| ☐ | 暫定委任勧誘状 | ||||
| ☐ | 機密、委員会での使用のみ（規則14a-6 (e) (2) で許可されているとおり） | ||||
| ☐ | 正式な委任勧誘状 | ||||
| 決定版追加資料 | |||||
| ☐ | §240.14a-12 に基づく資料の勧誘 | ||||
| 手数料は不要です | |||||
| ☐ | 手数料は、取引法規則14a-6 (i) (1) および0〜11に従って以下の表で計算されます | ||||
| (1) 取引が適用される各種類の有価証券のタイトル： | |||||
| (2) 取引が適用される有価証券の総数 | |||||
| (3) 取引法規則0-11に従って計算された取引の単価またはその他の基礎となる価値（申請手数料の計算基準となる金額を記載し、その決定方法を記載してください）： | |||||
| (4) 取引の提案最大総額： | |||||
| (5) 支払った手数料の合計: | |||||
| ☐ | 事前に予備資料と一緒に支払った料金。 | ||||
| ☐ | 取引法規則0-11 (a) (2) で規定されている手数料の一部が相殺されている場合はチェックボックスにチェックを入れ、相殺手数料が以前に支払われた申告書を特定してください。登録届出書番号、またはフォームまたはスケジュールとその提出日により、以前の申告を確認してください。 | ||||
| (1) 以前に支払った金額: | |||||
| (2) 登録届出書番号の様式・表: | |||||
| (3) 出願者: | |||||
| (4) 出願日: | |||||
