SEC FORM 4

SEC Form 4

フォーム4

米国証券取引委員会
ワシントンDC 20549

有利益所有権の変更声明書

証券取引法第16(a)条または投資会社法第30(h)条に基づき提出
0.5回答ごとの推定平均負担時間：

この欄にチェックを入れ、セクション16に関する義務を負わなくなった場合は、フォーム4またはフォーム5の義務が引き続き続く場合があります。

OMB承認			OMB番号：
3235-0287
フォームからの平均負担時間：0.5時間			この欄にチェックを入れると、発行会社の株式の売買のための契約、指示、または書面による計画に基づいて取引が行われたことを示します。これにより、ルール10b5-1(c)の肯定的な防御条項を満たすことが意図されています。インストラクション10を参照してください。

この欄にチェックを入れ、セクション16に関する義務を負わなくなった場合は、フォーム4またはフォーム5の義務が引き続き続く場合があります。参照 Instruction 1(b)。

この欄にチェックを入れると、発行会社の株式の売買のための契約、指示、または書面による計画に基づいて取引が行われたことを示します。これにより、ルール10b5-1(c)の肯定的な防御条件を満たすことが意図されています。インストラクション10を参照してください。

報告書の名前と住所^*

Bornstein Jonathan

（姓）

（ファースト）

（ミドル）

C/O AMPRIUS TECNOLOGIES, INC.,

1180 PAGE AVENUE

（ストリート）

フリーモント

94538

（シティ）

（ステート）

（Zip）

2. 発行体名 および興味を持つ銘柄または取引シンボル Amprius Technologies, Inc. [ AMPX ]

5. 報告者と発行体の関係
（該当するものはすべて選択してください）

	取締役	10％以上の所有者
X	役員（下記の役職を指定してください）	その他（下記を指定してください）
	Amprius Lab の社長

3. 最初の取引日 (月/日/年)
04/02/2024

4. 修正の場合、オリジナルの提出日 (月/日/年)

個人または共同/グループ申し出（該当する方を選択してください）

X	一報告者によりフォームが提出されました
	複数の報告者によって提出されたフォーム

表I-獲得、処分または所有する金融商品の非派生形態
1. 金融商品の名称（指示書 3）	2. 取引日（月/日/年）	2A. 実行日（ある場合） (月/日/年)	3. 取引コード（指示書 8）		4. 取得した証券（A）または処分した証券（D）（指示書 3、4および5）			5. 报告された取引後に所有される金融商品の数量（指示書 3および4）	6. オーナーシップ形式：ダイレクト（D）またはインダイレクト（I）（指示書 4）	7. インダイレクトな有益オーナーシップの性質（指示書 4）
1. 金融商品の名称（指示書 3）	2. 取引日（月/日/年）	2A. 実行日（ある場合） (月/日/年)	コード	V	金額	（A）または（D）	価格	5. 报告された取引後に所有される金融商品の数量（指示書 3および4）	6. オーナーシップ形式：ダイレクト（D）またはインダイレクト（I）（指示書 4）	7. インダイレクトな有益オーナーシップの性質（指示書 4）
普通株式	04/02/2024		M^{(1) 125,983 $0.05}		125,983	A	$0.05	684,913 普通株式	D
普通株式	04/02/2024		(1) 125,983 $2.3782⁽¹⁾		125,983	D	$2.3782 (2) 558,930 (3)⁽²⁾	558,930⁽³⁾	D

表II-取得的衍生证券、处置的衍生证券或持有的权益（例如看跌期权、看涨期权、认股证、期权、可转换证券）（例如看跌期权、看涨期权、认股证、期权、可转换证券）
1.衍生证券标题（Instr.3）	2.衍生证券转换价值或行权价	3.交易日期（月/日/年）	3A.如有，视为执行日期（月/日/年）	4.交易代码（Instr. 8）		5. デリバティブ証券の取得（A）または処分（D）の数（Instr. 3、4、および5）		6. 行使可能な日付および満期日（月/日/年）		7. デリバティブ証券を基にした証券の名称および数量（Instr. 3 および 4）		8. デリバティブ証券の価格（Instr. 5）	9. 取引報告後に保有する派生証券の数（Instr. 4）	10. 所有形態：直接（D）または間接（I）（Instr. 4）	11. 間接的な恩恵相当の所有形態（Instr. 4）
1.衍生证券标题（Instr.3）	2.衍生证券转换价值或行权价	3.交易日期（月/日/年）	3A.如有，视为执行日期（月/日/年）	コード	V	（A）	（D）	行使可能な日付	満期日	名称	数量または株式数	8. デリバティブ証券の価格（Instr. 5）	9. 取引報告後に保有する派生証券の数（Instr. 4）	10. 所有形態：直接（D）または間接（I）（Instr. 4）	11. 間接的な恩恵相当の所有形態（Instr. 4）
株式オプション（買い権利）	$0.05	04/02/2024		M^（1）			125,983	09/14/2022	03/15/2027	普通株式	125,983	$0	1,007,868	D

回答の説明:

1. このフォーム4に記載された取引は、報告者が2023年5月12日に採用したルール10b5-1の取引計画に基づき自動的に実施されたものです。

2. 列4に報告された価格は平均約定価格です。これらの株式は、$2.29から$2.46までの範囲内の含まれる複数の取引で売却されました。報告者は、上記の範囲内の各個別価格で売却された株式の数に関する詳細情報を、発行者、発行者の有価証券所有者、または証券取引委員会のスタッフからの要求に応じて提供することを保証します。

3. 発行者の普通株式の1株に相当する条件付きの権利を表す558,930の制限付き株式ユニットが含まれています。制限付き株式ユニットのベストスケジュールと条件に従います。

備考:

	Sandra Wallach弁護士代理人、Jonathan Bornstein	04/03/2024
	**報告者の署名	日付
注意：直接または間接に有利な保有証券のクラスごとに別の行にレポートしてください。
＊フォームが複数の報告者によって提出される場合、次を参照してください指示 4 (b)(v).
**意図的な虚偽または事実の隠蔽は、連邦犯罪違反を構成します参照 18 U.S.C. 1001および15 U.S.C. 78ff(a)。
注：このフォームのコピーを3つ提出し、手動で署名する必要があります。スペースが不十分な場合は、次を参照してください手順のための指示6。
このフォームに含まれる情報収集に応じる者は、フォームに現在有効なOMB番号が表示されていない限り、回答する必要はありません。