米国証券取引委員会表3
表3 |
アメリカ証券取引委員会 ワシントンD.C.,20549 証券実益所有権初述 1934年証券取引法第16条(A)条に基づいて提出 又は1940年投資会社法第30条(H)条 |
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1.報告者の名前または名前および住所*
(通り)
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2.レポートが必要なイベント日
(月/日/年) 01/09/2023 |
3.発行者名自動レジや取引コード とGuardion Health Science,Inc. [GHSI ] | |||||||||||||
4.通報者と発行人の関係
(すべての適用項目をチェックしてください)
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5.修正があれば、原本提出日
(月/日/年) |
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6.個人または連合/団体届出(適用行を選択)
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表1--実益所有の非派生証券 | |||
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1.保安名(Instr. 4) | 2. 実益所有証券金額(インスタンス 4) | 3.所有権形式:直接(D)または間接(I)(例えば、 5) | 4.間接実益所有権の性質(インスタンス 5) |
普通株(1) | 101,179 | D | |
普通株(1) | 25,100 | I | ラドフ家財団(2) |
表2−実益所有の派生証券(例えば、下落、強気、株式承認証、オプション、転換可能証券) | |||||||
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1.派生証券(Instr. 4) | 2.行使可能日と失効日 (月/日/年) | 3.証券関連派生証券(Instr. 4) | 4.派生証券割引または行権価格 | 5.所有権形式:直接(D)または間接(I)(例えば、 5) | 6.間接実益所有権の性質(インスタンス 5) | ||
行使可能な期日 | 期日まで | タイトル | 株式の額や数 |
1.報告者の名前または名前および住所*
(通り)
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1.報告者の名前または名前および住所*
(通り)
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回答説明: |
1.本表3は、ラドフ家族財団(“ラドフ財団”)とブラッドリー·L·ラドフ(総称して“告発者”と呼ぶ)によって共同で提出される。各報告者は、共通実益が発行者の普通株式流通株の10%以上を有するメンバーと見なすことができる第13条(D)条集団のメンバーと見なすことができる。各報告書は、1人当たり本報告書に記載された証券の実益所有権を否定しているが、その中の金銭的利益は除外されており、本報告書は、報告者が第16条または任意の他の目的についてこのような証券の実益所有者であることを認めるとみなされてはならない。 |
2.ラドフ財団を代表して直接所有する証券。ラドフ財団の役員の一員として、ラドフはラドフ財団が持っている証券の実益所有者とみなされるかもしれない。 |
/s/ブラッドリー·L.ラドフ | 01/11/2023 | |
ラドフ家族財団作者:ブラッドリー·L·ラドフ取締役 | 01/11/2023 | |
**通報者署名 | 日取り | |
注意:直接または間接実益のために所有する各種類の証券を個別に1行報告する。 | ||
*表が複数の報告者によって提出された場合、 参照してください Instruction 5 (b)(v). | ||
**故意の誤った陳述または事実の漏れは連邦犯罪を構成します 参照してください 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表は一式三部で、そのうちの一つは手作業で署名しなければなりません。スペースが不足している場合は、以下の操作を実行してください: 参照してください プログラム説明6. | ||
フォームが現在有効なOMB番号を表示しない限り、本フォームに含まれる情報収集に応答する者は応答する必要はない。 |