたいと思います。私たちは私たちがIROに送った情報と審査費用を支払うつもりだ。バージニア州保険局はあなたのクレームを審査するIROに連絡します。IROは：·適切な専門知識を持って審査する1人以上の独立した臨床審査員に控訴を割り当てる·あなたが送った適切な信頼できる情報を考慮する·私たちの契約書類とあなたの福祉計画に従う·あなたの申請書とすべての必要な情報を受け取った45カレンダーの日にIROの決定を堅持する決定通知を送ります
58 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09はIRO決定を得るまでどのくらい時間がかかりますか？外部審査表および送る必要のあるすべてのメッセージを受け取った後、45個のカレンダーを超えない日にIROに決定します。時々、あなたは外部検討決定をもっと早く下すことができる。お客様のサービス提供者はバージニア州保険局に外部審査申請書を提出しなければなりません。両方の場合、あなたはより速い外部審査を得ることができるかもしれません：最初の不利な福祉の決定·あなたの治療が癌に対するものであるか、またはあなたの提供者がバージニア州保険局に、あなたの健康状態のための医療サービスの受け入れを遅延させることは、あなたの命を危険にさらし、健康を脅かす、または最大の機能を回復する能力がすぐに開始されなければ(試験的または調査的治療の場合)、最終的な不利な決定に対して、あなたの治療は癌に対するものであり、または提供者はバージニア州保険局に伝え、あなたの医療状況に対する保健サービスの遅延は：·あなたの命を危険にさらし、健康または最大機能を回復する能力·すぐに治療を開始しなければ(試験的または調査的治療の場合)、効果がかなり低下する、または·最終的な不利な決定は、緊急サービスを受けていますが退院していない入院、看護可用性、滞在または医療サービスの継続に関連し、あなたの場合が迅速審査の条件を満たしている場合、IROが要求を受けてから72時間以内に決定を受けることになります。管理型医療訴え担当者は，控訴に何か疑問があれば，まだ満足して解決していませんので，管理型医療訴え専門家事務室に連絡して助けを求めることができます。管理型医療サービス監察事務室保険会社--バージニア州リッチモンドSCC郵便ポスト1157郵便番号：23218-1157無料電話：(877)310-6560 Richmond大都市街地：(804)371-9741電子メール：omspector@scc.virginia.gov
59 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09バージニア州衛生部、許可および認証オフィス、あなたまたはあなたのプロバイダは許可および認証オフィスに連絡し、看護の質、プロバイダの選択および可及性またはネットワークの十分性について苦情を提出することができる。連絡先は以下の通りである：バージニア州衛生許可および認証事務室9960 Mayland Drive，Suite 401 Richmond，VA 23233-1463無料電話：(800)955-1819 Richmond Metropolitan Area：(804)367-2104電子メール：olc-comvents@vdh.virginia.govファックス：(804)527-4503使用率審査本計画でカバーされた処方薬は、私たち、あなたのプロバイダ、またはあなたのネットワーク薬局の誤用、浪費、または乱用利用審査を受ける。審査の結果は、·薬物のカバー範囲を処方箋提供者またはネットワーク薬局に制限すること、数量、用量または日中供給制限·カバー記録の部分的な補填または拒否を要求すること、およびすべてのクレームおよび控訴の記録を少なくとも10年間保持することを要求することを含むことができる。費用と費用は、訴えや控訴の過程で発生した費用や費用を支払いません
60 VAで改訂されたAL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01資格，保険開始と停止資格は保険加入者が決定し，誰が医療保険を受ける資格があるかを教えてくれた。この計画に参加することができる場合、：·年間保険加入期間内に年に1回登録することができます·1年間の他の特別時間(以下、計画に参加することができる特別時間部分を参照)、この時間に条件に合った家族を登録することもできます(これらはあなたの“養育者”です)。もしあなたが初めて福祉を受ける資格がある時に登録していない場合、次の年度の登録期間まで待たなければならないかもしれません。·あなたの合法的な配偶者·保険加入者のルールや州の法律要件に適合した家庭のパートナー·扶養された子供--あなたまたは配偶者またはパートナーの扶養された子供は必須です：o満26歳かつ26歳未満かつ：·未婚·全日制学生扶養子女に含まれています：o実の子o継子o養子には、あなたが養子に配置された子供を含むo条件付き医療支援令や裁判所に基づいて子育てを担当する子供を命令します。O孫の孫娘は、あなたの法定親権に新しい養育者を追加することができ、1年に新しい養育者を追加することができます。これらには、上記の“養育者がこの計画の被扶養者になることができる”部分に記載された任意の養育者が含まれる。以下の理由でご予定の新しい養育者については、保険範囲は活動日から開始します：·出生·養子縁組や配置養子縁組·結婚や家庭パートナーシップ·法定親権·裁判所または行政命令は、活動日後31日以内に完全な保険契約表を受領しなければなりません
61 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09の特別時間に加入することができます。·あなたは以前に保険をかけていませんでした。他の保険がありましたので、この保険は終了しました·コブラ保険は終了しました·裁判所はあなたの健康計画の被扶養者に保険加入を命令しました·あなたの養育者があなたの従業員計画のサービスエリアを離れた時、保険終了日から31日以内に完全な保険情報を受け取る必要があります。あなたも以下のような場合に加入することができます：·あなたまたはあなたの養育者は連邦医療補助またはSチップ計画に参加する資格を失っています·あなたは現在連邦医療補助またはSチップ計画下の州保険料援助を受ける資格があります。これはあなたの本計画下の保険料支払いを支払うことになります。私たちは保険終了日から60日以内に完全な保険情報を受け取る必要があります。状態変更通知は、あなたの福祉に影響を与える可能性のある任意の変更を教えてくれます。以下のような場合がありましたら、できるだけ早くご連絡ください：·住所変更·養育者の状態変更·Medicareや任意の他の医療計画に参加した養育者がこの計画の下での保証範囲の開始点と終点があります。あなたは資格と登録手続きを終えた後に保険加入を開始しなければならない。あなたは保険加入者にあなたの施行日を確認することを要求することができます。あなたの保険を停止する範囲は通常あなたが退職した時に終わります。しかし、他の理由で発生するかもしれません。保険を終わらせることはいつもあなたが私たちの保険を失ったということを意味するのではない。場合によっては、あなたはまだ保証を継続することができる。保証終了後の特別保証オプション部分を参照してください。もしあなたの保険がもうすぐ終わったら、私たちはあなたに通知を送ります。この通知は保険の終了日をお知らせします。あなたの保険がいつ終わりますか。本計画の下での保険は以下のように終了します。·この計画はもう利用できません。·保険の終了を請求します·保険の終了を要求します·保険を受ける資格がなくなります·あなたの仕事が終わります·必要な支払いを停止します(ある場合)·なぜ保険部分の説明で保険を終了しますか。·雇用主が提供する別の医療計画の下で保険をかけ始めました
62 VA AL COCAmend−2022 01，AL COCAmend−2023 01，AL COCFedAmend−2023 01で改訂されたAL HCOC 09は，被扶養者保険が終了すると，被扶養者保険は以下のように終了する：·被扶養者は保険を受ける資格がなくなった。·保険料支払いを停止し、適用されれば。·あなたの保証範囲は上記のいずれの理由で終了しましたが、以下の理由を除いて：全体的な最大の利益を枯渇させます。あなたは私たちが提供する団体医療保険計画に参加しました。しかし、もしあなたの保険範囲が連邦医療保険計画によって終了すれば、被扶養者の保険は終了します。·この計画は、国内パートナーが保証する日付をもはや許可していない。·国内パートナーシップ終了日。あなたは“国内パートナーシップの終了宣言”を記入する必要がある。あなたが死んだら、あなたの家族はどうなりますか？あなたが亡くなった後、養育者に対する保険はしばらく続くかもしれない。詳細は、保証終了後の特別保証オプション部分を参照してください。なぜあなたの保険を中止するのですか。もしあなたが詐欺をしたり、保険を申請したり、獲得した時にわざと自分を詐称した場合、31日前に保険終了を通知します。撤回に関するより多くの情報は、一般的な規定であるあなたが知るべき他の事項の節を参照することができます。あなたの保険が終わった日に、私たちはあなたの雇用主にあなたの保険終了日以降の任意の前払いを払い戻します。本節では、この計画の下で保証範囲が終了した後に選択可能なオプションを、保証範囲終了後の特殊保証オプションが計画下で継続可能な場合にご紹介します。あなたの個人的な状況はあなたがどのような選択をするかを決定するだろう。保険加入者に連絡してあなたに適用されるオプションを理解します。場合によっては、保険を継続するために保険料を払わなければならない。保険加入者と私たちが同意する限り、あなたの保険はその計画の下で保険をかけ続けるだろう。保険加入者はあなたの仕事が終わったら私たちに知らせてくれる責任があります。もし保険加入者と私たちが書面合意に達したら、私たちは限度額を延長するだろう。総合包括予算調整法(COBRA)あなたのCOBRA権利は何ですか？連邦コブラ法律は通常、グループ規模が20人以上の雇用主に適用され、従業員及びその保険家族に条件に合った活動後18、29或いは36ケ月以内に医療保険を維持する権利を与える。格闘技とはあなたが保証範囲を失ったことを意味します
63 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09合格事件は：·あなたの有効雇用は深刻な不正行為以外の理由で終了しました·勤務時間が減少しました·離婚や合法的な別居で、被扶養者保険を担当しなくなりました·連邦医療保険を受ける権利があります·あなたの養育者の子供が計画下の被扶養者になる資格がなくなりました·あなたが死んだ·退職者健康保険を受ける資格のある退職者ですので、COBRAや登録に関する問題があれば、あなたの雇用主と破産交渉を行ってください。継続保険保険が本計画に従って終了した場合、以下のような状況で継続して保険を受けることができます：·あなたの雇用主はコブラ保険を提供する必要がありません·連邦医療保険を受ける資格がありません·他の代替グループ保険を受ける資格がありません·別の医療保険計画の福祉を受ける資格がありません·終了前に3ヶ月の連続保険があります·あなたの雇用主は深刻な不正行為であなたの雇用関係を終了していません。あなたの雇用主とバージニア州の法律により、保険を継続することができます。必要です：·あなたの雇用主の通常の手続きで申請します·あなたの雇用主が書面で通知してから31日以内(ただし、あなたの保険終了日後60日より遅くありません)に必要な保険料を支払うことで、保険加入可能証明書を提供することなく保険を継続することができます。保険料はその保険証書の現行保険料率になるだろう。あなたの雇用主は現行率2.0%を超えない管理費を受け取ることができます。あなたは12ヶ月間保険を継続することができます。各保険料は12ヶ月以内に月ごとに支払わなければなりません。どのように保証範囲を拡大しますか。もしあなたが保証終了時に完全に障害を持っていれば、あなたの保証範囲は拡大する可能性があります。もしあなたが保証終了時に完全に障害があれば。もしあなたが職業や他の職業で働いて報酬や利益を稼ぐことができなければ、あなたは“完全障害”です。もしあなたの養育者が年齢や性別と同じ健康な人の多くの正常な活動に従事できなければ、あなたの養育者は“完全障害”です。あなたは保険範囲を以下の最初の項目に延長することができます：·あなたまたはあなたの養育者が完全に障害を持っていない場合·別の健康福祉計画の保険対象になった場合·12ヶ月の保険期間
64 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09は、障害児の保険範囲を計画年齢制限以外に拡大することができれば、もしあなたの子供が知的障害や身体障害で自立できず、主にあなたの支援に頼っている場合、子供を扶養する保険範囲を計画年齢制限外に拡大する権利があります。児童が所定年齢に達した後31歳以内に仕事能力の喪失と扶養の証明を提供しなければならない。児童が規定年齢に達してから2年以内に，後続証明書の提供を要求することができるが，年1回を超えることはできない。どのように入院治療を受けたときに保険範囲を拡大し，保険範囲が終了した場合，病院や熟練看護機関で入院看護を受けると，保険範囲が拡大する可能性がある。入院や熟練介護施設の滞在やそれによる合併症に対しては，福祉が延長されている。他の医療条件での福祉は延長されないだろう。最初に退院するまでこの病気のケアを続けることができます·退院したとき·入院介護が不要になったとき·別の医療福祉計画の保険対象になったとき·12ヶ月の保険範囲が保証終了時に完全な障害がなければ、どのように聴力サービスや用品の保険範囲を拡大するか聴力サービスと用品の保証範囲はあなたの保険範囲終了後30日間延長することができます：·補聴器の処方があなたの保険範囲終了前30日以内に処方された場合·補聴器があなたの保証範囲終了前30日以内に注文した場合、どのように大学病休暇子供の保険範囲を延長することができますか、健康上の理由で休学が必要な被扶養大学生のために保険範囲を延長する権利があります。保険を受ける権利は、次の日の早い年に延長されます：·休暇開始後1年·保険終了日は保険範囲を延長し、休暇は：·養育者が重病や怪我をしたときに開始しなければなりません。·扶養された子供にその計画下の全日制学生の身分を失わせる·重篤な病気や怪我で主治医に医学的に必要であることが証明された。あなたの子供を治療する医者は何か変化があった時に私たちに知らせてくれるように要求されるだろう
65 VAで改訂されたAL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed改訂-2023 01総則-あなたが知るべき他のことと私たちは本証明書をどのように説明しますか私たちはERISAと他の適用可能な連邦と州法律に従って本証明書を用意しました。あなたと私たちはこれらの法則に基づいてそれを説明します。私たちのこの証明書の説明は私たちがあなたの保険を管理するのに適用されます。しかし、あなたはクレーム、クレーム決定、そして控訴手続き部分に記載されたように私たちの決定を控訴する権利があります。私たちはこの計画をどのように管理し、私たちは私たちが作った政策と手続きを適用してこの計画を管理する。誰があなたに責任がありますか私たちは私たちの従業員と他の代理店のしたことに責任があります。私たちはあなたの供給者たちがしたことに責任を負いません。ネットワーク提供者であっても、私たちの従業員や代理店ではない。保証範囲とサービスあなたの保証範囲はグループ戦略によって定義されます。この文書にはまた修正と追加条項があるかもしれない。場合によっては、私たち、保険加入者、または法律があなたの計画を変更するかもしれません。緊急事態や疫病が宣言されたとき、もしあなたが影響を受けた場合、私たちは事前認証、処方数の制限、またはあなたの費用分担を修正または放棄することができます。私たちだけがあなたの計画の要求を放棄することができます。保険加入者や提供者を含めて他の誰もそうすることはできない。請求用紙は書面で私たちにクレーム用紙を提出しなければなりません。私たちはクレーム通知を受けてから15日以内にクレーム用紙を提出します。もし私たちがクレーム通知を受けてから15日以内にクレーム表を提供できなかった場合、損失証明部分の期限内に損失の性質と程度を書面で説明して、損失証明の要求を満たす。法的行動は、(あなたの計画に内部控訴手続きがある場合)内部控訴手続きを完了しなければなりません。その後、任意の費用または請求書について私たちに任意の法的行動をとることができます。クレーム、クレーム裁決、そして控訴手続きの部分を参照してください。私たちが書面損失証明書を受け取ってから60日以内に、あなたは何も行動してはいけません。書面損失証明書の提出を要求した日から3年後、いかなる福祉項目の下の支払いを取り戻すためにいかなる法的訴訟を提起してはならない。“損失証明”の部分を参照。クレーム通知あなた方は保証サービス費用が発生してから20日以内に書面クレーム通知を出さなければなりません。もしあなたがその時間内に私たちに知らせてくれなかったら、そうすることが合理的ではないことを証明することができたら、私たちはあなたのクレームをキャンセルしたり、減らしたりしません。しかし、あなたは合理的な状況でできるだけ早く私たちに知らせなければならない
66 VAで改訂されたAL HCOC 09 ALCOCAmend-2022 01，AL COCAmend-2023 01，AL COCFedMoend-2023 01福祉の支払いはすべてあなたに支払います。そうでなければ、私たちはあなたが指定した受益者に支払います。もし誰かの保証サービスが：·あなたの遺産、または·未成年または効果的な釈放を与える能力がない人に支払われた場合、私たちはあなたと血縁や結婚関係にある人に5，000ドルまで支払うかもしれません。私たちはこの人が福祉を受ける権利があると思います。私たちはまたサービスを提供する提供者にすべてまたは任意の部分の福祉を支払うことができる。健康診断と評価費用は私たちが負担して、私たちは私たちが選んだ医者に検査してもらう権利があります。これは認証または福祉申請が待っているか、または検討中の合理的な時間に行われるだろう。損失証明書は保証サービス費用が発生してから90日以内に書面損失証明書を提供しなければなりません。規定された時間内に私たちに通知と損失証明書を送ることができなければ、私たちはあなたのクレームをキャンセルまたは減少させません。しかし、あなた方は合理的な範囲内でできるだけ早くこちらに通知して証明書を提供しなければなりません。あなたが法的に私たちに通知できない限り、損失証明は証明が必要な時間の1年後に提供されてはいけません。費用記録はあなたの費用を完全に記録すべきです。クレームする時にそれらが必要かもしれません。·サービスを提供する医師や他の人の名前·費用が発生した日付·すべての請求書と領収書のコピーの誠実なミスと故意の不実陳述は、事実を共有していただくと、あなたや保険契約者が正直なミスを犯す可能性があります。私たちがこのミスを知った時、私たちは保険料支払いやあなたの保証範囲内で公平な変更をするかもしれない。もし私たちがそうしたら、私たちはあなたに間違いが何なのか教えてあげるだろう。もしエラーがグループ政策が発効した日から2年以上発生すれば、私たちは変更しないだろう。もし私たちがあなたが私たちをだましたり、意図的に重要な事実を歪曲していることを知っていれば、私たちはあなたの保険に深刻な結果をもたらす可能性のある行動を取ることができます。これらの深刻な結果は、·保証範囲の撤回·福祉の提供拒否·私たちが支払った金額を取り戻すことは、福祉支払いおよびクレームを参照し、解除に関する情報を取得するためにクレーム部分を提出することを含むが、これらに限定されない
67 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFemend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09は、私たちがあなたの保険を取り消す場合、あなたは特別な権利を有することができます：·私たちは30日前に任意の保険取り消しの書面通知を発行します。この通知は：？告発された詐欺行為、やり方または非作為を識別し、あるいは重要な事実を故意に歪曲してなぜこの行為、やり方または重要な事実を歪曲しているのか、または重要な事実を歪曲することではありませんか？あなたまたはあなたの許可代表、または私たちが安泰控訴を要求する権利を通知しますか？私たちの内部控訴手続きを説明します。適用される任意の時間制限を含む-事前に終了を通知した日、および保険を失った日·支払いされたすべての保険料を返金します。控訴の提出方法については、クレーム、クレーム決定、および控訴手続き部分を参照してください。他のいくつかの資金支給福祉分配は、あなたがネットワークプロバイダを見ると、彼らは一般的に直接私たちに料金を請求するだろう。ネットワーク外のプロバイダを見ると、私たちはあなたに支払うか、またはプロバイダに直接支払うことを選択するかもしれません。もし私たちがあなたに支払うなら、あなたはネットワーク外プロバイダのクレーム申請に任意のお金を支払う責任があります。歯科，口腔外科や救急車サービスを除いて，法律で許可されている範囲では，ネットワーク外提供者の割り当ては受けない。第三者が支払う会員費の割り勘は会員費の分担または最大自己負担のためにお支払いいただいた金額を代表します。金融制裁は、本証明書の下で提供される保険が違反するか、または任意の経済または貿易制裁に違反する場合、その保険は直ちに無効になる。例えば、サービスが金融制裁規定に違反した場合、私たちはカバーサービスに支払うことができない。これには、外国資産統制事務室(OFAC)の書面許可を得ない限り、米国の制裁を受けた個人または国に関する制裁が含まれる。もっと知りたいのは、以下のサイト：https：//www.Treasury ury.gov/resource-center/requirements/ages/default.aspxをご覧ください。保険料供出あなたの計画は保険加入者に保険料の支払いを要求します。猶予期間が満了した後、保険料の供給がなければ、私たちは福祉を支払わないだろう。福祉を支払わないいかなる決定も控訴することができる。多額の支払いを取り戻すには、保証サービスに高すぎる費用を払ったり、本計画に含まれていないものに費用を払いすぎたりすることがあります。もし私たちがそうすれば、私たちは私たちが支払った人、あなたまたはあなたのプロバイダに、私たちが支払ったお金を返却することを要求することができます。もし私たちがそうしなければ、私たちは私たちが間違って支払った金額から未来のどんな福祉支払いも減らす権利がある
68 VAで改訂されたAL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01あなたの健康情報は健康情報を保護します。私たちはあなたの看護と治療が必要な時にだけ使用したり、他の人と共有したりします。私たちはまたそれを使用して共有して、あなたの精算申請を処理して、あなたの計画を管理するのを助けます。あなたは私たちのプライバシー実践通知を無料で得ることができます。連絡してください。この計画下の保険を受けた場合、すなわち、あなたのプロバイダが私たちと情報を共有することに同意することを示します。私たちはあなたの身体と精神状態と看護に関する情報が必要です。その他の計画下福祉の効力健康維持組織(HMO)計画は、保険加入者が提供するHMO計画下の保険に参加する資格があれば、あなたのHMO計画保険開始日には、この計画下の保険を受けることはできません。もしあなたが計画を変更する時に妊娠したら、あなたは延長福祉を受ける資格があるかもしれない。もっと多くの情報について私たちに連絡してください
69 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09タームリストは、あなたの計画がどのように動作するかを見ることができます。計画がどのくらい支払い、どのくらい支払うかを表示します。行為健康提供者が許可又は認証を得た健康専門家は、その勤務所のある州で精神健康及び薬物使用障害のための保険サービスを提供することができる。ブランド処方薬FDAによって承認された薬物は、それを製造する会社によって特定の名称または商標名で販売され、通常はそれを開発して特許を出願する同じ会社である。共保はあなたが賠償免除額に達した後に支払う勘定書のパーセンテージです。特定の訪問のために、共同支払いの共同支払いは統一された費用だ。共済金はドル金額や百分率であってもよい。引受サービス本計画で保険を受けた福祉は、異なるコストシェアを基準とします。これらは，·保証サービス提供部に記述されている·保険提供と排除−保証サービス提供部分や一般計画排除部分では除外項目とされていない·福祉明細書のいかなる制限も超えない·医療上必要である。免責額に関するより多くの情報は、あなたの計画の運営方式である医療の必要性と認証前の要求部分と語彙表を参照してください。免責額とは、私たちが支払いを始める前に毎年保険サービスのために自己負担する金額のことです。戒毒：アルコールや他の麻薬を中毒者の体内から排出し、身体を安定させる過程。薬品ガイドラインは私たちまたは付属会社が設立した処方薬と設備のリストです。それはすべての処方薬と設備を含まない。このリストは、当社または付属会社によって表示され、変更されることができます。私たちはあなたの要求に応じてコピーを提供することができます。Https：//www.aetna.com/Personals-Families/Find-a-Medication.htmlをご覧ください
70 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFMoend-2023 01を経て改訂されたAL HCOC 09緊急医療状況-最終診断にかかわらず、1種の急性、深刻な医療状況は、激しい痛みを含む十分な重症度を有する深刻な症状として表現される：·即時医療看護が必要·一般的な健康と医学知識を持つ素人に慎重な理由を持たせ、直ちに医療看護を行わなければ、それは：-身体や精神健康に対する危険-身体機能に対する深刻な損害-身体のいかなる部位や器官の深刻な機能障害を招く可能性があると信じている。妊婦の場合、未出生児の健康に危険な緊急サービスを病院の救急室または独立した救急科で行う医療スクリーニング検査であって、緊急医療状況を評価するための補助サービスを含む。これには患者の病状を安定させるためのさらなる医療検査と治療が含まれる。独立した救急科とは，地理的に独立した，異なる，病院と分離した救急サービスを提供する衛生保健機関である。安定性は、個人が施設からの移転によって病状が悪化しないか、または転移中に悪化しないことを保証するための治療を提供することを意味する。妊婦にとって、安定は胎盤を含めて出産したことを意味する。標準治療の試験的または研究的薬物、治療またはテストとして医師または保険計画によって受け入れられていない。ほとんどの人たちに、それらは効果的で安全であることが証明されないかもしれない。以下の場合、薬物、装置、プログラムまたは治療は、実験的または研究的である：·同業者評議文献に発表された対照臨床試験において、関連する疾患または損傷に対するその安全性および有効性を検証するのに十分な結果データがない。·FDAに必要な承認はまだ市場に投入されていません。·国家医学又は歯科学会又は管理機関は、試験的又は調査的であるか、又は主に研究目的に適していることを書面で示している。·一期、二期または三期臨床試験の実験または研究部門の研究対象である。これらの用語は、FDAおよび衛生公衆サービス部の法規および他の公式行動および出版物によって与えられた意味を有する。·施設提供者が使用する書面合意または書面同意書は、試験的または試験的であることを示している。処方除外リストはその計画の範囲内にない処方薬リストだ。このリストは変わるかもしれません
71 VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedAmend−2023 01によって改訂されたAL HCOC 09は、FDAによって承認されたブランド製品と同じ所望の用途を有する非特許処方薬である。これは同じものを提供します：·用量·安全·強度·質·パフォーマンス健康専門家が法的許可を経て公衆に医療サービスを提供する人；例えば，医師，看護師，理学療法士。在宅保健機関は、熟練介護や他の治療サービスなど、在宅保健サービスを提供する機関を法的に許可している。病院は適用法により病院と許可され，合同委員会(TJC)の認可を受けた機関である。ここは医療サービスを提供するところです。患者は病院で夜を過ごして治療を受けることができる。あるいは彼らは治療を受けて同じ日に離れることができますすべての病院は既定の看護基準を達成しなければならない。彼らは普通や救急看護を提供することができる。彼らはまたリハビリのような分野でサービスを提供することができる。妊娠できないと定義される疾患であって、·男性パートナーを有する女性では、--年齢が35歳以下であれば、1年頻繁で保護措置のない異性性性行為があり、--年齢が35歳以上であれば、6カ月の頻繁で保護されていない異性性性行為がある場合、·男性パートナーがいない女性では、−−年齢が35歳以下であれば、少なくとも12周期のドナー人工授精を行う▽年齢が35歳以上であれば、6周期のドナー受精を行う·女性パートナーがいない男性に対しては、経過：-少なくとも2週間離れた異常精液分析·臨床的に性別不安障害と診断された個人またはそのパートナーについて、·顎関節(TMJ)機能障害または任意の類似した顎骨関節障害·顎骨筋筋膜疼痛機能障害(MPD)·顎骨関節と関連する筋肉および神経との関係の任意の類似障害通販薬局が、郵送または他の担体を介して処方薬を合法的に配布する薬局である
72 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFed Moend-2023 01で改訂されたAL HCOC 09の最高自己負担限度額は、加入者が毎年保証サービスに支払う共済金、共同保険と無料額(あれば)の最高限度額である。医療の必要性予防、評価、診断または治療疾患、傷害、疾患またはその症状の医療サービスや用品は、私たちが適宜決定します：·“公認されている医療実践基準”に基づいて·タイプ、頻度、範囲、場所、持続時間に臨床適用され、あなたの病気、傷害や病気に有効だと考えられています·主にあなたの都合のためではなく、あなたの医師の便宜のためではなく、または他のヘルスケア提供者·コストは、代替サービスまたはサービスシーケンスよりも高くなく、少なくともあなたの疾患、損傷または疾患の診断または治療と同じ治療または診断結果を生成する可能性は、少なくともあなたの疾患、損傷または疾患の診断または治療と同じである：·これらの基準は、関連医学界で一般的に認められている同業者評議医学文献に発表された信頼できる科学的証拠に基づいており、·私たちの臨床政策および臨床判断に規定されている基準·重要な注意事項に従う：一般的に受け入れられる医療実践基準、信頼できる科学的証拠、および特定のサービスに関する私たちの決定を支持する主流の臨床ガイドラインを記述し、臨床政策公告を策定し、維持する。私たちはこれらの公告と他の資源を使用して、私たちが計画した個人化カバー決定を指導し、介入が試験的か調査的かを決定するのを助ける。それらは変化するかもしれない。以下のサイトでこれらの公告およびその他の情報を見つけることができます：https：//www.aetna.com/Health-care-products/Clinic-Policy-Bulletins.html。あなたも私たちに連絡してください。操作方法については、私たちに連絡する部分を参照してください。精神健康障害は一般に，精神健康障害は苦痛や個人機能への妨害に関連する症状や行為である。アメリカ精神医学協会の最新号“精神疾患診断と統計マニュアル”(DSM)は精神健康障害に対して完全な定義がある。病的肥満/病的肥満これは：·体重が1983年のメトロポリタン生命保険表に規定されている身体、年齢、身長および性別理想体重の100ポンドまたは2倍を超えることを意味する·体重指数(BMI)は：-メートル当たり35キロ以上であり、疾患または併存状態を伴い、例えば、o高血圧o健康または肺状態o睡眠時無呼吸、またはo糖尿病-1平方メートル当たり40キロであり、他の深刻な医療条件がない
73 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01によって修正されたAL HCOC 09の交渉費用は、あなたの計画がどのように動作するかを確認します。ネット薬局は私たち、付属会社あるいは第三者サプライヤーと契約を結び、外来処方薬を提供する小売薬局、通販薬局あるいは専門薬局を提供します。ネットワーク薬局はまた、私たちが締結したネットワークレベルのレートで支払われる全額支払いを受け入れることに同意するネットワーク外薬局を含む。インターネット外の薬局あるいはその仲介機関はファックスまたはその他の方法で私たちに彼らの合意を書面で通知しなければなりません。ネットワーク提供者があなたの計画リストにリストされているプロバイダです。NAPディレクトリに記載されているNAP提供プログラムは、ネットワーク提供プログラムではない。ネットワークプロバイダは、ネットワークプロバイダと呼ぶこともできる。他の医療保険とは，ネットワーク内の提供者からサービスや用品を合理的に得ることができない場合に，ネットワーク外提供者から取得する看護である.ネットワーク外プロバイダはネットワークプロバイダのプロバイダではない。一部の入院治療は、適切な免許または証明書を有する行為健康提供者によって提供される医療に必要なサービスであり、毎日少なくとも4時間以上連続した臨床治療である。サービスは、精神健康障害または薬物使用障害問題を解決することを目的としており、·団体、個人または複数の家庭団体心理治療·心理教育サービス·補助的サービス、例えば、アルコールまたは他の薬物依存治療を含む薬物モニタリング治療の強化外来プログラムを含み、入院していない個人または個人集団に毎日3時間以上の治療を提供することができる。公認された医療実践により，患者の状況に応じた看護を提供する。医師は研修を受けて免許を取得した健康専門家は，彼らが勤務している州の法律に基づいて医師や処方を行っており，具体的には内科医や整形外科医である。いくつかの計画によると、医師は一次保健医(PCP)であってもよい。事前認証は、あなたまたはあなたのプロバイダがいくつかの保証サービスを取得する前に私たちから取得した事前認証を事前に認証します。これには，このサービスが医療上必要であるかどうかを決定することと，保険資格に適合しているかどうかを決定することが含まれている可能性がある。自己支払い費用が非第一選択薬よりも低い可能性がある処方薬または装置
74 VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedMoend−2023 01によって改訂されたAL HCOC 09処方は、医師または他の提供者によって作成された許可された患者がサービス、供給、薬物または治療を受けることの説明である。初級保健医(PCP)：·カタログは一次保健医·保険担当者がカタログ中の一次保健医リストから選択·監督·調整して保証者に初期看護と基本医療サービスを提供する·私たちの記録に表示されている一次保健医PCPは、以下のいずれかの提供者とすることができる：·全科医·家庭医·内科医·小児科医·OB、産婦人科と産婦人科·医療グループ(一次保健事務室)提供者医師、薬剤師、衛生専門職、個人または機関、·脊椎マッサージ師·視光師·視光師·専門顧問·心理学者·臨床ソーシャルワーカー·足科医·理学療法士·臨床看護師専門医·聴覚科医·言語病理学者·勤務看護師助産師や他の看護師従事者·結婚や家庭治療師·オフィスでサービスを提供する運動訓練士·免許のある鍼灸師州法律で免許や認証が明確に規定されていなければ、連邦医療保険に加入しなくてもすべての連邦医療保険の承認基準に適合しなければならない
75 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFemend-2023 01を経て改訂されたAL HCOC 09精神病院は、法律適用許可または認証により精神病院として認定され、アルコール中毒、薬物乱用または精神健康障害(薬物使用障害を含む)の診断、評価、および治療計画を提供する。住民治療施設は、適用法により住民治療施設の施設を明確に許可し、精神健康又は物質に関連する障害を有する住民治療計画を提供する。·合同委員会(TJC)·リハビリテーション施設認証委員会(CARF)·米国整形外科協会の医療施設認証計画(HFAP)·認証委員会(COA)は、上記の要件を除いて、施設は，精神健康障害を治療する住宅治療計画：·行為健康提供者は週7日，毎日24時間積極的に当直しなければならない·患者は週に少なくとも1回精神医の治療を受けなければならない·医療役員は精神病学者でなければならない·物質に関する住宅治療計画の荒野治療計画ではない(その計画が免許のある住宅治療機関や他の免許を有する機関の一部に属するか否かにかかわらず)：·行為健康提供者や適切な国に認証された専門家(CADC，CACなど)を満たさなければならない。昼と夜の積極的な当直治療案が必要·医療役員は医師でなければならない·住宅環境における戒毒案に対する荒野治療案ではない(この案は免許のある住宅治療機関でも他の免許のある機関の一部でも)：·登録看護師は住宅環境で週7日，毎日24時間立ち会い·住宅看護は医師の直接監督の下で小売薬局で外来処方薬を配布しなければならないコミュニティ薬局でなければならない。宿泊施設があなたの泊まりと他のサービスと用品のために受け取る費用は、毎日あるいは毎週の価格で表示されます。半個人部屋料金機関の部屋と宿泊料はほとんどベッドが二席以上の部屋です。このような部屋がなければ、同じ地理的地域内の類似機関の最も一般的な料率から料率を計算します
76 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改正されたAL HCOC 09技能看護施設は、適用法律から技能看護施設として明確に許可され、熟練看護サービスを提供する。技能看護施設には，·リハビリテーション病院·リハビリテーション病院の一部·指定技能やリハビリテーションサービスを提供する病院技能看護施設には，以下のサービスのみを提供する施設は含まれていない：·最低限の看護·介護·デイケア·パートタイム看護·登録看護師や勤務看護師がその免許範囲内で提供する熟練看護サービスである。専門医が公認されている内科や外科専門医が勤務している内科医。特殊処方薬これらの処方薬は通常、特殊な処理、特殊な貯蔵或いはモニタリングを必要とする高価な薬物を含み、経口、外用、吸入と注射投与経路を含む可能性がある。あなたは私たちに特別な薬のリストを得るように連絡することができます。入院費：一日制入院監禁の一種であり、宿泊費が必要である。物質使用障害は、米国精神医学協会が出版した“精神疾患診断と統計マニュアル”(DSM)で定義されている物質使用障害、嗜癖障害、または両方を兼ねている。外科手術は、手動と機器手段により損傷、奇形、疾患の診断と治療を行い、例えば、·切断·摩耗·縫合·破壊·切除·除去·レーザー·導入カテーテル(例えば、心臓や膀胱挿管)や範囲(例えば、結腸鏡検査や他のタイプの内視鏡検査)·骨折矯正·脱臼復位·ギプスモデルの応用·関節内注射·硬化液注射
77 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01により改訂されたAL HCOC 09·身体組織や臓器を他の方法で変更する遠隔医療あなたと臨床医療または行為健康サービスを行っている提供者との間のコンサルテーションは、電子的に提供することができる：·双方向視聴電話会議·遠隔患者監視·法律要求の任意の他の方法遠隔患者監視サービスとは、電気通信技術を用いて家庭健康サービスを提供することであり、体重、血圧、脈拍、血液酸素計、血糖、血糖、などの臨床患者データを監視することを含む。他の特定の状況とのデータ·服薬コンプライアンスモニタリング·インタラクティブビデオ会議は，デジタル画像アップ末期疾患の有無にかかわらず，12カ月を超える医療予後が生存する可能性は低い。緊急事態はすぐに医者に行かなければなりませんが、命にかかわる病気や傷害はありません。無予約診療所は計画通りと計画通りに限られた医療サービスを提供する医療機関である。無予約診療所は、以下の場所内、近くまたは以内に設置することができます：·薬局·薬局·小売店·スーパー以下は無予約診療所とはみなされません：·外来外科センター·救急室·病院·病院外来·医師オフィス·緊急介護施設
78 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01により改正されたAL HCOC 09安泰生命保険会社改正案発効日：2024年1月1日あなたの保険範囲は変更されました。この修正はあなたの保証証明書に対する変更を示しています。それは上に表示された日付から施行される。変更は以下のとおりである.1.あなたの保証証明書における保証範囲および免責条項は、以下のように変更されます：鍼灸条項の改訂-鍼灸保証サービスには、手動または電気針が含まれます。以下のサービスは含まれていません：·指圧は、性別確認治療である性別確認治療と呼ばれる新しい条項を追加しました。対象となるサービスには、性別確認(変性と呼ばれることがあります)治療のいくつかのサービスや用品が含まれています。重要なヒント：この福祉に関する詳細は、資格や医療必要性要求を含め、https：//www.aetna.com/Health-care-Experts/Clinic-Policy-Bulletins.htmlをご覧ください。身分証明書の無料電話にかけることもできます。処方薬-外来部分では、保険引受サービスに属さないサービスリストが改訂された-以下は保険サービスではない：処方または提供された時間と場所で服用または完全に消費された薬物または薬物は、法に基づいて処方されなくても、処方されていても、医療例外が承認されない限り、治療上同じまたは代替的に保証されている。医療機関の入院中に医療計画に従って提供される医療例外を承認しない限り、FDAの承認または証明されていない安全または有効ではない--FDAは最近承認されたが、私たちの薬学および治療委員会の審査を受けていない限り、ビタミンおよびミネラルを含み、米国予防サービスワーキンググループ(USPSTF)の提案が得られない限り、性機能障害の治療、性行為の増強、または性欲を向上させるための薬物、インプラント、デバイス、または製剤は、勃起機能の是正または増強、感受性の増強、または性器官の形状または外観を変更するための薬剤、インプラント、デバイス、または製剤として認められない限り、保証サービスを提供するための薬物、インプラント、デバイスまたは製剤を含む
79 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedAmend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09-は、加重またはダイエットのために使用され、覚せい剤、製剤、食品または栄養補助食品、食事レジメンおよびサプリメント、食品または食品サプリメント、食欲阻害剤または他の薬剤を含むが、成長および特発性低さの刺激および治療のための薬物または成長ホルモンは、メンバーが私たちの事前認証および臨床政策に詳細に説明されている1つまたは複数の臨床基準·非ラベル薬剤に適合することを示す証拠がない限り、カバー範囲および排除、処方薬、外来、外来で使用されない限り、ラベル外使用部分·処方薬：−歯科医師によって処方された、または口腔外科医によって処方された抜歯関連処方薬または歯科疾患治療のための処方薬−口腔歯科製剤および含フッ素うがい液と考えられるが、計画された薬物ガイドラインに規定されている小児フッ化錠または滴下剤を除く−使用または乱用される方法は、嗜癖物質に対するさらなる依存性として決定される。または身分証明書上の識別のためのメンバー以外の誰かが使用するための薬剤を取得することは、遠隔医療と呼ばれる新しい条項を追加する-遠隔医療がカバーするサービスは、医師、専門医、行動健康提供者、またはその許可範囲内で行動する他の遠隔医療プロバイダが遠隔医療相談を提供することを含む。あなたの計画の下の多くの異なるタイプのプロバイダは遠隔医療相談の保証サービスを提供することができます。会員サイトhttps：//www.aetna.com/私たちの遠隔医療プロバイダのリストを見て、具体的な費用分担金額を含むあなたの選択に関するより多くの情報を得るために連絡してください。以下のサービスはカバー範囲内ではない：·電話·遠隔医療サービスキオスクに仮想一次保健(VPC)と呼ばれる規定が追加された−仮想一次保健(VPC)VPCは18歳以上の者に100%の合格ネットワーク内カバーサービスを提供する。カバーされたサービスには、仮想一次保健(VPC)遠隔医療提供者によって提供される基本医療および予防的保健サービスが含まれる。VPC遠隔医療プロバイダは，我々と契約し，遠隔医療によりVPCカバーサービスを提供するプロバイダである.包括的なサービスには、·一般的な一次保健相談·予防的保健スクリーニングおよび相談·予防的保健生物学的特徴検査および分析が含まれている：自己評価が実行される場合、あなたは最初のVPC相談前に血圧カフおよび心臓モニターを無料で取得することになる
80 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09の結果は、処方、必要時·処方薬の調整、薬物の安全かつ適切な使用·後続ケア、およびネットワークプロバイダとの協調VPCカバーを奨励するために、安全かつ適切な使用を奨励するために、またはVPC遠隔医療プロバイダによって確認·非緊急疾患または傷害のコンサルテーションを見ることができ、指定されたネットワーク無予約診療所を介して提供することもできる。あなたがこのようなサービスを得る時、費用を分担しないだろう。あなたのVPC遠隔医療プロバイダは、·診断実験室テスト·予防的ケア免疫接種·対面予防ケア·コレステロールおよび血糖検査のような生体特性スクリーニングを自ら行うことを含む、仮想コンサルテーション中に注文されたオーバーレイサービスを得るために、ネットワークプロバイダおよび専門家にアクセスするのを助けることができます：·VPC遠隔医療プロバイダはまた、以下のカバーサービスを提供します：·行動健康相談·皮膚科相談の通常の料金シェアは、非VPC遠隔医療プロバイダが提供するサービスおよび必要可能な任意の処方薬に適用されます。福祉スケジュールを参照してください。以下のサービスは含まれていない：·非vPC遠隔医療プロバイダから受け取ったvPC遠隔医療相談。無予約診療所の規定を改訂しました無予約診療所がカバーしているサービスは含まれていますがこれに限らず無予約診療所で提供される以下の医療サービス：·非緊急医療条件の疾患や傷害の定期的および非定期受診·診療所ライセンス範囲で実施される予防的保健免疫接種·お手伝い：−肥満または健康食−タバコ製品の使用を停止する個人スクリーニング·コンサルティングサービス2.あなたの保険証明書における一般計画排除部分は、以下のように変更された：行為健康治療除外項目が改訂された−以下の行為健康治療サービス種別、条件、診断、あるいは米国精神医学協会の最新版の“精神疾患診断と統計マニュアル”(DSM)に記載されている同等の用語：·施設で認知症や健忘症を治療し，精神健康治療を必要とする行動障害はない
81 VA AL COCAmend-2022年01、AL COCAmend-2023年01、AL COCFedAmend-2023年01年に改訂されたAL HCOC 09·学校および/または教育サービスは、特殊教育、救済教育、荒野治療計画或いは任意のこのような関連或いは類似計画を含む。荒野治療計画の一部であれば，外来で提供される免許のあるコンサルタントによる治療が含まれる。·学校、職業、仕事や娯楽活動に関連して提供されるサービス·交通·性別認識障害を除く性偏差と障害·タバコ使用障害とニコチン依存--介護部分·病的賭博、窃盗狂および放火狂の予防--整形サービスおよび整形手術排除の修正-整形サービスおよび整形手術の任意の治療、手術(整形または整形)、身体形状または外観を変更、改善または強化するサービスまたは供給は、カバーおよび排除部分に記載されていない限り、誰が看護、医療必要性、回診、および事前認証要件を提供するか、医療例外部分の修正を請求する-医療例外を請求することは、場合によっては、あなたまたはあなたの提供者が、保険の範囲内にない、または事前認証によって保証を拒否する薬品の保険を得るために、医療例外を要求する可能性がある。あなた、あなた、またはあなたのサプライヤーを代表する人は私たちに連絡することができます。あなたは私たちに臨床書類を提供する必要があります。私たちが要請と任意の情報を受け取った後、72時間以内(週末を含む)に私たちの保険範囲を決定してあなたとあなたのプロバイダに通知します。承認された例外は個人に基づいており、他の会員たちには適用されないケース決定だ。以下の場合、私たちは、薬品ガイドラインに要求された薬剤を超える追加料金分担を負担することなく、医薬品ガイドラインに含まれていない薬物をカバーするであろう：·私たちは、あなたの提供者に相談した後、薬物ガイドライン中の薬剤があなたの病状に適合していないと判断するか、または·あなたが医薬品ガイドラインから除外される前に、医薬品ガイドラインに含まれていない薬物を少なくとも6ヶ月間受け入れており、あなたの提供者は、-薬物ガイドライン中の薬剤があなたの病状に適合していないと判断した。·身分証明書の無料電話をかける·安泰サイトに登録：http：//www.aetna.com/·CVS Health Attnに書面申請：安泰PA，1300 E Campbell Road，Richardson，TX 75081 You，あなたや提供者を代表する人は，緊急時により速い医療例外を求める可能性がある。これは緊急事態です·あなたの健康状態はあなたの生活、健康、あるいは最大の機能を回復する能力に深刻な影響を与える可能性があります
82 VA AL COCAmend−2022 01、AL COCAmend−2023 01、AL COCFedAmend−2023 01で改訂されたAL HCOC 09·癌疼痛緩和処方の取得を要求する·非承保薬を用いて現在の治療コースの治療を行っており、要請と任意の情報を受けた後、24時間以内(週末を含む)に私たちの保証決定をあなたとあなたのプロバイダにお知らせします。もし私たちが医療例外の要請を拒否すれば、あなたは独立審査機関(IRO)に外部審査を要請する権利があります。もし私たちの保証決定が外部審査を要求することを許可した場合、不利な福祉決定通知でお送りします。この通知はまた外部審査手続きを説明するだろう。ご依頼を受けてから72時間以内に処方者と外部審査のカバー範囲が確定したことをお知らせします。緊急時の緊急医療例外については、請求を受けてから24時間以内に保証範囲を確定してお知らせまたは処方者をお知らせいたします。医療例外が私たちの承認を受けた場合、またはIRO：·例外は処方の全時間に適用され、または例外が加速された場合、緊急事態に適用される全時間·費用分担は、薬品ガイドラインに記載されている薬剤と同じ福祉支払いおよびクレームを適用し、提出クレーム部分が修正されます-ネットワークプロバイダを見たとき、オフィスは通常、あなたのサービスの詳細な請求書を送ってくれます。もしあなたがネットワーク外のプロバイダを見たら、あなたは請求書(損失証明書)を直接受け取るかもしれない。この請求書はあなたの退職後のクレームの基礎を構成しています。あなたが直接請求書を受け取った場合、あなたまたはあなたのプロバイダはあなたがサービスを受けた日から15ヶ月以内に請求書を私たちに送信しなければなりません。法的に使用を通知できない場合があります。あなたはそれをクレーム表と一緒に私たちに送信しなければなりません。オンラインで提供することができます。あなたはいつも自分の記録を保存して、あなたのサービスの日付、提供者、費用を記録しなければなりません。福祉支払いの決定は、あなたの免責額または共同保険、サービスを受ける必要性、いつ、またはどこでサービスを受けるか、さらにはあなたが所有する可能性のある他の保険のような多くの要素に基づいている。私たちは最終決定を下すために、あなたまたはあなたのサプライヤーにもっと多くの情報を提供することを要求する必要があるかもしれない。いつでも直接連絡して、どんなサービスにどのくらいの費用を支払うことができるかを知ることができます。私たちはすべての必要な情報を受け取ってから40日以内にクレームを支払うつもりだ。どんな場合でも、私たちは損失証明書を受け取ってから60日以内に賠償金を支払いません。時々私たちはクレームの一部だけを賠償するかもしれない。時々私たちは支払いを完全に拒否するかもしれない。私たちはあなたの保険を完全に撤回するかもしれない。撤回はあなたが前と後ろの保険を失ったということを意味する。もし私たちがあなたの過去の保険に請求したら、私たちはこのお金の払い戻しを要求します。私たちはあなたが支払ったすべての保険料を払い戻します。私たちはあなたに書面で私たちの決定をあげます。あなたは私たちの決定に同意しないかもしれない。私たちがこの決定を検討することができるいくつかの方法がある。情報については、クレーム、クレーム決定、および控訴手続き部分を参照してください。支払いを計画しているコンテンツおよびお支払いの内容、ネットワーク外サービスの残高課金保護部分は、修正されています−ネットワーク外サービスの残高課金は、ネットワーク外プロバイダのいくつかのサービスに対する残高課金から保護されます
83 VAで改訂されたAL HCOC 09 AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01は残高課金とは何ですか？あなたは賠償免除額、共同賠償と保険サービスの共同保険のようないくつかの費用分担金額を担当します。ネットワーク外プロバイダが受け取る可能性のある費用は私たちが支払った金額とあなたの費用分担額を超えています。もしサプライヤーがその残高を支払う請求書を発行した場合、残高手形が発生します。課金のバランスがとれない場合、ネットワーク外プロバイダは、あなたの請求書をバランスさせることができず、または以下のサービスの賠償免除、共同支払い、および共通保険：·ネットワーク外プロバイダによって提供される緊急サービスのような、ネットワーク内のコスト分担要件を超えるコストを請求しようと試みる。あなたの最終診断はサービスが緊急サービスかどうかを決定しません。·ネットワーク外提供者によってネットワーク内施設で提供される非緊急外科または補助サービス。これらのサービスのネットワーク内コスト分担については、スケジュールを参照してください。外科または補助サービスとは、外科、麻酔学、病理学、放射線学または入院医サービスおよび実験室サービスを含む任意の専門サービスを意味する--本例の施設は、病院および他の免許を有する入院センター、外来外科または治療センター、熟練看護施設、住民治療施設、診断、実験室および画像化センターを含む保健関連サービスまたは保健場所を提供する機関を意味する。リハビリテーションやその他の治療健康環境·ネットワーク外緊急空中救急車サービス：·類似の地理地域で提供される同じまたは類似したサービスの支払いに基づいて、ネットワーク外提供者に商業的に合理的な金額を支払います·私たちが通常ネットワーク提供者に支払う費用分担要求に基づいて·本保護の下で担当する任意の金額をネットワーク内の最大自己負担限度額内で計算します·あなたが支払った金額がこの限度額を超えた場合、提供者はその金額を利息とともに返却しなければなりません。福祉を説明する際に受け取った請求書の金額が支払い責任説明を超えている場合、または間違った請求書を受け取ったと思う場合は、バージニア州保険会社委員会のバージニア州保険局に苦情を提出することができます。住所はhttps：//scc.virgina.gov/Pages/FileComment-Customersまたは1-877-310-6560に電話します。任意の他の場合にネットワーク外プロバイダまたは機関からサービスを取得する場合、バランス課金を行うことができる場合、あなたは支払いを担当する必要があるかもしれません：·あなたのネットワーク外賠償額、共同支払い、および共同保険適用料金·私たちの許容金額を超えた任意の料金は、より多くの情報を理解するために誰が介護ネットワークプロバイダを提供するかを参照してください。5.保証証明書内の用語表部分を変更する：ブランド名処方薬FDAによって承認された薬剤は、薬剤を製造する会社によって特定の名称または商標名で販売され、一般に、薬剤を開発し、特許を出願する同じ会社である
84 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFedMoend-2023 01を経て改訂されたAL HCOC 09は薬品ガイドライン定義-薬品ガイドラインが著者ら或いは付属会社によって設立された処方薬と非処方薬及び器械のリストを改訂した。それはすべての処方薬と非処方薬と設備を含まない。このリストは、当社または付属会社によって表示され、変更されることができます。私たちはあなたの要求に応じてコピーを提供することができます。Https：//www.aetna.com/Personals-Families/Find-a-Medication.htmlをご覧ください。後発処方薬定義改訂−後発処方薬FDAが承認したブランド製品と同様の期待用途を有する薬剤は，ブランド製品と同様に有効であると考えられている。これは同じものを提供します：·用量·安全·強度·品質·性能ネットワークプロバイダから合理的に入手できない場合には，ネットワーク外プロバイダから他のヘルスケアカバーのサービスを得ることができます。それはネットワーク外のプロバイダがあなたの請求書をバランスさせることができないサービスを含まない。詳細については、ネットワーク外サービスの残高課金保護の一部の専門処方薬FDAが承認した処方薬を参照してください。通常コストが高く、特殊な処理、特殊な記憶、または監視が必要です。これらの薬剤は，·経口(口腔)·局所(皮膚)·吸入(口腔または鼻)·注射(針)専門薬局で特殊な薬物処方を提供する薬局に用いることができる。遠隔医療あなたと医師、専門家、行為健康提供者、または遠隔医療提供者との間のコンサルテーションは、遠隔患者監視サービスを含む電子通信方式を介して臨床医療または行為健康サービスを提供する
85 VA AL COCAmend-2022 01、AL COCAmend-2023 01、AL COCFMoend-2023 01によって改訂されたAL HCOC 09遠隔患者監視サービスは電気通信技術を用いて家庭健康サービスを提供することであり、：·臨床患者データ、例えば体重、血圧、脈拍、パルスオキシメータ、血糖とその他の特定の条件データ·薬品使用依存性モニタリング·デジタル画像を持ってアップロードする或いは持たないインタラクティブなビデオ会議本修正案は保証証明書に対して他の変化がない。ダン·フェンク総裁安泰生命保険会社(A株)改訂AL COC改訂-2022年01改訂表：AL HCOC 09発行日：2023年11月20日
以下の情報は1974年の“従業員退職所得保障法”(ERISA)に基づいて提供されます。これはパンフレット証明書の一部ではありません。あなたの計画管理者は、この情報とパンフレット証明書に含まれる情報がERISA要求の概要プラン説明であることを確認しました。この情報を提供するとき、安泰はあなたの計画管理者を代表して行動し、管理者はERISA報告規則および規定をタイムリーかつ正確に遵守する責任があります。計画名：ボスエレン福祉計画雇用主識別番号：計画番号：計画タイプ：福祉管理タイプ：団体保険リストと：安泰生命保険会社151 Farmington Avenue Hartford，CT 06156計画管理人：Booz Allen Hamilton 8283 Greensboro Drive McLean，VA 2222法律プログラムサービスエージェント：Booz Allen Hamilton 8283 Greensboro Drive McLean，VA 2102計画管理人も計画管理人の年末に法的プログラムサービスプログラムを提供することができる：12月31日に法的プログラムサービスプログラムを提供する
寄付元：雇用主が計画を修正する手続き：Booz Allen Hamiltonは、権力のある個人または実体にいつでも資金を提供し、計画の全部と一部を修正する行動を取ることができる。ERISA権利団体保険計画の参加者として、1974年の従業員退職所得保障法に基づいて特定の権利と保護を受ける権利があります。ERISAは、すべての計画参加者は、あなたの計画および福祉に関する情報を無料で受信する権利があり、勤務先および労働組合ホールのような計画管理者オフィスおよび他の指定された場所で、保険契約、集団交渉協定、および従業員福祉保障管理局の公共情報公開室で計画提出されることができる最新の年間報告書(Form 5500 Series)のコピーを検査する権利があると規定している。計画管理人に書面で要求し，保険契約，集団交渉合意，最新年度報告コピー(表5500シリーズ)と最新の概要計画説明を含む管理計画運用の文書コピーを取得した。管理人は複製品に対して合理的な費用を受け取ることができる。この計画の年間財務報告書の概要を受け取った。法律は、計画管理人が各参加者に本年度の総括報告書のコピーを提供することを要求する。“計画”が合格家庭関係令(QDRO)または合格医療子女扶養令(QMCSO)を決定するために使用されるプログラムのコピーを受信する。継続団体健康計画引受計画が条件に合った事件で保険範囲を失った場合、引き続きあなた、配偶者、またはあなたの養育者に医療保険を提供します。あなたやあなたの家族はこのような保険に費用を払わなければならないかもしれない。本概要計画説明とその計画を管理する文書を見て、あなたのコブラを管理して権利を継続するルールを理解します。計画受託者の慎重な行動は、計画参加者の権利を創造するほか、ERISAは従業員福祉計画の運営を担当する人に責任を課す。あなたの計画の運営者は、本計画の“受託者”と呼ばれ、彼らは慎重に行動し、あなたと他の計画参加者と受益者の利益に合致する責任があります。あなたの雇用主、あなたの労働組合、または他の誰も含めて、あなたを解雇したり、いかなる方法であなたを差別しても、あなたが福祉を得ることを阻止したり、ERISAに規定された権利を行使することを阻止したりすることはできません
あなたの権利を行使し、福祉申請が全部または部分的に拒否または無視された場合、あなたはなぜそうしたのかを知る権利があり、決定に関連する文書を無料で取得し、任意の否認に控訴する権利があり、これらはすべて一定の時間範囲内である。ERISAによれば、あなたは上記の権利を強制的に実行するためのいくつかのステップを取ることができます。例えば、あなたがこの計画から材料を要請したが、30日以内に受け取っていない場合、あなたは連邦裁判所に訴訟を提起することができる。この場合、裁判所は、管理人に材料を提供することを計画し、管理人が制御できない理由で材料が送信されない限り、材料を受け取るまで、毎日110ドルまでの費用を支払うことができる。福祉に対する要求が全部または部分的に拒否されたり無視されたりすれば、州や連邦裁判所に訴訟を起こすことができる。さらに、家族関係令または医療子女養育令に関する本計画の地位の決定またはその決定の欠如に同意しない場合は、連邦裁判所に訴訟を提起することができます。計画受託者が計画の資金を乱用したり、自分の権利を守ることで差別されたりすれば、アメリカ労働部に助けを求めたり、連邦裁判所に訴訟を起こしたりすることもできます。裁判所は誰が法廷費用と弁護士費を支払うべきかを決定するだろう。もしあなたが勝訴すれば、裁判所はあなたが起訴した人たちにこのような費用と費用を支払うように命令するかもしれない。もしあなたが負けたら、裁判所はあなたにこれらの費用と費用を支払うように命令するかもしれません。例えば、それがあなたのクレームが軽率であることを発見したら。質問に答えるのをお手伝いします。あなたの計画に何か質問がありましたら、計画管理者に連絡してください。この声明またはERISA下でのあなたの権利に何か疑問がある場合は、電話帳に記載されている最近のアメリカ労務部従業員福祉安全管理局事務室、またはアメリカ労働部従業員福祉安全管理局技術援助および相談司、郵便番号：20210に連絡しなければなりません。従業員福祉保障管理局の出版物ホットラインに電話することで、ERISA下でのあなたの権利と責任に関するいくつかの出版物を得ることもできます
新生児及び母親健康保護法に規定されている権利声明は、連邦法に基づいて、団体健康計画及び団体健康保険を提供する健康保険会社は、一般に、母親又は新生児が分娩により入院する時間を膣分娩後48時間又は帝王切開分娩後96時間以内に制限してはならない。しかし，主治医(例えば，あなたの医師，助産師，医師アシスタント)が母親と協議して早期に退院した場合，計画や発行元は短い入院期間を支払う可能性がある。さらに、連邦法によれば、計画および発行者は、48時間(または96時間)滞在の任意の遅い部分の処理方法による母親または新生児に対する待遇が、滞在の任意の以前の部分よりも低いように、福祉レベルまたは自己支払い費用を設定してはならない。さらに、連邦法によれば、計画または発行者は、48時間(または96時間)に及ぶ入院処方を発行するために、あなた、あなたの医師、または他のヘルスケア提供者に許可を得ることを要求してはならない。しかしながら、48時間(または96時間)を超えるいずれかの監禁については、事前認証を受ける必要がある場合がある。事前認証に関する情報は、計画管理者にご連絡ください。1998年の“女性健康および癌権利法”の要件によれば、乳房切除に関連する福祉を受け取り、乳房切除に関連する乳房再建者を選択するために保険が提供される：(1)乳房切除が行われた乳房再建のすべての段階、(2)対称な外観を生成するための他方の乳房の手術および再構成、(3)プロテーゼ；(4)リンパ浮腫の治療を含む乳房切除のすべての段階の物理的合併症の治療。この保険は主治医や患者と協議して提供し，あなたの計画文書に概説された計画設計，制限，共同保険，免責額，回診要求(あれば)に基づいて提供される。乳房切除と再建手術に何かご質問がございましたら、身分証明書の会員サービス番号にご連絡ください。より多くの情報については、米国衛生·公衆サービス部サイトhttp：//www.cms.gov/home/regsGuide ance.aspと米国労務部サイトhttps：//www.dol.gov/Agency/ebsa/Employers-and-Advisers/plan-Administration-and-Compliance/Health-Plansにアクセスしてください
緊急ケアを受けたり、ネットワーク内の施設でネットワーク外提供者の治療を受けたりすると、残高請求書から保護されます。これらの場合、あなたは計画された共同賠償、共同保険、および/または免責額を超える費用を徴収されてはいけません。あなたの権利と突然の医療請求書とは何ですか(“突然の請求書”と呼ばれることがあります)あなたが医者または他の医療提供者に行く時、あなたは共同支払い、共同保険、または賠償免除のようないくつかの自己負担費用を支払う必要があるかもしれない。あなたの健康計画ネットワークにいないプロバイダを見に行ったり、あなたの健康計画ネットワークにいない医療機関にアクセスしたりすると、追加の費用があるか、すべての請求書を支払わなければならないかもしれません。“ネットワーク外”とは、あなたの健康計画と契約を結んでいないサービスを提供する提供者や施設を意味します。ネットワーク外のプロバイダは、あなたの計画に応じて支払う金額とサービスの全額課金との差額をあなたに課金することが許可される可能性があります。これはいわゆる“残高計算”だ。この金額は同じサービスのネットワーク内コストよりも高い可能性があり、あなたの計画の賠償免除額や年間自己負担限度額に計上されない可能性があります。“サプライズ請求書”は思わぬ残高請求書だ。あなたが誰があなたの看護に参加するかをコントロールできない場合-例えば、緊急事態があった場合、あるいはネットワーク内の施設へのアクセスを計画していたが、意外にもネットワーク外提供者の治療を受けた場合、このようなことが起こる可能性がある。手術やサービスによっては，意外な医療請求書に数千ドルかかる可能性がある。保険会社は彼らのネットワークにどのようなプロバイダと施設があるのか教えてくれるように要求されました。提供者たちと施設はあなたに彼らが参加したプロバイダネットワークを教えなければならない。これらの情報は、保険会社、サプライヤーまたは機関のサイトで提供することができ、要求に応じて提供することもできる。緊急医療状況があり、ネットワーク外のプロバイダまたは機関から緊急サービスを受ける場合、彼らは最大であなたの計画されたネットワーク内コスト分担額(例えば、賠償免除、共同支払い、および共同保険)に請求書を発行することしかできません。このような緊急サービスのためにバランスのとれた料金を取ってはいけません。これには、書面で同意し、保護を放棄して、これらの安定したサービスの費用をバランスさせない限り、安定した状態にある後に入手可能な同じ施設のサービスが含まれています
ネットワーク内施設のいくつかのサービスは、ネットワーク内施設からサービスを取得すると、いくつかのプロバイダがネットワーク外にある可能性がある。これらの場合、これらのプロバイダは、あなたが計画したネットワーク内料金分担金額を最大で受け取ることができます。これは救急医学、実験室、外科医師と補助外科医サービス、及び専門補助サービス、例えば麻酔、病理学、放射線学、新生児、入院医師或いは集中治療サービスに適している。このようなプロバイダはあなたの請求書のバランスを取ることができず、請求書のバランスを取ることなく保護を放棄することを要求することもできません。これらのネットワーク内の施設で他のタイプのサービスを受ける場合、ネットワーク外プロバイダは、書面の同意を与え、保護を放棄しない限り、ネットワーク外プロバイダはあなたの請求書のバランスを取ることができません。あなたは残高請求書の保護を放棄することを要求されないだろう。あなたはまたインターネット外の看護を受ける必要がない。あなたはあなたの計画ネットワークでプロバイダまたは施設を選択することができます。残高課金が許可されていない場合、これらの保護を得ることもできます：·プロバイダまたは施設がネットワーク内にある場合、これらの費用を支払うなど、負担すべき費用の一部(例えば、共同支払い、共通保険、および無料額)を支払うだけです。あなたの健康計画はネットワーク外の提供者と施設に直接追加料金を支払うだろう。·一般的に、あなたの健康計画は、oサービスの事前承認を要求することなく緊急サービスをカバーしなければなりません(“事前許可”とも呼ばれます)。Oはネットワーク外提供者が提供する緊急サービスを保証する.Oネットワーク内のプロバイダまたは施設に支払われた金額に基づいて、プロバイダまたは施設に不足している費用(分担コスト)を決定し、福祉の説明でその金額を表示します。O緊急サービスまたはネット外サービスのためにお支払いいただいた任意の金額を、ネットでの賠償免除額とネット内自己負担限度額に計上します。間違った請求書を受け取ったと思う場合は、連邦残高請求書保護法を実行する連邦機関に電話してください：1-800-985-3059および/またはバージニア州会社委員会保険局に訴えます。住所はscc.virginia.gov/Pages/File-Procept-Consumerまたは1-877-310-6560に電話します。連邦法下でのあなたの権利については、cms.gov/no意外/Consumerにアクセスしてより多くの情報を知ってください。バージニア州法律によると、(I)バージニア州で発表された全保険証書、(Ii)バージニア州従業員健康福祉計画、または(Iii)バージニア州保護措置に加入することを選択した自己資金団体も保護され、残高請求書の影響から保護される。バージニア州での法的権利に関するより多くの情報は、scc.virginia.gov/Pages/Balance-Billing-Protectionにアクセスしてください
守秘通知安泰は、個人情報を秘密にしていると考え、不正使用や開示から保護する政策やプログラムを策定している。“個人情報”とは、会員の身体又は精神的健康又は状況に関する情報、会員にヘルスケアの情報を提供し、又は会員にヘルスケア又は障害又は生活福祉の支払いを提供することをいう。個人情報は、開示されて提供される情報、または集約または集約された方法で提供または報告されるが、メンバの識別情報を識別しない情報を含まない。あなたの介護または治療、私たちの健康、障害または生命保険計画の運営または他の関連活動が必要または適切な場合、私たちは、内部で個人情報を使用して、私たちの関連会社と共有し、医療保健提供者(医師、歯科医師、薬局、病院および他の介護者)、支払人(ヘルスケア提供者組織、自己健康計画を開始し、または福祉支払い責任を分担する雇用主、およびあなたの計画に基づいてあなたが獲得したサービスまたは福祉の他の人)、他の保険会社、第三者管理者、サプライヤー、コンサルタント、政府当局およびそれらのそれぞれの代理人に財務的に支払いを担当する可能性があります。適用法の規定によると、これらの当事者は個人情報を秘密にしなければならない。私たちの健康計画では、計画に参加したネットワークプロバイダも、あなたが要請してから合理的な時間内にあなたの医療記録へのアクセスを許可することを要求されています。個人情報を使用するいくつかの方法は、クレーム支払い、利用審査および管理、医療必要性審査、介護と福祉の調和、健康予防、早期発見、職業リハビリテーションおよび疾患および症例管理、品質評価および改善活動、監査および反詐欺活動、業績評価および結果評価、健康、障害および生命クレーム分析および報告、健康サービス、障害および生命研究、データおよび情報システム管理、法律および法規要件の遵守、処方管理、訴訟手順、他の保険会社、保健組織および第三者管理人との間の保証または契約の譲渡、保険活動；そして、私たちの業務の一部または全部を購入または販売することに関連する職務調査活動。私たちはこのような活動が私たちの健康、障害、そして長寿計画の運営に必須的だと思う。法律で許可されている範囲内で、会員の同意を得ずに上記提供された個人情報を使用及び開示する。しかしながら、多くの会員は、彼らの健康、障害、および生活福祉とは無関係な要求されていないマーケティング材料を受け取りたくないことを認識している。私たちは会員たちが同意しない限り、このようなマーケティング目的で個人情報を開示しないつもりだ。私たちはまた政策処理会員たちが同意を与えることができない場合がある。私たちのプライバシー慣行通知のコピーを得るためには、個人情報の使用と開示に関する私たちのやり方がより詳細に記載されていますので、身分証明書の無料会員サービス番号に電話したり、インターネットサイトwww.aetna.comにアクセスしてください
Booz Allen Hamilton退職者のための福祉計画包括歯科計画あなたの計画は何をカバーしていますか？福祉安泰生命保険会社のパンフレットを支払う方法-証明書本パンフレット-証明書は、安泰生命保険会社と保険加入者の間の集団保険証書の一部です
AL HCOC-CDental 06 VA GE-06安泰生命保険会社パンフレット-証明書総合歯科保険計画準備対象：保険加入者：Booz Allen Hamilton保険加入者番号：パンフレット-証明書：2グループ保険加入日：2021年1月1日計画名：退職者総合歯科計画発効日：2022年1月1日計画発行日：2023年11月20日計画改訂発効日：2024年1月1日安泰生命保険会社が保険を受ける本パンフレット-証明書は集団保険証の一部である
Al HCOC-CDental 06 VA GE-06安泰の選択を歓迎します。これがパンフレットの証明書です。それはあなたの安泰歯科保険計画に含まれている福祉を共同で説明する3つの文書のうちの1つです。このパンフレット証明書はあなたの保険福祉が何なのか、そしてあなたがどのようにこれらの福祉を得たのかを教えます。もしあなたが保証対象になったら、本パンフレット証明書はグループ政策の下での保証証明書となります。これは私たちが以前あなたに送った保証範囲のようなすべての証明書の代わりになります。二番目の書類は福祉表です。条件に合った歯科サービスの費用をどのように分担するかを教えてくれます。例えば、あなたの計画が一定数の受診しか含まれていない場合には、制限を教えてくれます。三番目の書類は、安泰生命保険会社(“安泰”)と保険加入者の間の団体保険証書です。保険加入者に団体保険証について何か質問がありますか。時々、修正、裏書き、添付ファイル、挿入、追加内容などのファイルを送ることができます。彼らは彼らが所属する文書に変更したり追加したりする。あなたがこれらを受け取った時、それらはあなたの安泰保険計画の一部とみなされます。次はどこへ行きますか。やってみましょう始めましょう。一節です。始めましょう。あなたの計画がどのように動作するかの要約を提供します。もっと理解すればするほど、あなたはあなたの計画からもっと多くのものを得ることができます。あなたの安泰計画へようこそ。バージニア州では州会社委員会保険局がバージニア州法典第38.2見出しに基づいて管理し，バージニア州衛生部はバージニア州法典第32.1見出しに基づいて規制している
AL HCOC-CDental 06 VA GE-06ディレクトリページご利用ください！1.この図に含まれる人。4医療必需品の規定。6どんな資格の歯科サービスがありますか？7どんなルールと制限がありますか歯科ケアに適用されますか？9あなたの計画に含まれていない内容-含まれていません。ケアを提供する人：11人14.計画によって支払われた費用とあなたが支払った費用。15同意しない場合-申立決定と控訴手続き17利益調整(COB)。保証期間が満了した時21日です。25.あなたの計画保証範囲終了後の特別保証選択28.一般的な条文-あなたが知るべき他の事項。..31語彙表.34.割引スケジュール。38.健康やその他の報酬。.39パンフレットとともに発行された福祉表-証明書
Al HCOC-CDental 06 1 VA GE-06始めましょう！以下にいくつかの基本的な情報を示す.まず私たちが単語をどのように使うかに関するいくつかの注意事項をしなければならない。そして私たちはあなたの計画がどのように作動して、あなたの保険から最大の収益を得ることができるように説明します。しかしすべての細部事項には-これは非常に重要です-パンフレット全体を読む必要があります証明書と福祉スケジュールを読む必要がありますもしあなたが助けやもっと多くの情報が必要なら、私たちはあなたに私たちに連絡する方法を教えてあげます。私たちが“あなた”と“あなたの”と言う時、私たちはあなたと任意の保険を受けた家族が私たちが“私たち”、“私たち”、“私たちの”と言った時、私たちはいくつかの単語が太字で表示されているという意味で、私たちはそれらを語彙表の部分で定義して、時々歯科提供者がよく知っている技術歯科言語を使います。あなたの計画がしたこと-保険福祉を提供してあなたの計画は保険福祉を提供します。これらは条件に合った歯科サービスで、あなたの計画はそれに支払う義務があります。あなたの計画はどのように作動しますか-あなたの計画の下での保証の開始と停止は開始と終了があります。資格と登録プロセスが完了したら保険加入を開始します。より多くの情報を知るためには、計画に含まれている人員部分を参照してください。あなたは多くの理由で保険を失うかもしれません。より多くの情報を知るためには、カバー範囲の終了時点を参照してください。この計画を終わらせる保険は必ずしもあなたが私たちの保険を失ったという意味ではありません。計画保証終了後の特殊保証オプション部分を参照してください。保証期間中、あなたの計画がどのように機能するかは、条件に合った歯科サービスを取得して支払うのを助けることができます。重要な説明：適用される任意の無料額、共通保険、および最高年齢または訪問制限の福祉スケジュールを参照してください。条件に適合する歯科サービス条件に適合する歯科サービスは，福祉明細書に記載されている条件に適合する歯科サービス部分に該当する。それらはこれらの部分に記載されていません：-あなたはどんな合格した歯科サービスを持っていますか？-どのような規則と制限が歯科ケアに適用されますか？-あなたの計画に含まれていない-排除。この節を“排除”と呼ぶ.彼らはどんな制限を超えていませんか？どんな規則と制限が歯のケアに適用されますか？一部および福祉スケジュール歯科提供者は、任意の歯科提供者が必要なケアを選択することができます。歯科提供者の役割に関するより多くの情報は、誰がケアを提供しているかを参照してください
Al HCOC−CDental 06 2 VA GE−06歯科サービス費用の支払い−条件に適合した歯科サービス費用の任意の部分の支払いを計画する一般的な要求は歯科サービスが医学的に必要である。医療必要性要求部分に医療必要性要求に関する詳細な情報を見つけることができる。条件に合った歯科サービスを支払う−通常費用を分担し，支払いの一般的な要求を満たした場合には，条件に合った歯科サービスの費用を分担する。しかしあなたの計画はすべての費用を支払うことがあります；時々あなたはそうします。詳細は、計画支払い金額とお支払い金額部分、福祉計画をご覧ください。どのように私たちに連絡して助けを求めますか-あなたの保険に関する重要な情報は何かの理由で誰かに連絡して本保険を知っている場合は、代理人に連絡してください。もし代理店がこの保険の販売に参加していない場合、あるいは他の質問があれば、ここであなたの質問に答えます。私たちのセルフサイトを登録して登録することでご連絡いただけます。このサイトは全天候で提供されており、https：//www.aetna.com/に登録して登録する必要があります。私たちのサイトでは、信頼できる歯科情報、ツール、リソースを得ることができます。オンラインツールはあなたを容易にすることができます：あなたの歯科保健について賢明な決定をしてクレーム研究看護と治療オプションを確認して健康と健康に関する情報にアクセスして、あなたも以下のように連絡することができます：安泰保険、電話：1-877-238-6200私たちに安泰生命保険会社に手紙を書いてください。住所はコネチカット州ハートフォード、ファミントン通り151号、郵便番号：06156です。ずっと私たちや代理人から満足を得ることができない場合は、バージニア州の委員会の保険局：保険局、郵便番号：1157 Richmond，VA 23218，371-9741に連絡してください。ローカル(800)552-7945、州内無料電話(877)310-6560、全国無料電話番号は、あなたの問い合わせ記録を保存するために書面で通信することが望ましいです。私たちに連絡する時、代理店やBOI、あなたの保険番号を提供してください
Al HCOC-CDental 06 3 VA GE-06身分証明書を提示する必要はありません。歯医者に行くときは、お名前生年月日身分証明書番号や社会安全番号歯科診療所は、これらの情報を使用してあなたの資格と福祉を検証することができます。身分証明書番号はデジタル身分証明書にあります。私たちのセルフサイトにアクセスして身分証明書を確認したり印刷したりすることができます。もしあなたがインターネットに接続できなかったら、私たちに電話してください。道にいる時、身分証明書を訪問することもできます。もっと情報を知りたいのですが、私たちのサイト：http：//www.aetna.com/にアクセスしてください
ALHCOC-CDental 06 4 VA GE-06あなたは本節で以下の情報を見つける：Who is QualitableWhen You Can EngiatedWhen Can Can on the Plan(誰があなたの養育者であることができるか)に新たな扶養者特別時間を追加することができ、あなたの養育者は加入計画に加入することができ、保険加入者によって誰が歯科介護保険を受ける資格があるかを決定し、誰が歯科介護保険を受ける資格があるかを教えてくれる。あなたが従業員としてこの計画に加入できる場合、あなたは自分とご家族のために保険をかけることができます：年間の加入期間内に毎年1年に1回の他の特別な時間帯(以下の特別時間はご家族とご家族が計画部分に加入することができます)が初めて歯科福祉資格に適合したときに自分とご家族のために保険をかけていない場合は、次の年度の加入期間を待たなければならない場合があります。誰があなたの計画に(誰があなたの養育者であってもよいか)あなたの計画に以下の家族を登録することができます。あなたの合法的な配偶者あなたの家族パートナーは、任意の州の法律規定と要求に適合している保険加入者·あなたの扶養された子供-あなたの配偶者またはパートナーの扶養子供は、o 26歳以下の扶養子供は含まれていなければなりません：o実の子供o継子o養子縁組子o里親子o資格のある医療支援令または裁判所の命令に従って、あなたの責任のある子供oあなたの法定後見の孫は、上記の年齢制限を超えた後も障害のある子供に保険を提供することができます。詳細については、計画保証範囲終了後の特殊保証範囲オプション部分における他の原因の保証範囲拡張を参照してください。新しい養育者を追加すると、1年のいつでも次の新しい養育者を追加することができます：配偶者-結婚した場合、あなたの配偶者をあなたの計画に加えることができます。-ご結婚後31日以内に登録情報を受信しなければなりません。-保険加入者にいつから配偶者に福祉を提供するか聞いてみましょう。それは、o私たちがあなたが完了した登録情報を受け取った日から最初の日暦の最初の日より遅くありませんo oはあなたが結婚した日から31日以内です
Al HCOC-CDental 06 5 VA GE-06 A国内パートナー-国内パートナーシップに参加する場合、歯科計画に国内パートナーを登録することができます。-家族パートナーシップ宣言を提出した日から31日以下、または保険契約者が要求した書類を提供してから31日以内に完全な保険加入情報を受信しなければなりません。-保険加入者に、いつから国内のパートナーに福祉を提供するか聞いてみましょう。それはあなたが国内パートナー宣言を提出した日または私たちがあなたの完全な登録情報を受け取ってから来月の最初の日になります。新生児−あなたの新生児は生後31日の歯科計画で保険を受けました。-新生児に保険を提供するためには、生後31日以内に完全な登録情報を受け取る必要があります。·保険が養育者に追加保険料を支払うことを要求しない場合であっても、生後31日以内に子供に登録しなければなりません。·締め切り前に予想を逃した場合、あなたの新生児は最初の31日後に歯科福祉がありません。養子縁組子供-あなたまたはあなたとあなたの配偶者または家族パートナーと養子縁組した子供は、あなたの計画で養子縁組または配置養子縁組の日から31日以内に保証を受けます。-養子縁組を保険に入れるためには、養子縁組後31日以内に完全な登録情報を受け取る必要があります。-締め切り前に予想を逃した場合、あなたの養子縁組は最初の31日後に歯科福祉がありません。次の子-あなたはあなたの配偶者や家族のパートナーの子供をあなたの計画に加えることができます。-あなたが結婚した日または継子の両親と家族パートナーシップを宣言した日から31日以内に登録情報を記入して送信しなければなりません。-保険加入者にあなたの継子の福祉がいつ始まるか聞いてください。それは、あなたが結婚した日、またはあなたの家族のパートナー関係宣言が提出された日、または私たちがあなたの登録情報を受け取った日の翌月の初日です。何か変更が発生した場合は、福祉状態の変更に影響を与える可能性があることを必ずお知らせください。これは私たちがあなたに効果的に利益をもたらすのを助けるだろう。変更があれば、できるだけ早く私たちに連絡してください。例えば、住所や電話番号を変更して結婚状況を変更して被保険受給者の状態を変更して任意の他の歯科計画に参加した被保護者の特殊な場合、あなたとあなたの養育者はこの計画の特別な状況に参加することができます：あなたが以前この計画に参加していなかった場合、理由は：あなたは別の歯科計画に保証されていて、現在他の保証範囲は終了しました-あなたはメガネ蛇がいて、今あなたは結婚、出生、養子、配置、あるいは里親のために養育者を追加しました。より多くの情報については、新たな養育者部分を追加して、裁判所が歯科計画中の現在の配偶者、家族パートナー、または未成年の子供を保証するように命令した場合、上記の他の保険範囲を所有しなくなった日から31日以内に記入された保険情報を受信しなければなりません。保険の発効日はあなたが歯科福祉を受ける資格がある日から発効します
Al HCOC−CDental 06 6 VA GE−06医療必要性要求あなたの計画によると，保険給付の起点はサービスや用品が資格に適合しているかどうかの歯科サービスや医療ニーズである。条件に合った歯科サービスと排除部分および福祉スケジュールを参照してください。本節では，医療の必要性要件を紹介する。私たちが“始めましょう”で言っているように、医学的必要性/医学的必要性！一部、医療需要はあなたが本計画の下で福祉をカバーする要求を得ることです。医療必要性の要求語彙表の節では，そこで“医療必要性，医療必要性”を定義した
Al HCOC-CDental 06 7 VA GE-06どんな合格歯科サービスがありますか？本節の情報は、あなたの計画を知るための合格歯科サービスの第一歩です。この部分について何か質問がありましたら、ヘルプ部分を得るために私たちにどのように連絡するかを参照してください。あなたの計画にはいろいろな歯科ケアサービスと用品が含まれています。しかし一部は保険の範囲内ではないか、あるいは一定の限度までしかカバーされていない。以下の歯科提供者サービス福祉で例外や排除に関する情報を知ることができます：どのようなルールや制限が歯科ケアに適用されますか？あなたの歯科計画の一部を排除して“始めましょう”であなたの歯科計画がどのように動作しているのか説明しましょう！一節です。資格に適合する歯科サービスには、歯科サービスと歯科提供者が提供する用品が含まれる。あなたの福祉計画には、あなたの歯科計画の下で条件に適合する歯科サービスの詳細なリストが含まれています(これらのサービスに適用される任意の最高限度額および制限を含む)。歯科プロバイダサービスは、条件に適合する歯科サービスを得ることができます：歯科プロバイダのオフィスで遠隔認識によって重要な説明：遠隔歯科に適した条件に適合する歯科サービスは、取得した条件に適合する歯科サービスタイプに適したコスト分担機能に基づいて支払います。詳細については、あなたの福祉スケジュールを参照してください。以下はあなたの計画では条件を満たしていない歯科サービスですが、“歯科ケアにはどのようなルールや制限が適用されているのか”で述べたように？本マニュアルの節-証明書、受益表、または本マニュアルと共に使用される追加の条項または修正案-証明書：鍼灸、圧迫および鍼灸療法異歩歯科治療冠、インレーおよびインレーおよびパッチのうちの1つがない限り、-これは齲蝕または創傷の治療であり、歯は充填材料で修復することはできない-歯は被覆された局所義歯または固定橋の基歯である。歯科インプラント、義歯、歯科インプラントのプロテーゼ修復、歯ぐき、義歯、歯冠、サポーターおよび他の歯を保護、交換または再配置する装置、および高貴な金属(金またはチタン)で作られた歯科サービスおよび用品の取り出しであるが、福祉明細書がカバーしているものは除く
Al HCOC-CDental 06 8 VA GE-06義歯、歯冠、インレー、インレー、ブリッジまたは他の副木、垂直サイズの変更、咬合の回復または摩耗、摩耗または侵食の修復器または全身麻酔および静脈鎮静にサービスし、他の条件に適合する歯科サービス飲食、タバコ相談および口腔衛生指導矯正治療ガイドラインに関連しない限り、プレハブセラミック/セラミッククラウン-永久歯サービスおよび用品、治療またはケアに関連し、計画カバー範囲内で失われたデバイスまたは器具を交換することなく、歯科救急サービスは、しかし乳歯の早期脱落のために歯位を保留する必要があれば、この限りではない；空間維持員は、乳歯の早期喪失による歯位を保留するために使用する；手術抜歯は矯正の原因で抜歯した非生智歯歯科救急サービスの資格を満たす歯科サービスは歯科急診サービスを含む。提供された看護は保障された福祉でなければならない。もしあなたが歯科急症があれば、あなたの歯科医の使用を考慮しなければなりません。彼らはあなたの歯科需要をもっとよく知っているかもしれません。しかし、あなたはどの歯医者からも治療を受けることができる。もしあなたが助けが必要なら、私たちに電話してください
AL HCOC-CDental 06 9 VA GE-06どのようなルールと制限が歯科ケアに適用されますか？歯科福祉に適用されるいくつかの規則がある。これらの規則に従うと、あなたの計画に含まれていない費用を避けることで、あなたの計画を利用することを助けることができます。歯の問題を治療するいくつかの方法がある場合があり，これらのすべての方法は許容できる結果を提供することができる。条件を満たしていない歯科サービスに課金するが、条件に適合した歯科サービスが受け入れ可能な結果を提供することができれば、あなたの計画は条件に適合した歯科サービスに福祉を支払うことになる。条件に適合した歯科サービスに課金するが、もう1つの条件に適合する歯科サービスは、受け入れ可能な結果を提供し、コストが低い場合、あなたの計画は、最も安価な条件に適合した歯科サービスに応じて福祉を支払う。あなたはあなたの歯科サービス提供者に代替治療費用の違いを理解しなければならない。もちろん、あなたとあなたの歯医者はまだもっと高い治療法を選択することができる。あなたの計画保証範囲を超えた任意の費用はあなたが責任を負います。新生児先天性欠陥治療規則は、医学的に診断された先天性欠陥と出生異常、唇裂、口蓋裂或いは外胚葉発育不良を含むため、他の歯科疾患と同様の歯科福祉を提供する。精算政策は、非自発的なサービスを含む、私たちの精算政策をすべてのサービスに適用する権利を保持します。このような政策は確認された費用に影響を及ぼすかもしれない。これらの政策は、複数のプログラムが同時に課金される場合、サービスの持続時間および複雑さ、追加のオーバーヘッドサービスが必要かどうか、補助外科医が必要であるかどうか、後続のケアが含まれている場合、課金が複数のクレーム限度額を含む場合、他の特徴があるかどうか、または特定のサービスに一意なクレームを有するように記載されている任意のサービスが提供される主要なサービスの一部であるかどうか、またはサービスプロバイダの教育レベル、免許または訓練時間安泰保険精算政策に基づいているかどうかを考慮する：公認された歯科実践基準が関連する臨床分野で勤務する提供者および歯科医師の意見に基づく
Al HCOC-CDental 06 10 VA GE-06交換ルールのいくつかの条件に適合する歯科サービスは、あなたが計画した交換ルールによって制限されます。交換規則は、既存のCrownsインサートOnlay貼付面全口義歯の取り外し可能な部分義歯固定部分義歯(橋)の他の修復サービスなどの条件に適合する歯科サービスを交換または増加させるのに適しており、以下のことを証明する証拠を提供した場合にのみ保証される：-あなたは既存の義歯、橋または他の修復物を取り付けた後に1つ以上の歯を抜いた：−したがって、義歯、ブリッジまたは他の義歯に歯を交換または添加する必要があり、o抜歯された歯は、過去5年間に装着された一部の義歯、ブリッジまたは他の義歯の基本歯ではない。Oあなたの今の入れ歯はすぐに臨時的で、その(または複数の)歯を交換しました。永久義歯が必要であり，仮義歯は永久義歯として使用できない。交換は仮義歯装着日から12カ月以内に行わなければならない。本プロジェクトは使用できず，その内容は--交換前に少なくとも5年間実装したクラウンである.−インサート、インサート、パッチ、全口義歯、取り外し可能な局所義歯、固定局所義歯(ブリッジ)、または交換前に少なくとも5年前に取り付けられた他の修復物。歯は欠損しているが、規則は交換されておらず、初めて全口義歯、取り外し可能な局所義歯、固定局所義歯(橋)および他の修復サービスが必要であり、計画被覆中に除去された1つ以上の自然歯を置換するために義歯、橋または他の修復物が必要である場合。(3つ目の臼歯の抜歯は条件を満たしていない。)抜歯された歯は、前5年以内に装着された取り外し可能または固定された局所義歯、橋または修復体の基歯ではない。このような器具、プロテーゼ、または固定ブリッジは、抜歯歯の交換を含まなければならない
Al HCOC-CDental 06 11 VA GE-06あなたの計画には何も含まれていません-私たちがあなたの計画であなたの計画の下でカバーする資格がある多くの歯科ケアサービスと用品を教えてくれましたが、あなたはどのような歯科サービスを受ける資格がありますか？一節です。この部分では，歯科ケアサービスや用品に例外がある場合もあり，保険範囲内に全くない場合もある(例外的な場合)。本節では、私たちはあなたの計画に適用される除外項目を教えてあげます。あなたは福祉計画で福祉と保険範囲の制限を発見するということを想起させてください。以下の内容はあなたの計画中の合格歯科サービスではありませんが、中で述べたように、あなたの合格歯科サービスは何ですか？節はどのような規則と制限が歯科ケアに適用されますか？The Schedule of Benefitsがあなたに発行した本マニュアルと一緒に使用する追加条項または修正案-サービスまたは供給品の証明書費用は、治療または看護に関連して提供される歯科提供者が予定範囲内で予想される予約費用をキャンセルしたり逃したりしない費用を含む、個人の快適さまたは便利さまたは他の人の便宜のために提供される公認費用を超えており、保険範囲がなければ、これらの費用は支払われません。慈善団体における看護-介護が現在または以前の兵役に関連する条件--政府当局の規制中に、介護費用が任意の福祉限度額を超え、任意の費用が福祉、ドル、面会、または福祉明細書に規定されている頻度限度額を超えることを含む。美容サービスおよび整形手術(福祉付表に具体的に規定されている範囲を除く)美容サービスおよび用品は、-整形手術-再建手術-整形手術-義歯または他の改善、外見を変更または改善するサービスと用品の個性化または特色化-豊胸と前庭形成術および他の保護、清掃、美白、漂白、歯の外観を変更するサービスを含み、心理的または感情的な理由からでなく、臼歯冠と橋の頭上の顔は常に美容とみなされる
Al HCOC-CDental 06 12 VA GE-06裁判所が命令したサービスおよび用品これには、裁判所が命令したサービスおよび用品、または本計画の下で条件に適合した歯科サービスでない限り、仮釈放、執行猶予、解放、または任意の法的手続きの条件として必要なサービスおよび物品が含まれている。歯科サービスおよび用品保険者が提供する任意の他の団体福祉計画に含まれる歯科サービスおよび用品検査に必要な任意の歯科検査：第三者が検査を必要とするためである。例えば、1つの仕事を取得または保持するために行われる試験、または労働契約または他の契約に規定された試験。保険を購入したり、免許を取得したり、保留したりします。旅行に行きます。学校、キャンプ、スポーツイベントに参加したり、スポーツや他の娯楽活動に参加したりします。医学的に必要な治療、サービス、処方薬および用品(安泰によって認定される)ではなく、疾患の診断および治療、損傷、生理機能の回復、またはカバーされる予防サービスを含むが、これらに限定されない、実験または研究実験または薬物、デバイス、治療またはプログラムの非医学的に必要なサービスサービス。たとえそれらがあなたの医者や歯医者が発行し、推薦し、承認したとしても、これは適用される。他の主要支払者が他方を主要支払者として担当する一部の費用は、外来処方薬、予防的ケア薬及びサプリメント処方薬、薬品使用前又は鎮痛パーソナルケア、快適又は便利な物品の任意のサービス又は用品を支払い、主にあなたの便利さ及び個人の快適さ、又は第三者提供者及び他の健康専門家のサービス又は供給のために、歯科医以外の人が治療を行う。しかしながら、この計画は、カードを持った歯科衛生士によって歯科医師監督および指導の下で提供されるいくつかのサービスをカバーするであろう。これらは、-歯の比率を調整すること-歯を洗浄すること-無証提供者によって提出されたサービスまたはプロバイダ許可証の範囲内でないフッ化物費用を局所的に適用することである。配偶者、家族パートナー、両親、子供、継子、兄弟姉妹、婚姻、または任意の家族が提供するサービス
ALHCOC-CDental 06 13 VA GE-06遠隔歯科サービス歯科サービス歯科提供者と同時にいない場合に提供されるサービスは、-電話コール-遠隔歯科サービスキオスク-電子バイタルサイン監視または交換作業に関連する疾患または傷害は、労働者補償または現地、州または連邦法律の同様の計画に従って、雇用または自己雇用に関連する任意の疾患または傷害保険を提供します。あなたがその出所から支払いを受ける権利を放棄しても、あなたは保証または精算を受けることができる源とみなされるだろう。あなたはまた労働者補償法や似たような法律によって保護されるかもしれない。このような法律で規定されている特定の疾患または傷害の保険範囲内にないことを証明する証明書を提出した場合、その疾患または傷害は、原因にかかわらず“仕事とは無関係”とみなされる
Al HCOC−CDental 06 14 VA GE−06が提供するケアは，あなたが計画しているように，保険の起点はサービスや用品が資格に適合しているかどうかの歯科サービスであり，介護を受ける基礎は歯科提供者である。この節では歯科提供者について教えてあげます。歯科サービス提供者が歯科ケアが必要な場合は、任意の歯科サービスプロバイダに行って条件に合った歯科サービスを提供することができます。サービスを提供する時に料金を払わなければなりません。あなたはすべての費用を支払うことを要求されて、私たちに精算申請を提出します。歯科提供者に直接支払う合格歯科サービスの精算申告書を記入して提出する責任があります
Al HCOC-CDental 06 15 VA GE-06計画はいくら支払いますか、誰に誰にあなたの合格歯科サービスのために費用を支払いますか-この計画は、あなたとこの計画ですか、それともご自分のためだけですか？それは場合によります。本節では、一般的なルールを提供し、これらの重要な用語を説明します：Your DeducableYour CoInsuranceYour Maximumはまた、時々あなたが請求書全体の支払いを担当することになります-例えば、あなたが取得したケアが資格を満たしていない歯科サービスであれば。条件に合った歯科サービスを受ける時、一般的なルールは、あなたが賠償免除額を支払って、福祉スケジュールはあなたが支払う金額と計画して支払う金額をリストすることです。共同保険の割合は費用タイプによって異なるかもしれない。そしてあなたは例年と生涯最高限度額を超えるすべての金額に責任を負わなければなりません。私たちがこの通則で“費用”と言う時、私たちは公認費用を言及する。この用語の意味については，語彙表部分を参照されたい重要なヒント-すべての費用を支払うとき、医療に必要ではない歯科ケアサービスや用品を取得した場合、条件に合った歯科サービスのすべての費用を支払うことになります。医療の必要性要件の節を参照されたい。歯科提供者はあなたにすべての費用を請求するかもしれません。あなたが支払ったどんな金額もあなたの賠償免除額あるいはあなたの例年と一生の最高限度額に計上されません。あなたが担当する特別な財務責任：予想された予約をキャンセルしたり逃したりして、あなたも私たちも責任を負わない費用：費用は法律上の義務がありません。もしあなたが保険範囲がなければ、あなたの福祉計画は本節で福祉計画で見つかるいくつかの条項を説明します。あなたの免責額とは、あなたの計画が条件に合った歯科サービスを開始する前に、各カレンダー年度に条件に合った歯科サービスのために支払わなければならない金額のことです。あなたの福祉計画はあなたの計画の控除可能な金額を示しています
Al HCOC-CDental 06 16 VA GE-06あなたの共同保険がどのように機能しているかとは、あなたの共通保険は、免責額を支払った後に条件に合った歯科サービスに支払われる金額です。福祉明細書は，この計画が特定の条件に適合した歯科サービスに支払う共同保険を示している。あなたは残りのすべての共同保険を支払う責任があります。過去最高限度額はどのように働いていますか。これは、適用可能な無料額を支払った後、例年に条件に合った歯科サービスのために支払う最高額です。最高限度額を超えたどんな金額もあなたが責任を負います。無料額をお支払いいただいた後、生きている間に条件に合った歯科サービスのための費用を支払う予定の最高額です。この最高限度額を超えたすべての費用はあなたが責任を負います。重要な説明：任意の免責額、共通保険、最高および最高年齢、面会制限、および他の適用可能な制限の福祉スケジュールを参照してください
Al HCOC-CDental 06 17 VA GE-06あなたが同意しない場合-クレーム決定と控訴手順は前節で、合格歯科サービスを支払う責任をどのように分担するかを説明します。クレーム申請を受けた場合、私たちはそれを審査して決定し、あなたと私たちがどのように費用を分担するかを教えてあげます。私たちはまたあなたが私たちが間違っていると思うなら、あなたが何ができるか説明します。請求手続きあなたまたはあなたの歯科サービス提供者は私たちに書面で請求しなければなりません。私たちに請求表を請求してもいいです。私たちは状況に応じて歯科サービスプロバイダまたはあなたに提出された支払い要求を検討します。次の表は、請求手続きを説明します：請求締め切りに請求を提出することを通知し、損失発生後20日以内に書面で通知し、請求表を提供することを要求しなければなりません。もしあなたがそうできなかったら、私たちは無効にしたり、請求を減らしたりしませんが、できるだけ早く合理的にこのように請求表をどのように記入し、表をどこに送るかの説明を提供します。私たちは請求してから15日以内に賠償表を提供します。もし請求表が時間通りに発送されていなければ、請求の根拠となる書面の記述をあなたの損失証明として受け取ります。これは、紛失証明部が規定した期限内に私たちに送って、紛失証明の性質と範囲を詳しく説明しなければなりません。合格した歯科提供者からサービスを受けた場合、料金を請求されます。あなたがこのサービスのために受け取った情報はあなたの損失証明書です。記入した請求表と私たちが要求した他の情報は損失が発生した日から90日以内に損失証明を送信しなければなりません。規定の時間内に損失証明を送ることができない場合、できるだけ早く送信しなければなりません。私たちはあなたのクレームを無効にしないか、あるいはあなたのクレーム損失証明を減らすことができません。他の要求が損失証明を提供する時間の後の年より遅くないかもしれません。法律行為能力が不足しない限り、
ALHCOC-CDental 06 18 VA GE-06 Benefits Paymentは、すべての福祉に書面証明を提供しなければなりません。私たちがクレームの任意の部分に異議を唱えた場合、異議を提起していないクレーム部分は、損失証明を受けてから60日以内に支払います。福祉は、クレームを支持するための必要な証明を受けた直後に支払うことになります。いずれの場合も、福祉は、損失証明を受けてから60日目に支払うのを遅くすることはありません。もしあなた自身の理由で、クレームを提出する期限までに提出することができない場合、あなたのクレームが合理的にできるだけ早く提出された場合、あなたのクレームは撤回または減少されることはありません。あなたが法的に行動能力を失っていない限り、期限を過ぎたクレームが締め切りが27ヶ月を超えて提出された場合、含まれていません。私どものクレーム決定を伝えるには以下のようにクレームに対する私たちの決定をお知らせしなければなりません。サービス後クレーム郵送サービスクレームとは、すでに受け取った歯科ケアサービスに関連するクレームのことです。通知タイプサービス後のクレームは、私たちが30日で15日間延長することを初歩的に決定しました。もし私たちがもっと多くの情報を30日間要求した場合、あなたは私たちに45日間の追加情報を送信しなければなりません。不利な福祉は、私たちが認めた費用に従って多くのサービス提供者のクレームを支払いますが、負担すべき費用は除外します。しかし、時々私たちは一部のクレームだけを支払います。時々私たちは全然お金を払いません。いつでも、私たちは請求の一部を支払わないし、これは“不利な利益決定”または“不利な決定”と呼ばれる。もし私たちが不利な利益決定を下したら、私たちは書面であなたに知らせるつもりだ。苦情と控訴の違い苦情は歯医者や手術問題に満足していないかもしれません。苦情を言いたいかもしれません。電話したり手紙を書いたりしてもいいです。あなたの不満は問題に対する説明を含めなければならない。あなたはあなたが重要だと思う任意の記録やファイルのコピーを含まなければならない。これらの情報を審査し、クレームを受けてから30日以内に書面で回答いたします。もし私たちが決定するためにもっと多くの情報が必要なら、私たちはあなたに知らせるだろう。控訴は私たちに不利な福祉判決の再審を要求することができる。これを控訴と呼ぶ.私たちに電話して控訴することができます
AL HCOC-CDental 06 19 VA GE-06不利な福祉裁定の控訴は、私たちの不利な福祉裁定に上訴することができます。私たちはあなたの控訴を最初の決定に参加していない人に割り当てるつもりだ。あなたは不利な福祉裁定通知を受けた日から180日以内に控訴しなければならない。あなたは不利な利益裁定通知上の住所に書面を送ったり、私たちに電話して控訴することができます。あなたは含まれる必要があります：Your名前保険契約者名不利な利益裁定あなたが控訴する理由他の任意のあなたが私たちが考慮したい情報は、他の人は歯科提供者を含めてあなたに控訴するかもしれません。その人は許可代表と呼ばれている。もしあなたが他の人に控訴させることを選択した場合(あなたの歯科提供者であっても)、あなたは私たちに教えてください。あなたは許可代表表に記入して、あなたが誰かがあなたを控訴することを許可していると言わなければなりません。あなたは私たちのウェブサイトでまたは私たちに連絡してこの表を取得することができます。この表はどこに送るか教えてくれます。あなたはどんなレベルの控訴でも許可代表を使用することができます。この計画によると、あなたは2回控訴することができます。第二次控訴の場合、第一次控訴決定通知を受けた日から60日以内に控訴しなければなりません。控訴決定の時間枠私たちは控訴請求に対する私たちの決定をあなたに知らせる時間の長さはクレームの種類に依存しなければなりません。次のグラフは、異なるタイプのクレームのスケジュール図と、私たちの決定をどのくらい教えてくれるかを示しています。通知タイプ送達後の控訴の予備決定は、私たちが30日で15日間延長することによって、30日間の追加情報を送信しなければなりません。45日間の控訴手続きが尽きた場合、あなたはまず私たちと控訴手続きを完了しなければなりません。その後、仲裁、訴訟、または他のタイプの行政訴訟を提起することができます。バージニア州保険局はまた控訴中のいつでもお手伝いすることができます。彼らに連絡する前に、あなたは私たちとの控訴過程を終わらせる必要がありません。より多くの情報については、保健監察官を管理する条項を参照してください
Al HCOC−CDental 06 20 VA GE−06管理型医療訴え担当者控訴に何か疑問があれば，まだ満足して解決していませんので，管理型医療訴え専門家事務室に連絡して助けを求めることができます。管理式医療監察専門員事務室保険郵便ポスト1157 Richmond，VA 23218無料：(877)310-6560 Richmond Metropolitan Area：(804)371-9032 E-mail：spector@scc.virginia.govバージニア州衛生部、免許と認証事務室あなたまたはあなたの提供者は免許と認証事務室に連絡し、医療の質、提供者の選択と適合性またはネットワークの十分性について苦情を提出することができる。連絡情報は以下のとおりである.バージニア州保健省免許と認証事務室バージニア州梅蘭路9960 Mayland Drive，Suite 401 Richmond，バージニア州23233-1463無料電話：1-800-955-1819リッチモンド大都市街地：(804)367-2106電子メール：olc-comprovents@vdh.virginia.govファックス：(804)527-450 3 Recording私たちはすべての苦情と控訴の記録を少なくとも10年間保持するつもりだ。費用と支出はあなたが訴えたり控訴した時に発生した費用や費用を支払いません
Al HCOC−CDental 06 21 VA GE−06福祉調整一部の人は1つ以上の計画の下で歯科保険を持っている。もしあなたがそうしたら、私たちはあなたの他の計画と一緒に各計画がいくら支払うかを決定します。これを利益協調(COB)と呼ぶ.ここで重要な用語は私たちが本節で使用するいくつかの重要な用語だ。このような用語はあなたがこのCOB部分を理解するのを助けるだろう。許容費用とは、あなたの任意の歯科計画がどの程度カバーされている歯科看護費用です。歯科ケアサービスがいかなる計画のカバー範囲内でなければ、これは許容される費用ではない。例えば、この計画によると、整形手術は一般的に許容される費用ではない。本節では、グループ、毛布、または保険会社、医療サービス請負業者またはヘルスケアサービス請負者によって発行された特許経営健康保険シート労使管理受託者計画、労働組織計画、保険加入者組織計画または従業員福祉組織計画政府福祉のいずれかが、特定の組織または団体に関連して加入または維持することによってのみ団体健康保険契約を取得または維持することができる他の“計画”について議論する。以下は、基本計画の動作原理である。これが主な計画の時、私たちは他の計画が存在しないように、まずあなたのクレームを支払うつもりだ。副次的な計画は主な計画の後に支払う。これが副次的計画である場合、私たちは主要計画の後に福祉を支払い、主要計画に基づいて支払われた任意の金額を調整して支払うだろう。私たちは絶対に何の金額も支払いません。他の保険の支払いと組み合わせた時、合わせて許容費用の100%を超えます。上から下まで誰がレイディングに費用を支払うかを決定する最初の規則は、どの計画が主で、どれが副次的であるかを決定する。COB条項を含まない計画は常に主要な計画だ
ALHCOC-CDental 06 22 VA GE-06あなたがそうである場合：計画がカバーする主な計画副次的な計画は、従業員、退職従業員、または養育者としてあなたをカバーする計画は、あなたが養育者である計画をカバーします。あなたは養育者として保証することができません。養育者の子供：親が結婚したり、共同で生活している子供の養育者ルールは、“誕生日ルール”を適用します。誕生日*(月と日のみ)カレンダー年に早い親の計画*同じ誕生日--親をカバーする長い計画が主であり、1年後に生まれた親の計画(月と日のみ)**同じ誕生日--すでに親をカバーしている計画は主な子供ではない：親が別居しているか離婚したり住んでいないか裁判所が親に命令する計画、すなわち歯科保険を担当する親の計画であるが、その親に保険がなければ、その配偶者の計画が主である。もう一人の両親の計画。しかし、もし両親に保険がなければ、彼らの配偶者の計画は主なものだ。子供：両親が別居しているか離婚していないか一緒に住んでいない-裁判所の命令は、両親双方が保険を担当しているか、または共同保護権を持っている主に副次的な保険が誕生日ルールに基づいていることを規定している子供：両親が別居しているか離婚していないか、一緒に住んでいない裁判所が福祉支払いを命令していない順序：後見親の計画が最初に後見親の配偶者を支払う計画(ある場合)は、次の後見親の配偶者(ある場合)が支払う最後の子供を支払う予定である。：親ではない(すなわち、親または祖父母に続く)個人は、福祉順序を決定する際に、その人を親と見なす：上記のサブ項目を参照してください
Al HCOC-CDental 06 23 VA GE-06在職または非在職従業員があなたを在職従業員(または在職従業員の家族)としてカバーする計画は、あなたをリストラ従業員または退職従業員(または元従業員の家族)としてカバーする計画の主な内容である。この人を解雇または退職社員(または元従業員の家族)としてカバーする計画は副次的な計画であり、この人を在職従業員(または在職従業員の家族)としてカバーする計画は副次的である。COBRAまたは状態継続は、従業員、退職者または元従業員の家族としての計画をカバーする。従業員または退職者が主要なCOBRAまたは州継続保険COBRAまたは州継続保険であることは、個人を従業員または退職者または従業員または退職者とする養育者がより長いまたは短い保険期間を保証する計画であり、上記のいずれの規則も支払順序が決定されていない場合、カバー時間の長い計画は主な他のルールが適用されないことであり、以上のルールが適用されなければ、計画平均分担費用はどのように福祉を支払うのですか？主な計画は他の歯科計画がないように、主にあなたのクレームを支払う予定です。補助計画支援計画が支払いを計算する際には，主要計画が存在しないように，その金額を補助計画に主計画に含まれていないいかなる許容費用にも査定する.第2の計画は、総許容費用福祉準備金の100%を超えない総額を支払うために、各家族が例年毎に個別の福祉準備金福祉準備金を有するように調整される：保存されている第2の計画が任意の未支払いの許容費用を支払うために使用される金額からなる残高は、毎年年末に他の歯科保険更新されている-他の保険に何か変化があった場合は、ご連絡ください。私たちはあなたのクレームを正確に処理するために私たちの記録が正確であることを確実にしたいです。必要な情報を受信して発行する権利は、COB目的のために必要な任意の情報を発行または取得する権利があります。これにはあなたの他の歯科計画から任意の支払いに必要な情報が含まれています。別の事業者に支払う権利は別の計画があなたの計画の下で支払う費用を支払うことがあります。このような状況が発生した時、私たちはあなたの計画福祉を他の計画に支払うつもりだ
AL HCOC-CDental 06 24 VA GE-06私たちが支払った金額がCOBルールに従って支払うべき金額を超えた場合、私たちは、COBルールに従って担当する任意の他の計画に従って超過した部分を取り戻すことができます：私たちが支払ったものまたは私たちが支払った任意の他のCOBルールに従って担当する計画は、超えた部分を取り戻すことができます
Al HCOC−CDental 06 25 VA GE−06保険終了時には，様々な理由で保険が終了する可能性がある。この節はあなたにどのように報告書を終わらせるかを教えてくれます。あなたの保険はいつ終わりますか。以下の場合、本計画の下の保証範囲は終了します：本計画は、あなたが自発的に保険グループを停止する政策で終了することはできません。あなたはもうあなたの雇用を受ける資格がありません。あなたは猶予期間が終わる前に必要な保険料を支払うことができません。私たちはあなたの保証を終了します。以下に述べるように、被保険者が提供する別の歯科計画の保証は、あなたの雇用終了日または実際の仕事を停止した後の最初の保険料支払い期限の前日に終了します
Al HCOC-CDental 06 26 VA GE-06は、以下の場合、本計画の下でのあなたの保証範囲は継続します：あなたの雇用関係は、病気、怪我、休暇、または保険加入者と私たちが同意した他の許可休暇によって終了します。保険料が支払われた場合、保険加入者と私たちが同意すれば、以下のように保険加入者が加入を停止するまで保険を継続することができますが、あなたが去った時から30ヶ月を超えてはいけません。あなたの雇用関係は臨時リストラ、臨時欠勤、休暇または保険加入者が当社と同意した他のライセンス休暇により終了します。保険料が支払われた場合、保険加入者と私たちが同意すれば、以下のようになります：あなたの保険はあなたの雇用終了日に停止されます。あなたは保険を継続することができます。あなたの雇用が終わったのは：あなたの仕事がキャンセルされました。あなたは解散費に配置されました。この計画は元従業員が彼らの保険を継続することを可能にすることを可能にします。あなたは保険を継続することができるかもしれません。計画保証終了後の特殊保証オプション部分を参照してください。あなたの雇用関係は有給または無給病欠で終了します。保険料を支払っている場合は、保険加入者が同意し、以下のように保証を継続することができます。あなたの保険範囲は保険加入者が終了するまで持続できますが、欠勤開始から30ヶ月を超えてはいけません。保険料を支払った場合、保険加入者と私たちが同意し、以下に述べる限り、保険を継続することができます。あなたの保険範囲は保険加入者が保険を停止するまで持続できますが、欠勤から1ヶ月を超えてはいけません。あなたの仕事は軍事休暇で終わりました。保険料を支払った場合、保険加入者と私たちが同意し、以下に述べる限り、あなたはこの計画を継続することができるかもしれません：あなたの保険範囲は保険加入者が保険を停止するまで持続できますが、離場日から24ヶ月を超えてはいけません
AL HCOC-CDental 06 27 VA GE-06はあなたの雇用関係がいつ終了するかを通知し、保険加入者はあなたの雇用関係が終了したときに私たちに通知する責任があります。上記の制限は、私たちと保険加入者が書面で延長に同意した場合にのみ延長することができる。どんな養育者の保険はいつ終わりますか？以下の場合、あなたの養育者の保険範囲は終了します：あなたの養育者は、被扶養者の保険費用の支払いに必要な保険料を支払うために必要な保険範囲を終了する資格がなくなりました。また、上記のいずれの理由でも、国内パートナーの保証範囲は、以下の日の早い日に終了します：本計画では、国内パートナーの保証の日はもはや許可されません。国内パートナーシップが終わった日。あなたは契約者に完全に記入して署名した家族パートナーシップ終了宣言書を提供しなければなりません。あなたの養育者の保険範囲は、団体保険契約終了日または保険加入者が定義した日(より早い者を基準に)で終了します。あなたが死んだら、あなたの家族はどうなりますか？あなたが亡くなった後、養育者に対する保険はしばらく続くかもしれない。詳細については、計画保証範囲終了後の特殊保証範囲オプション部分を参照してください。なぜあなたの保険を中止するのですか。私たちは30日前に書面でお知らせします。あなたは保険を申請したり、獲得した時に詐欺を犯したり、故意に自分の罪を詐称したりしたので、あなたの保険を終了します。保証損失に関するより多くの情報は、一般条項-あなたが知るべき他の内容部分を参照することができます。あなたの保険が終わった日に、保険加入者に保険が終わった日以降の任意の前払いを返金します
AL HCOC-CDental 06 28 VA GE-06特殊保証オプションは、あなたの計画保証範囲が終了した後、この計画の下で保証終了後に持つ可能性のあるオプションをご紹介します。あなたの個人的な状況はあなたがどのような選択をするかを決定するだろう。総合包括予算調整法(COBRA)連邦COBRA法は、通常、グループ規模20人以上の雇用主に適用される。従業員およびそのほとんどの被保険家族に、条件に適合した活動後に18、29または36ヶ月の歯科保険を保持する権利を与える。格闘技とはあなたが保証範囲を失ったことを意味します。条件に適合した事件には、あなたの在職中の仕事が深刻な不正行為以外の理由であなたの勤務時間が減少され、離婚や法的別居が減少され、被扶養者の保険を担当しなくなり、あなたが連邦医療保険下の福祉になりました。あなたの養育者の子供は、計画下の扶養者として死亡する資格がなくなりました。あなたは退職者であり、退職者健康保険を受ける資格があり、あなたの前の雇用主は破産を申請します。コブラや登録に関する問題があれば、あなたの雇用主と話してください。継続保険の範囲が本計画によって終了した場合、あなたはあなたとあなたの被保険家族のために保険を継続することができます。前提は、あなたの雇用主はコブラ保証を提供する必要がありません。あなたは連邦医療保険を受ける資格がありません。あなたは他の代替グループの保証を受ける資格がありません。あなたは別の医療保険計画の下の福祉を受ける資格がありません。終了する前に3ヶ月の連続保証があります。あなたの雇用主は深刻な不正行為であなたの雇用関係を終了する資格がありません。あなたの雇用主とバージニア州の法律によると、保険を継続するためには、あなたはあなたの雇用主の通常の手続きを通じて申請し、雇用主が書面で通知してから31日以内(ただし、あなたの保険終了日から60日以内に)必要な保険料を支払う必要があり、あなたは保険加入証明書を必要とせずに保険を継続することができます。保険料はその保険証書の現行保険料率になるだろう。あなたの雇用主は現行レートの2.0%以下の管理費を受け取ることができます。あなたは12ヶ月間保険を継続することができます。各保険料は12ヶ月以内に月ごとに支払わなければなりません
Al HCOC−CDental 06 29 VA GE−06が保証範囲を拡大する他の理由で，保険終了時に歯科作業にはどのような例外があるのか。あなたやあなたの保険を受けている家族が治療を受けている時、あなたの歯科保険は終わるかもしれません。この計画には、あなたの保険終了後に提供される歯科サービスは含まれていません。しかし例外もありますこの計画は、あなたが計画保証中に注文し、保険終了後30日以内に装着する場合、インレー高入れ子冠取り外し可能橋鋳造または修復義歯固定局所義歯(橋)根管注文手段：義歯用：義歯を作製するための印象を根管に使用する：歯髄室開放：固定体または支持体として使用される歯、あるいは修復中の歯：-受け入れ物を完全に準備していなければならない-準備品を取得した印象はどうすれば障害児の保険範囲を計画年齢制限から拡大することができますか？あなたは子供を扶養するために計画年齢制限を超えた歯科保険を延長する権利があります。もしあなたの障害児：知的または身体障害のために自立できない場合、主にあなたの支援と扶養に依存し、医師があなたの子供がまだ障害があることを証明した場合にのみ、保険権利は存在し続けるだろう。私たちはあなたの子供が計画年齢制限に達して保険を終了した日から31日以内に障害証明書を私たちに送ることを要求するかもしれません。私たちが保証範囲を拡大する前に、私たちはあなたの子供に身体検査を要求するかもしれません。私たちはその試験の費用を支払います。私たちはあなたの子供が保険範囲が拡大した後に障害があることを証明する証明書を送ることを要請するかもしれません。あなたの子供たちが年齢制限に達してから2年以内に、私たちは1年に1回以上の証明書を要求しないつもりだ。あなたは私たちが要求した31日以内に私たちに送らなければならない。もしあなたがそうしなければ、私たちはあなたが子供を扶養する保険を終わらせることができます。あなたの障害者の子供の保険範囲は、どのような養育者の保証範囲がいつ終了するかに記載されているように、子供がもはや障害を有さなくなり、あなたがサポートを受ける日に依存する日のうちのより早い日に終了します
Al HCOC-CDental 06 30 VA GE-06はどのように大学の病気休暇児童に対する保険範囲を拡大しますか？あなたはあなたの育てられた大学生のために保険範囲を広げる権利があります。彼らは医療の理由で休学する必要があるからです。休暇開始1年後、そうでなければ保険は終了して保険範囲を拡大する日は必須である：開始時には、扶養された子供が深刻な病気や被害を受けて扶養されている子供を失って計画下の全日制学生が重篤な疾病や傷害で治療された医師が医学的に必要であることを証明し、書類や証明された医療に必要な休暇を受けなければならない、あるいは少なくとも欠勤30日前に、欠席や欠勤の医療的原因が予見可能であれば，休講病欠開始日30日後には，お子さんを治療する医師が何の変化も通知するように要求されるであろう
Al HCOC-CDental 06 31 VA GE-06一般規定-あなたが知るべき他のこと行政規定と私たちはこのマニュアルをどのように説明しますか-証明書ERISAおよび他の適用可能な連邦および州法律に基づいて本マニュアル-証明書を用意しました。あなたと私たちはこれらの法則に基づいてそれを説明します。本マニュアル証明書の解釈は私たちが合理的な適宜決定権を使用すれば、私たちがあなたの保険を管理するのに適しています。しかし、あなたはあなたが同意しない場合-請求決定と控訴手続き部分に記載されているように、私たちの決定を控訴する権利があります。私たちはこの計画をどのように管理し、私たちは私たちが作った政策と手続きを適用してこの計画を管理する。誰があなたに責任がありますか私たちは私たちの従業員と他の代理店のしたことに責任があります。私たちはあなたの供給者たちがしたことに責任を負いません。彼らは私たちの従業員や代理店ではない。保証範囲とサービスあなたの保証範囲はグループ戦略によって定義されます。この文書にはまた修正と追加条項があるかもしれない。場合によっては、私たちや保険加入者や法律があなたの計画を変更するかもしれません。緊急事態や疫病発生が宣言された時、もしあなたが影響を受けた場合、私たちは計画またはあなたの費用分担の要求を修正または免除することができます。私たちだけがあなたの計画の要求を放棄することができます。保険加入者や提供者を含めて他の誰もそうすることはできない。金融制裁は、本パンフレット-証明書によって提供される保険違反または任意の経済制裁または貿易制裁に違反する場合、その保険は直ちに無効になる。例えば，条件を満たした歯科サービスが金融制裁規定に違反していれば，費用を支払うことはできない。これには、外国資産統制事務室(OFAC)の書面許可を得ない限り、米国の制裁を受けた個人または国に関する制裁が含まれる。もっと情報を知りたい場合は、http：//www.Treasury ury.gov/resource-center/requirements/ages/default.aspxにアクセスしてください。法的行動あなたは書面損失証明書を受け取ってから60日以内に何も行動してはいけません。書面損失証明書の提出を要求した日から3年後、いかなる福祉項目の下の支払いを取り戻すためにいかなる法的訴訟を提起してはならない。より多くの情報については、あなたが同意しない場合-請求決定と控訴手続き部分を参照してください。福祉の支払いはすべての福祉があなたに払います。そうでなければ、私たちはあなたが指定した受益者に支払います。もしどんな保証福祉もあなたの遺産、あるいは未成年者や他の方法で効果的な釈放を与えることができない人に支払われる場合、私たちはあなたとの血縁や結婚関係の人に5，000ドルを支払うかもしれません。私たちはこのような福祉を公平に享受する権利があると思います。私たちはまたサービスを提供する提供者にすべてまたは任意の部分の福祉を支払うことができる
Al HCOC-CDental 06 32 VA GE-06健康診断と評価費用は私たちが負担して、私たちが選択したサプライヤーに検査してもらう権利があります。福祉申請が保留されているか、または検討されている間、可能な限り合理的に必要な場合にそうするだろう。費用記録はあなたの費用を完全に記録すべきです。クレームする時にそれらが必要かもしれません。注意すべき事項は、サービスを提供する歯科提供者、歯科医師および他の提供者の氏名日付が発生した費用のすべての請求書および受領書のコピー正直ミス、および故意に正直ミスを陳述すること、または保険契約者が事実を共有するときに誠実なミスを犯す可能性があることを含む。私たちがこのミスを知った時、私たちは保険料支払いやあなたの保証範囲内で公平な変更をするかもしれない。もし私たちがそうしたら、私たちはあなたに間違いが何なのか教えてあげるだろう。もしエラーがグループ政策が発効した日から2年以上発生すれば、私たちは変更しないだろう。もし私たちがあなたが私たちをだましたり、意図的に重要な事実を歪曲していることを知っていれば、私たちはあなたの保険に深刻な結果をもたらす可能性のある行動を取ることができます。これらの深刻な結果は、保険を失って、保険が発効した日から、2年間の抗弁不能期の制限を受けているが、これらに限定されない。もし私たちがあなたの過去の保険に請求したら、私たちはこのお金の払い戻しを要求します。将来のカバー範囲の損失。福祉の提供を拒否する。私たちが支払った金額を取り戻す。他のいくつかの通貨は福祉分配を支給し、あなたが提供者を見ると、彼らは普通私たちに直接料金を請求するだろう。私たちはあなたに支払うか、直接プロバイダに支払うことを選択することができます。もしあなたが提供者に福祉を割り当てたら、私たちは彼らに直接支払うつもりだ。追加料金は条件に合った歯科サービスに過大な料金を支払ったり、本計画に含まれていない費用を支払ったりすることがあります。もし私たちがそうすれば、私たちは私たちが支払った人-あなたまたはあなたのプロバイダに私たちが支払ったお金を返却することを要求することができる。もし私たちがそうしなければ、私たちは私たちが間違って支払った金額から未来のどんな福祉支払いも減らす権利がある。保険料の支払い本計画は保険加入者に保険料の支払いを要求します。もし支払いが保険加入者との賃金控除で行われた場合、保険加入者はあなたの支払いを私たちに回してくれます。保険料を払わなければ、私たちはこのパンフレット証明書に基づいて福祉を支払いません。福祉の支払いを拒否するいかなる行為も私たちの控訴手続きによって制限されるだろう。あなたが同意しない場合-請求決定と控訴手続き部分を参照してください。保険料の支払い本保険証書の最初の保険料は、保険加入の発効日または前に支払わなければなりません。あなたの次の保険料支払いは毎月1日(“保険期限”)で満期になります。各保険料は保険料の期日前に私たちに支払われます
Al HCOC-CDental 06 33 VA GE-06歯の情報を保護します。私たちはあなたの看護と治療が必要な時にだけ使用したり、他の人と共有したりします。私たちはまたそれを使用して共有して、あなたのプロバイダのクレームを処理して、あなたの計画を管理するのを助けます。あなたは私たちのプライバシー実践通知を無料で得ることができます。私たちに電話してください。この計画下の保険を受けた場合、すなわち、あなたのプロバイダが私たちとあなたの情報を共有することに同意することを示します。以前の計画保証範囲の効果この計画に参加した時に以前の計画の継続期間にある場合、この計画に基づいて支払われたすべての福祉を得ることができない可能性があります。あなたの現在と以前の計画は同じ保険加入者によって提供されなければならない
ALHCOC-CDental 06 34 VA GE-06用語表安泰生命保険会社、付属会社、または安泰と契約した第三者サプライヤー。例年1月1日から12月31日までの12カ月間。カレンダー年度の最高限度額これは、カレンダー年度内に発生する条件に合った歯科サービスのために支払う予定の最高限度額です。共保とは、あなたと本計画が条件に合った歯科サービスのために支払わなければならない請求書の割合のことです。福祉計画はこの計画が支払う割合を示している。美容サービス、薬や用品は、主に外見を変え、改善したり、改善したりするためです。引保福祉は、本計画条項の下で保証要求を満たす合格歯科サービスです。お支払いを開始する前に、カレンダー年度ごとに条件に合った歯科サービスのためにお支払いいただいた金額を差し引くことができます。歯科緊急事態：意外に発生した任意の歯科疾患は、重症疼痛や出血等の症状を有する歯科緊急サービス及び歯科提供者が提供する歯科緊急事態を治療するための歯科緊急時を安定させるための即時診断及び治療が必要である。歯科提供者は、法律上、歯科サービスまたは用品を提供する資格を有する任意の個人である。歯医者には法律資格のある歯医者があり、彼や彼女がやっている歯科の仕事に従事する免許を持っている。保険発効日あなたの保険が本マニュアルの下で保険を開始した日--証明書は私たちの記録に明記されています
Al HCOC−CDental 06 35 VA GE−06条件に適合する歯科サービス本計画がカバーする福祉は、異なるコストシェアに依存する。これらは：福祉明細書に記載されて記載されている。これらの部分では例外や排除にはされていない：−どのような適格な歯科サービスがありますか？-どのようなルールや制限が歯科ケアに適用されていますか？−排除。どのような規則と制限が歯科ケアに適用される任意の最大値と制限を超えませんか？福祉の部分とスケジュール。医学的に必要です。より多くの情報については，医療必要性要求部分と語彙表を参照されたい。同業者評議文献に発表された制御された臨床試験において、関連する疾患または損傷に対するその安全性および有効性を検証するために、当業者評議文献に発表された制御された臨床試験において十分な結果データがないので、我々が発見した薬物、装置、プログラムまたは治療を実験または研究することができる。必要な食品と医薬品局の承認はまだ発売されていない。国家医学又は歯科学会又は規制機関は、試験的又は調査的であるか、又は主に研究目的に適していると書面で表示している。I期，II期あるいはIII期臨床試験の実験や研究部門の対象である。これらの用語は、FDAおよび衛生公衆サービス部の法規および他の公式行動および出版物によって与えられた意味を有する。施設提供者が使用する書面合意又は書面同意書は、これが試験的又は試験的であることを示している。それは研究目的のために特別な環境で提供または実行される。グループ戦略グループ戦略はいくつかの文書で構成されている。これらの文書は，添付されている団体申請書およびメンバー登録表団体政策パンフレット−証明書福祉明細書団体政策の任意の修正案または追加条項，パンフレット証明書および福祉明細書健康専門家が許可，認証または法律により公衆に医療または歯科保健サービスを提供することを許可している者である。例えば、提供者と歯科アシスタント。疾患は歯や歯ぐき疾患による健康状態が不良である。歯や歯ぐきにダメージを与える。生涯最高限度額は、加入者が一生の間に生じる条件に合った歯科サービスのための最高限度額である
ALHCOC−CDental 06 36 VA GE−06医療に必要な/医療に必要な歯科ケアサービスは、合理的な臨床判断を用いて、提供者が患者に提供する歯科ケアサービスを決定し、疾患、傷害、疾患またはその症状の予防、評価、診断または治療を目的としており、公認された歯科実践基準に基づいて臨床的に適切であり、タイプ、頻度、範囲、場所、持続時間において、患者の疾患、傷害または疾患に有効であると考えられ、主に患者、歯科医、歯科医を容易にするためではないことを決定する。または他の医療提供者のコストは、代替サービスまたはサービスシーケンスよりも高くなく、その結果生じる利益または診断結果は、少なくとも患者の疾患、損傷または疾患を診断または治療する可能性と同じである。一般的に受け入れられている歯科実践基準：基準は、同業者によって評議された歯科文献に発表された信頼できる科学的証拠に基づいており、関連する歯科コミュニティに一般的に認められている。基準は、臨床判断医に関連する政策問題に規定されている基準と一致する。保険料あなたや保険加入者が保険を継続するために安泰に支払わなければならない金額です。提供者は、適用された州や連邦法に基づいて許可または認証を受けた歯科医または他の実体または個人に基づいて、歯科保健サービスを提供します
Al HCOC-CDental 06 37 VA GE-06は、費用プロバイダが保険を受ける資格がある費用金額を認めます。保証範囲を超えたすべての金額に対応して責任を負います。確認された費用はサービス提供者の全額費用より低い可能性があります。承認された費用はあなたが合格した歯科サービスを受ける地理的地域にかかっています。次の表に特定のサービスや用品の確認費用を計算する方法を示す：サービスまたは供給確認費用が条件を満たす歯科費用が現行レートの100%重要な説明：提供者の請求書が上記の方法で計算された金額より少ない場合、認められた費用は提供者の請求書である。公認された料金は非自発的なサービスには適用されない。使用される特別な用語：地理的領域は、通常、アメリカ郵便サービス郵便番号の上位3桁の数字に基づいている。もし私たちが特定のサービスや供給のより多くのデータが必要だと判断すれば、私たちは州全体のようなより広い地理的地域に基づいているかもしれない。非自発的サービスは条件に合った歯科サービスであり，歯科救急サービスである。現行料率は非営利会社Fair Healthが用意したデータベースで報告されているパーセンタイル値である。公正な健康は定期的にこの比率を変えるだろう。私たちはFair Healthからこれらの変更を受けて180日以内に私たちのシステムを更新します。FIRE Healthデータベースが利用できなければ，比較可能性を持つと考えられる異なるデータベースを置き換える権利がある.あなたの福祉を最大の価値を発揮させます：私たちのオンラインツールはあなたが得る看護タイプとどこで得るかを決定するのを助けることができます。私どものセルフサービスサイトは、条件に合った歯科サービスの料金を決定するためのツールを提供しております。このサイトに関する情報は、どのように連絡してヘルプ部分を取得するかを参照してください。遠隔歯科あなたと臨床歯科サービスを提供している歯科提供者との間のコンサルテーション。双方向視聴電話会議州法律によって許容される任意の他の方法：A TMJまたは任意の類似した顎関節障害顎筋膜疼痛機能障害顎骨関節と関連する筋肉および神経との間の任意の類似障害である顎関節機能障害/障害(TMJ)によってサービスを提供することができる
Al HCOC-CDental 06 38 VA GE-06割引は、医療関連商品やサービスの割引を提供することができます。時々、他の会社はこれらの割引商品とサービスを提供します。これらの会社は“第三者サービス提供者”と呼ばれている。これらの第三者サービス提供者は、彼らがあなたにサービスを提供できるように、私たちに費用を支払うかもしれません。第三者サービス提供者は独立請負業者だ。第三者サービス提供者は、それが提供する商品またはサービスに責任を負う。私たちには責任がないが、私たちはいつでもスケジュールを変更したり終わらせたりする権利がある。これらの割引は保険ではありません。私たちは第三者サービス提供者たちに彼らが提供するサービスの費用を支払わない。割引された商品やサービスのためにお支払いいただく責任があります
Al HCOC-CDental 06 39 VA GE-06健康および他の報酬は、いくつかの活動を達成することによって報酬を得る資格がある場合があり、これらの活動は、あなたの健康、カバー範囲、および私たちと一緒に体験することを改善することができます。特定の歯科サービスまたは歯科サービスプロバイダカテゴリを使用して、財務的健康計画を含むが、ツールを使用して、あなたの健康指標を改善し、またはインセンティブ措置によって引き続き安泰会員として参加することを奨励することができます。修正免責、最高保険額、共通保険金額商品クーポンギフトカード、またはデビットカードの上記の任意の組み合わせのようなご参加と結果に応じてご褒美を提供することができます
以下の情報は1974年の“従業員退職所得保障法”(ERISA)に基づいて提供されます。これはパンフレット証明書の一部ではありません。あなたの計画管理者は、この情報とパンフレット証明書に含まれる情報がERISA要求の概要プラン説明であることを確認しました。この情報を提供するとき、安泰はあなたの計画管理者を代表して行動し、管理者はERISA報告規則および規定をタイムリーかつ正確に遵守する責任があります。計画名：ボスエレン福祉計画雇用主識別番号：計画番号：計画タイプ：福祉管理タイプ：団体保険リストと：安泰生命保険会社151 Farmington Avenue Hartford，CT 06156計画管理者：Booz Allen Hamilton 8283 Greensboro Drive McLean，VA 22102電話番号：あなたの計画管理者に本情報サービス法律手続き代行：Booz Allen Hamilton 8283 Greensboro Drive McLean，VA 2102計画管理者も計画管理者年末：12月31日納付源：雇用主と従業員従業員
計画を修正する手続き：雇用主は時々計画管理人によって指定された人が署名した書面によって計画を修正することができる。ERISA権利団体保険計画の参加者として、1974年の従業員退職所得保障法に基づいて特定の権利と保護を受ける権利があります。ERISAは、すべての計画参加者は、あなたの計画および福祉に関する情報を無料で受信する権利があり、勤務先および労働組合ホールのような計画管理者オフィスおよび他の指定された場所で、保険契約、集団交渉協定、および従業員福祉保障管理局の公共情報公開室で計画提出されることができる最新の年間報告書(Form 5500 Series)のコピーを検査する権利があると規定している。計画管理人に書面で要求し，保険契約，集団交渉合意，最新年度報告コピー(表5500シリーズ)と最新の概要計画説明を含む管理計画運用の文書コピーを取得した。管理人は複製品に対して合理的な費用を受け取ることができる。この計画の年間財務報告書の概要を受け取った。法律は、計画管理人が各参加者に本年度の総括報告書のコピーを提供することを要求する。“計画”が合格家庭関係令(QDRO)または合格医療子女扶養令(QMCSO)を決定するために使用されるプログラムのコピーを受信する。継続団体健康計画引受計画が条件に合った事件で保険範囲を失った場合、引き続きあなた、配偶者、またはあなたの養育者に医療保険を提供します。あなたやあなたの家族はこのような保険に費用を払わなければならないかもしれない。本概要計画説明とその計画を管理する文書を見て、あなたのコブラを管理して権利を継続するルールを理解します。計画受託者の慎重な行動は、計画参加者の権利を創造するほか、ERISAは従業員福祉計画の運営を担当する人に責任を課す。あなたの計画の運営者は、本計画の“受託者”と呼ばれ、彼らは慎重に行動し、あなたと他の計画参加者と受益者の利益に合致する責任があります。あなたの雇用主、あなたの労働組合、または他の誰も含めて、あなたを解雇したり、いかなる方法であなたを差別しても、あなたが福祉を得ることを阻止したり、ERISAに規定された権利を行使することを阻止したりすることはできません
あなたの権利を行使し、福祉申請が全部または部分的に拒否または無視された場合、あなたはなぜそうしたのかを知る権利があり、決定に関連する文書を無料で取得し、任意の否認に控訴する権利があり、これらはすべて一定の時間範囲内である。ERISAによれば、あなたは上記の権利を強制的に実行するためのいくつかのステップを取ることができます。例えば、あなたがこの計画から材料を要請したが、30日以内に受け取っていない場合、あなたは連邦裁判所に訴訟を提起することができる。この場合、裁判所は、管理人に材料を提供することを計画し、管理人が制御できない理由で材料が送信されない限り、材料を受け取るまで、毎日110ドルまでの費用を支払うことができる。福祉に対する要求が全部または部分的に拒否されたり無視されたりすれば、州や連邦裁判所に訴訟を起こすことができる。さらに、家族関係令または医療子女養育令に関する本計画の地位の決定またはその決定の欠如に同意しない場合は、連邦裁判所に訴訟を提起することができます。計画受託者が計画の資金を乱用したり、自分の権利を守ることで差別されたりすれば、アメリカ労働部に助けを求めたり、連邦裁判所に訴訟を起こしたりすることもできます。裁判所は誰が法廷費用と弁護士費を支払うべきかを決定するだろう。もしあなたが勝訴すれば、裁判所はあなたが起訴した人たちにこのような費用と費用を支払うように命令するかもしれない。もしあなたが負けたら、裁判所はあなたにこれらの費用と費用を支払うように命令するかもしれません。例えば、それがあなたのクレームが軽率であることを発見したら。質問に答えるのをお手伝いします。あなたの計画に何か質問がありましたら、計画管理者に連絡してください。この声明またはERISA下でのあなたの権利に何か疑問がある場合は、電話帳に記載されている最近のアメリカ労務部従業員福祉安全管理局事務室、またはアメリカ労働部従業員福祉安全管理局技術援助および相談司、郵便番号：20210に連絡しなければなりません。従業員福祉保障管理局の出版物ホットラインに電話することで、ERISA下でのあなたの権利と責任に関するいくつかの出版物を得ることもできます
守秘通知安泰は、個人情報を秘密にしていると考え、不正使用や開示から保護する政策やプログラムを策定している。“個人情報”とは、会員の身体又は精神的健康又は状況に関する情報、会員にヘルスケアの情報を提供し、又は会員にヘルスケア又は障害又は生活福祉の支払いを提供することをいう。個人情報は、開示されて提供される情報、または集約または集約された方法で提供または報告されるが、メンバの識別情報を識別しない情報を含まない。あなたの介護または治療、私たちの健康、障害または生命保険計画の運営または他の関連活動が必要または適切な場合、私たちは、内部で個人情報を使用して、私たちの関連会社と共有し、医療保健提供者(医師、歯科医師、薬局、病院および他の介護者)、支払人(ヘルスケア提供者組織、自己健康計画を開始し、または福祉支払い責任を分担する雇用主、およびあなたの計画に基づいてあなたが獲得したサービスまたは福祉の他の人)、他の保険会社、第三者管理者、サプライヤー、コンサルタント、政府当局およびそれらのそれぞれの代理人に財務的に支払いを担当する可能性があります。適用法の規定によると、これらの当事者は個人情報を秘密にしなければならない。私たちの健康計画では、計画に参加したネットワークプロバイダも、あなたが要請してから合理的な時間内にあなたの医療記録へのアクセスを許可することを要求されています。個人情報を使用するいくつかの方法は、クレーム支払い、利用審査および管理、医療必要性審査、介護と福祉の調和、健康予防、早期発見、職業リハビリテーションおよび疾患および症例管理、品質評価および改善活動、監査および反詐欺活動、業績評価および結果評価、健康、障害および生命クレーム分析および報告、健康サービス、障害および生命研究、データおよび情報システム管理、法律および法規要件の遵守、処方管理、訴訟手順、他の保険会社、保健組織および第三者管理人との間の保証または契約の譲渡、保険活動；そして、私たちの業務の一部または全部を購入または販売することに関連する職務調査活動。私たちはこのような活動が私たちの健康、障害、そして長寿計画の運営に必須的だと思う。法律で許可されている範囲内で、会員の同意を得ずに上記提供された個人情報を使用及び開示する。しかしながら、多くの会員は、彼らの健康、障害、および生活福祉とは無関係な要求されていないマーケティング材料を受け取りたくないことを認識している。私たちは会員たちが同意しない限り、このようなマーケティング目的で個人情報を開示しないつもりだ。私たちはまた政策処理会員たちが同意を与えることができない場合がある。私たちのプライバシー慣行通知のコピーを得るためには、個人情報の使用と開示に関する私たちのやり方がより詳細に記載されていますので、身分証明書の無料会員サービス番号に電話したり、インターネットサイトwww.aetna.comにアクセスしてください