米国証券取引委員会表3
| 表3 |
アメリカ証券取引委員会 ワシントンD.C.，20549 証券実益所有権初述 1934年証券取引法第16条(A)条に基づいて提出 又は1940年投資会社法第30条(H)条 |
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1.報告者の名前または名前および住所*
(通り)
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2.レポートが必要なイベント日
(月/日/年) 01/27/2023 |
3.発行者名自動レジや取引コード と保健三角社 [HCTI ] | |||||||||||||
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4.通報者と発行人の関係
(すべての適用項目をチェックしてください)
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5.修正があれば、原本提出日
(月/日/年) |
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6.個人または連合/団体届出(適用行を選択)
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| 表1--実益所有の非派生証券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.保安名(Instr. 4) | 2. 実益所有証券金額(インスタンス 4) | 3.所有権形式：直接(D)または間接(I)(例えば、 5) | 4.間接実益所有権の性質(インスタンス 5) |
| 表2−実益所有の派生証券(例えば、下落、強気、株式承認証、オプション、転換可能証券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.派生証券(Instr. 4) | 2.行使可能日と失効日 (月/日/年) | 3.証券関連派生証券(Instr. 4) | 4.派生証券割引または行権価格 | 5.所有権形式：直接(D)または間接(I)(例えば、 5) | 6.間接実益所有権の性質(インスタンス 5) | ||
| 行使可能な期日 | 期日まで | タイトル | 株式の額や数 | ||||
| 株式オプション(購入権) | 01/27/2023 | 01/27/2028 | 普通株 | 50,000 | 0.394 | D | |
| 回答説明： |
| /s/ムハンマド·ジナル·ブヤン | 02/06/2023 | |
| **通報者署名 | 日取り | |
| 注意：直接または間接実益のために所有する各種類の証券を個別に1行報告する。 | ||
| *表が複数の報告者によって提出された場合、 参照してください Instruction 5 (b)(v). | ||
| **故意の誤った陳述または事実の漏れは連邦犯罪を構成します 参照してください 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
| 注：本表は一式三部で、そのうちの一つは手作業で署名しなければなりません。スペースが不足している場合は、以下の操作を実行してください： 参照してください プログラム説明6. | ||
| フォームが現在有効なOMB番号を表示しない限り、本フォームに含まれる情報収集に応答する者は応答する必要はない。 | ||