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郵送:
Equiniti Trust Company,LLC 運営センター 連絡先:再構成部 郵便ポスト49 ニュージャージー州ニューアーク郵便番号:07101 |
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手送り、宅急便、宅配便またはその他の特急サービス:
Equiniti Trust Company,LLC 挑戦者路55号 200号スイート ニュージャージー州リッチフィールド公園、郵便番号:07660 連絡先:再構成部 |
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入札株式説明
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所持者の名前(S)と住所(S)を登録する(空の場合は,登録用紙中の名前(S)に従って記入してください).以下に示す名前やアドレスに何か誤りがあれば、必要な訂正を行ってください)(必要があれば、他の署名リストを添付してください)
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入札株式総数*
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総分共有数
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は別の説明がない限り,上の図で述べたすべての株が入札を行っていると仮定する.説明4を参照してください。
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入札機関名:
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DTCアカウント
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| | 取引コード番号 | | |
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入札株主名(S)(S):
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窓口チケット番号(あれば):
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保証通知書実行日:
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交付を保証する合格機関名:
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特殊支払い説明
(説明1,5,6,7を参照) |
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| | 支払いを受けた株式の購入価格小切手が次の署名者以外の他の人の名義で発行された場合にのみ,記入する必要がある. | | |
| | 小切手を出してください: | | |
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名前:
(印刷してください)
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住所:
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(郵便番号を含む)
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(納税者識別子(社保号のように)(必要があれば、下に含まれるアメリカ国税局W-9用紙に記入してください)
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特殊配達説明
(説明1,5,6,7を参照) |
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| | 支払いを受けた株の購入価格小切手を以下の署名者以外の人または上記住所以外の住所に郵送する場合にのみ記入する必要がある. | | |
| | メールで宛先をチェック: | | |
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名前:
(印刷してください)
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住所:
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(郵便番号を含む)
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(株式所有者(S)署名(S))
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| 日付: | |
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名前(S):
(印刷してください)
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容量(全称)(説明5参照):
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住所:
(郵便番号を含む)
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市外局番と電話番号:
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税金番号
(例えば、社会保障番号)(以下に含まれる米国国税局W-9表を参照):
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識別待ち番号納税者証明
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| | 本人が偽証罪の処罰証明書に基づいて納税者識別番号を発行していない場合、(A)適切な国税局センターまたは社会保障管理事務室に納税者識別番号を受け取る申請を郵送または交付した場合、または(B)近い将来に申請を郵送または交付するつもりだ。私は、私が管理機関に納税者識別番号を提供しない場合、または他の方法で予備控除免除を確立しなければ、私に支払われたすべての報告すべき支払いの24%は差し押さえられるが、もし私が60日以内に認証された納税者識別番号を提供した場合、私に返金されることを理解している。 | | | |||||||||
| | 署名: | | |
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郵送:
Equiniti Trust Company,LLC 運営センター 連絡先:再構成部 郵便ポスト49 ニュージャージー州ニューアーク郵便番号:07660 |
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手送り、宅急便、宅配便またはその他の特急サービス:
Equiniti Trust Company,LLC 挑戦者路55号 200号スイート ニュージャージー州リッチフィールド公園、郵便番号:07660 連絡先:再構成部 |
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