添付ファイル4.13

前払普通株引受権証

cYCLACEL 株式会社製薬株式会社

この前資金普通株式 買取令状（ 「 Warrant 」 ） は、受け取った価値に対して、 ________ またはその譲受人を証明します。（ 「保有者」 ） は、以下に定める行使の制限および条件に従って、本契約の日付以降のいつでも、（ 「最初の行使日」 ） と、この令状が完全に行使されるまで（ 「終了日」 ） 、しかしその後は、 Cyclacel Pharmaceuticals， Inc. からの購読および購入には、デラウェア州法人 （ 以下「会社」といいます ） 、普通株式の _____ 株 （ 以下「令状株式」といいます ） まで。本令状に基づく普通株式 1 株の購入価格は、第 2 条 （ b ） に定義される行使価格に等しいものとします。このワラントは、当初、帳簿エントリ形式で保有される証券の形で発行され、維持され、預託信託会社またはその指名者 （ 「 DTC 」 ） は、当初、このワラントの唯一の登録所有者であり、保有者がワラント代理契約の条件に従って証明された形式でワラントを受領することを選択する権利を有するものとします。この場合、この文は適用されません。

セクション 1 。        定義。 本令状の他の箇所で定義されている用語に加えて、以下の用語は、本セクション 1 に示す意味を持ちます。

付属会社“ は、証券法第405条において使用および解釈される1つまたは複数の仲介機関によって直接または間接的に制御されるか、または誰かと共同制御下にある誰かを意味する。

入札価格“ は、(A)普通株がその後取引市場に上場またはオファーされる場合、ブルームバーグ新聞社が報告した普通株のその後の上場またはオファーのための取引市場上の時間(または最近の以前の日)に関する普通株の入札価格(取引日午前9：30から計算)に適用される任意の日付において以下の条項の第1項によって決定される価格を意味する。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク市時間))、(B)OTCQBまたはOTCQXが取引市場でない場合、適用可能なOTCQBまたはOTCQX当日(または以前の直近の日)の普通株式の出来高加重平均価格であり、(C)普通株式 がOTCQBまたはOTCQXに上場またはオファーされていない場合、一般株式の価格がその後ピンク公開市場(またはその報告価格機能を継承する類似の組織または機関)で報告された場合、そのように報告された普通株の最新の1株当たり入札価格である。又は(D)他のすべての場合において、当時返済されておらず、かつ当社が合理的に受け入れた持分権証の大多数の権益所有者が誠実に選択した独立評価士が決定した普通株式の公平時価、費用及び支出は当社が支払う。

営業日“とは、土曜日、日曜日または他の日を除いて、ニューヨーク市の商業銀行が許可されているか、または法律によって閉鎖され続けることを要求されている任意の日を意味する。しかしながら、明確にするために、ニューヨーク市商業銀行の電子資金振込システム(電信送金を含む)がこの日顧客に開放されている限り、商業銀行は、許可されたbrまたは法律が、brまたは任意の他の同様のコマンドまたは制限を継続することを要求しているとみなされるべきではなく、または任意の政府当局の指示のために、任意の実際の支店を閉鎖することを要求してはならない。

“委員会”とは、米国証券取引委員会を意味する。

“普通株”とは、会社の普通株、1株当たり0.001ドルの価値、およびこのような証券が今後再分類または変更される可能性のある任意の他の種類の証券を意味する。

普通株式等価物“とは、任意の債務、優先株、権利、オプション、株式承認証、または任意の時間に普通株式に変換することができる他の手段を含むが、これらに限定されないが、任意の債務、優先株、権利、オプション、承認証、または任意の時間に普通株式に変換または行使可能または交換することができる他の手段を含むが、任意の債務、優先株、権利、オプション、承認権証明書、または任意の時間に普通株式に変換することができる他の手段を意味する。

“証券取引法”とは、改正された1934年の証券取引法及び公布された規則と条例をいう。

個人“とは、個人または会社、共同企業、信託、登録または非登録協会、合弁企業、有限責任会社、株式会社、政府(またはその機関または支店)、または任意の種類の他のエンティティを意味する。

“購入契約”とは、当社と各買い手との間の証券購入契約であり、日付は2024年_である。

“登録説明書”系とは、会社がS-1表(フレット番号：333-278197)を採用した登録説明書を指す。

“証券法”は改正後の1933年に証券法及び公布された規則と条例を指す。

“附属会社”とは、当社の任意の付属会社を指し、適用される場合には、当社が本条例の施行日後に設立又は買収した任意の直接又は間接的な付属会社をも含む。

“取引日”とは、普通株が取引市場で取引される日を指す。

取引市場“とは、普通株が当日の上場またはオファーで取引される以下のいずれかの市場または取引所を意味する：ニューヨーク証券取引所米国市場、ナスダック資本市場、ナスダックグローバル市場、ナスダック全世界精選市場、ニューヨーク証券取引所、場外取引市場または場外取引市場(または上記のいずれかの市場の継承者)。

“譲渡エージェント”とは，当社の現在の譲渡エージェントEquiniti Trust Company，LLCであり，その郵送先は_，電子メールアドレスは_である.

“VWAP” は、(A)普通株がその後取引市場に上場または見積 ，普通株がその日(または以前に最も近い日)に取引市場における日出来高加重平均価格 である場合、次いで、普通株が取引市場に上場またはオファーされる場合(Bloomberg L.P.に報告された取引日9：30から計算される)のいずれかの日付において以下の条項の第1項によって決定される価格を意味する。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク市時間))、(B)OTCQBまたはOTCQXが取引市場でない場合、適用可能なOTCQBまたはOTCQX当日(または以前の直近の日)の普通株式の加重平均価格出来高であり、(C) 普通株式がOTCQBまたはOTCQXに上場またはオファーされていない場合、普通株式の価格がその後ピンク公開市場(またはその報告価格機能を継承する類似の組織または機関)上で報告される場合、そのように報告される普通株の最新の1株当たり入札価格である。または(D)他のすべての場合、普通株式の公正時価は独立評価士によって誠実に選定され、当時返済されておらず、かつ自社の合理的に許容可能な引受権証であった多数の株主が誠実に選択し、費用及び支出は当社が支払う。

“株式認証代理契約”とは、当社と株式認証代理店との間で締結された、日付が初期権利日であるか、またはその日前後のある持分証代理契約を意味する。

“株式証承認代理人”とは、譲渡代理人及び当社の任意の後続持分証代理人を意味する。

“株式承認証” は、本株式承認証及び当社が登録声明に基づいて発行した他の事前資金普通株引受権証を指す。

二節目の練習です。

A)許可された練習 .自己株式証に代表される購入権を全部または部分的に行使することができる。 または初期行使日の後、終了日または終了日までのいずれか1つまたは複数の時間に、正式に署名された行使通知(“行使通知”)コピーを電子メール(または電子メール添付ファイル)の形で当社に提出する。 は、(I)両(2)取引日および(Ii)上記行使の日以降の標準決済日数(本契約第2(D)(I)節で述べたように)の早い者内で、保有者が電信為替又は米国銀行が発行した本チケット交付適用行権通知において指定された株式の総行権価格を除き、適用行権通知に規定されている以下第2(C)節に規定するキャッシュレス行権プログラム。インク原本の行使通知を必要とせず、行使通知のバッジ保証(または他のタイプの保証または公証) も必要ない。本協定にはいかなる逆の規定があるにもかかわらず、所有者が本契約項の下ですべての引受権証の株式及び株式承認証をすべて行使する前に、所有者は本株式証明書を当社に提出しなければならない。この場合、所有者は最終的な行使通知を当社に送付した後の3(3)の取引日 内で、本株式証明書を当社に返送しなければならない。本株式証の部分行使は，本プロトコル項で利用可能な引受権証株式総数の一部を購入し，その効果は，本プロトコル項で購入可能な引受権証流通株数 を減少させることであり，その金額は適用される引受権証株式購入数と同じである.所有者と当社は記録を保存し、購入した引受権証株式数と購入日を表示します。会社は，行使通知を受けた日から1営業日以内にその通知に対するいかなる異議も提出しなければならない。所有者及び任意の譲渡者は、本株式証明書を受け取った後、本段落の規定により、本株式証の一部の株式を購入した後、任意の所与の時間に購入可能な引受権証株式数が本株式承認証額面よりも少ない可能性があることを確認し、同意する。

第2(A)節には前述の規定があるにもかかわらず、保有者の本株式証明書における権益は、DTC(又は類似機能を履行している他の確立された決済会社)により簿記形式で保有されており、DTC(又は他の決済会社、場合に応じて)に適切な行使指示表を提出し、DTC(又は他の決済会社、状況に応じて適用)に要求される行使手順を遵守し、本第2(A)条による行使を実施すべきである。所有者が持分証代理プロトコルの条項に応じて証明された形式の引受権証を選択する権利を有する場合には，本文は適用されない.

B)行権 価格.本株式証明書の行使総価格は、1株当たり株式承認証の株式額面0.0001ドルを除いて、すでに初歩的な行使日または前に当社に前払いされているため、所有者はいかなる人に追加の代価を支払う必要がない(1株当たりの株式承認証の株式額面0.0001ドルを行使することを除く)本承認持分証を行使する。いかなる場合、または任意の理由で、所有者は当該などの前納総行使価格の全部または任意の部分を返還または返却する権利がない。本承認株式証によると、普通株1株当たりの残り未払い行権価格は $0.0001であり、本承認株式証に基づいて調整することができる(“行権価格”)。

C)キャッシュレストレーニング 。本株式証明書はいつでも“現金なし行使”方式で全部または部分的に行使することができ、所有者は除数して得られた商数に相当する引受権証株式を獲得する権利がある[(A-B)(X)](A)， より，

株式証明書株式 がこのようなキャッシュレス方式で発行されている場合、双方は確認して同意し、証券法 第3(A)(9)節によれば、株式承認証株式は行使中の引受権証の登録特徴を有するべきである。当社は、第2(C)項に抵触する立場を一切とらないことに同意します。

D)運動力学。

I.行使時に引受権証株式を交付する。会社が当時エスクローシステム(“DWAC”)の参加者であり、(A)持分証株式の発行を許可する有効な登録声明があり、所有者による株式承認証株式の転売を許可するか、または(B)自己株式権証が無現金行使で行使されているか、または(B)自己株式権証が現金行使されていない方法で行使されているか、または自社株式登録簿に登録された所有者またはその指定者の名義で登録された証明書が実物で交付された場合、譲渡エージェントは、本契約に従って購入した株式証明書を保有者またはその指定者が預金信託会社の預金または引き出しシステム(“DWAC”の口座に転送するように手配しなければならない。(I)(I)行権通知送付後2(2)取引日、(Ii)行権総価格が自社後(1)取引日及び(Iii)行権通知送付後標準決済期間からなる取引日(当該日が“株式証株式交付日”である)より前の日(当該日が“株式証株式交付日”)前の日(当該日が“株式証交付日”である)より前の日(当該日が“株式証株式交付日”である)前の日(当該期日が“株式証株式交付日”である)前の日(当該期日が“株式証株式交付日”である)前に、保有者に株式所有者が指定された住所を通知し、所有者に持分所有株式数を通知する。株式証行使通知の交付時には、すべての会社について、所有者は、本株式証株式を行使した記録所有者とみなされ、株式証株式の交付日にかかわらず、引受権証株式を行使する総使用価格(例えば、無現金行使)は、(I)両(2)取引日及び(Ii)行使承認持分通知交付後の基準決算期間内の取引日内(早い者を基準とする)に受領しなければならない。もし当社が何らかの理由で引受証株式交付日に行使通知を出す規定の下で、持分証株式を所有者に交付できなかった場合、当社は、株式証株式交付後の取引日毎に、株式承認証株式の行使適用通知日に適用される普通株平均有効値計による1，000ドル(株式証明書発行後の第3の取引日毎に20ドルに増加)10ドル(株式承認証株式交付後の第3の取引日毎に20ドルに増加)を、引受権証株式を行使する1株当たり1，000ドルの現金として支払う必要がある。会社はFAST計画に参加した譲渡代理人を保留することに同意し、本承認株式証がまだ履行されていない限り行使することができる。本稿で用いる“標準決算期間”とは，行使通知交付日に有効な会社普通株一次取引市場における標準決算期間であり，いくつかの取引日で表される。上記規定にもかかわらず、午後12：00又はそれまでに送達された任意の行使について通知する(S 3)。(ニューヨーク市時間)最初の行使日(購入契約締結後の任意の時間に交付することができます)、当社は、午後4：00までに引受権証株式を交付することに同意します。ただし、この通知によって制限されなければなりません(S)。(ニューヨーク市時間)予備権日及び予備権日は、株式引受証株式交付日としなければならない。ただし、本店権価格(無現金行権を除く)は、当該株式承認証株式交付日に受領しなければならない。

Iii.行使時に新たな引受権証を交付する.もし本承認持分証がすでに部分的に行使された場合、当社は所有者の要求及び本承認持分証証明書を提出した後、引受権証の株式返却時に、所有者に新しい引受権証を交付し、所有者が本承認持分証を購入する権利があることを証明し、新株式証はすべての他のbr方面で本株式証明書と同じでなければならない。

C)保証書 登録。株式認証代理人は、株式証を承認する代理人がこの目的のために保存した記録(“株式証明書登録簿”)に基づいて、時々本記録所有者の名義で本株式承認証を登録しなければならない。当社および株式承認証代理は、本株式証の登録所有者を自己株式証の絶対所有者と見なすことができ、本株式証を行使するか、または所有者に任意の割り当てを行うことを目的とし、他のすべての目的について、実際の逆通知がない場合には、本株式証の登録所有者を自己株式証の絶対所有者とみなすことができる。

第5節.雑項

A) が行使前に株主となる権利はなく，現金決済はない.本株式証明書は、保有者にいかなる投票権、配当金、又は第2(D)(I)節に規定する本承認持分を行使する前に会社株主とする他の権利を付与しないが、第3節で明確に規定されているものを除く。第2(D)(I)条及び第2(D)(Iv)条に基づいて“現金なし行使”の際に引受権証株式を取得するか、又は本条項第2(D)(I)及び第(D)(Iv)条に基づいて現金支払を受ける権利を制限しない場合には、当社は、自己株式証を行使する際に現金純額決済を行うことを請求してはならない。

B)紛失し、 保証書が盗まれ、破壊されたり、破損したりします。当社は、当社が合理的に満足できる証拠brを受け取った後、本株式証又は株式承認証に関連する任意の株の紛失、盗難、廃棄又は破損、及び紛失、盗難又は廃棄の場合、その合理的に満足した賠償又は担保(株式証明書については、いかなる債券の掲示も含まない)、及び当該等の承認持分証又は株式を提出及び抹消する際に、破損した場合、当社は、新たな同じ期限の持分証又は株式証明書を交付し、その日付をログアウト時の日付とすることを約束する。株式承認証や株の代わりにします。

C)土曜日、 日曜日、休日など。本プロトコルによって要求または付与された任意の行動または任意の権利の満了の最後または指定された日付が営業日でない場合、次の営業日にそのような行動をとるか、またはそのような権利 を行使することができる。

D) 個の共有を許可した.^{当社は、株式承認証がまだ発行されていない間に、その認可及び未発行普通株の中から十分な数の株式を予約して、本株式証項の下の任意の購入権を行使する際に株式承認証株式を発行することを承諾した。当社はさらに、本株式証項の下での購入権を行使する際に、当社は 発行に必要な株式証株式を承認する高級社員に全権を委任することを承諾した。当社はすべての必要な合理的な行動を取って、このような株式承認証が本協定の規定に従って発行できることを確保し、いかなる適用法律或いは法規に違反することもなく、普通株上場取引市場のいかなる要求にも違反しない。当社は、本株式証明書に代表される購入権を行使する際に発行可能なすべてのbr引受権証株式を行使し、本株式証に代表される購入権利及び本合意に基づいて当該等株式証株式について支払いを行った後、正式に許可され、有効に発行され、十分かつ評価すべきではなく、かつ、当社がその発行について生じたすべての税項、留置権及び課金を受けないことを承諾している(当該等の権利証の発行と同時に発生する譲渡に関する税項は除く)。}所有者が放棄または同意した範囲を除いて、会社は、会社登録証明書の修正、または任意の再編、資産移転、合併、合併、解散、証券の発行または売却、または任意の他の自発的な行動によって、本株式証明書の遵守または履行を回避または履行しようとする任意の条項を含むが、これらに限定されない行動を取ってはならない。しかし、いつでも は善意に基づいてこのようなすべての条項を実行し、本株式証明書に掲載されている所有者の権利を損害から保護するために、すべての必要または適切な行動をとるだろう。前述の一般性を制限しない原則の下で、br社は、(I)任意の株式承認株の額面を直前に増加させることはなく、brはいかなる承認株株の額面を増加させることもなく、(Ii)会社が本株式承認証を行使する際に、十分な入金および評価不可能な引受株式を有効かつ合法的に発行し、(Iii)管轄権を有する公共規制機関のすべてのこのような許可、免除または同意を得るために、商業用途に合理的に努力することができるようにする。会社が本株式証明書項の義務を履行できるようにするために必要なもの。

本承認株式証の行使可能な引受証の株式数または使用価格の調整につながる可能性のある任意の行動をとる前に、当社は、任意の公共規制機関または司法管轄権を有する公共規制機関のすべての必要な許可または免除または同意を得なければならない。

E)管理 法律。本授権書の解釈、有効性、執行と解釈に関するすべての問題はニューヨーク州国内法律によって管轄され、ニューヨーク州法律の衝突原則を考慮することなく、ニューヨーク州国内法律に基づいて解釈と実行を行うべきである。双方は、本株式証明書の予期される取引の解釈、実行および弁護に関連するすべての法的手続き(本株式証の一方またはそのそれぞれの関連者、取締役、高級管理者、株主、パートナー、メンバー、従業員または代理人)についてのみニューヨーク市の州裁判所および連邦裁判所で開始しなければならない。br}の各々は、ニューヨーク市マンハッタン区に位置する州裁判所および連邦裁判所の排他的管轄権に撤回不可能に服従し、本授権書の下または本授権証に関連する任意の論争、または本授権書の提案または本明細書で議論される取引に関連する任意の論争を裁決するために同意する。そして、ここでは撤回不可能に放棄され、適切でない、または不便なbr訴訟場所であるいかなる訴訟、訴訟、または手続きにおいて、その本人がそのような裁判所の管轄権によって管轄されていないことを主張しないことに同意する。各当事者は、ここで破棄不可能に送達を放棄し、任意の のような訴訟、訴訟または訴訟において、書留または書留または隔夜送達(配信証拠付き)で文書コピーを当該側に郵送することに同意し、 は、本授権書に従ってその送達通知の有効な住所に同意し、そのような送達は、有効かつ十分な 送達文書および関連通知を構成すべきであることに同意する。ここに含まれるいかなる内容も、法的に許容される任意の他の方法でプロセスを送達するいかなる権利を制限するものとみなされてはならない。いずれか一方が本授権書の任意の規定を強制的に執行するために訴訟、訴訟または訴訟を開始した場合、訴訟、訴訟または訴訟において勝訴した一方は、その訴訟または訴訟を調査、準備および起訴することによって生じる合理的な弁護士費および他の費用および支出を他方によって補償しなければならない。

F)制限. 所有者は，本株式承認証を行使する際に得られた持分証株を認め，登録されておらず，かつ所持者が無現金行使を使用していない場合は，転売時に州や連邦証券法の制限を受ける.

G) と費用を放棄しない.所有者の取引プロセスまたは本プロトコルの下の任意の権利を遅延または行使できなかった場合は、そのような権利を放棄するか、または他の方法で所有者の権利、権力、または修復を損害するとみなされてはならない。本株式証明書の任意の他の条項を制限することなく、当社が故意かつ知らずに本株式証明書の任意の条項を遵守しない場合、所有者が任意の重大な損害を受けた場合、会社は、持分者が本株式証明書に従って支払うべき任意の金を受け取ること、または本株式証明書の下の任意の権利、権力または救済措置を強制的に実行することによって生じる合理的な弁護士費を含むが、これらに限定されないが、これらに限定されない。

H)通知。本プロトコル項の所有者によって提供される任意およびすべての通知または他の通信または配信は、任意の行使通知を含むが、これらに限定されるものではなく、書面で直接配信され、電子メールまたは全国公認の夜間宅配サービスを介して会社に送信されなければならない。住所は_、電子メールアドレス：_、あるいは当社がその等の目的で所持者に通知して指定した他のメールアドレスやアドレス である.当社が本契約項の下で提供する任意及び全ての通知又はその他の通信又は配信は、書面で行わなければならず、自ら、電子メール又は国によって認可された夜間宅配サービスを介して各所持者に送信され、住所は、会社の帳簿に表示された当該所持者の電子メールアドレス又はアドレスである。本プロトコル項の下の任意の通知または他の通信または交付は、(I)送信時間 (通知または通信が午後5時30分前に本節で規定される電子メールアドレスに従って電子メールで送信された場合)に発行され、有効であるとみなされるべきである。任意の日付(ニューヨーク時間)、(Ii)送信時間後の次の取引日、通知または通信が非取引日または午後5：30のいずれかの日に電子メールを介して本節で規定される電子メールアドレスに送信される場合。いずれかの取引日(ニューヨーク時間)，(Iii)郵送日後の第2取引日(米国国が認可した隔夜宅配サービスを送付する場合)、又は(Iv)が当該通知を受信することを要求された側が実際に通知を受信した場合。本契約項の下で提供される任意の通知が、会社または任意の子会社に関する重要な非公開情報を構成または含む場合、会社は、同時に表格8-Kの最新報告に基づいて委員会に通知を提出しなければならない。

I)責任制約 .所有者が自己株式証を行使して株式承認証br株式を購入していない場合、本協定のどの条文も、所有者が任意の普通株を購入する価格や自社株主としていかなる責任を負うことにはならず、当該等の責任は当社又は当社の債権者が主張するものである。

J)救済措置。 所有者は、法的に付与されたすべての権利を行使する権利があるほか、損害賠償を追及することを含むほか、本株式証明書の下での権利を具体的に履行する権利がある。当社は、金銭賠償は、本承認株式証規定に違反したことにより被った損失を補償するのに十分ではないことに同意したため、当社は放棄し、具体的な履行に対する訴訟で法的救済を提出すれば十分な抗弁理由を提示しないことに同意した。

K)後継者 と割当て.証券法の適用の規定の下で、本株式証及びその証明された権利及び義務は、当社の相続人及び譲渡を許可された者及び所有者の相続人及び譲渡許可者に対して拘束力を有する。本株式証の規定は、時々本株式証の任意の所有者の利益のために設けられ、株式証明書の株式所有者又は所有者によって強制的に執行することができる。

L)修正案。本株式承認証は、当社及び所有者の書面の同意を得た場合に、本株式証明書の規定を修正又は改訂又は放棄することができる。

M)分割可能性。 可能な場合、本保証書の各条項は、適用法律の下で有効かつ有効であると解釈されるべきであるが、本保証書の任意の条項が適用法によって禁止または無効である場合、その条項は、その禁止または無効の範囲内で無効であるが、その条項の残りの部分または本保証書の残りの条項は無効にされない。

N)タイトル。 本保証書に使用されているタイトルは参考にのみであり、いかなる目的でも本保証書の一部とみなされてはならない。

O) エージェントプロトコルを保証する.もし本株式証がDTC(または任意の後続管理機関)によって全世界形式で保有されている場合、本承認株式証の発行は“株式承認証代理プロトコル”の制約を受ける。もし本株式証のいかなる規定が“株式承認証代理協議”の明確な規定に抵触する場合は、本株式証の規定を基準としなければならない。

(署名ページは以下の通り)

上記の期日から、会社はすでに正式に許可した高級職員が本株式証明書に署名したことを証明した。

サイクラセル製薬株式会社

差出人：

名前：

タイトル：

通知を行使する

宛先：          

CYCLACEL PHARMACEUTICALS， inC 。

（ 1 ） 下記署名者は、添付のワラントの条件に従って当社の ________ ワラント株式を購入することを選択し （ 全額行使された場合のみ ） 、行使価格の全額を支払うことと、適用されるすべての譲渡税 （ もしあれば ） を支払うことをここに申し出ます。

(2) 支払い形式は(適用枠を選択)：

アメリカの合法的な通貨を使って

？ 第2(C)項に規定する式により必要数の引受権証株式を解約することが許可されていれば、第2(C)項に規定するキャッシュレス行使プログラムにより、購入可能な最大株式証株式数に基づいて本承認持分証を行使することができる。

(3) 上記株式承認証株を以下の署名者の名義又は以下で指定する他の名称で発行してください

株式承認証株式は、以下のDWACアカウントに渡されなければならない

所持者署名

投資主体名：

投資主体は署名者にサインを許可する

許可された署名者の名前：

署名者の肩書きを付与します

********************

日付：

作業表

住所：

(印刷してください)電話番号：

Eメールアドレス：

日付：_

所持者署名：_

ホルダーの住所 ： _

(3) Please issue said Warrant Shares in the name of the undersigned or in such other name as is specified below:

_______________________________

The Warrant Shares shall be delivered to the following DWAC Account Number:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

[SIGNATURE OF HOLDER]

ASSIGNMENT FORM

(To assign the foregoing Warrant, execute this form and supply required information. Do not use this form to purchase shares.)

FOR VALUE RECEIVED, the foregoing Warrant and all rights evidenced thereby are hereby assigned to