1。発行者の身元

2。主な事業所および連絡先情報

3。関連人物

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4。業界グループ

5。発行者規模

6。連邦政府による免除および除外の申請（該当するものをすべて選択してください）

7。ファイリングのタイプ

8。オファリングの期間

9。提供されている有価証券の種類（該当するものをすべて選択してください）

10。企業結合取引

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11。最低投資額

12。セールス報酬

13。募集金額と売上額

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14。投資家

15。販売手数料とファインダー手数料費用

販売手数料とファインダー手数料の費用がある場合は、その金額を別々に記入してください。支出額が不明な場合は、見積もりを記入し、金額の横にあるボックスにチェックを入れてください。

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16。収益の使用

上記の項目3に対応して、執行役員、取締役、またはプロモーターとして指名される必要がある人物への支払いに使用された、または使用が提案されている、または使用が提案されている募集の総収入の金額を提供してください。金額が不明な場合は、見積もりを記入し、金額の横にあるボックスにチェックを入れてください。

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署名と提出

入力した情報を確認し、以下の送信条件を確認してから、署名し、下の [送信] をクリックしてこの通知を提出してください。

投稿条件

上記で特定された各発行者は、本通知を読み、内容が正しいことを知っており、署名者の正式な権限を有する者が発行者に代わってこの通知に正式に署名させました。

署名するには、署名者の名前、または署名者の署名として採用または承認されたその他の文字または文字を入力します。

このフォームに含まれる情報の収集に回答する人は、フォームに現在有効な OMB 番号が表示されていない限り、返信する必要はありません。

* この取り組みは、1996年の国家証券市場改善法 （「NSMIA」）のセクション102（a）のいかなる制限にも影響しません。 [パブ。L. No.104-290、110 Stat.3416 (1996年10月11日)]各国が情報を 要求する能力を課している。その結果、このフォームDの対象となる有価証券がNSMIAの目的上 の「対象証券」である場合、すべての場合またはこのフォームDの対象となる募集の性質によるものであるかにかかわらず、各国は この事業またはその他の方法に基づいて提供資料を日常的に要求することはできず、NSMIAが保存する下で 範囲でのみ提供資料を要求できます。詐欺防止機関。