添付ファイル4.3

普通株引受権証

*PAINREFORM Ltd.

株式証明株式：_

予備演習日：2024年_

本普通株引受権証(“株式承認証”)証明は、受け取った価値について、_(ニューヨーク時間)_¹終了日(“終了日”) ですが、その後はイスラエルの法律によって設立された会社(“当社”)を認めず、最も多くの_本株式証明書項の次の普通株の購入価格は第2(B)節で定義した行使価格に等しくなければならない。

第1節：以下の用語の意味は，1節で示した意味と同じである：

アクセサリ会社“ は、証券法下のルール405において使用および解釈される1つまたは複数の仲介機関によって直接または間接的に制御されるか、または誰かによって制御されるか、またはそれと共通の制御下にある誰かを意味する。

“購入価格” は、(A)普通株が当時取引市場に上場またはオファーされていた場合、ブルームバーグ新聞社(以下、“Bloomberg”と呼ぶ)が報道した普通株当時(または以前に最も近い日)の取引市場における購入価格を意味する(取引日午前9：30から計算)。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク時間))、(B)OTCQB創業ボード市場(“OTCQB”)またはOTCQX最適市場(“OTCQX”)が取引市場でない場合、OTCQBまたはOTCQXに適用される通常株式の日付(または最も近い前の日)の出来高加重平均価格、(C)普通株式がOTCQBまたはOTCQXで上場または見積取引されていなかった場合、通常株式の価格はその後、場外取引市場で運営されているピンク公開市場(“ピンク市場”)報告である。(D)他のすべての場合、(Br)当時発行されておらず、当社のために合理的に受け入れられた大部分の権益保持者が誠実に選定した独立評価士が決定した普通株の公正時価、及び(Br)当社が支払うべき費用及び支出。

¹最初の行使日の5周年記念日を挿入するが，その日が取引日でなければ，それに続く取引日を挿入する.

“取締役会”とは、会社の取締役会を指す。

営業日“とは、土曜日、日曜日、または法律の認可、またはニューヨーク市商業銀行が引き続き閉鎖されることを規定する他の日以外の日を意味する。しかし、明確にするために、ニューヨーク商業銀行の電子送金システム(電信為替を含む)がこの日に顧客に開放されている限り、商業銀行は、許可または法律が継続的に閉鎖されることを要求しているとみなされてはならず、その日ニューヨーク商業銀行の電子送金システム(電信為替システムを含む)がこの日に顧客に開放されている限り、すなわち、許可されているとみなされてはならない、または法律によって閉鎖され続けているとみなされてはならない。

“委員会”とは、米国証券取引委員会を意味する。

“証券取引法”とは、改正された1934年の証券取引法及び公布された規則と条例を指す。

“普通株”とは、当社の普通株、1株当たり額面0.30新シェケル、およびそのような証券がその後再分類または変更可能な任意の他のカテゴリの証券を指す。

普通株式等価物“とは、任意の債務、優先株、権利、オプション、株式承認証、またはいつでも普通株式または行使または交換に変換することができる他のツールを含むが、他の方法で普通株式を受け取る権利を有するが、これらに限定されない、自社または付属会社の任意の証券を指し、その所有者が任意の債務、優先株、権利、オプション、またはいつでも普通株式に変換または交換することができる他のツールを含む。

個人“とは、個人または会社、共同企業、信託、法人団体または非法人団体、合弁企業、有限責任会社、株式会社、政府(またはその機関または支店)または他の任意のタイプのエンティティを意味する。

“購入契約”とは、当社が各買い手と署名した、日付が2024年_の証券購入契約を意味する。

“登録説明書”系とは，会社が表F-1(アーカイブ番号：333-277594)を用いた登録説明書を指す.

“証券法”とは、1933年に改正された証券法及びその公布された規則及び条例を指す。

“附属会社”とは、S-K法規第601(B)(21)項の規定により上場しなければならない当社の任意の付属会社をいう。

“取引日” は主な取引市場が取引を開放する日を指す。

取引市場“とは、通常株が関連日の上場またはオファーで取引される以下のいずれかの市場または取引所を意味する：ニューヨーク証券取引所米国市場、ナスダック資本市場、ナスダックグローバル市場、ナスダックグローバル選りすぐり市場またはニューヨーク証券取引所(または上記のいずれかの市場の継承者)。

“譲渡エージェント”とは，米国証券譲渡信託会社，当社の譲渡エージェント，郵送先はニューヨークブルックリン15通り6201号，郵便番号：11219，および当社の任意の後続譲渡エージェントを指す.

VWAP“ は、任意の日付において、以下の第1項に適用される価格によって決定される価格を意味する：(A)普通株がその時点で取引市場に上場またはオファーされた場合、ブルームバーグ社が報告した普通株がその後に上場またはオファーされた取引市場(取引日午前9：30から)の普通株のその日(またはの前の最も近い日)における1日当たりの出来高加重平均価格を意味する。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク市時間))、(B)OTCQBまたはOTCQX が取引市場でない場合、その日(または最近の前の日)のOTCQBまたはOTCQX(適用者を基準とする)における普通株式の出来高加重平均価格であり、(C)普通株がOTCQBまたはOTCQX で上場または見積取引されていなかった場合、一般株の価格がその後ピンク公開市場(またはその報告価格機能を引き継ぐ類似の組織または機関)で報告された場合、そのように報告された普通株の最新購入価格；または(D)すべての他のの場合、当時発行されておらず、当社が合理的に受け入れた引受権証の大多数の権益所有者が誠実に選択した独立評価士が決定した普通株公平時価であり、費用及びbr}支出は当社が支払う。

“株式承認証”とは、本株式承認証及び当社が登録声明に基づいて発行した他の普通株引受権証をいう。

第2節

A)株式承認証の行使を禁止する。本株式証明書に代表される購入権の全部又は一部の行使は、初期行使日当日又はその後及び終了日当日又はそれまでの任意の時間又は時間に、電子メール(又は電子メール添付ファイル)で提出された正式署名の行使承認証通知(“行使承認証通知”)のPDFコピーを当社に送付することができる。上記行権の日後(I)両(2)の取引日と(Ii)を構成する標準決済期間の取引日(定義第(Br)節第2(D)(I)節)において、所持者は、電信為替又は米国銀行が発行した本チケット交付適用行権通知で指定された引受権証株式の本店使用価格を適用しない限り、行権通知において以下第2(C)節に規定するキャッシュレス行権プログラムを規定する。インク原本の行使通知を必要とせず、いかなる行使通知に対してもいかなる担保(又は他のタイプの担保又は公証)を行う必要もない。本協定に逆の規定があっても、所有者が本契約項の下で使用可能なすべての株式証を購入し、株式証がすべて行使された前に、所有者は実際に会社に本承認持分証を提出することを要求されるべきではない。所有者は最終行使通知が当社に届いた日から3(3)取引日以内に、本株式証明書を当社に返送してログアウトしなければなりません。本株式証明書の一部の行使は、本契約項の下で購入可能な引受証株式総数の一部を購入し、本契約項の下で購入可能な発行済株式証株式数を低減する効果があり、その金額は適用される引受権証株式購入数に等しい。所有者及び当社は記録を保存し、購入した持分証株式数及び購入日を表示しなければならない。当社は、行使通知を受けた後の(1)取引日以内に、当該行使通知に対するいかなる反対意見を提出しなければならない。所有者及び任意の譲受人が本株式承認証を受け入れ、確認して同意する場合、本段落の規定により、部分株式証株式を購入した後、本株式証項の下で購入可能な株式証株式数は、任意の所与の時間に本株式証票面に記載されたbr金額よりも少ないことができる。

B)行権価格を設定する。本承認株式証によると、1株当たりの普通株の発行価格は_である。

C)キャッシュレス操作をサポートし，キャッシュレス操作をサポートする.行使時に有効な登録声明登録がない場合、またはその中に含まれる目論見書が所有者に株式承認株を発行するために使用できない場合、本株式証は、その時間に無現金行使で全部または部分的に行使することもでき、その行使過程において、所有者は割り算で得られた商数に相当するbr}株式証株式を取得する権利を有する[(A-B)(X)](A)ここで、

(A)

=適用される場合：適用される行使通知日の直前の取引日にVWAPが署名され、その行使通知が(1)非取引日の取引日に本契約第2(A)に従って節署名および交付される場合、または(2)取引日の“通常取引時間”(連邦証券法により公布されたNMS条例第600(B)条の定義に従って)前の取引日が本契約第2(A)条に従って同時に署名および交付される

(B)=本プロトコルに従って調整された本承認株式証の行使価格；および

(X)=本承認持分証の条項に従って本株式証を行使した後に発行可能な引受証株式数(例えば、現金行使ではなく現金行使として行使する)。

株式承認証株式がこのようなキャッシュレス方式で発行されている場合、双方は、証券法第3(A)(9)条によれば、株式承認証株式は、行使中の引受権証の登録特徴を有するべきであることを確認し、同意する。当社は、本第2(C)条に違反する立場をとらないことに同意する。

運動の機械学。

行使時に引受権証株式を交付する。会社が当時信託システム(“DWAC”)の参加者であった場合、会社は、譲渡エージェントが本契約に従って購入した株式を信託信託会社の預金又は引き出し口座を介して保有者又はその指定者残高口座の貸方に記入するように手配しなければならず、その会社が当時当該システムの参加者であった場合、(A)株式証株式の有効登録を許可する旨の登録声明がある所有者が株式証明書の株式を転売しているか、または(B)本株式証明書がキャッシュレス行使で行使されているか。又はその他の場合には，所有者又はその指定者の名義で会社の株式登録簿に登録されている証明書実物を交付し，所有者がその行使によって権利を獲得した持分証株式数を説明し，証明書を所有者が行使通知で指定された住所まで，日付を(I)行使通知を当社に交付した後の2取引日の中で最も早い日とする。(Ii)総価格行使後の1(1)取引日及び(Iii)自社への権利行使通知を交付して標準決済期間を構成する取引日(当該日、“株式証株式交付日”)を自社に交付する。*行使権証通知を交付した後、すべての会社について、持分証株式の承認証株式を行使した株式証株式の記録所有者とみなし、株式証株式の交付日にかかわらず、は、(I)両(2)取引日と(Ii)標準決済期間を含む取引日内に本店使価(無現金行使を除く)を受信すれば、行使権通知交付後である。会社が何らかの理由で株式承認証株式受け渡し日の行使通知に従って所有者に承認持分株を交付できなかった場合、会社は所有者に現金を支払うべきである。罰金ではなく違約金として，1，000ドルごとに株式証株式行使(行使権通知日普通株に適用されるVWAP計算)について，権証株式受け渡し後の取引日ごとに10ドル(承認株式証株式受け渡し後の第3取引日には1取引日あたり20ドルに増加)，当該等株式証株式交付または所有者が権利証株式の行使を撤回するまでである.当社は、FAST計画に参加した譲渡エージェントを保留することに同意し、本承認株式証がまだ決済されていない限り行使することができる。本稿で用いたように、“標準決算期間” とは、会社一級取引市場における普通株の標準決済期間を指し、いくつかの取引日単位で、行使通知交付日に発効する。午後12：00またはそれまでに送達された任意の行使について通知する(S 3)。(ニューヨーク市時間)最初の行使日(購入契約締結後の任意の時間に交付可能)には、当社は、午後4：00までに引受権証株式を交付することに同意し、この通知によって制限される(S)。(ニューヨーク市時間)最初の行権日および初期行権日は、引受権証株式受け渡し日でなければならないが、株式承認証株式受け渡し日には、行権総価格(現金行権がない場合を除く)の支払いを受けなければならない。

もし当社がすでに部分的に本承認株式証を行使した場合、当社は本株式証の株式返却時に、所有者の要求及びbrが本承認株証株に提出する時、所有者に新しい引受権証を交付し、所有者が本承認持分証を購入する権利があることを証明する未購入株式証を証明し、この新持分証はすべての他の方面で本株式証と完全に同じでなければならない。

B)新しい引受権証を発行し、新たな引受権証を発行する。本株式証明書は、当社の上述した事務所を提出した後、他の株式承認証と分離又は合併することができる。新たな株式証明書を発行する名称及び額面を示す書面通知と共に、所有者又はその代理人又は受権者によって署名することができる。*第4(A)条に準拠する場合は、当該等分割又は合併に係る可能性のある任意の譲渡について、当社は、当該通知に基づいて1部又は複数の新たな引受権証と交換するために、1部以上の新しい持分証を署名及び交付しなければならない。譲渡または交換時に発行される引受権証の日付は本株式証の初回発行日であり、本株式証と同じでなければならないが、本株式証によって発行可能な株式証の株式数は除外する。

C)株式証明書登録制度を確立する。当社は、本株式証を当社がこの目的のために保存している記録(“株式証登録簿”)に登録し、時々本株式証の記録所有者の名義で登録しなければならない。本株式証のいかなる行使又は所有者への配布についても、その他のすべての目的について、実際に逆の通知がない場合には、当社は、本株式証の登録所有者を、本株式証の絶対所有者とみなすことができる。

第五節：一、一、二、三、三、五、三、五、三

A)権利を行使する前に、取締役会はもはや株主としていかなる権利も行使しない。現金で決済してはならない。本承認持分証は、第2(D)(I)節に規定する行使前に会社株主として任意の投票権、配当金又はその他の権利を有する権利を所有者に付与しない。第3節で明確に規定されていない。第2(C)節“無現金行使”による株式承認証の取得又は第2(D)(I)節及び第2(D)(Iv)節に基づいて現金支払を受ける権利を制限しない場合は、いずれの場合も、当社は本証を行使するために現金純額を支払う必要はありません。

B)保証書の紛失、盗難、破壊または破損に責任がある。当社は、会社がその合理的に満足できる証拠、すなわち本株式証または株式承認証に関連する任意の株の紛失、盗難、廃棄または破損、および紛失、盗難または廃棄の場合、その合理的に満足した賠償または担保(株式証明書については、いかなる債券の掲示も含まない)、および当該株式証明書または株式(例えば、破損したような)を提出およびキャンセルすることを承諾した。当社は、当該等株式証明書又は株式証明書の代わりに、ログアウト時に新たな同期間の引受権証又は株式証明書を発行及び交付する。

任意の行動をとる最後または指定された日が取引日でない場合、次の取引日に行動をとるか、または権利を行使することができる。^{D)ライセンス株式を発行し，ライセンス株式を発行する.}当社は株式承認証が未決済の間、会社は、本株式証の下の任意の購入権を行使する際に必要な株式証株式を発行するために、許可および発行されていない普通株から十分な数の株式を予約し、本承認株式証brを発行することは、本承認株式証の下の購入権を行使する際に必要な引受証株式を発行することを担当する高級管理者の完全な権力を構成することを承諾する。当社は、このような株式証株が適用される法律や法規に違反することなく本契約規定に従って発行できることを保証するために、必要なすべての合理的な行動をとる。当社は、本株式証に代表される購入権を行使するために発行された持分証株式をすべて行使し、本株式証に代表される購入権及び本条例に基づいて当該等株式証株式について金を支払うことを承諾した後、正式な許可、有効発行、納付及び免税を受け、かつ、当社が当該等株式証を発行することにより生じるすべての税項、留置権及び課金(当該等の株式証の発行と同時に発生するいかなる譲渡による税項を除く)の規定の制限を受けないことを承諾する。

所有者が放棄または同意した範囲を除いて、会社は、会社定款または任意の再編、資産譲渡、合併、合併、解散、証券の発行または売却、または本株式証明書の遵守または履行を回避または回避しようとする任意の条項を含むが、これらに限定されない行動を取ってはならない。しかし、常に善意に基づいてすべての条項の実行に協力し、本株式証所有者の権利を減値から保護するために必要又は適切な行動をとる。前述の規定の一般性を制限しない原則の下で、当社は、(I)任意の株式承認株の額面を、当該等額面が増加する直前に当該等の権利を行使する際に支払うべき金額を超えるまで上昇させることはない。(Ii)当社が自己株式証を行使した後、十分な配当金を有効かつ合法的に発行し、承認株式証の株式を評価できないため、および(Iii)商業上の合理的な努力をして、任意の司法管轄権を有する公共監督管理機関のすべての許可、免除または同意を得ることができ、当社が本株式証項の下での責任を履行できるようにするために、すべての必要または適切な行動をとる。

本承認株式証が行使可能なbr引受権証の株式数又は行使価格を調整するための任意の行動をとる前に、当社は、任意の公共規制機関又は司法管轄権を有する公共規制機関のすべての許可又は免除又は同意を取得しなければならない。

b) [E)法令と法令の制定。本授権書の解釈、有効性、実行および解釈に関するすべての問題は、ニューヨーク州の法律衝突原則を考慮することなく、ニューヨーク州国内法によって管轄され、解釈および実行されるべきである。双方のは、本株式証明書が行う取引の解釈、実行と弁護に関するすべての法律手続き(本株式証の一方またはそのそれぞれの関連側、取締役、高級管理者、株主、br}パートナー、メンバー、従業員または代理人)についてのみニューヨーク市の州裁判所と連邦裁判所で開始しなければならないことに同意した。各当事者は、本プロトコルの下、または本プロトコルによって考慮または議論された任意の取引に関連する任意の論争を裁くために、マンハッタン区ニューヨーク市に位置する州裁判所および連邦裁判所の排他的管轄権を取り消すことができず、ここでは、任意の訴訟、訴訟または手続きにおいて、その本人がそのような裁判所の管轄権によって管轄されていないことを主張することに撤回できず、同意することができない。各当事者は、このような訴訟、訴訟または法律手続きにおいて、書留または書留または隔夜配信(配信証拠付き)で法的プログラム文書のコピーを本承認株式証に従って通知された住所に郵送することを撤回不可能に放棄し、そのような送達が法的手続き文書および関連通知の良好かつ十分な送達を構成すべきであることに同意する。ここに含まれるいかなる内容も、法的に許容される任意の他の方法でプロセスを送達するいかなる権利を制限するものとみなされてはならない。いずれか一方が本授権書の任意の規定を強制的に執行するために訴訟、訴訟または訴訟を開始した場合、訴訟、訴訟または訴訟における勝訴者は、その調査、準備、および起訴によって生じる合理的な弁護士費および他の費用および費用を他方によって償還しなければならない。]

F)いかなる制限も受けない.*所有者は、本株式承認証を行使する際に得られた引受証株は、未登録であり、かつ所持者がキャッシュレス行使を利用していない場合、州と連邦証券法による転売の制限を受けることを認めている。

G)いかなる権利および費用も放棄しないことに同意する。*いかなる取引プロセスまたはいかなる遅延または本合意の下での所有者のいかなる権利も、その権利を放棄するか、または他の方法で所有者の権利、権力または救済を損害するとみなされるべきではない。*本株式証明書の任意の他の条項を制限することなく、当社が故意におよび知らずに本持分証のいかなる条項を遵守しない場合、所有者に実質的な損害をもたらし、会社は、任意のコストおよび支出を補うのに十分な金額を保有者に支払わなければならない。しかし、控訴訴訟の弁護士費を含む合理的な弁護士費に限定されず、所有者は、本プロトコルに従って満了した任意のお金を受け取ること、または本プロトコルの下で任意の権利、権力、または救済措置を実行することによって生じる費用を徴収する。

H)すべての通知を発行します。所有者によって提供されるすべての通知または他の通信または配信は、任意の行使通知を含むが、これらに限定されず、書面で直接配信され、電子メールまたは全国公認の夜間宅配サービスを介して会社に送信されなければなりません。住所はイスラエルテルアビブ6744316イガルアロン街65号です。注意：最高経営責任者イーラン·ハダール、電子メールアドレス：ihadar@passreform.com、あるいは当社がその等の目的で所持者に通知して指定した他のメールアドレスや住所である.本プロトコルの下で会社によって提供される任意およびすべての通知または他の通信または配信は、書面で行われ、自ら、電子メールまたは国によって認可された夜間宅配サービスを介して、各所有者の電子メールアドレスまたは会社の帳簿に表示された保持者のアドレスに送信されなければならない。本プロトコルの下の任意の通知または他の通信または配信は、発行されたとみなされ、(I)送信時間が最も早いときに有効でなければならない。この通知や通信が午後5：30までに本節で規定されている電子メールアドレスに電子メールで送信される場合.(ニューヨーク時間)任意の日付において、(Ii)送信時間後の次の取引日において、通知または通信が非取引日または午後5時30分より遅い日付である場合は、本節で規定する電子メールアドレスに電子メールを送信する。いずれの取引日においても、(Iii)郵送日後の第2取引日、(Iii)郵送日後の第2取引日(米国国により認められた隔夜宅配サービスが送付された場合)、又は(Iv)当該通知を受信した側が実際に通知を受信することを要求された後。*本通知項で提供される任意の通知構成又は会社又は任意の子会社に関する重大非公開情報を含む場合は、会社は、表格6−Kの報告に基づいて同時に当該通知をbr}委員会に提出しなければならない。

I)責任制限を禁止する。本協定のいかなる条文も、所有者が本承認持分証を行使して株式承認証株式を購入するための肯定的な行動を取っていない場合は、所有者の権利又は特権を列挙することもなく、所有者がいかなる普通株の購入価格又は当社の株主としていかなる責任を負うこともなく、当該等の責任は当社又は当社の債権者が主張するものである。

J)賠償を拒否する。*所有者は、法的に付与されたすべての権利を行使する権利があるほか、損害賠償を含む他に、本承認持分証の下での権利を具体的に履行する権利がある。*当社は、金銭賠償が本承認持分証の規定に違反して被った損失を補償するのに十分ではないことに同意し、放棄することに同意し、具体的な履行に対する訴訟で抗弁理由を提示しなければよい。すなわち、法的救済で十分である。

K)相続人及び譲受人のいずれかを禁止する。証券法の適用に該当する場合には、本株式証及び本承認持分証によって証明される権利及び義務は、会社の相続人及び譲渡許可者及び所有者の相続人及び譲渡許可者の利益に適用され、拘束力がある。本株式証の規定は、時々自己株式証の任意の所有者の利益のために設計され、持分証株式の所有者又は所有者によって強制的に執行されることができる。

L)本承認株式証の改訂に同意したが、当社及び本株式証所有者の書面の同意により、本株式証は修正或いは改訂し、或いは本株式証の規定を放棄することができる。

M)不可分性を確保する。*可能であれば、本保証書の各規定は、適用法律の規定の有効な方法で解釈されなければならないが、本保証書の任意の規定が法律により禁止又は無効に適用される場合は、当該規定は、当該禁止又は無効の範囲内で無効であるが、当該等の規定の残りの部分又は本保証書の残りの規定を無効にすることはない。

N)他のタイトルは含まれていません。本授権書で使用されるタイトルは参考にのみであり、いかなる目的でも本授権書の一部とみなされてはなりません。

(署名ページは以下の通り)

その証として、当社は、本令状を正当に認可された役員によって執行させた。上記の日付です

株式会社ペインリフォーム

由：_

彼の名前は

*タイトル：

通知を行使する

宛先：株式会社ペインリフォーム

（ 1 件）【 BR 】下記署名者は、添付のワラントの条件に従って当社の ________ ワラント株式を購入することを選択し（全額行使した場合に限ります）、行使価格の全額と適用されるすべてのの支払いをここに申し出ます。譲渡税がある場合

（ 2 ）支払い（該当するボックスにチェックを入れます）の形式でなければなりません：

☐in the United Statesの合法的な通貨；

☐ 設定された式に従って、必要な数の令状株式の取消しを許可した場合第 2 項（ c ）に規定されている現金なしの行使手続に従って購入可能な最大数に関するこの令状の行使。

（ 3 ） Please 下記署名者の名義または下記に定めるその他の名義で当該令状を発行する。

株式承認証株式は、以下のDWACアカウントに渡されなければならない

所持者サイン

投資エンティティ名：_

の認定署名者の署名投資主体： _ _ _

許可された署名者の名前：_

授権署名人職名：_

日付：_

********************

作業表

Name:	______________________________________
	(Please Print)
Address:	______________________________________
Phone Number: Email Address:	(Please Print) ______________________________________ ______________________________________
Dated: _______________ __, ______
Holder’s Signature: ______________________________________
Holder’s Address: ______________________________________