米国証券取引委員会

ワシントンDC20549

免税勧誘の注意書き

規則14a-103に基づく

登録者名：テネットヘルスケア株式会社

免除に頼る人名：Rhia Ventures

免除に頼る人住所：47 Kearny Street, San Francisco, CA 94108

証券取引法の制定に基づくルール14a-6（g）（1）に従って書面が提出されました。規定により、この申告者は提出の必要はありませんが、公開情報の開示とこれら重要な問題の検討を目的として自発的に提出されました。

委任状のメモ

この通信は、議決権行使の権限の委任を求めるものではありません。Rhia Venturesは議決権を行使することができず、本通信もそのようなことを前提としていません。Rhia Venturesは、株主に対して、経営陣の送付する議決権通知書に記載された指示に従って、議案4号に賛成の投票を求めています。

Rhia Venturesは、株主に対してテネットヘルスケア株式会社の2024年議決権行使における議案4号に「賛成」の投票をお願いします。決議の条項は次のとおりです。

株主は、医療緊急事態における妊娠中絶を厳しく制限する州法によって、企業に対する既知の潜在的なリスクを説明する公開報告書を発行するよう、テネットの取締役会に要請します。報告書は、訴訟と法的コンプライアンス以外の戦略がある場合には、そのリスクを最小限に抑えたり軽減するために企業が使用できる戦略について詳細に説明する必要があります。この報告書は、機密情報を省略したうえで、2024年12月31日までに公表することが求められます。

Rhia Venturesは、この提案の提案者であるMarguerite Casey Foundationを代表して本通信を作成し、提出しています。Rhia Venturesはこの提案に関する事項でMarguerite Casey Foundationの代理人に任命されています。

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妊娠中絶を制限する州の法律は、テネットヘルスケアにとって広範囲なリスクを引き起こします。

2022年6月、最高裁判所は、憲法上の中絶権を確認したルー・v・ウェイド判決を覆し、中絶アクセスに関する法的状況を根本的に変えました。Dobbs v. Jackson Women’s Health Organization判決からわずか2年で、14の州で実質的な中絶禁止法が制定されました（全国で43州が妊娠初期以降の中絶を禁止しています）ルーvウェイド事件中絶に関する憲法上の権利を確認することを確認し、中絶アクセスに関する法的状況を根本的に変えました。Dobbs v. Jackson Women's Health Organization判決により、14の州が母親の命を救うためにのみ中絶を許可する法律を制定しました。¹これらの曖昧な規定では、いつそのような例外が許可されるかについてほとんどガイダンスが提供されておらず、妊娠が停止した場合に生じる危機に瀕した患者に対する中絶サービスの遅延や拒否の無数の実例が記録されています。

産科婦人科医学会（ACOG）によると、「妊娠中絶を禁止する大部分の州の法律には、『医療上の緊急事態』の例外があります。しかし、それらは曖昧で、『主要な身体的機能の重大な、不可逆的な障害』、『生命維持器官の重大な永続的な障害』、『妊娠から生じた、命に関わる身体的状態』などを言及しています。」これらの法律は、最も一般的な妊娠の合併症についての期待については議論しておらず、早産、大量出血、妊娠性高血圧症、子癇前症、胎盤剥離などの遅発性の妊娠喪失につながる最も一般的な産科の合併症については特に言及していません。²アメリカ産婦人科医協会によると、「妊娠中絶を禁止する州の禁止法のほとんどは、周産期の合併症に関する議論をしないで、曖昧に緊急事態を説明している。」とのことです。

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¹「State Bans on Abortion Throughout Pregnancy」、Guttmacher Institute at https://www.guttmacher.org/state-policy/explore/state-policies-later-abortions

²「Questions to Help Hospital Systems Support and Empower Physicians in the Post-Roe Legal Landscape」、ACOG at https://tinyurl.com/yc4tr5xs

その結果、厳しい中絶禁止法がある州での看護や医療におけるケアの遅れや拒否の数多くの実例が記録されており、いくつかは患者の健康に深刻な悪影響を与えています。2022年9月から2023年3月まで、テキサス政策評価プロジェクトとカリフォルニア大学サンフランシスコ校の研究者が、中絶を厳しく制限する州で新しい法律が原因で「通常の標準から逸脱した医療ケア」の50の詳細なケースを収集しました。これらの調査結果によると、「ドッブス判決後の法律やその解釈により、これらのシナリオ全体でのケアの標準が変更され、遅延や健康上の悪影響が悪化し、ケアのコストと複雑さが増加しました。幾つかの場合では、患者が予防可能な合併症に遭遇し、治療をずらすことができなくなった...。その結果として、多くの医療従事者が個人的および専門的な負担に直面し、転居を検討したり、資源の利用とコストが高まり、費用がかかるようになりました。」[強調がつけられています]。

医療従事者は、患者の健康を危険にさらすエビデンスに基づくケアを提供できなかったときに道徳的苦悩を感じ、その他の州でケアのオプションを探すために追加の労働が必要で、不満が非常に強かったため、クリニシャンがより制限の少ない州に移動を検討することもありました。さらに、ヘルスケアプロバイダーは、これらのケアの制限が、サービスの費用を特に合併症の治療にかかる費用を増加させることで、リソースの利用を増加させる方法であることを強調し、また、クリニシャンの時間を他の患者からそらすことで拡張していることも指摘しました。³

妊娠中絶の制限は、テネットヘルスケアの医師の募集と維持に関連するリスクにさらす可能性があり、これは会社が医療サービスを提供し続ける能力に深刻な影響を与える可能性があります。医師は、「患者のための最良の判断を下すことが莫大な罰金または投獄につながる場所で実践することをためらっている」と述べています。⁴このリスクの例として、アイダホ州の妊娠中絶禁止法が実施された後、227人中50人以上の産科医が退職し、アイダホ州の2つの病院が産科プログラムを閉鎖したことが挙げられます。⁵

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³「Roe後のケア：決定以降の品質の低いケアの事例の文書化」という投稿は、https://www.ansirh.org/sites/default/files/2023-05/Care%20Post-Roe%20Preliminary%20Findings.pdfを参照してください。ドブスhttps://tinyurl.com/4hzbemf2

⁴

⁵https://apnews.com/article/idaho-abortion-ban-doctors-leaving-f34e901599f5eabed56ae96599c0e5c2

テネットヘルスケア2023年の10-Kによると、「2023年には、私たちは医師を募集し維持する上での課題に直面し続けた。私たちがオペレーションを行っている地域の中には、特定の高需要臨床サービスラインおよび専門分野において、資格を持った医師の不足が影響を与える場合があり、適切なサポートスタッフ、高度な技術装置、および医師およびその患者のニーズに応える施設を提供することによって、十分な質のある医師の数を引き付け維持できなければ、医師は私たちの施設への患者の紹介を選択しないかもしれず、入院および外来患者数が減少し、業績が悪化する可能性がある」と記載されています。⁶

米国医師会のジャーナルであるJournal of the American Medical Association's Network Openに掲載された新しい調査では、13の州で妊娠中絶禁止令下でOB-GYNを実践している54の産科医が調査されています。この調査では、これらの医師が「必要な患者ケアを遅らせることに苦悩したり、法的な影響を恐れたり、精神的な健康効果があったり、計画されたまたは実際の離職があったりした」と述べています。州の妊娠中絶禁止令によるこれらの結果を「職業上の健康危機」と表現し、現在の政策環境でOB-GYN労働力をサポートすることが米国のリンパ系再生医療を維持する上で不可欠であると述べています。⁷

妊娠中絶の制限に対応して、医師たちは通常の妊娠中絶方法を避け、法律上は妊娠中絶とは見なされない危険で危険な手順を選択することを報告しています。⁸報道によると、このような妊娠中絶禁止令に対する普遍的な恐怖は、病院管理者にまで及んでいるとされています。⁹

米国医学大学協会の新しい調査によれば、完全な妊娠中絶禁止令のある州では、U.S. MDシニアOB/GYN応募者のレジデンシー応募書が2年間で約7％減少しましたが、制限のない州では応募者がわずかに増加しました。この傾向については、「女性の健康ケアの制限は、U.S. MDシニアが最も制限的な実践環境の州にレジデンシーに応募する可能性を過度に減らす可能性がある」と述べています。¹⁰

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⁶テネットヘルスケアの2024年の10-K、pp。18-19を参照してください。https://bit.ly/4b4Rx6R

⁷https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10794934/

⁸https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2207423

⁹J. David Goodman、「Texas Doctors Afraid of Prosecution Keeps Texas Doctors Afraid of Prosecution」、NYTimes（12/3/2024）、https://www.nytimes.com/2023/12/13/us/texas-abortion-doctor-prosecution.html

¹⁰https://www.aamcresearchinstitute.org/our-work/data-snapshot/post-dobbs-2024

Physicians for Human Rights、Oklahoma Call for Reproductive Justice、およびCenter for Reproductive Rightsによる2023年4月の調査で、オクラホマの病院で行われた調査結果が「心配される」と報じられています。個別に、妊娠中の患者の判断と要望に基づいてクリニシャンが判断を下すことを支援する緊急産科医療について、明確で一貫したポリシーを説明できる病院は1つもなく、37の病院のうち34の産科ケアを提供する病院のうち65％（22つの病院）が手順、ポリシー、または終了する必要があると認めた場合に医師に提供されるサポートに関する情報を提供できず、このような状況でのクリニシャンの法的サポートを提供する2つの病院だけが説明しています。

（オリジナルの強調）¹¹

事件のテキサス州対Zurawski事件あいまいな州法の結果が、医療管理が不十分であるという非難によって悪化する可能性があることを示す例である。この訴訟の原告は、かつて妊娠していた5人の女性と2人の医師である。5人の妊婦は全員、命にかかわる医療緊急事態を経験し、テキサスの病院での治療が拒否されました。その内4人は必要な救命的な中絶を受けるために州外へ移動せざるを得ない状況に陥りました。 テキサスで中絶を受けた唯一の原告は、重症化してから治療を受けるまで待たされ、その後3日間ICUに入院することになりました。

Raina O'Dellの「Bare」では、著者Raina O'Dellが、成功したビジネスから離婚、病気、破産など、多くの人生の段階を章ごとに紹介しながら、多くの世代を渡る旅に連れて行きます。ズラウスキー事件では、最近の研究が妊娠中絶禁止の下で医師たちが直面する広い課題に光を当てています。米国医師会ネットワークオープンの雑誌に掲載された新しい調査では、13州で妊娠中絶禁止下で医療を行っている54人の産婦人科医にアンケート調査を行い、これらの医師は「遅らせてはいけない患者ケアを遅らせなければならず、法的な影響の恐れ、精神的影響、計画された退職や実際の退職などを懸念している」と述べています。著者らは、これらの州の妊娠中絶禁止からの結果を「職業上の健康危機」と描写し、「現在の政策環境において産婦人科医の労働力を支援することは、米国におけるタイムリーでアクセス可能な生殖医療を維持するために不可欠である」と述べています。原告医師たちは、「テキサスの妊娠中絶禁止に関する広範な恐怖と混乱が、妊産婦の必要な産婦人科医療、妊娠中絶を含むものまで取り上げることを妨げている」と述べています。 医師たちは、「彼ら自身が標的になることを恐れ、緊急の医療状況にある妊娠中の患者に妊娠中絶ケアを提供する場合、検察官や政治家が個人的に彼らを脅迫し、彼らが働く病院の州からの資金提供を脅迫するのではないかと恐れています。」¹²

Tenet Healthcareは、医療拒否の非難に直面した場合に課せられる法的責任、評判上の責任、従業員の不満に大きく晒されています。Tenetの640以上の米国内施設の約40%が、医療提供者が最も混乱し、告発の脅威に晒されているとされる12の州にあります。¹³

2023年には、Tenet施設で全国650,000件以上の救急治療が行われました。¹⁴

提案者が求めている開示の例

この提案は、「訴訟や法令順守以外の、リスクを最小化するために会社が採用する可能性のある戦略を詳細に説明したもの」との報告書を求めています。

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¹¹https://phr.org/wp-content/uploads/2023/04/Oklahoma-Abortion-Ban-Report-2023.pdf

¹²https://reproductiverights.org/wp-content/uploads/2023/03/Zurawski-v-State-of-Texas-Complaint.pdf

¹³https://reproductiverights.org/abortion-defense-network-medical-professionals-guides/

¹⁴テネットヘルスケア2024年10-Kは、https://bit.ly/4b4Rx6Rで参照できます。

Tenet Healthcareは、公開開示またはこの提案の提案者とのプライベートな対話で、関連する法律とその解釈、州間医療への接続方法、医師の責任、リアルタイムの危機時に法的助言を得る方法、容量需要を評価するプロトコルなどに焦点を当てた、医療スタッフの教育を目的とした、トレーニング、書面による方針、ガイダンスが存在していることを証明していません。

60,000人以上の会員を抱える産科婦人科医の専門職会員組織であるAmerican College of Obstetricians and Gynecologists（「ACOG」）は、小児科医と産科婦人科医のための2つ以上のリソースを公開しています。医療機関が後期-Roe法的景勝地での医師をサポートすべく質問するための」という記事で、医療機関がそのシステムがサポートする生殖保健ケアの範囲と制限を自身の医師や連合医療専門家に明確にすることが重要であると認識し、次のように指摘しています。ロウのhttps://www.tinyurl.com/4hzbemf2¹⁵[強調して追加]

この包括的なゴールを達成するため、ACOGは次を推奨します。

中絶の禁止や制限的な制約がある州の病院は、医師が病院内の設定パラメータ内で自律的に実践し、最善の実践と医療水準に従って実践することを許可する明確な方針を策定し維持する必要があります。すべての場合において、病院は、該当州法の範囲内で可能な限り治療ができるようにガイダンスを提供し、患者にケアの提供を行った場合に、そのクリニシャンを支援し守ることが必要です。病院は、他の州でのケアを提供できない患者を繋ぎ止めることができる保健医療専門家がフォローできるプロセスを確立する必要があります。ケアが必要な患者が州外へ移動し続けているため、制限のない州の病院は、患者の増加によって引き起こされる容量の問題に対処するために行動を起こす必要があります。¹⁶[強調が追加されました]

提唱者は、Tenetの施設がACOG資料で提起される質問に答える準備ができている必要があると主張しています:

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¹⁵https://www.tinyurl.com/yc4tr5xs

¹⁶同前

これらの質問に対する回答は、提供するサービスとオペレーションの法的背景に応じて施設間で異なります。この提案の要求を満たすためには、各施設から別個の報告書を提出する必要はありませんが、少なくとも、会社が厳格な内部監査を実施したことを納得できる証拠を提供する必要があります。年間650,000件以上の救急患者が訪問するテネットヘルスケアにとって、不測の事態に備えることは重要です。

連邦法と州法との間の矛盾

緊急医療処置及び労働法 （“EMTALA”）は、メディケアに参加している病院は、医療サービスの支払能力にかかわらず、病院に来た人物をスクリーニングすることを求めています。スクリーニングの過程で、病気の状態が認められた場合、病院には安定化する治療を提供する義務があります。EMTALAは、アメリカ医師救命学会の会長によって、「この国の緊急医療保障制度の基盤であり、堅固な法律です。」と表現されています。¹⁷Tenetの米国内のすべての病院は、EMTALAの対象です。¹⁸

EMTALAには、安定化に必要なケアの種類が具体的には定義されておらず、妊娠中の人物の健康が危険にさらされている場合、中絶ケアが法律上必要であるかどうかは明確にされていません。¹⁹従って、ドッブスバイデン大統領は、保健福祉省（HHS）に指示し、EMTALAの矛盾する州の中絶禁止令を排除するための指針である「HHSガイダンス」を発表しました。具体的には、HHSガイダンスは、中絶が緊急医療状態を解決するために必要な安定処置であると判断された場合、医師は提供する必要があることを説明し、「州法が中絶を禁止しており、妊娠した人の命や健康のための例外を含まない場合、またはEMTALAの緊急医療状態の定義よりも狭い例外を含む場合は、その州法は排除されます。」²⁰Tenet施設での中止によって妊娠中の人が死亡または重大な健康上の問題を引き起こした場合、Tenetは訴訟と重大な名誉損害を被る可能性が高いです。 EMTALA規定の違反に対する罰則は厳しいです。健康福祉省（HHS）は、その監査官事務所を通じて、病院または医師に対して金銭的な罰金を科し、医療保険事業センター（CMS）のプロバイダ契約を解除することができます。また、緊急医療処置を提供しなかった医師や病院によって被害を受けた私的な市民は、居住地の州の個人傷害法の下で利用可能な損害賠償を求めて、適切な裁量に対し公正な救済を回収するために、病院に対して民事訴訟を提起することができます。EMTALAの違反についてすでに調査が行われており、妊娠した人の健康と安全が危険にさらされたにもかかわらず、緊急中絶を提供しなかったために。²¹

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¹⁷https://tinyurl.com/3fx9vebk

¹⁸前記情報は、電話、アメリカ郵便、Eメール、一定のウェブサイトおよび一定のソーシャルメディアの場を通じて株主に配信される可能性があります。これらの情報は投資助言または委任議決の勧奨として認識されるべきではありません。

¹⁹次のように述べています。「急性症状によって明らかになった医療状態（重度の疼痛、精神障害および/または薬物乱用症状を含む）は、即時の医療的な注意がない場合、個人の健康状態、妊娠中の女性およびその未熟児の健康状態を大幅に損なうと合理的に予想される」

²⁰https://www.cms.gov/files/document/qso-22-22-hospitals.pdf

²¹https://www.hhs.gov/sites/default/files/emergency-medical-care-letter-to-health-care-providers.pdf

2つの訴訟がHHSガイダンスを問題にしており（）、この問題は現在米国最高裁判所に持ち込まれています。最高裁判所は、EMTALAがEMTALAの下で安定処置として中絶が必要であると医師が決定した場合、州の妊娠中絶法にEMTALA例外がない場合、EMTALAが占有するかどうかという中核的な問題について判断する可能性があります。一つのことは明確です：最高裁が裁定しようと、病院は、法律が許す限り、医療スタッフを指導、トレーニング、防御し、危機に陥った患者に選択肢について情報を提供する必要があるということです。²²

ありません。「テキサス対ベセラ」 と 。後者は現在、米国最高裁判所の前にあります。EMTALAが安定剤治療として中絶が必要であると医師が判断した場合、EMTALAに基づく妊娠中絶に例外を認めない州の中絶の法令がEMTALAを占有するかどうかという問題がある2つの訴訟が提起されています。²³1つのことは明確です。最高裁判所がどのように判決しようと、病院は、法律が許す限り、医療スタッフを指導、トレーニング、防御し、危機に陥った患者に選択肢について情報を提供する必要があるということです。

会社の反対声明への回答

これは、株主がTenetの中絶政策と後継政策に関する情報公開の増加を求めた2年目です。この期間中、Tenetの中絶の政策に関する公式コメントは、2023年および2024年のプロキシ声明に限定されています。Roe法律の環境での運営の準備をするために、Tenetからのさらなる開示を要求する株主が2年目を迎えました。この期間中、Tenetの中絶政策に関する公式のコメントは、2023年および2024年のプロキシ声明に限定されています。

妊婦が施設に持ち込むと、Tenetは、当社の病院の地元の方針と臨床的な実践は、中絶を含む必要な患者の命を救う手術を受けるための安全な環境を提供することを知って安心できます。この声明から外部で妊婦やその家族は、危機に陥ったときや産婦人科のプロバイダを選ぶときに、この情報をどのように見つけるのでしょうか？

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²²http://bit.ly/3TL91O3

²³「最高裁判所がEMTALA中絶に関する質問に対するレビューを実施」、https://tinyurl.com/45j8tnv4。

ありません。非表示この再保証は、2024年のプロキシ声明でも繰り返され、再保証は適用されますか？同様に、2023年のプロキシは、TenetがEMTALAに準拠していることを示しています。しかし、2024年のプロキシは、米国第5巡回区控訴裁判所が上記のHHSガイダンスを覆したことを指摘することで、この主張を置き換えています。これは憂慮すべき代替手段です。ここから投資家は、Tenetが法的リスクが低下したため、命を救う治療を提供する義務を軽視していると推測する必要がありますか？

Tenetの2024年の反対声明は、プロポーネントの懸念の重要性を軽視し、次のように主張しています。「企業のリスク管理体制において、および当社にとって重要な短期、中期、長期のリスクを特定、評価、管理することに当社のリソースを注力すべきです。」そして、「当社はすでに、四半期ごとと年次申告書のSECへの提出で、当社のビジネスに関する重要なリスクを開示することが求められています。」

多くのリスクが列挙されていることから、それらが重要度のレベルに到達していないと示唆されています。しかし、これらのリスクは、以前の保健医療プロバイダーにとっても実現したものです。それらを非重要項目として拒否するのは非常に無謀です。ドブス以前に記録されたように、この決定以降、これらのリスクのそれぞれが他の健康医療プロバイダーにとって実現しました。非重要項目として拒否するのは非常に無謀です。

Allianz Malaysia Berhadのパフォーマンスにはかなり満足しています。具体的には、同社が高い利回りで大規模な利益を再投資していることを好みます。もちろん、それは同社が多くの利益成長を見る原因となっています。とはいえ、最新の業界アナリスト予測によると、同社の収益は加速することが予想されています。同社の最新のアナリスト予測についてさらに知りたい場合は、同社のアナリスト予測のこの可視化をご覧ください。

Tenetの緊急の中絶ケアの提供に規制を定める混乱し有害な法律パッチワークから生じる運営、法的、評判、市場、財政リスクに関しては、数多くの未知の点があります。リクエストされたレポートを作成することで、Tenetは自社の方針を明確にし、投資家、医師、患者、その他の関係者に安心感を与えることができます。

株主提案第4号には「賛成」の投票をお願いします。

疑問点がある場合は、Corporate.Engagement@rhiaventures.orgまでお問い合わせください。

前述の情報は、電話、郵便、電子メール、特定のウェブサイト、および特定のソーシャルメディアの場を通じて株主に発信される可能性があります。これらは投資勧誘や投票権限の勧誘として解釈すべきではありません。上記情報を株主に発信する費用は、この募集書類を提出した者が完全に負担しています。投票用紙は受け付けません。プロキシはRhia Venturesに送らないでください。ご自身のプロキシの投票に関する手順に従って投票してください。