米国証券取引委員会表3

表3 アメリカ証券取引委員会
ワシントンD.C.，20549

証券実益所有権初述

1934年証券取引法第16条(A)条に基づいて提出
又は1940年投資会社法第30条(H)条
OMB承認
OMB番号： 3235-0104
平均負担を見積もる
返信1回あたりの時間数： 0.5
1.報告者の名前または名前および住所*
エレンノフ·ダグラス
(最後の1つ) （一） (中)
C/O NEXTPLAT社
メアリー通り3250号、410号スイートルーム
(通り)
ココナッツ林 平面.平面 33133
(都市) (州) (Zip)
2.レポートが必要なイベント日 (月/日/年)
08/24/2021 		3.発行者名自動レジや取引コード とNextPlat社 [NXPL ]
4.通報者と発行人の関係
(すべての適用項目をチェックしてください)
X 役員.取締役 所有者の10%
X 上級乗組員(肩書を以下に明記してください) その他(以下に説明してください)
首席業務発展
5.修正があれば、原本提出日 (月/日/年)
09/15/2021
6.個人または連合/団体届出(適用行を選択)
X 通報者が提出した表
1人以上の通報者が提出した用紙
表1--実益所有の非派生証券
1.保安名(Instr. 4) 2. 実益所有証券金額(インスタンス 4) 3.所有権形式：直接(D)または間接(I)(例えば、 5) 4.間接実益所有権の性質(インスタンス 5)
普通株、額面0.0001ドル 100,000(1) D
普通株、額面0.0001ドル 25,000 D
表2−実益所有の派生証券(例えば、下落、強気、株式承認証、オプション、転換可能証券)
1.派生証券(Instr. 4) 2.行使可能日と失効日 (月/日/年) 3.証券関連派生証券(Instr. 4) 4.派生証券割引または行権価格 5.所有権形式：直接(D)または間接(I)(例えば、 5) 6.間接実益所有権の性質(インスタンス 5)
行使可能な期日 期日まで タイトル 株式の額や数
普通株購入の選択権は、額面0.0001ドル 08/24/2021 08/24/2026 普通株 300,000 5.35 D
普通株購入の選択権は、額面0.0001ドル 08/24/2022 08/24/2026 普通株 150,000(3) 5.35 D
普通株購入の選択権は、額面0.0001ドル 08/24/2022 08/24/2026(2) 普通株 250,000(4) 5.35 D
普通株購入の選択権は、額面0.0001ドル 08/24/2023 08/24/2026(2) 普通株 150,000(3) 5.35 D
普通株購入の選択権は、額面0.0001ドル 08/24/2023 08/24/2026(2) 普通株 250,000(4) 5.35 D
普通株購入の選択権は、額面0.0001ドル 08/24/2024 08/24/2026(2) 普通株 150,000(3) 5.35 D
普通株購入の選択権は、額面0.0001ドル 08/24/2024 08/24/2026(2) 普通株 250,000(4) 5.35 D
回答説明：
1.100，000株を代表して、当社と報告者との間で2021年8月24日に締結された特定雇用協定(“雇用合意”)に基づいて付与された制限的普通株であり、そのうち40，000株は2021年9月9日発行時に直ちに帰属し、また20，000株制限株は2022年8月24日、2023年8月24日および2024年8月24日に各発行および帰属する。帰属は、報告者が制限的な株式帰属年度内の任意の時間に取締役会に在任することを条件とする。
2.株式オプションは2026年8月24日に満期となり、授与日(2021年8月24日)まで5年。本改訂表3で報告した株式オプションの満期日は、正しい満期日を反映するように調整されている。
3.雇用協定に従って付与され、株式オプション協定によって証明されるオプション。株式購入は、雇用契約が帰属日に依然として有効かつ発効することによって授与されるだろう。
4.雇用協定に従って付与され、株式オプションプロトコルによって証明されるオプション。株式購入権は、(A)雇用契約が帰属日に完全に有効かつ有効であること、および(B)雇用契約に記載されているいくつかの履行基準に適合するか否かの場合に付与される。
メモ：
元表3は2021年9月15日に提出され、本表3修正案は2021年8月24日に付与されたある株式オプションの満期日を修正するためにのみ修正されている。
/s/ダグラス·エレンノフ 03/02/2023
**通報者署名 日取り
注意：直接または間接実益のために所有する各種類の証券を個別に1行報告する。
*表が複数の報告者によって提出された場合、 参照してください Instruction 5 (b)(v).
**故意の誤った陳述または事実の漏れは連邦犯罪を構成します 参照してください 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注：本表は一式三部で、そのうちの一つは手作業で署名しなければなりません。スペースが不足している場合は、以下の操作を実行してください： 参照してください プログラム説明6.
フォームが現在有効なOMB番号を表示しない限り、本フォームに含まれる情報収集に応答する者は応答する必要はない。