展示99.5

NIO株式会社

（ウェイト付き投票権を行使する会社であり、カイマン諸島に限定責任社員組合として組織されている。）

(NYSE：NIO; HKEX：9866; SGX：NIO)

株主総会 - 委託人委任状フォーム

NIO株式会社（以下「当社」）が、CDPが保有する当社の株式登録名簿に記載された名前と詳細が記載された第I部において指定された当該者（以下「保証人」）によって、以下の条件を全て満たす「委託人委任状フォーム」が提出された場合、我々であるThe Central Depository（Pte）Limited（以下「CDP」とする）は、2024年5月24日午後5時（シンガポール/香港時間）において、CDPが管理する預託登録簿において保証人に帰属する当社の株式（以下「保証人株式」とする）について、その数に応じて、2024年6月25日の株主総会までの間、当社における連結株主総会に対して議決権を行使する委任者として、以下の人物に任命します。

共同投票または投票の指示権を持っている割合：13,703,727*株主総会（以下「議長」といいます）の議長は、Part Vで預託者の代表が署名または押印したことが確認された場合に限り、預託者の株式比率に基づきPart Iに記載されている預託者株式（配当基準日における預託者株式）に関して投票する権限を有するものとします。

または、

(ii)Part IIIに√が記入されており、預託者または当該預託者の書面により明示的に認可された代理人が署名した場合、預託者（以下「当社」）

当社株主投票用委任状書で、2024年6月25日（北京時間）に上海市閔行区漕宝路1355号19号楼で開催される当社の株主総会において、当社株主の株式に代わって出席しスピーチおよび投票を行うため、そして本決議案および追加議案で投票を行うために当社の代理人となることが、本委任状によって明示されます。

I氏名と住所

IICDPの代理人として任命することが意図されている場合だけ、以下の項目を記入してください。

CDPの代理人として指名された場合は、下記に示すように決議に賛成、反対、または棄権するよう指示しました。投票に関する明示的な指示がない場合、CDPの代理人として議長を指名することは無効と見なされるものとします。

番号 決議案 全セクター 反対 棄権
1(a) 単純議決：
株式会社の独立取締役として、Denny Ting Bun Lee氏を再選任すること
1(b) 単純議決：
株式会社の独立取締役として、Yu Long氏を再選すること
1(c) 単純議決：
株式会社の独立取締役として、Wen Yonggang 氏を再選すること
2(a) 単純議決：
株式会社の非執行役員として、Eddy Georges Skaf氏を再選すること
2(b) 単純議決：
株式会社の非執行役員として、Nicholas Paul Collins氏を再選すること
3 通常決議として：
会社の監査役として普永華永会計師事務所を再任し、会社の次回の通常株主総会まで務めさせ、その報酬を設定するよう取締役会に権限を付与する

（全セクターの代表者を選出する会社総会においてこの決議案に賛成または反対または棄権する場合は、対応する「賛成」「反対」「棄権」の適切なボックスにチェックしてください。また、各々の「賛成」「反対」「棄権」の欄にそれぞれの投票数を示すこともできます。）

IIICDPの委任投票代理人にデポジター自身を任命しようとする場合にのみ記入してください

¨デポジターは自らの代理人として、 CD'sの年次総会に参加して発言し、投票するよう任命されたいと願いました。デポジターがパートIIを記入した場合でも、CDPの委任投票代理人には議長が任命され、デポジターは任命されません。

2024年_______月_______日

IV 中央証券預託機構（Pte）Limited

取締役の署名

V
デポジターズによって記入される事項
個人用： 法人用：

_____________________________ ________________ ________________________

口座保有者の署名

取締役の署名 取締役または秘書の署名

 公式封印

このデポジター委任投票用紙を記入する前に、裏面の注意事項をよくお読みください。

このデポジター委任投票用紙を記入する前に、下記の注記をよくお読みください。

概要 デポジターは、デポジター（またはデポジターの代理人である正式に権限を与えられた者）によってパートVに署名されたデポジター委任投票用紙を提出することにより、次のことを行うことができます。
 
（a） 投票または棄権について議長に指示すること（その場合は、パートIIを記入し、パートIIIは空白のままにしてください）。または
 
（b） CDPの委任投票代理人として、年次総会に出席して投票すること（その場合は、パートIIIを記入し、パートIIは空白のままにしてください）。
 
第II部 デポジターが議長に投票または棄権について指示をする場合は、各決議について、議長にいかに投票するか具体的に指示する必要があります（好みに合わせて「賛成」「反対」と記載するか、株式数を示します。「棄権」の場合は空白のままにしてください）。このデポジター委任投票用紙を、特定の決議について議長がどのように投票すべきかを示す記載がなく提出された場合、議長のCDPの委任投票代理人としての任命は無効となります。
 
預金者が特定の決議に棄権する場合、議長に投票しないよう指示し、投票数は集計されないことになっています。決議に対する必要多数の集計にはカウントされません。
 
パートIII 議決（または棄権）の指示をするか、年次総会に出席して発言や投票を希望する場合は、第III部に「√」を記入してください。
 
明確化のために、預金者は、この預金者用委任状フォームのPart II（預金者が投票または棄権の指示をしたい場合）またはPart III（預金者が年次総会に出席して発言や投票を希望する場合）のいずれか1つだけを記入する必要があります。預金者がPart IIとPart IIIの両方を記入した場合、当該預金者は、CDPの代理人として投票、発言、出席するために、預金者ではなく、議長が任命されることを認めます。
 
Part V 預金者が議長に投票の指示をしたり、CDPの代理人として年次総会に出席し、投票することを希望する場合は、この預金者用委任状フォームのPart Vに、預金者またはその権限を持つ代理人が書面で署名する必要があります。共同預金者の場合、すべての共同預金者がPart Vに署名する必要があります。預金者が法人の場合、この預金者用委任状フォームのPart Vは、共同のシールまたは役員または書面で権限を持つその代理人の手で実行する必要があります。この預金者用委任状フォームに署名するための全委任状またはその他の権限の委任状、またはその認証済みコピー（ある場合）は、（会社に事前に登録された場合を除き）この預金者用委任状フォームに添付する必要があります。

この預金者用委任状フォームは、預金者が下記の方法で提出する必要があります。

共同投票または投票の指示権を持っている割合：13,703,727*郵送で申請する場合は、この預金者用委任状フォームを完成させ、会社のシンガポール株式移転代理店のBoardroom Corporate＆Advisory Services Pte.Ltd.に提出してください（1 Harbourfront Avenue、＃14-07 Keppel Bay Tower、シンガポール098632）。

(ii)電子提出の場合は、この預金者用委任状フォームをスキャンして、電子メールで会社のシンガポール株式移転代行業者であるBoardroom Corporate＆Advisory Services Pte.Ltd.に提出してください（srs.proxy@boardroomlimited.com）。

いずれの場合も、2024年6月18日の午後5時（シンガポール時間）までに提出する必要があります。

預金者用委任状フォームの記入が不十分、不適切、または読み取れない場合、または預金者の指示から預金者の真意が把握できない場合、会社は預金者用委任状フォームを拒否する権利を有します。この預金者用委任状フォームが適切に完成されていること（適切に署名されていることを含む）は、預金者の責任です。預金者用委任状フォームを不十分、不適切、または読み取れない理由で拒否することに関する決定は、最終的かつ拘束力があり、会社、CDP、またはBoardroom Corporate＆Advisory Services Pte.Ltd.は、そのような決定の結果に関する責任を負いません。また、CDPが会社に提供した株式記録日時点で、預金者が名前の横に株式が表示されていない場合、会社は任意で預金者用委任状フォームを拒否することができます。

この預金者用委任状フォームを提出することにより、当該会社の預金者は、（i）この年次総会（およびそれに際しての継続会議）で任命された委任状の処理および管理、および出席者リスト、議事録、およびその他の関連書類の作成および編纂の目的で、当該会社（またはその代理人）によって当該預金者の個人データが収集、使用、開示されること、および、当該会社（またはその代理人）が、適用されるすべての法律、上場規則、規制および/または指針に従うために必要な場合には、当該会社が預金者の個人データを開示することに同意するものとします。