アメリカです

アメリカ証券取引委員会

ワシントンD.C.，20549

付表14 A

本条例第14条に基づく委任状

1934年証券取引法

(改訂番号：)

登録者が提出する

登録者以外の方から提出する

対応するボックスを選択します：

☐初歩的代理声明

☐機密は，委員会のみが使用する(規則14 a-6(E)(2)許可)

☐最終代理声明

権威付加材料

☐§240.14 a-12による材料募集

独立銀行会社

(その定款に示された登録者名)

(委託書を提出した者の氏名，登録者を除く)

申請料の支払い(対応するボックスを選択)：

何の費用もかかりません。

取引法ルール14 a-6(I)(1)と0-11の次の表から計算される費用.

1.取引に適用される各種類の証券の名前：

________________________________________________________________________________________________________________

2.取引に適用される証券総数：

________________________________________________________________________________________________________________

3.取引法規則0-11に従って計算された各取引単価または他の基本的な価値(申請料を計算する金額を列挙し、どのように決定するかを示す)：

________________________________________________________________________________________________________________

4.推奨される最高取引総額：

________________________________________________________________________________________________________________

5.納付済み総費用：

________________________________________________________________________________________________________________

前に予備資料と一緒に支払った費用です。

取引法規に従えば、0-11(A)(2)の規定に従って費用の任意の部分が相殺された場合、チェックボックスを選択し、以前に相殺費が支払われた申請を識別してください。以前に提出された出願は、宣言番号または表または添付表を登録し、提出日によって識別される。

1.以前に支払った金額：

________________________________________________________________________________________________________________

2.表、添付表、または登録説明書番号：

________________________________________________________________________________________________________________

3.提出先：

________________________________________________________________________________________________________________

4.提出日：

________________________________________________________________________________________________________________