SEC フォーム 3
フォーム 3 |
米国証券取引委員会 ワシントンD.C. 20549 有価証券の受益所有権の最初の声明 1934年の証券取引法のセクション16 (a) に従って申請 または1940年の投資会社法のセクション30 (h) |
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1。報告者の名前と住所*
(ストリート)
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2。明細書が必要なイベントの日付
(月/日/年) 06/08/2021 |
3。発行者名 およびティッカーまたは取引シンボル サミット・ヘルスケア・アクイジション・コーポレーション [スミフ ] | |||||||||||||
4。報告者と発行者
との関係 (該当するものをすべてチェックしてください)
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5。修正の場合、元の提出日
(月/日/年) |
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6。個人または共同/グループ申請(該当する行を確認してください)
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表I-受益所有の非デリバティブ証券 | |||
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1。セキュリティタイトル (Insr. 4) | 2。 受益所有有価証券の金額 (Instr. 4) | 3。所有形態:直接 (D) または間接 (I) (Insr. 5) | 4。間接受益所有権の性質 (Insr. 5) |
表II-受益所有デリバティブ証券(プット、コール、ワラント、オプション、転換証券など) | |||||||
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1。デリバティブ証券のタイトル (Insr. 4) | 2。行使可能日および有効期限 (月/日/年) | 3。デリバティブ証券の基礎となる有価証券のタイトルと金額 (Insr. 4) | 4。デリバティブ証券の転換価格または行使価格 | 5。所有形態:直接 (D) または間接 (I) (Insr. 5) | 6。間接受益所有権の性質 (Insr. 5) | ||
行使可能な日付 | 有効期限 | タイトル | 株式の金額または数 | ||||
クラスB普通株式 | (1) | (1) | クラス A 普通株式 | 25,000 | (1) | D |
回答の説明: |
1。発行者のフォームS-1(ファイル番号333-255722)の「証券の説明-創始者株式」という見出しの下にある発行者の登録届出書に記載されているように、クラスB普通株式(額面1株あたり0.0001ドル)は、発行者の最初の企業結合時に、発行者のクラスA普通株式(額面1株あたり0.0001ドル)に自動的に転換されます。ただし、株式分割、株式時価総額、組織再編、資本増強などの調整、および特定の希薄化防止権があり、有効期限はありません。 |
備考: |
別紙24.1-委任状 |
/S/ ボー・タンがタオ・バイの弁護士に | 06/08/2021 | |
** 報告者の署名 | 日付 | |
注意:直接または間接的に受益所有されている有価証券の種類ごとに、別々の行に報告してください。 | ||
* フォームが複数の報告者によって提出された場合、 見る 命令 5 (b) (v)。 | ||
** 意図的な虚偽表示または事実の省略は、連邦刑事違反とみなされます 「」を参照 18 U.S.C. 1001 と 15 U.S.C. 78ff (a)。 | ||
注意:このフォームのコピーを3部提出してください。そのうちの1部は手動で署名する必要があります。スペースが不十分な場合、 見る プロシージャの命令 6。 | ||
このフォームに含まれる情報の収集に回答する人は、フォームに現在有効なOMB番号が表示されていない限り、回答する必要はありません。 |