EX-4.1

添付ファイル4.1

普通株引受権証の形

Biolase，Inc


株式取得証株式：[_____]		予備演習日：2024年2月15日

本事前計画普通株引受権証(以下、株式承認証と略称する)証明は、受け取った価値に対して、_[___]普通株式株式(以下に述べるように調整し、株式証株式を承認する)。本引受権証によると、普通株の購入価格は第2(B)節で規定された行使価格に等しくなければならない。本株式証は最初に簿記形式で保有する証券の形式で発行と維持しなければならないが、預託信託会社或いはその代の著名人 (預託証明書)は最初は本株式証の唯一の登録所有者であるべきであるが、所有者Sは持分証代理協議の条項に基づいて証明書形式で承認株権証を受け取る権利を選択する権利があり、この場合、本文は適用されない。本株式承認証は，当社とデラウェア州にある会社ComputerShare Inc.とその付属会社，連邦信託会社ComputerShare Trust Company，およびその下の任意の後続株式承認証エージェント(総称して株式承認証エージェントと呼ぶ)が2024年2月15日に締結した特定引受権証エージェントプロトコル(株式認証代理プロトコル)に基づいて発行される

第1節で定義する.本保証書の他の場所で定義されている用語を除いて、以下の用語は、1節で指摘した意味を有する

関係者？は、証券法規則405において使用および解釈される1つまたは複数の中間業者によって、誰かを直接または間接的に制御するか、またはそれによって制御されるか、またはそれと共同で制御する任意の人を意味する

購入価格？任意の日において、以下の適用条項の第1項によって決定される価格を意味する： (A)普通株がその後取引市場に上場またはオファーされた場合、取引市場における普通株の購入価格(または以前の最も近い日)、次いで普通株がその取引市場に上場またはオファーされた価格は、Bloomberg L.P.(午前9：30からの取引日に基づく)によって報告される。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク時間))、(B)OTCQBまたはOTCQXが取引市場でない場合、(B)OTCQBまたはOTCQX上の普通株式の取引量加重平均価格(または最も近い前の日)が適用者を基準とする場合、(C)普通株式がOTCQBまたはOTCQXに上場またはオファーされておらず、一般株の価格がその後ピンク公開市場(またはその報告価格機能を引き継ぐ類似組織または機関)で報告されている場合、そのように報告された普通株の最新の株式入札、または(D)他のすべての場合、普通株の公平な市価は、株式証明書を承認した大多数の権益所有者が誠実に選択した独立評価士によって決定され、当時まだ発行されておらず、当社の合理的な受け入れのために、関連費用と支出は当社が支払う

取締役会とは会社の取締役会のことです

営業日？営業日とは、ニューヨーク市の商業銀行が引き続き閉鎖することを法的許可または要求する土曜日、日曜日、または他の日以外のいずれかを意味するが、明確にするために、商業銀行は、法的許可または要求された閉鎖を継続するとみなされてはならない居場所、その場の避難所、不要な従業員ニューヨーク市商業銀行の電子資金振込システム(電信為替を含む)がこの日顧客に開放される限り、任意の他の同様のコマンドまたは制限、または任意のbr政府当局の指示の下で任意のエンティティ支店を閉鎖する

手数料とはアメリカ証券と取引委員会のことです

普通株とは，会社の普通株，1株当たり0.001ドルの価値，およびこのような証券がその後再分類または変更される可能性のある任意の他の種類の証券である

普通株式等価物とは、その所有者が任意の債務、優先株、権利、オプション、株式承認証、または任意の普通株式または行使可能または交換可能なツールに随時変換することができるが、他の方法で普通株式を取得する権利を有するが、任意の債務、優先株、権利、オプション、承認株式、または他の任意の株式を随時買収する権利を有するようにする会社または付属会社の任意の証券を指す

？“取引法”とは、改正された1934年の“証券取引法”及びその公布された規則と条例をいう

個人？個人？個人または会社、共同企業、信託、登録設立または未登録協会、合弁企業、有限責任会社、株式会社、政府(またはその機関または支店)、または任意のタイプの他のエンティティを意味する

登録説明書“とは、証券法第424(B)条に該当するS−1表(文書番号333−276596)における会社登録説明書及びその中に含まれる任意の目論見書を意味する

“証券法”とは、改正された“1933年証券法”及びその公布された規則及び条例をいう

？取引日とは普通株が取引市場で取引される日のことです

取引市場とは、普通株が関連日に上場またはオファーする以下のいずれかの市場または取引所を意味する：ニューヨーク証券取引所米国証券取引所、ナスダック資本市場、ナスダックグローバル市場、ナスダック全世界精選市場、ニューヨーク証券取引所、場外取引市場または場外取引市場(または上記のいずれかの市場の継承者)

譲渡エージェント？は，当社の現在の譲渡エージェント会社ComputerShare Trust Company，N.A.であり，郵送先はマサチューセッツ州カントンロアル街150号，郵便番号：02021，注意：顧客サービス，および当社の任意の後続譲渡エージェントである

？VWAP？任意の日付については、以下の適用条項の第1項によって決定される価格を意味する： (A)普通株がその後取引市場に上場またはオファーされた場合、通常株のその日(または以前の最も近い日)の取引市場における1日当たりの出来高加重平均価格、次いで、Bloomberg L.P.に報告されているように、普通株が取引市場に上場またはオファーされる(取引日午前9：30開始に基づく)。(ニューヨーク時間)午後4時02分まで(ニューヨーク時間))、(B)OTCQBまたはOTCQXが取引市場でない場合、適用されるOTCQBまたはOTCQX上の普通株式の日付(または最も近い前日)の出来高加重平均価格であり、(C)普通株式がOTCQBまたはOTCQXに上場またはオファーされていない場合、普通株式の価格がその後ピンク公開市場(またはその報告価格機能を引き継ぐ類似の組織または機関)上で報告される場合、最近の入札価格である

または(D)他のすべての場合、独立評価士によって誠実に選択された普通株式の公正時価は、当時発行されておらず、当社が合理的に受け入れた引受権証の主要権益所有者によって選定され、費用および支出は当社が支払う

第二節運動

A)株式承認証を行使する。本契約第2(E)節の規定に適合する場合、本株式証に代表される購入権は、初期行使日または後、午後5：00またはそれまでの任意の時間に全部または部分的に行使することができる。ニューヨーク時間終了日は、会社及び引受権証代理人(又はその会社の帳簿上の登録所有者の住所を書面で通知することができる)を介して電子メール(又は電子メール添付ファイル)に提出された正式署名の行使通知(行使通知)の電子メール(又は電子メール添付ファイル)に提出された正式署名のファックス又はPDFコピーを発行する。所持者は、適用される行使通知において指定された引受権証株の本店権価格を電信為替又は出納の方式で交付しなければならない。以下の第2(D)(I)節に規定する交付権価格の指定期限内に米国銀行に発行される小切手は，適用される行使通知において以下第2(C)節に規定するキャッシュレス行使プログラムが規定されていない限りである.当社及び株式認証代理人は一切責任のない照会又はその他の方法で任意の行使通知に掲載された署名(S)の真実性又は署名者の許可を確認する。インク原本の行使通知を必要とすることもなく、いかなる行使通知に対する担保(または他のタイプの保証または公証)も必要としない。本協定にはいかなる逆の規定があるにもかかわらず、所有者が本契約項の下ですべての引受権証の株式を購入し、すべての株式証明書を行使する前に、所有者は本株式証明書を自社或いは株式証明代理に戻す必要がなく、この場合、所有者は最終行使通知を当社に送付した後の3つの取引日 (3)個の取引日内に、本株式証を自社或いは株式承認代理に返送してログアウトしなければならない。本株式証明書の一部の行使は、本プロトコル項で購入可能な引受証株式総数の一部を購入し、本プロトコル項で購入可能な発行済株式証株式数を適用する引受権証株式購入数と同等に減少させる効果を有するべきである。所有者及び引受権証代理人は、記録を保存し、購入した引受証株式数及び購入日を表示しなければならない。会社又は株式承認証代理人は、任意の行使通知を受けた1(1)営業日以内に任意の反対意見を提出しなければならない。所有者および任意の譲渡者が本株式証明書を受け取った後、brは、本段落の規定により、本株式証の一部の株式を購入した後、任意の所与の時間に購入可能な引受権証株式数が、本株式承認証チケット面に記載されたbr金額よりも少ない可能性があることを確認して同意する

本第2(A)節には前述の規定があるにもかかわらず，保有者の本株式証明書における権益は，DTC(あるいは類似機能を履行している別の決済会社)により簿記形式で保有している本株式承認証を代表する証明書(S)の実益権益であり，DTC(又は当該等の他の決済会社，状況に応じて適用)に適切な行使指示表を提出し，DTC(又は当該等の他の決済会社，状況に応じて適用)に要求される行使手順を遵守し，本第2(A)節による行使を実施すべきである。所有者Sは，持分証代理プロトコル条項に基づいて最終証明書(承認持分証代理プロトコルを定義)を受け取る権利の制限を選択し，この場合，第文は適用されない

B)行使価格。1株当たり株式証明書0.001ドルの名義行権価格を除いて、本株式承認証の総行権価格はすでに初期行権日或いは前に当社に前払いしたため、所有者はいかなる人に追加の代価(1株当たり株式承認証株式0.001ドルの名義行権価格を除く)を支払う必要がなく、本株式証明書を行使する。任意の場合または任意の理由で、所有者は、前払い本店の権利価格の全部または任意の部分を返却または返却する権利がない。本株式証明書によると、普通株の1株当たりの残り未支払株式価格は0.001ドルであり、本承認株式証によって調整することができる(行権価格)

C)キャッシュレストレーニング。本株式証明書は、全部または一部が無現金行使で行使されてもよく、保有者は、((A-B)(X))を(A)で割った引受権証株を獲得する権利がある


(A) =		適用される：(I)適用される行使通知日の直前の取引日のVWAPであれば，当該行使通知が(1)非取引日における取引日(A)，または(2)当該取引日の開始前の取引日(連邦証券法により公布されたNMS条例第600(B)(68)条の規定)，(Ii)が所持者の選択の下で，(A)節の規定により署名されて交付される，(Y)行使通知日の直前の取引日のVWAP，または(Z)ブルームバーグ情報が報告した所持者S署名までの行使適用通知を適用した場合の普通株の主要取引市場での購入価格は，その行使通知が取引日の正常取引時間内に署名され，その後2(2)時間以内(取引日までの正常取引時間終了後2(2)時間以内に交付されることを含む)，または(Iii)を前提としている.行使通知の日付が取引日であり，かつその行使通知がその取引日の正常取引時間終了後に本契約第2(A)により節署名と交付された場合，適用された行使通知の日のVWAP；

(B) =		本株式証の行使価格は、以下の規定により調整する

(X) =		本株式証明書の条項に基づいて本株式証を行使する際に発行可能な引受権証株式数は、当該株式承認証を行使する方式が現金行使ではなく現金行使であることを前提としている。

株式証明書株式がこのようなキャッシュレス方式で発行されている場合は，双方は確認し同意し，証券法第3(A)(9)節によると，株式証株式は行使中の引受権証の登録特徴を持たなければならない.当社は第2(C)条とは逆の立場を取らないことに同意します

D)運動力学

権利を行使する際に引受権証株式を交付する.当社または当社の譲渡代理人がエスクローシステムの参加者であり、(A)有効な登録声明がある場合、持分者が承認株式証株式を発行または転売することを許可し、(A)持分者が承認株式証株式を発行することを許可する有効な登録声明がある場合、当社は、譲渡エージェントが、本契約の下で購入した株式証明書株式を所有者に渡すように手配し、そうでなければ、所有者のSまたはその指定者Sの口座をホスト信託会社の預金または引き出しシステム(DWAC)の残高口座に入金する方法であり、そうでなければ、本承認持分証をキャッシュレスで行使し、そうでなければ、実物交付証明書を発行する。株主又はその指定者の名義で当社S株式登録所に登録し、

行権通知が自社と権証エージェントに送達された後2(2)の取引日前に，行権通知所有者が行権通知で指定した住所に基づいて，所有者が権利獲得権を獲得した持分株式数は，権証エージェントが行権通知交付後の第2取引日前(1)取引日に総取引権価格を受信することを条件とする(キャッシュレス行権を除く).(Ii)株式総価格が株式証代理人に交付された後の1(1)取引日及び(Iii)行権通知が自社又は株式承認証エージェントに送付された後の標準決済期間からなる取引日数，ただし、総価格(無現金行使を除く)を行使するには、行権通知交付後の第2取引日(当該日、すなわち株式証株式受け渡し日)前(1)取引日前に株式証代理人が受領しなければならない。権利行使通知を交付した後、すべての会社について、所有者は、自己株式証を行使する引受権証株式の記録所有者とみなされるべきであり、株式証株式の交付日にかかわらず、株権証を承認する代理人は、前文の交付権証価格のために指定された期間内に本店使用価格(非現金行使)の支払いを受けなければならない。会社が何らかの理由で引受証株式受け渡し日に引受人に株式証明書株式を交付することができなかった場合、株式承認証代理人はその日前に行権総価格(現金行使がない場合を除く)を受信した場合、会社は罰金(適用される行使権証通知日に基づく普通株VWAP)ではなく、現金形式で持分証株式1，000ドル当たりの違約金を所持者に支払うべきである。株式承認証株式受け渡し後の取引日ごとに10ドル(株式承認証株式受け渡し後の第5取引日に20ドルに増加)し、当該株式承認証株式受け渡し日又は所有者が当該等株式証明書br株式を撤回するまで。上記の規定にもかかわらず、いずれの場合も、株式承認代理人は、本(Br)条第(D)(I)項に記載された違約金の制約を受けず、これに対して責任を負わない。会社はFAST計画に参加した譲渡代理人を保留することに同意し、本承認株式証がまだ履行されていない限り行使することができる。ここで使用する標準決算期間とは、行使通知交付日に有効な、複数の取引日単位の会社S一級取引市場普通株の標準決算期間である。上記の規定があるにもかかわらず、午後12：00またはそれまでに交付された任意の行使通知(S)については、(ニューヨーク市時間)最初の行使日(購入契約締結後のいつでも交付可能) 当社は午後4：00までに引受権証の株式を交付することに同意しましたが、この通知を遵守しなければなりません(S)。(ニューヨーク市時間)初期行権日および初期行権日は、引受権証株式交付日でなければならないが、当該株式承認株式交付日に総行権価格(現金行権がない場合を除く)の支払いを受けなければならない

二、行使時に新しい引受権証を交付する.もし本株式証がすでに部分的に行使された場合、当社は持分者の要求及び本承認持分証明書を返送すべき時、持分証の株式交付時に、所有者に新しい引受権証を交付し、所有者が本株式証を購入する権利があることを証明し、株式承認証に要求された未購入株式証の株式を証明し、新承認持分証はすべての他の方面で本株式証と同じでなければならない

三、三、販売中止権。当社が株式承認証株式受け渡し前に譲渡代理を手配できなかった場合、第2(D)(I)条に基づいて株式承認証株式譲渡を所有者に譲渡する場合、所有者はこの行使を取り消す権利がある

四、行使時に株式承認株の購入補償をタイムリーに渡すことができなかった。所有者が享受可能な任意の他の権利を除いて、当社が上記第2(D)(I)節の規定に従って株式承認証株式受け渡し日または前に株式承認株を行使させることができなかった場合(所有者がいかなる行動をとるべきか、または何の行動も取らないことによるいかなる失敗も除く)、かつ、その日後に、所有者がその仲介人によって購入を要求された場合(公開市場取引またはその他の場合)、または所有者Sブローカーは、他の方法で購入することができる。所有者が株式証明書の株式を売却するために交付された普通株を満たすために、当社は、(A)所有者に、(X)所有者Sの総購入価格(ブローカー手数料を含む)を現金形式で支払しなければならない。もしあれば) このように購入した普通株式が(Y)以下のように得られた金額を超える：(1)会社が発行時間に所有者に交付する必要がある行権に関する引受権株式数，(2)その購入義務を招く売書の価格を実行すること，および(B)所有者の選択の下で，株式承認証部分及びこの行使を履行していない同等数の引受権証株式(この場合、この行使は撤回とみなされる)を回復するか、又は当該会社がその行使及び交付義務を速やかに履行すれば発行される普通株式数を所有者に交付する。たとえば，保有者が総購入価格11，000ドルの普通株を購入し，普通株式の行使を試みたことによる購入を支払い，総販売価格が10，000ドルであれば，前文(A)項により，会社は保有者に1，000ドルを支払うべきである.所持者は当社に書面通知を提供し、購入について所持者に支払うべき金額を説明し、当社の要求に応じて当該等の損失金額の証拠を提供しなければならない。本プロトコルは、本プロトコルに従ってSが本プロトコルに従って法律または衡平法上で任意の他の救済を求めることができる権利を制限するものではなく、Sが本プロトコル条項によって規定された株式承認証の行使に失敗したため、直ちに普通株式を交付する特定の履行判定命令および/または強制命令免除に限定されない。上述したにもかかわらず、いずれの場合も、株式認証エージェントは、本第2(D)(Iv)条に規定された購入処罰を受けないか、またはこれに対して責任を負う

V.断片的な株式やScripはない.本承認株式証の行使後、断片的な株式を代表する断片的な株式又は断片的な株式を代表する株式を発行してはならない。所有者がその権力を行使した後に購入する権利がある任意の断片的な株式については、当社はその選択時にその最後の断片的な株式について現金調整を支払い、金額にその断片的な株式に使用価格を乗じたり、次の完全株式に上方丸め込んだりする

六、六、手数料、税金、費用です。株式承認証を発行する株は所有者から当該等株式証株式の発行に関連するいかなる発行或いは譲渡税或いはその他の付帯費用を徴収してはならず、すべての税項及び支出はbr社が支払うことができ、この等株式証株式は所有者の名義又は所有者が指示した名称で発行すべきである；しかし、株式証株式が所有者の名前以外の名称で発行された場合、本株式証は行使に戻す時に譲渡表を添付しなければならない

本契約添付ファイルは所有者が正式に署名し，会社はそれに付随する任意の譲渡税を返済するのに十分な金を条件として支払うことを要求することができる.会社は、任意の行使通知を処理するために必要なすべての譲渡代理料と、受託信託会社(またはbrのような機能を履行する他の確立された決済会社)に当日電子引受権証株式を交付するのに必要なすべての費用を支払わなければならない

7. 勘定します。本条項によれば、当社は、本承認株式証の即時行使を妨げるいかなる方法でも、その株主帳簿又は記録を閉鎖することはありません

E)保持者Sのトレーニング制限。当社は本承認持分証を行使することができず、所有者も第2条又はその他の規定により本承認持分証のいかなる部分を行使する権利もなく、適用された行使通知に記載された行使後の発行が発効した後、所有者(所有者S連属会社及び所有者又は任意の所有者S連属会社と共に1つの集団として行動する任意の他の者)は、実益所有権の制限を超える部分を有することになる(以下文を参照)。前述の文の場合、所有者およびその関連側および出資側実益が所有する普通株式数は、本承認株式証の行使によって発行可能な普通株式数を含むべきであるが、(I)持株権証またはその任意の関連側または譲渡側実益によって所有される残りの未行使部分および(Ii)の行使または変換は、当社の任意の他の証券を含むが、これらに限定されない。任意の他の普通株式(br}株式等価物)は、本プロトコルに記載されている所有者またはその任意の連属会社または譲渡側実益によって所有される制限と同様の変換制限または行使制限を受ける必要がある。前に述べた以外に、本第2(E)条については、実益所有権は取引所法案第13(D)条及びそれに基づいて公布された規則及び条例に基づいて計算されなければならず、所持者は当該計算が取引所法案第13(D)条に適合することを所持者に示しているわけではなく、所持者は独自に当該条項に基づいて提出された任意のスケジュールを担当しなければならないことが確認された。第2(E)節に記載されている制限適用の範囲内で、本株式証が行使可能か否か(保有者が任意の関連側及び出資側が所有する他の証券について)及び本権証のどの部分が行使可能であるかは所有者が適宜決定すべきであり、行使通知を提出することは、保有者Sが本承認持分証に対して行使可能であるか否か(所有者が任意の関連先及び出資者と共通して所有する他の証券について)及び本権証のどの部分が行使可能であるかを決定し、いずれの場合も実益所有権制限の規定を受けるものとする。当社ではこのような決定の正確性を確認または確認する義務はありません。また、上記のいずれかの集団の地位に関する決定は、取引所法第13(D)節及びその公布された規則及び条例に基づいて決定されなければならない。第2(E)節については、普通株流通株数を決定する際に、(A)当社が監査委員会に提出した最近の定期又は年報(どのような状況に応じて)に反映される普通株流通株数に基づいて、(B)当社の比較的新しい公告又は(C)当社又は譲渡代理の比較的新しい書面通知に基づいて、発行された普通株の数を明記することができる。所有者の書面又は口頭の要求に応じて、会社は、ある取引日内に、その時点で発行された普通株式数を口頭及び書面で所持者に確認しなければならない。いずれの場合も、普通株の流通株数は、会社証券(本承認株式証を含む)を転換または行使した後に保有者によって決定されなければならない

普通株流通株数を報告した日から関連会社または帰属先。実益所有権限度額は、本株式証発行に続いて発行される普通株式数の4.99%(または、所有者が任意の引受権証発行前に選択した場合、9.99%)でなければならない。株主は、当社に通知した後、本第2(E)節の実益所有権制限条項を増加または減少させることができるが、いずれの場合も、実益所有権制限は、保有者が本株式証を行使して普通株を発行した直後に発行された普通株数の9.99%を超えてはならないが、本第2(E)条の規定は引き続き適用される。所有権制限のいかなる増加も発効するまで利益を得ることはできない^STこの通知が当社に届いた翌日に。本項の解釈および実施は、本項(またはその任意の部分)に欠陥がある可能性があるか、または本明細書に記載されている予期される利益所有権制限と一致しないか、またはこのような制限を適切に実施するために必要または適切な変更または補足を行うために、第2(E)節の条項以外の方法で厳格に行われなければならない。本項に記載されている制限は、本株式証の後継者に適用される。もし持分証が所有者S実益所有権制限のため行使できない場合、所有者はすべて他の対価格がない

第3節. 何らかの調整

A)配当と分割を共有します。当社が本株式証明書が発行されていない間の任意の時間である場合：(I)その普通株式または普通株で支払われる任意の他の持分または配当等証券(本承認株式証を行使する際に当社が発行するいかなる普通株も含まない)について配当金を支払うか、または他の方法で1つまたは複数の分配を行い、(Ii)発行された普通株をより多くの数の株式に細分化し、(Iii)br}普通株の発行済み株式を合併する(逆分割方式を含む)をより少ない数の株式に分割する。または(Iv)普通株式で自社の任意の株式を再分類して発行する場合には、行使価格に1つの点数を乗じ、分子は、そのイベント発生直前に発行された普通株式(在庫株を含まない)の株式数であり、分母は、そのイベント発生直後に発行された普通株式数であり、本株式証を行使する際に発行可能な株式数は、本株式証の総行使価格が一定に維持されるように比例調整しなければならない。本第3(A)条に基づく任意の調整は、当該配当金又は割り当てられた株主の記録日を取得する権利があると判定された直後に発効しなければならず、分割、合併又は再分類された場合には、発効日の直後に発効しなければならない

B)後続株式発行。上記第3(A)節に従って行われた任意の調整に加えて、本株式証明書が完了していない間の任意の時間に、会社がすべてのカテゴリの普通株式(購入権)の記録保持者に、任意の普通株式等価物または購入株、株式承認証、証券または他の財産を付与、発行または販売する権利を比例して付与する場合、所有者は、その購入権に適用される条項に従って取得する権利がある。所有者が本承認持分証を完全に行使する際に取得可能な普通株式数(その行使に対するいかなる制限も考慮しないが、実益所有権制限を含むが限定されない)場合、所有者が取得可能な総購入権は、購入権の付与、発行、または売却の日付を記録する直前、または、記録されていない場合、普通株の記録保持者が購入権を付与、発行、または売却することを決定する日である(ただし、所有者Sはそのような購入権に参加する権利がある

その購入権により所有者が実益所有権制限を超えた場合，その所有者はその購入権(あるいはその購入権によってそのような普通株の実益所有権を持つ)に参加する権利がなく，その購入権は所有者によって一時的に保留され，その権利が所有者が実益所有権制限を超えないまで一時的に保留される)

C)比例して割り当てる.本株式承認証が完了していない間、当社が資本または他の方法(配当、分割、再分類、会社再編、手配案または他の類似の取引を含むがこれらに限定されないが、現金、株式または他の証券、財産またはオプションの割り当てを含む)である場合(A)、本株式証発行後の任意の時間に、がすべての普通株式所有者にその資産(またはその資産を取得する権利)を宣言または他の方法で割り当てる場合、それぞれの場合において、所有者は、その割り当ての記録日の直前に所有者が保有する普通株式数と同じ程度の参加度を有する権利がある(本承認持分証の行使の制限は考慮されていないが、実益所有権制限を含むが、限定されない)、または、記録されていない場合には、普通株式記録所有者がその分配に参加する日を決定するために使用される(ただし、所有者がそのような割り当てに参加する権利が実益所有権限度額を超えることをもたらす場合、所有者は、その権利が実益所有権限度額を超えないまで、その権利が実益所有権限度額を超えないまで、所有者の利益のために保有を一時停止する権利がない(または分配のために実益持分普通株を所有する)

D)ファンダメンタルズ取引。本株式証明書の未完了期間の任意の時間において、 (I)当社は、1つまたは複数の関連取引において、当社を他人と直接または間接的に他の人に合併または合併する場合、(Ii)当社(およびそのすべての付属会社、全体として)は、1つまたは複数の関連取引において、1つまたは複数の関連取引において、それらの全部または実質的にすべての資産を直接または間接的に売却、リース、許可、譲渡または他の方法で処理するが、第3(A)、(B)または(C)条に従って調整されなければならない範囲を除く。(Iii)任意の直接または間接買収要約、要約買収または交換要約(当社または他の人が提出するにかかわらず)によれば、普通株式所有者は、他の証券、現金または財産と交換するために、売却、要約またはその株式の交換を許可され、50%以上の普通株式流通株または当社の普通株投票権を有する50%以上の保有者によって受け入れられている。(Iv)当社は、1つまたは複数の関連取引に直接または間接的に参加し、任意の再分類に影響を与える。普通株または任意の強制株式交換を再編または資本再編することにより、普通株を他の証券、現金または財産または交換他の証券、現金または財産(株式分割を除く)に効果的に変換するか、または(V)会社が1つまたは複数の関連取引において株式または株式購入契約または他の業務合併を直接または間接的に完了する(重複、資本再構成、剥離を含むがこれらに限定されない)他の人又は他の団体と合併又は手配し、当該他の人又は団体が会社の普通株式の50%以上の流通株又は会社の普通株の投票権の50%以上(各基本取引)を取得した場合、その後に本株式証明書を行使する際に、所有者は、所有者の選択(第(Br)条第(E)項の本株式証の行使時のいずれの制限も受けない)に基づいて、当該基本取引の直前に発行可能な1株当たり株式証株式を取得する権利がある。相続人または買収会社または会社の普通株式数(それがまだ存在する会社である場合)、および所有者がそのような基本取引のために受け取るべき任意の追加対価(代替対価格)は、保有者が保有する普通株式数は、直前に本承認株式証を行使することができる

このような基本取引(第2(E)節では本株式承認証の行使に対するいかなる制限も考慮しない).このような行使については、行権価格の決定は、当該等の基本取引において1株の普通株について発行可能な代替対価金額に基づく代替対価に適用するために適切に調整すべきであり、当社は代替対価の任意の異なる構成要素の相対的価値を反映した合理的な方法で、代替対価の中で行使価格を分担しなければならない。普通株式の保有者が基本取引で受領した証券、現金又は財産を選択する権利がある場合、持株者は、その基本取引後に本承認持分証を行使する際に得られた代替対価格と同じ選択を得るべきである。会社は、当社が生存者ではない基本取引中の任意のbr相続人実体(相続人実体)が、本第3(D)条の規定に基づいて、会社の本株式証明書の下でのすべての義務およびbr中の他の取引文書を書面で負担し、書面合意の形式および実質は所有者を合理的に満足させ、このような基本取引の前に所有者によって承認され(無理に遅延してはならない)ことを促進し、所有者が選択しなければならない。所有者に相続エンティティの証券を交付して、本承認持分証と交換することができ、当該証券の形態および実質は、本承認持分証と実質的に類似しており、このような基本取引の前に、本承認持分証を行使する際に獲得すべき普通株式の対応する額と等価な当該相続エンティティ(またはその親実体)の株式行使(本承認持分の行使に対するいかなる制限も考慮しない)であってもよい。また、行使価格は当該等株式(ただし、当該基本取引普通株株式の相対価値及び当該等株の価値に基づいて、当該等基本取引完了直前の本承認株式証の経済価値を保障することを考慮する)及びは形式及び実質的に所有者を合理的に満足させる行使価格に適用される。このような基本取引が発生した場合、相続エンティティは、本株式承認証の項の下の会社という言葉に追加されなければならない(したがって、このような基本取引が発生または完了した後、本株式証の各規定および会社に関連する他の取引文書は、それぞれ当社と共同および個別に会社および継承エンティティを指すべきである)、および1つまたは複数の継承エンティティである。当社のそれまでのすべての権利および権力を行使することができ、1つまたは複数の継承エンティティは、それまでに本承認持分証および他の取引文書によって当社が負うすべての義務を負うべきであり、その効力は、当社および当該等の継承エンティティが本プロトコルにおいて共通および個別に社と命名したようなものである。疑問を免れるために、(I)当社が株式承認株式を発行するのに十分な普通株式許可株式を有するか否かにかかわらず、及び/又は(Ii)基礎取引が初期行使日前に発生するか否かにかかわらず、保有者は本第3(D)条に規定する利益を享受する権利がある

当社は、株式証承認代理人に書面で通知し、一等郵便料金前払い郵便料金で、このような改正、補充、又は後続エンティティと合意した合意に署名した書面通知を各所持者に郵送しなければならない。相続人会社又は譲受人が締結した任意の補充又は改訂の合意は調整しなければならず、これらの調整は、可能な限り本条第3(D)項に規定する調整と同じでなければならない。株式承認証代理人には、当該合意または通知に含まれる任意の規定の正確性を決定するための義務、責任または義務はなく、株式承認証を行使する際の受取証券または他の財産の種類または金額に関する任意の規定、またはその中で採用および規定された任意の調整方法に関連する任意の規定を含むが、すべての目的において最終的にそのような合意に含まれる規定に依存する権利があるが、これらに限定されない。第(Br)条第(D)項の規定は、上記カテゴリの後続の再分類、変更、合併、合併、販売及び譲渡にも同様に適用される

E)計算する.本第3条によるすべての計算は当社が最も近い1%または最も近い100分の1株式(場合に応じて)で計算すべきである。本第3節では、ある特定の日までに発行済みとみなされる普通株式数は、発行済み普通株と発行済み普通株(在庫株を含まない)数の和とする

F)所持者に通知する.

一、行権価格調整。第(Br)条第3項のいずれかの規定により行権価格が調整された場合、会社は直ちに所有者と権証代理人に書面通知を行い、調整後の使用価格とそれによる権証株式数の調整をリストし、調整が必要な事実を簡単に説明しなければならない。しかし，会社は現在のForm 8-K報告やForm 10-Q四半期報告やForm 10-K年次報告に基づいて，そのEDGARシステム上で委員会にこのような情報を提出することで，本第3(F)(I)節における所有者(株式認証エージェントは含まないが)に関する通知要求を満たすことができる

二、所有者の権利行使を許可する通知。(A)会社が普通株の配当金(または株式分割以外の任意の形態の他の分配)を宣言する場合、(B)会社は普通株の特に非日常的現金配当金または償還普通株を発表すべきであり、(C)会社はすべての普通株式または承認株式証所有者に任意の種類または任意の権利の任意の株式株式を承認または購入することを許可しなければならず、(D)普通株の任意の再分類については、会社の任意の株主の承認を得なければならない。当社が参加する任意の合併又は合併、当社の全部又は実質的なすべての資産の任意の売却又は譲渡、又は普通株式を他の証券、現金又は財産に変換する任意の強制株式交換、又は(E)当社が自発的又は非自発的な解散、清算又は清算を許可しなければならない場合は、各場合において、当社は、ファックス又は電子メールで当社株式証登録簿に表示された最後のファックス番号又は電子メールアドレスの所有者に送信するように手配しなければならない。以下に指定する適用記録又は発効日の少なくとも3(3)日前に、通知説明(X)が当該配当金、分配、償還、権利又は承認株式証の目的のために記録された日、又は記録されていない場合、当該等の配当金、分配、償還、権利又は承認株式証を取得する権利がある普通株式保有者の締め切り、又は(Y)当該再分類、合併、合併、売却、譲渡又は株式交換の発効又は終了日を示す。そして、普通株式所有者が、再分類、合併、合併、売却、譲渡または株式交換の際に、普通株で証券、現金または他の財産を交換する権利があることが予想される日；ただし、その通知またはその中または交付におけるいかなる欠陥も交付されておらず、その通知に規定されている会社訴訟の有効性に影響を与えない。本株式承認証に提供される任意の通知構成または当社または任意の付属会社に関する重大な非公開情報を含む範囲内で、当社は、表格8-Kの現行報告に基づいて、この通知を同時に委員会に提出しなければならない。しかし、会社は、現在のForm 8-K報告またはForm 10-Q四半期報告またはForm 10-K年次報告に基づいて、そのEDGARシステム上に関連情報を提出することにより、第3(F)(Ii)節のこの通知要求を満たすことができる。当社に別途明文規定がない限り、その通知が発行された日からその通知をトリガしたイベントが発効した日までの間、保有者は自社承認証を行使する権利を有する

第四節授権証の譲渡

A)譲渡可能性。本株式証明書及びその項のすべての権利(いかなる登録権も含むが、これらに限定されない)は、本株式証明書を提出した後、そのために指定された引受証代理人事務室で全部又は一部譲渡することができ、基本的に本株式証明書に添付された用紙を作成し、所有者又はその代理人又は代理人によって正式に署名された本承認持分証譲渡と、そのような譲渡を行う際に支払うべき任意の譲渡税を支払うのに十分な資金とを加え、このような請求を提出する側の合理的な許可証拠を添付することができるが、これらに限定されない。証券譲渡協会が承認した署名保証計画に参加する保証人機関の署名保証。提出後、要求があれば、会社は譲渡人或いは譲受人(状況に応じて定める)の名義で、譲渡文書に規定されている額面で1部以上の新しい引受権証を署名して交付し、そして譲渡者に新しい引受権証を発行し、本株式証明書の中でこのように譲渡していない部分を証明し、直ちに当該株式承認証を取り消しなければならない。本契約にいかなる逆の規定があっても、所有者は本株式証明書を自社に提出する必要はなく、所有者がすでに本承認持分証を全部譲渡しない限り、この場合、所有者は所有者が全数株式承認証を譲渡した会社に譲渡表を提出した日から3(3)個の取引日以内に、本株式証明書を自社或いは株式証代理人に戻すべきである。この株式承認証は本合意に従って適切に譲渡すれば、新規保有者が行使して株式承認証の株式を購入することができ、新しい株式引受証を発行する必要はない

B)新たな捜査令状。もし本株式証がDTC(あるいは任意の後継信託銀行)を通じて世界的な形式で保有されていない場合、本株式証は自社の上述した事務所に提示する時にが他の株式承認証と分離または合併し、書面通知を添付して、新しい株式承認証の名称および額面を発行し、所有者またはその代理人または代理人によって署名することを指定することができる。第4(A)条に準拠する場合には、当該等分割又は合併に係る可能性のある任意の譲渡について、当社は、通知に基づいて当該部分又は複数の株式承認証を分割又は合併するために、新たな1部又は複数の株式承認証を署名及び交付しなければならない。譲渡或いは交換時に発行した引受権証の日付はすべて本株式証の初回発行日でなければならず、本株式証と同じでなければならないが、本株式証によって発行可能な株式証の株式数は除外する

C)株式証明書登録簿。株式承認証代理人は、持分証代理人がこの目的のために保存した記録(株式証登録簿)に基づいて、時々本記録保持者の名義で本株式承認証を登録しなければならない。当社及び持分証代理人は、実際の逆通知を出さない場合には、本株式証の任意の行使又は所有者への任意の割り当てについて、本株式証の登録所有者を、本株式証の絶対所有者とみなすことができる。上記の規定にもかかわらず、本プロトコルは、株式認証代理人またはその任意の代理人が、DTCまたは任意の他のホスト機関によって提供される任意の書面証明、依頼書、または他の許可を履行して、任意の株式承認証明益所有者が権利を行使することを規範化することを阻止しない。全世界が保有する持分証のうち、実益所有者の権利は所有者または参加者(定義持分証代理プロトコル)がホストSシステムによって行使されなければならないが、株式承認証代理プロトコルで明確に規定されている範囲は除外される

第五条雑項

A)権利を行使する前に、株主として権利を行使してはならず、現金で決済してはならない。本株式証明書は、第2(D)(I)節で述べた本承認株式証の行使前に自社株主である任意の投票権、配当金又は他の権利を所有者に付与しない。第3節で明確に規定されていない限り、第2(C)節に記載された無現金方式で引受権証株式を行使することを制限しない場合、又は第2(D)(I)及び第2(D)(Iv)節に基づいて現金支払いを請求するいかなる権利も、当社はいかなる場合も現金純額で自己株式証の行使を決済する必要がない

B)株式証の紛失、盗難、破壊または毀損を認める。当社は、br社と引受証代理が彼らを合理的に満足させる証拠を受け取った後、本株式証又は株式承認証株式に関連する任意の株の紛失、盗難、廃棄又は破損を証明し、紛失、盗難又は破壊した場合、賠償又は彼らの合理的に満足する担保(DTCにより世界的に保有されている株式証明書については、いかなる債券の掲示も含まない)、及び当該等の株式証明書又は株式証明書(破損したような)を提出した後、新たな株式証明書又は株式証明書を作成し、交付することを約束し、その期限及びキャンセル日と同じである。株式承認証や株の代わりにします

C)土曜日、日曜日、休日など。本契約が要求または付与された任意の行動をとるか、または任意の権利を終了する最後または指定された日が営業日でない場合、次の営業日に行動をとるか、または権利を行使することができる

D)株式を許可する

当社は、株式承認証がまだ発行されていない間に、当社は、本株式証項のいずれかの購入権を行使する際に株式承認証株式を発行するために、その認可及び未発行の普通株式から十分な数の株式を予約することを約束している。当社はさらに、発行された本承認持分証がその高級職員の全面的な許可を構成し、当該等の高級職員が本株式証項の下での購入権を行使する際に必要な引受権証株式を発行することを約束した。当社は、いかなる適用法律又は法規又は普通株上場取引市場のいかなる要求にも違反することなく、本文の規定に従って当該等株式承認証を発行することを確保するために、すべての必要な合理的な行動をとる。当社は、本株式証に代表される購入権を行使する際に発行可能なすべての引受権証株式を、本株式証に代表される購入権を行使し、本条例に基づいて当該等株式証株式を支払う際に、正式な許可を得て、有効に株式を発行及び十分に発行し、かつ評価する必要がなく、かつ、自社が株式証明書を発行することによるすべての税項、留置権及び課金(発行と同時に行われるいずれかの譲渡による税項を除く)の影響を受けないことを承諾した。当時株式承認証を発行した大多数の所有者が放棄または同意した範囲を除いて(株式承認証の株式数に応じて、当社は、その会社登録証明書の改訂を含むが、または任意の再編、資産移転、合併、解散、証券の発行または売却、または任意の任意の自発的行動を含むが、本株式証明書の遵守または履行を回避または履行しようとする任意の条項を含むが、これらに限定されない行動を取ってはならない)。しかし、常に善意に基づいてこのようなすべての条項の実行に協力し、すべての必要或いは適切な行動を取って、本株式証明書に記載されている権利を損害から保護する。前述のbrの一般性を制限しない原則の下で、当社は、(I)いかなる株式承認株式の額面価値を当該等の株式価値が増加する直前に任意の株式承認証を行使する際に支払うべき金額を超えるまで向上させないか、(Ii)自社株式証を行使する際に十分な配当金及び評価不能株式証株式を有効かつ合法的に発行することができるように、(Iii)当該等認可、br免除又は司法管轄権を有する任意の公共規制機関の同意を得るために、商業的に合理的な努力で当該等認可、br免除又は任意の司法管轄権を有する公共監督機関の同意を得ることができるようにする。どんな行動をとる前に

これにより、本承認株式証を行使可能な引受権証の株式数又は行使価格が調整された場合、当社は、任意の公共監督機関又は司法管轄権を有する公共監督管理機関に必要なすべての許可又は免除を取得し、又はその同意を取得しなければならない

E)法による国家統治。本授権書の解釈、有効性、執行と解釈に関するすべての問題はニューヨーク州の法律衝突原則を考慮することなく、ニューヨーク州国内法の管轄、解釈と実行を受けるべきである。双方は、本株式証明書が行う取引の解釈、実行および弁護に関するすべての法律手続き(本株式証の一方またはそれらのそれぞれの関連者、取締役、高級管理者、株主、パートナー、メンバー、従業員または代理人)についてのみニューヨーク市の州裁判所および連邦裁判所で開始しなければならないことに同意した。各当事者は、本プロトコルの下、または本プロトコルによって考慮または議論された任意の取引に関連する任意の論争を裁くために、マンハッタン区ニューヨーク市に位置する州裁判所および連邦裁判所の排他的管轄権を撤回不可能に受け入れ、ここで撤回不可能に放棄され、任意の訴訟、訴訟または訴訟において、その本人がそのような裁判所の管轄権によって管轄されていないと主張する任意の主張、すなわち、訴訟、訴訟または手続きが不適切であるか、またはそのような訴訟を行うのに不便な場所であることに同意する。当社と所持者との間では、(I)いずれもここで撤回不可能に法的プログラム文書を送達することを放棄し、このような訴訟、訴訟または法律手続きにおいて、書留または書留または隔夜配信(配信証拠付き)で文書コピーを当該側に郵送することに同意し、アドレスは、本承認持分証に基づいて通知される有効な住所であり、そのような送達が良好で十分な法的プログラム文書およびその通知を構成すべき送達(本文書に記載されているいかなる内容も法的に許容される任意の他の方法で文書を送達する権利を制限するとはみなされない)、および(Ii)いずれか一方が訴訟を開始する場合、本授権書の任意の規定を強制的に執行するために提起された訴訟又は訴訟は、他方は、当該訴訟、訴訟又は訴訟の勝訴者に、その調査、当該訴訟又は訴訟によって生じる合理的な弁護士費及びその他の費用及び支出を返済し、準備し、起訴しなければならない

F)制限。所有者は、本株式証を行使する際に得られた引受権証株は、未登録であり、かつ所持者が無現金行使を利用していない場合、州と連邦証券法による転売制限を受けることを認めている

G)諦めないことと費用。所有者の任意の取引プロセスまたは本プロトコルの下の任意の権利を遅延または行使できなかった場合は、そのような権利を放棄するか、または他の方法で所有者Sの権利、権力、または修復を損害するとみなされてはならない。本株式証明書の任意の他の条文を制限することなく、例えば、当社が故意および本株式証を遵守しないことを知っているいかなる条文でも、所有者がいかなる重大な損害を受けたかを知っている場合、当社は、本株式証明書の満了に応じた任意の金を受け取るために、または本株式証明書の下の任意の権利、権力または救済措置を実行することによって引き起こされる任意の費用および支出の金額を保持者に支払わなければならないが、控訴訴訟費用を含む合理的な弁護士費を含むが、これらに限定されない

H)通知.所有者が本契約項の下で提供する任意およびすべての通知または他の通信または配信は、任意の行使通知を含むが、書面で直接配信されなければならない、または電子メール(許可代理人を除く)、または全国公認の夜間宅配サービスを介して送信されなければならない。住所：

当社へのご住所は、以下の通り

Biolase，Inc

ドン中心路27042号、270号スイートルーム

カリフォルニア州レクフォリスター、郵便番号：92610

ジョン·R·Beaver社長CEO

メールアドレス：jbeaver@biolase.com

ライセンスエージェントであれば、以下のように送ってください

ComputerShare Inc.とComputerShare Trust Company，N.A

ロアル通り150番地

マサチューセッツ州カントン、郵便番号：02021

注意：お客様サービス

あるいは当社または株式承認証代理人がその目的のために所有者にbr通知を発行して指定した他のファックス番号，電子メールアドレスまたはアドレスである.当社が本契約項の下で提供する任意及びすべての通知又はその他の通信又は配信は、書面で、自ら、ファクシミリ又は電子メールで送達するか、又は国によって認可された夜間宅配サービスを各所持者のファックス番号、電子メールアドレス又は株式所有者代理人帳簿に表示された当該所持者の住所に送信しなければならない。本契約項の下の任意の通知又は他の通信又は交付は、送信されたとみなされ、(I)の送信の日から有効でなければならず、その通知又は通信が午後5時30分前にファックス番号を介してファクシミリ又は電子メールを介して本節に規定する電子メールアドレスに送信される場合。(ニューヨーク時間)いずれの日においても、(Ii)送信日後の次の取引日において、通知又は通信が非取引日又は午後5：30のいずれかの日にファクシミリによりファックス番号又は電子メールにより本節で規定される電子メールアドレスで交付される場合。いずれかの取引日，(Iii)郵送日後の第2取引日(米国国が認可した隔夜宅配サービスを送付する場合)、又は(Iv)通知を受けた側が実際に受信した通知を行う。本株式証には別の規定があるが、本承認持分証が所有者に任意の事件の通知を行うことが規定されており、本承認持分証は直接受託証券(又は任意の相続人{br)信託銀行)が世界的な形態で保有している場合には、直接受託証券会社(又は当該等の後任信託銀行)のプログラムに基づいて直接受託証券会社(又は任意の後任受託保管者)に関連通知を発行すれば十分であるが、受託持分Sが承認持分代理プロトコルの条項に基づいて証明形態の承認権証を受信する権利の規定を選択しなければならない場合には、この文は適用されない。本契約項の下で提供される任意の通知が、会社または任意の子会社に関する重大な非公開情報を構成または含む範囲内で、会社は、同時に表格8-Kの最新報告に基づいて委員会にこの通知を提出しなければならない

I)責任制限.所有者が自己株式証を行使して株式承認証の株式を購入するための肯定的な行動を取っていない場合、本協定のいかなる条文も、所有者がいかなる普通株の購入価格又は当社の株主としていかなる責任を負うことを招くこともなく、当該等の責任は当社又は当社の債権者が主張するものである

J)救済措置。所有者は、法的に付与されたすべての権利を行使する権利があるほか、損害賠償を含むほか、本承認持分証の項の下での権利を具体的に履行する権利がある。当社は、金銭賠償は、本承認株式証規定に違反して被った損失を補償するのに十分ではないことに同意したため、当社は、具体的な履行に対するいかなる訴訟においても法的救済を主張すれば十分ではないことに同意した

K)相続人と譲り受け人。証券法の適用の規定の下で、本株式証及びその証明された権利及び義務は、当社の相続人及び譲渡を許可された者及び所有者の相続人及び譲渡を許可された者の利益及び制約に対して拘束力を有する。本株式証明書の規定は、本株式証の任意の所有者に時々利益を得ることを目的としており、引受権証の株式の所有者或いは所有者によって強制的に執行することができる

L)修正案。当社及び所有者の書面による同意により、本株式証は修正或いは改訂、或いは本承認持分証の規定を放棄することができる

M) 分割可能性.可能な場合、本保証書の各条項は、適用法律の下で有効かつ有効であると解釈されるべきであるが、本保証書の任意の条項が適用されて法律によって禁止されているか、または適用された法律に従って無効である場合は、その条項は、その禁止または無効範囲内で無効であるが、その条項の残りの部分または本保証書の残りの条項は無効にされない

N)ヘッダ.本株式証明書に使用されているタイトルは参考に供するだけであり、いかなる場合でも、を本株式証の一部と見なしてはならない

O)株式証明代理プロトコル。本株式承認証は“株式承認証代理協議”によって発行される。もし本持分証の任意の条項が株式証代理契約の明文規定と衝突した場合、本株式証の条項は適用され、制御作用がある；しかし、株式証を承認する代理人の権利、義務、義務、保護、免除と責任に関連するすべての条項は株式承認代理協定の規定のみによって確定と解釈されなければならない

[ページの残りをわざと空にする]

会社はすでに上記の日に正式に許可した高級社員が本株式承認証に署名したことを証明した


Biolase，Inc.

差出人：
	名前：	ジョン·R·ビーバー
	タイトル：	社長と最高経営責任者

通知を行使する


致す：		Biolase，Inc.

(1)以下の署名者は、付認持分証の条項に従って購入することを選択する_

(2)支払い形式は(適用枠を選択)：

☐

アメリカの合法的な通貨

☐

許可を得た場合は，第(2(C)項に記載の式(br})に従って解約に必要な数の引受権証株式を取得し，第(2(C)項に記載のキャッシュレス行使プログラムにより，購入可能な最高引受権証株式数に基づいて本株式証を行使することができる

(3)次の署名者の名義又は以下で指定する他の名称で前記株式承認証株を発行してください

株式承認証株式は、以下のDWACアカウントに渡されなければならない

[所持者サイン]

投資主体名：

________________________________________________________________________

投資主体はサインを許可します：

________________________________________________________________________

許可された署名者の名前：

________________________________________________________________________

署名者の肩書きを付与します

________________________________________________________________________

日付：

________________________________________________________________________________________

作業表

(上記株式承認証を譲渡する場合は、本フォームを実行し、必要な情報を提供してください

この表を使って株を購入しないでください。)

受け取った価値については，前述の株式承認証とそれによって証明されたすべての権利がここで譲渡される


名前：
				(印刷してください)
住所：
				(印刷してください)
電話番号：

Eメールアドレス：


日付：		_______________ __, ______

所持者S署名：

所持者Sアドレス：