パート I

株主（対象となるイスラエルのブローカーを含む）の身元と詳細（手順をご覧ください）

1。名前:

2。株主のタイプ（複数のボックスが当てはまる場合があります）：

(フルネームを印刷してください)

☐ 法人（または有限責任会社）

☐ 個人

☐ 信頼

☐ パートナーシップ

☐ その他：______________

☐ 銀行

☐ ブローカー

☐ 他の金融機関

3。個人のみ：

4。他のすべての株主向け：

生年月日：//
月/日/年

設立国または組織の国：

居住国：

エンティティの登録番号（該当する場合）：

市民権のある国（すべての市民権を指定）：

納税者の身分証明書または
社会保障いいえ。(該当する場合):

居住国：

5。本籍地（番地、番地、アパート番号、都市、州、郵便番号または郵便番号、国）：

6。郵送先住所（上記と異なる場合）：

7。連絡先：

名前:

容量:

電話番号（国番号、市外局番、番号）：

8。私は会社の株を保有しています（適切な場所にXマークを付けてください）：

☐ 登録保有者として直接

☐ ブローカーを通じて。このボックスにマークを付けた場合は、ブローカーの名前を教えてください：

☐ 私は「イスラエルの居住者」である銀行、ブローカー、または金融機関です

9。私は、会社の発行済み株式の5％未満の（直接的または間接的に）受益者です。

はい ☐ いいえ ☐

パート 2

ノンによる宣言-イスラエル居住者（手順を参照）►

対象となるイスラエルのブローカーは、このパートIIを完了すべきではありません

A. 個人のみが記入してください。私はここにそれを宣言します：（記述が正しければ、次のボックスにXをマークしてください）

A.1 ☐ 私は違います。また、株式の購入日または受領日時点では、イスラエルの法律で定義され、本書に添付されている付録Aに規定されている税務上の「イスラエルの居住者」ではありませんでした。つまり、とりわけ次のことを意味します。

•   イスラエル国は私の永住地ではありません。

•   イスラエル国は、私の居住地でも私の家族の居住地でもありません。

•   私のビジネスや金融活動の通常または恒久的な場所はイスラエル国ではなく、イスラエル国にも恒久的な施設はありません。

•   私はイスラエル国では職業に従事していません、

•   私はイスラエル国では事業や事業の一部を所有していません。

•   私はイスラエルの国民保険機関に加入していません。

•   私はこの課税年度中に183日以上イスラエルにいませんでした（また、出席する予定もありません）。そして

•   私はこの課税年度中に30日以上イスラエルに滞在していませんでした（また、出席する予定もありません）。また、この課税年度とその前の2つの課税年度におけるイスラエルでの滞在期間の合計は、425日未満です。

A.2 ☐ 私は、2012年12月1日に当社がNASDAQ株式市場に上場した日以降に株式を取得しました。株式は取引目的で上場されていましたが、株式を取得したときはイスラエルの居住者ではありませんでした。

A.3 ☐ 私の対価は300,001米ドル未満です。

A.4 ☐ 私は自分の株式を親族*から購入したり受け取ったりしませんでしたし、条例第E2部（イスラエルの非課税再編）の対象にもなりませんでした。

*親族—（1）配偶者、兄弟、姉妹、親、祖父母、子孫、配偶者の子孫、および前述のいずれかの配偶者。（2）兄弟または姉妹の子孫、および親の兄弟または姉妹。

B. 法人が記入する必要があります（パートナーシップと信託を除く）。私はここにそれを宣言します：（正しければ、次のボックスにXをマークしてください）

B.1 ☐ 会社は、イスラエルの法律で定義され、本書に添付されている付録Aに規定されているように、株式の購入日/受領日において税務上の「イスラエルの居住者」ではありませんでした。つまり、とりわけ次のことを意味します。

•   この法人はイスラエルの企業登録機関に登録されていません。

•   この法人はイスラエルの「Amutot」（非営利団体）の登録機関に登録されていません。

•   会社の管理はイスラエルにはありません。

•   会社の経営陣はイスラエルにいません。

•   この会社はイスラエルに恒久的な施設を持っていません。そして

•   イスラエル居住者は、直接的または間接的に、株式、信託、その他の方法で、または「他者」またはイスラエル居住者である他者と、以下に示す企業の「管理手段」の25.0％以上を保有していません。

•   利益に参加する権利。

•   取締役を任命する権利。

•   選挙権;

•   清算時に会社の資産を共有する権利。そして

•   上記で指定された権利のいずれかを行使する方法を指示する権利。

B.2 ☐ 法人は、2012年12月1日にNASDAQ株式市場に上場した日以降に株式を取得しましたが、株式は取引目的で上場されており、株式を取得したときはイスラエルの居住者ではありませんでした。

B.3 ☐ 法人の対価は300,001米ドル未満です。

B.4 ☐ 私の株式は条例のパートE2（イスラエルの非課税再編）の対象ではありませんでした。

C. パートナーシップによって完成される予定です。私はここにそれを宣言します：（正しければ、次のボックスにXをマークしてください）

C.1 ☐ パートナーシップはそうではなく、株式の購入日/受領日は、イスラエルの法律で定義され、添付の付録Aに規定されているように、税務上「イスラエルの居住者」ではありませんでした。つまり、とりわけ次のことを意味します。

•   パートナーシップはイスラエルのパートナーシップ登録機関に登録されていません。

•   パートナーシップの管理はイスラエルにはありません。

•   パートナーシップの管理はイスラエルにはありません。

•   このパートナーシップはイスラエルに恒久的な施設はありません。

•   イスラエル居住者は、直接的または間接的に、株式、信託、その他の方法で、または「他者」または「イスラエル居住者」との間で、パートナーシップにおけるいずれかの権利の25.0％以上、またはパートナーシップにおける権利の行使方法を指示する権利を保有していません。

•   パートナーシップのパートナーはイスラエル居住者ではありません。

C.2 ☐ パートナーシップは、2012年12月1日に当社がNASDAQ株式市場に上場した日以降に株式を取得しましたが、株式は取引目的で上場されており、株式を取得した時点ではイスラエルの居住者ではありませんでした。

C.3 ☐ パートナーシップの対価は301,001米ドル未満です。

C.4 ☐ 私の株式は条例のパートE2（イスラエルの非課税再編）の対象ではありませんでした。

D. 信託が記入する予定です。私はここにそれを宣言します：（正しければ、次のボックスにXをマークしてください）

D.1 ☐ 信託はそうではなく、株式の購入日/受領日は、イスラエルの法律で定義され、添付の付録Aに規定されているように、税務上「イスラエルの居住者」ではありませんでした。つまり、とりわけ次のことを意味します。

•   この信託はイスラエルでは登録されていません。

•   信託の入植者は誰もイスラエルの居住者ではありません。

•   信託の受益者は誰もイスラエルの居住者ではありません。そして

•   信託の受託者はイスラエルの居住者ではありません。

D.2 ☐ 信託は、2012年12月1日に当社がNASDAQ株式市場に上場した日以降に株式を取得しましたが、株式は取引目的で上場されており、株式を取得した時点ではイスラエルの居住者ではありませんでした。

D.3 ☐ パートナーシップの対価は300,001米ドル未満です。

D.4 ☐ 私の株式は条例のパートE2（イスラエルの非課税再編）の対象ではありませんでした。

パート 3

イスラエルの銀行、証券会社、または金融機関による申告（手順をご覧ください）►

ノン-イスラエル居住者はこのパートIIIを完了すべきではありません

私はここにそれを宣言します：（正しければ、次のボックスにXをマークしてください）

☐ 私は、条例第1項（付録Aを参照）の意味における「イスラエル居住者」である銀行、ブローカー、または金融機関です。私は受益者に代わってのみ株式を保有しており、イスラエル税の源泉徴収に関して条例および本条に基づいて公布された規制（もしあれば）による現金支払いに関するものを含みます。普通株式の購入の申し出に関連して、株式に関するそのような受益者に伝えます。

パート IV

認定。このフォームに署名することで、次のことも宣言します。

•        私はこのフォームを理解し、指示に従って正しく記入しました。

•        このフォームには、正確で完全かつ完全な詳細情報を提供しました。

•        虚偽の情報を提供することは刑事犯罪になることは承知しています。

•        イスラエル税務当局が監査などの目的で要求した場合に備えて、このフォームがイスラエル税務当局に提供される場合があることを承知しています。