展示品99.3

泰和誠医療ホールディングス

(“会社”)

代理.代理

I/We* (名前) of (住所), the holder of (数字) Class A ordinary shares and (数字)当社のB類普通株を指定します (名前) of (住所)and/or* failing him/her*, (名前) of (住所)または、彼/彼女/彼ら*本人を代表できなかった/私たち/私たち*は、2022年12月30日午前10：00に開催される当社の株主総会に出席します。北京市東城区北三環東36号ユニバーサル貿易センターA座27階、中国PR及び休会。

*適切に削除してください。

注意事項

1.本代表委任表を発効させるために、本代表委任表は必ず作成して署名し、大会或いはその継続会を開催する前に北京市東城区北三環東36号環球貿易センターA座27階に送付し、取締役の楊建宇に注意してください。あるいはbotao.shi@ccm.cnに電子メールを送ってください。
2.本依頼書用紙に作成されたいかなる変更に対しても草書を作成しなければならない.
3.会社である場合は、本指示は、会社の公印を押すか、または上級職員、代理人、または正式な書面による許可を経て署名された他の人によって署名されなければならない。

日付：
上記の者又はその代表が署名する
名前：