展示品99.6

付属品F

取締役と上級管理職アンケート

確認表

QIWI PLC

Date: ________________

これは何ですか。

当社株主周年大会(“株主周年大会”)開催前に当社取締役を務め、株主周年大会で投票するために当社取締役取締役職を再任する創業投資ホールディングス(“当社”)取締役会著名人の確認表及び上級社員アンケートにノミネートされました。

本確認用紙は、これまでに当社に提供してきた情報の確認として、取締役と上級管理職アンケート(“初期アンケート”)とその任意の更新を記入します。

なぜこれが必要なのですか。

当社の組織定款細則第95条の規定に適合したすべての候補者を選別するために、当社の株主から株主総会で指名される資格がある(再委任)ために、以下の資料を提供していただきます。アンケートで要求された情報は、あなたと会社の利益を守るためです。したがって，本確認表を記入する際には特に気をつけなければならない.

なぜこの確認書にサインしなければならないのですか？

この確認書の末尾にあるあなたの署名は構成されます

(i)

あなたは、当社が初期アンケートの情報、および金融業界監督管理局(以下、FINRA)の届出ファイルおよび手紙、アメリカ証券取引委員会報告および他の届出ファイル、ナスダックファイルおよび手紙の任意の更新および本確認表の情報を使用することに同意します

(Ii)

あなたの答えが真実で正しいことをあなたの知っていることと信じていることを確認してください

(Iii)

閣下は、株主総会開催前に、本文書に掲載されている資料がいかなる事態(時間経過を含む)によりいかなる変動が発生したかを、直ちに当社に通知すべきであることに同意しました。

指令

以下に列挙した情報と宣言をよく読んでください。このような情報の正確性またはそのような宣言の適用に何か疑問がある場合、開示をサポートするために、“備考”のタイトルで提供される行を使用して、これらの疑問を解決してください。

この確認書に記入して署名し、当社副行政総裁フィリップス·炎溝さんに提出してください

QIWI plc	Tel: +357 22-65-33-90
ケネディ12	Fax: + 357 22-76-09-18
堅尼地ビジネスセンター2^発送するフロア.フロア	メール：panatelawyer@qi wi.com
ニコシア1087
キプロス

確認用紙に何かご質問がございましたら、上記の詳細情報で会社にご連絡ください。

役員に限る

取締役名：

生年：

違います。当社の株式：

違います。会社株の引受権：

I, [役員名]これにより、以下のように宣言する

私は以前に初期アンケートに記入してbr社に提出しましたが、アンケートとその更新内容とその中で会社に提供された情報は正確で完全です。

過去3年間、本人は当社の取締役会メンバーを務めているほか、当社やその付属会社とは何の関係も維持しておらず、当社またはその付属会社の役員に就任したり、当社またはその付属会社に雇われたりしている。

先に述べた以外に，本人は社の株式や株式オプションを持っていない.

本人には家族(すなわち、配偶者、子供、両親、祖父母、祖父母、兄弟姉妹はおらず、血縁、結婚または養子縁組、または本人の家に住んでいる任意の人(家族雇用を除く))が当社またはその付属会社の行政者であるか、または過去3年間の任意の時間に執行者として雇用されている。

過去3年間、私が会社の取締役会メンバーとして受け取った現金報酬を除いて、私は会社またはその子会社から任意の支払いまたは個人福祉(任意の相談、補償費、または相談料を含む)を得ていない。

本人が(本人も家族メンバーもいない)当社又はその付属会社が任意の組織又は当社又はその付属会社に受領した任意の組織のパートナー、持株株主又は行政者ではなく、又は当社又はその付属会社が本財政年度又は過去3つの財政年度のいずれかの財政年度内に物件又はサービスについて支払う金が(I)受給者総合毛収入の5%及び(Ii)200，000ドルの両方の大きい者を超える。

本人は別のエンティティとして招聘された行政者はいないが、過去3年間のいかなる時間においても、当社またはその付属会社の任意の行政者は、その他のエンティティの報酬委員会のメンバーを務めていた。

本人は(かつ本人は家族メンバーがいない)当社の非常勤原子力師(EY)のパートナーでもなく、(家族メンバーもいなかった)安永のパートナーあるいは従業員は過去3年間のいかなる時間も当社の監査に参加した。

当社またはその付属会社は、本人または私の家族の近親者、または本人または私の家族の近親者と(直接または間接的に)重大な投票権権益(これらの実体の10%以上の投票権を表す任意のbr権益を含む)、または当社またはその付属会社が参加する任意の商品、サービスまたは有形または無形資産に関連する取引または融資を有しており、現在返済されていない取引または融資はない。

私が以前“履歴書”というタイトルで会社に提供していた私の現在の仕事に関する簡単な説明とビジネス経験は正確かつ完全である。

最初のアンケートに含まれている2012年の“イランの脅威とシリア人権法の削減”に関する私の声明とそのいかなる更新も変更する必要はありません。

備考/資格

差出人：

名前：

日付：

情報を付加する¹

I, [役員名]これにより、以下のように宣言する

·	本人は当社またはその付属会社のいずれかのカテゴリーに投票権権益証券が10%を超える直接または間接実益所有者ではない。また、私は役員でもなく、取締役の従業員、普通のパートナー、または管理メンバーでもなく、その人は直接または1つ以上の中間者によって当社を直接または間接的に制御し、当社がコントロールするか、または当社と共同で制御する。

·	当社の取締役会、監査委員会、または任意の他の取締役会委員会のメンバーとして以外に、本人は、当社またはその付属会社の任意のbr相談、相談、または他の補償費用を直接または間接的に受け入れていません。

·	過去3年間、本人は当社の財務諸表の作成に関与していなかった。

·	私は会社の貸借対照表、損益表、現金フロー表を含めて基本的な財務諸表を読んで理解することができる。²

備考

差出人：

名前：

日付：

¹QIWI plc取締役の職に選出され、さらに取締役会下の監査委員会メンバーに指名された場合には、この情報を考慮すべきである。

² この専門知識は以下の属性を含む：

	·	公認会計原則と財務諸表を理解する
	·	これらの原則の推定、計算、および準備金会計における一般的な適用状況を評価する能力
	·	財務諸表の作成、監査、分析または評価の経験を有し、その会計問題の広さおよび複雑さは、一般に、会社の財務諸表が合理的に予想される問題の広さおよび複雑さに匹敵するか、またはそのような活動に従事する1つまたは複数の人員を積極的に監督する経験を有する
	·	財務報告の内部統制を理解する；
	·	監査委員会の機能を理解する。