SEC フォーム 3

フォーム 3 米国証券取引委員会
ワシントンD.C. 20549

有価証券の受益所有権の最初の声明

1934年の証券取引法のセクション16 (a) に従って申請
または1940年の投資会社法のセクション30 (h)
爆弾承認
OMB 番号: 3235-0104
推定平均負担
1回答あたりの時間数: 0.5
1。報告者の名前と住所*
クック・ジェイソン
(最後) (最初) (中央)
C/O ブルージェイ・ダイアグノスティックス株式会社
360 マサチューセッツアベニュー、スイート 203
(ストリート)
アクトン MA 01720
(市) (州) (郵便番号)
2。明細書が必要なイベントの日付 (月/日/年)
03/07/2023 		3。発行者名 およびティッカーまたは取引シンボル ブルージェイ・ダイアグノスティックス株式会社 [BJDX ]
4。報告者と発行者 との関係
(該当するものをすべてチェックしてください)
ディレクター 10% オーナー
X 役員（下にタイトルを付けてください） その他 (以下に指定)
最高技術責任者
5。修正の場合、元の提出日 (月/日/年)
6。個人または共同/グループ申請（該当する行を確認してください）
X 報告者1人が提出したフォーム
複数の報告者が提出したフォーム
表I-受益所有の非デリバティブ証券
1。セキュリティタイトル (Insr. 4) 2。 受益所有有価証券の金額 (Instr. 4) 3。所有形態:直接 (D) または間接 (I) (Insr. 5) 4。間接受益所有権の性質 (Insr. 5)
普通株式 5,000 D
普通株式 44,900 D
表II-受益所有デリバティブ証券(プット、コール、ワラント、オプション、転換証券など)
1。デリバティブ証券のタイトル (Insr. 4) 2。行使可能日および有効期限 (月/日/年) 3。デリバティブ証券の基礎となる有価証券のタイトルと金額 (Insr. 4) 4。デリバティブ証券の転換価格または行使価格 5。所有形態:直接 (D) または間接 (I) (Insr. 5) 6。間接受益所有権の性質 (Insr. 5)
行使可能な日付 有効期限 タイトル 株式の金額または数
普通株式の購入オプション (1) 07/07/2031 普通株式 75,000 3.5 D
普通株式の購入オプション (2) 02/25/2032 普通株式 5,324 1.09 D
回答の説明:
1。ストックオプションは次のように権利が確定します。a) 付与後すぐに41,668ポンド、b) 4つの異なる業績条件の達成時にそれぞれ8,333ポンドが権利が確定します
2。ストックオプションは、付与日の1周年、2周年、3周年に均等に3回に分けて権利が確定します。
/s/ ジェイソン・クック 03/16/2023
** 報告者の署名 日付
注意:直接または間接的に受益所有されている有価証券の種類ごとに、別々の行に報告してください。
* フォームが複数の報告者によって提出された場合、 見る 命令 5 (b) (v)。
** 意図的な虚偽表示または事実の省略は、連邦刑事違反とみなされます 「」を参照 18 U.S.C. 1001 と 15 U.S.C. 78ff (a)。
注意:このフォームのコピーを3部提出してください。そのうちの1部は手動で署名する必要があります。スペースが不十分な場合、 見る プロシージャの命令 6。
このフォームに含まれる情報の収集に回答する人は、フォームに現在有効なOMB番号が表示されていない限り、回答する必要はありません。