米国証券取引委員会ワシントンD.C. 20549
スケジュール 13G/A
修正第1号
1934年の証券取引法に基づく
(修正番号 ___) *
バイオラーゼ株式会社 |
(発行者名) |
普通株式、1株あたり額面0.0001ドル |
(有価証券クラスの名称) |
0911702 |
(CUSIP 番号) |
2023年10月6日 |
(本声明の提出を必要とする事由の日付) |
該当する欄にチェックを入れて、この別表の提出基準となる規則を指定してください。
[_]ルール 13d-1 (b)
[x]ルール 13d-1 (c)
[_]ルール 13d-1 (d)
*この表紙の残りの部分は、報告者がこのフォームに最初に提出する有価証券の種類に関するもの、および以前の表紙に記載された開示を変更する情報を含むその後の修正のために記入されるものとします。
この表紙の残りの部分に必要な情報は、1934年の証券取引法（「法」）第18条の目的で「提出」されたものではなく、同法のそのセクションの責任の対象となるものでもありませんが、同法の他のすべての規定の対象となるものとします（ただし、 メモ).
スケジュール 13G
CUSIP いいえ。 | 0911702 |
1 | 報告者の名前 | ||
エドソン・クレフタ | |||
2 | グループのメンバーの場合は、該当するボックスにチェックを入れてください (手順を参照) | ||
(a) [ ](b) [ ] | |||
3 | 秒単位でのみ使用 | ||
| |||
4 | 市民権または組織の場所 | ||
米国 | |||
各報告者が受益所有する株式の数：
| 5 | 唯一の議決権 | |
107,225 | |||
6 | 共有議決権 | ||
| |||
7 | 唯一のディスポジティブ・パワー | ||
107,225 | |||
8 | 共有デバイス電源 | ||
| |||
9 | 各報告者が受益所有している合計金額 | ||
107,225 | |||
10 | 行（9）の合計金額に特定の株式が含まれていない場合はチェックボックス（手順を参照） | ||
[] | |||
11 | 行内の金額で表されるクラスの割合 (9) | ||
10% | |||
12 | 報告者のタイプ (手順を参照) | ||
に | |||
5 ページ中 2 ページ目
アイテム 1.
(a)発行者の名前：
Biolase, Inc.（発行者」）
(b)発行体の主要行政事務所の住所：
27042 タウンセンタードライブ、スイート270、フットヒルランチ、カリフォルニア州 92610
アイテム 2.
(a)申告者の名前：
エドソン・クレフタ
(b)主要事業所の住所、ない場合は居住地：
10 ウィンターベリー・レーン、マサチューセッツ州テュークスベリー 01876
(c)市民権:
米国
(d)証券のタイトルとクラス：
普通株式、額面価格は1株あたり0.0001ドル（「普通株式」）。
(e)CUSIPいいえ。:
0911702
アイテム 3. この声明が§§240.13d-1 (b) または240.13d-2 (b) または (c) に従って提出されている場合は、提出者が次のいずれであるかを確認してください。
(a)[_]同法第15条に基づいて登録されたブローカーまたはディーラー。
(b)[_]同法第3（a）（6）条で定義されている銀行。
(c)[_]同法第3 (a) (19) 条で定義されている保険会社。
(d)[_]1940年の投資会社法第8条に基づいて登録された投資会社。
(e)[_]規則13d-1 (b) (1) (ii) (E) に基づく投資顧問。
(f)[_]規則13d-1 (b) (1) (ii) (F) に基づく従業員福利厚生プランまたは寄付基金。
(g)[_]規則13d-1 (b) (1) (ii) (G) に基づく親持株会社または支配者
(h)[_]連邦預金保険法（12 U.S.C. 1813）のセクション3（b）で定義されている貯蓄協会。
(i)[_]1940年の投資会社法のセクション3（c）（14）に基づいて投資会社の定義から除外されている教会計画。
5 ページ中 3 ページ目
(j)[_]規則240.13d-1 (b) (1) (ii) (J) に基づく米国以外の機関。
(k)[_]規則240.13d-1 (b) (1) (ii) (K) に従ったグループ。規則240.13d-1 (b) (1) (ii) (J) に従って米国以外の機関として申請する場合は、機関のタイプを指定してください:____
アイテム 4.所有権
(a)受益者所有額：
107,225株の普通株式
(b)クラスのパーセント:
10%
(c)当該者が保有する株式の数
(i)投票権または投票を指揮する唯一の権限：
107,225
(ii)投票権または投票指示権の共有:
(iii)以下を処分または処分を指示する唯一の権限：
107,225
(iv)以下のものを処分または処分を指示する共有権限
アイテム 5.クラスの5パーセント以下の所有権。
該当なし。
アイテム 6.他の人に代わっての 5% 以上の所有権。
該当なし。
アイテム 7.親持株会社または管理者が報告している証券を取得した子会社の識別と分類。
該当なし
アイテム 8.グループのメンバーの識別と分類。
該当なし。
アイテム 9.グループ解散のお知らせ
該当なし。
アイテム 10.認定資格。
5 ページ中 4 ページ目
以下に署名することで、私の知る限りでは、上記の有価証券は取得されたものではなく、有価証券の発行者の支配権を変更または影響を与える目的で、または保有されていないこと、および240.14a-11に基づく指名のみに関連する以外の目的または効果を持つ取引に関連して、または参加者として取得されたものでもないことを証明します。
5 ページ中 5 ページ目
署名
合理的な調査の結果、私の知る限り信じる限り、この声明に記載されている情報が真実、完全、正確であることを証明します。
日付：2023年10月6日
/s/ エドソン・クレフタ — 個人投資家
名前/タイトル
元の声明には、声明の提出者を代理する各人、またはその権限を有する代表者が署名しなければなりません。委任された代表者（この出願人の執行役員またはゼネラルパートナー以外）が個人に代わって声明に署名する場合、その代理人がその人に代わって署名する権限があることの証拠を声明とともに提出する必要があります。ただし、委員会にすでに提出されているこの目的のための委任状は、参照により組み込むことができます。声明に署名する各人の名前と肩書きは、署名の下にタイプまたは印刷する必要があります。
注意：意図的な虚偽の陳述や事実の省略は、連邦刑事違反となります（18 U.S.C. 1001を参照）。
ページ6 (5/5)