展示品99.5
添付ファイルE
取締役と上級管理職アンケート
QIWI PLC
Date: ________________
1
カタログ
ページ
| 第1部は役員や将校に選ばれました | 6 |
| 第二部-伝記資料 | 8 |
| 第三部-証券ホールディングス | 9 |
| 第4部-会社との取引と雇用協定 | 12 |
| 第5部-法的手続き | 15 |
| 第六部--監査委員会の資格 | 18 |
| 第七部“ナスダック”規則の下で取締役の独立性 | 21 |
| 第VIII部--不正行為 | 23 |
| 第9部FINRA問題 | 25 |
| 第X部--保険 | 30 |
| 第11部2012年“イランの脅威削減とシリア人権法” | 31 |
2
これは何ですか。
| · | 取締役および上級社員のアンケートを同封し、当社の株主周年大会(“当社”)日まで当社取締役を務めていない取締役および上級社員アンケートを募集し、当社取締役職に指名され、株主周年大会で投票します。 |
なぜこれが必要なのですか。
| · | 当社の組織定款細則第95条の規定に適合したすべての候補者を選別するために、当社の株主から株主総会で指名される資格がある(再委任)ために、以下の資料を提供していただきます。アンケートで要求された情報 は、あなたと会社の利益を守るためです。したがって，このアンケートに記入する際には非常に注意すべきである. |
私はなぜこのアンケートにサインしなければならないのですか？
| · | 本アンケートの最後の署名は、以下のように構成されます |
| (i) | 当社が本アンケートの情報を金融業界 規制機関(以下、FINRA)の届出文書および書簡、米国証券取引委員会報告およびその他の届出文書、およびナスダック文書および書簡に使用することに同意します |
| (Ii) | あなたの答えが真実で正しいことをあなたの知っていることと信じていることを確認してください |
| (Iii) | 閣下は、株主総会開催前に、本文書に掲載されている資料がいかなる事態(時間経過を含む)によりいかなる変動が発生したかを、直ちに当社に通知すべきであることに同意しました。 |
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指令
| · | 質問ごとに答えを出すことが重要です。どの質問の答えも“いいえ”“無”または“適用されない”であれば、明記してください。 必要であれば、別の紙で回答を続けてください。あなたの答えを印刷または印刷してください。 |
| · | このアンケートに記入して署名し、当社副行政総裁フィリップス·炎溝さんに提出してください |
| QIWI plc | Tel: +357 22-65-33-90 |
| ケネディ12 | Fax: + 357 22-76-09-18 |
| ケネディビジネスセンター、二階 | メール：panatelawyer@qi wi.com |
| ニコシア1087 | |
| キプロス | |
別の説明がない限り、あなたがこのアンケートを終えた日から答えを提供しなければなりません。あなたが提供した情報がその後何か変更された場合は、すぐに会社に通知しなければなりません。各記述応答は、関連する質問によって求められるすべての情報を含む必要があります。 任意の応答または潜在的な事実が確定していない場合、この問題を詳細に説明し、追加のbr}解釈を含むようにしてください。何か質問に答えるための追加のスペースが必要な場合は、添付ページにこの情報を提供し、このアンケートに明記してください。
アンケートに何かご質問がございましたら、上記の詳細情報で会社にご連絡ください。
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定義する
本アンケートで通常用いられる以下の用語 は以下の意味を持つ
用語“付属会社” は、1つまたは複数の仲介機関によって直接または間接的に制御され、別の人によって制御され、または他の人と共同で制御される個人またはエンティティを意味する。
“共同会社”という用語は、(1)役員、取締役、メンバーまたはパートナー、または10%以上の任意の種類の株式証券を直接または間接的に所有する実益所有者の任意の会社または組織(当社またはその任意の子会社を除く)、(2)受託者または同様の身分として重大な実益権益またはbr}を有する任意の信託または他の財産を意味する任意の人との関係を表すために使用される。(3)あなたの配偶者およびあなたまたはあなたの配偶者の任意の親族は、あなたまたはあなたの配偶者と同じbr住所、または取締役または会社またはその任意の子会社の幹部を所有する。
用語“会社現在財政年度”とは、2022年12月31日までの年度を指す。
用語“会社前期”とは、2021年12月31日現在の事業年度をいう。
用語“制御” は、投票権を有する証券、契約または他の方法によって、誰かまたはエンティティの管理層および政策を直接または間接的に指導または誘導する権限を直接または間接的に有することを意味する。もし 会社実益が会社実体の10%以上の未済および投票権持分証券を持っている場合、あるいは 実益が組合企業の10%以上の分配利益または損失が可能な共同権益を持っていれば、会社は制御実体と推定される。個人又は実体及びその実体に関連する者実益が1社の10%以上の未済及び議決権証券を有する場合、又は実益が組合企業の10%以上の共同権益を有する場合、当該会社は当該個人又は実体によって制御されていると推定される。
利害関係者とは、当社の発行済み株式の5%以上または自社の投票権を持つ株主、取締役または社長(すなわち最高経営責任者)を1人以上任命する権利を有する者、および取締役 または当社の社長を担当する者を指す。
Br社が高級社員と呼ぶのは，その会社の総裁，登録者が主要業務単位，事業部あるいは機能(例えば販売，行政，財務など)を主管する総裁副手，意思決定機能を実行する他の上級職員，あるいは登録者のために類似の意思決定機能を果たす他の者である.子会社の執行者 は，会社のためにこのような意思決定機能を履行すれば，会社の実行者と見なすことができる.
用語“会員” は、FINRA会員になることが許可された任意の仲介人または取引業者を意味する。
FINRA用語“メンバーと関係のある人”またはFINRAの用語“メンバーの連絡先”とは、任意のメンバーの各独資所有者、パートナー、上級管理者、取締役または支店マネージャー、または同様の地位を有するまたは同様の機能を果たす任意の自然人、またはそのメンバーによって直接または間接的に制御または制御される任意の投資銀行または証券業務に従事する任意の自然人(例えば、任意の従業員)を意味し、そのような個人がFINRAに登録または免除登録されているか否かにかかわらず。さらに、任意のタイプの組織の唯一の東主または任意の一般有限責任パートナー、上級管理職、取締役または支店マネージャーが“メンバー”、“メンバーと連絡のある人”または“メンバーの連絡のある人”である場合、どのタイプの組織も“メンバーと連絡のある人”または“メンバーの連絡のある人”である
“子会社”という言葉は、当社が1つ以上の中間者を介して直接または間接的に制御する会社を意味する。
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| 完了日： |
| 会社/個人名： |
| 住所： |
| 市民権： |
| 駐在時間： |
| 年齢と生年月日： |
| 電話番号： |
| ファックス番号： |
| メールアドレス： |
第br部分-役員または高官の選挙
| A. | あなたは現在、誰かと何かの手配や了解がありますか、それによって、あなたは取締役または会社の役員に選ばれるか、または取締役または会社の役員に指名されることになりますか(承認解除外、すなわちあなたはあなたの職責を履行し、したがっていくつかの報酬を得る権利があります)。 |
ANSWER: YES ¨ NO ¨
そうであれば、スケジュールまたは理解を記述し、それと合意した他の人の名前をリストしてください
| B. | あなたはどんな利害関係者、取締役、指名されたか、または取締役またはその任意の子会社に選定された幹部または幹部と血縁関係がありますか(血縁関係、結婚または養子縁組関係、いとこより遠くない)または他の家族(定義は以下参照)。 |
本問題において、用語“家族”とは、配偶者、兄弟姉妹、両親、義母、義理の兄、兄嫁、祖父母または子供、配偶者の子供、兄弟姉妹または両親、またはこれらの家族の配偶者、またはこれらの家族の家に住んでいる任意の人(家庭従業員を除く)を意味する。
ANSWER: YES ¨ NO ¨
もし がそうなら、説明してください：
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| C. | 取締役や会社役員として、または取締役または会社役員に選ばれた人として、適用当局(ある場合)に提出される会社登録声明で指名されることに同意しますか？ |
ANSWER: YES ¨ NO ¨
| D. | 会社の前期期間中、会社取締役会のすべての会議に参加しましたか。もしあなたの回答が否定的なら、あなたが予想された目標に達していない会議日を明記してください。 |
ANSWER: YES ¨ NO ¨
予想された目標に達していない会議日：
| E. | 会社の前期期間中、会社の全委員会の会議に参加しましたか？もし前期にすべての会議に参加しなかったら,あなたの が予想に達していない会議日を明記してください。 |
答え：そうです¨ 違います¨ メンバーではない¨
予想された目標に達していない会議日：
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第2部--伝記
添付ファイルの伝記 添付ファイルAを確認して、現在正確であるかどうかを指摘してください。何か変更がありましたら、このアンケートを返送してください。個人履歴書を添付していない場合は、1部提供してください。グラフAをレビューする際には、以下の点を覚えておいてください
取締役および上級管理職： あなたの履歴書は、(1)会社で担当する各職または職、(2)会社で取締役または上級管理職を担当している期間(月と年)および現在の任期の満了日(適用される場合)；(3)このような職業および雇用に従事している任意の会社または他の組織の名称および主要業務、ならびにその業務または組織が会社の親会社、子会社または他の付属会社であるかどうか、(4)会社監査、報酬、指名および会社統治または他の委員会(適用される場合)に関するメンバー情報を含む、過去5年間の主な職業、業務、経験、および雇用状況。(5)学位又は専門資格を取得した任意の認可された高等学府の名称及び当該学位又は専門資格の性質。あなたは取締役のいかなる業務と直接または間接的に競争を構成する会社(上場企業でも個人持株会社でも)で役員または取締役を務めていますか。
上級管理職：あなたの履歴書は、あなたの専門経験に関する情報、および現在会社以外で従事している任意の主要な業務活動を含む、以前の職に関連する職責の性質を簡単に説明しなければなりません。
取締役：あなたの履歴書は、米国以外の組織の会社を含め、任意の他の会社で担当しているか、または過去5年間に担当した他の取締役の職務を記載し、その会社の名前を指定しなければなりません。公開保有会社(すなわち、改正された1934年“証券取引法”に基づいて登録または拘束された債務またはbr持分証券を有する会社、および/またはその株式が証券取引所に上場されているか、または米国国外で公衆に発行され、公衆株主が保有している会社)または取締役会員である任意の登録投資会社について、あなたの履歴書はまた、会社の過去のbr年度に他のエンティティの報酬委員会または取締役会委員会のメンバーを担当し、同様の機能を果たしているかどうかを明記しなければなりません。br}は、付録Aに記載されている情報に加えて、取締役会に役立つ可能性のある具体的な経験、資格、属性、またはスキルを説明して、会社の業務と構造から結論を出します：あなたは会社の取締役メンバーになるべきです。
| A. | 証拠Aは正しくて完全ですか？ |
回答：記入/訂正 ¨ 不完全/不正確 ¨
“不完全/不正解”の場合、 は添付ファイルAに任意の補足または訂正内容を明記するか、または本アンケートに別の紙を添付してください。
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第三部-証券ホールディングス
利益所有権： 任意の契約、手配、了解、関係、または他の方法によって所有権の潜在的利益を直接または間接的に所有または共有する権利がある場合、または本アンケート表紙に規定された日付から60日以内にこのような 利益所有権を取得する権利がある場合、あなたは会社の株の“利益所有者”です
| · | 投票または投票を示す権限を含む投票権；および/または |
| · | 投資権は、そのような株式を処分する権利を処分または指導することを含む。 |
一般的に、利益所有者の定義は、以下の条件を満たすすべての会社の株を列挙することを要求します
| · | あなたの名義で登録されたものは、あなたの名義で単独で、または他人と一緒に受託者、遺言執行人、委託者、質権者、代理人または代理人として登録された株式を含む |
| · | 登録された有名人の名義または街名で登録された、上記のいずれかのアカウントのために保有されている任意のこのような株式を含み、これらの株式に対して単独または共有の投票権または投資権を有する場合； |
| · | あなたが遺贈者または受益者として権益を持つ遺産または信託を保有します |
| · | あなたが取締役、役員、メンバー、またはパートナーの会社または他の組織、またはあなたが5%以上の任意の種類の持分証券を直接または間接的に所有する実益所有者の会社または他の組織；または |
| · | あなたの配偶者、未成年の子供、あなたまたはあなたの配偶者の任意の親族の名義で持っていて、あなたと同居します。 |
一般的な説明： 任意の株式の所有権、投票権または投資権を他の個人またはエンティティと共有する場合、これらの株式を所有権または権力を共有していない株式と分けて列挙してください。明記してください
| · | 所有権または共有権力のタイプ(すなわち、単独投票権、共有投票権、独資、共有投資権) |
| · | このような所有権または権力を与える関係、所有権または権力を共有する個人またはエンティティ ，および任意の他の関連情報、例えば、受託者としての一般的な識別情報(ある場合)、および/またはその名義で任意の株式のいずれか一方の名前およびbr}特性を登録する。 |
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| A. | 持株：次の表に、アンケート日まで、あなたが所有している当社または当社の任意の親会社または子会社の発行済み株式と発行済み株式を明記してください。 |
| 所有者の氏名又は名称及び住所を登録する | セキュリティタイプ | 株式数 | 所有権タイプ(信託、共同、直接、個人など) |
| B. | 買収株式の選択権と権利：次の表に、本アンケートのトップページに記載されている日付から60日以内に買収する権利がある当社または当社の任意の親会社または子会社の株式を明記してください。このような実益所有権の取得は、(I)任意のbrオプション、株式承認証または権利を行使することによって、(Ii)担保を変換することによって、または(Iii)信託撤回、全権委託アカウントまたは同様の手配による権限を行使することによって、またはそのような手配を自動的に終了することができる。 |
| 所有者の氏名又は名称及び住所を登録する | セキュリティタイプ | 株式数(発行済みまたは発行可能) | 相場(購入価格も含まれている，あれば) | 転帰スケジュール(付与日と満期日を含む) | 所有権タイプ(信託、共同、直接、個人など) |
| C. | 質権：いかなる取引、手配、あるいは合意の中で、あなたの実益が所有している会社の普通株が債務保証として担保されたり、担保として使用されたりしますか。“負質抵当” を含みます(すなわち、借り手が融資者に付与する承諾は、株式を第三者に譲渡しないこと、あるいは他の方法でそれを阻害しないことを約束します)。 |
ANSWER: YES ¨ NO ¨
もしそうなら、説明してください
| D. | 利益所有権免責声明：あなたは適用されたbr当局に提出された会社登録声明の中で、上記の報告書の任意の株式の利益所有権を放棄することを望んでいますか？ |
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ANSWER: YES ¨ NO ¨
もしそうであれば 関連株の実益所有者として表示すべき者に関する以下の情報を提供してください.
| 在庫種別： | 実益所有株式数
と性質 所有権 |
実際の名前
すべての人が利益を得る |
このような関係
あなたにあげる人 |
あなたはそれが他の場合に重要かもしれないので、あなたの法律brまたは税務コンサルタントに相談することを免責することを望むかもしれません。例えば、このようなbrの株式所有権に対するあなたの報告書は、持続的な報告要件を満たすために所有権を認めると解釈される可能性がある。
| E. | 5%株主の手配：当社の5%以上の株式の実益所有者である場合、上記の証券が担保として保管されているか、または担保として保管されているか、または任意の投票信託または同様の手配の制約の下で保有されるかどうかを説明してください。 |
ANSWER: YES ¨ NO ¨
もしそうであれば、保有または保有する金額、合意期限、議決権のある受託者の名前と住所を説明し、合意によって享受される投票権と権力について簡単に概説してください
| F. | 制御権変更手配：あなたまたはあなたの知っている限りでは、会社の任意の証券質権、その後の日付で会社の制御権変更を招く可能性がある操作を含む任意の契約または他の手配の一方である他の人がいますか？ |
ANSWER: YES ¨ NO ¨
もしそうなら、 このような手配を説明してください
| G. | 投票スケジュール：あなたは、この信託または同様の合意に従って、会社の株式の5%以上を保有するか、または保有することを、投票権信託または同様の合意または手配を知っていますか？ |
ANSWER: YES ¨ NO ¨
そうであれば、 のようなスケジュールを説明してください：
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第4部-会社との取引と雇用協定
会社の前の3つの会計年度の開始から本アンケートの日までの任意の時間、会社またはその任意の付属会社間で行われる任意の取引、雇用、コンサルティング、サービスまたは同様の合意または融資、または会社またはその任意の付属会社間で現在提案されている任意の取引を説明してください
| · | you or a close member of your family; |
| · | 1つまたは複数の仲介機関によって直接または間接的に制御されるか、または会社によって制御されるか、または会社と共同で制御されるエンティティ； |
| · | あなたまたはあなたの家族親密なメンバーが取締役のbrエンティティ、またはそのようなエンティティの上級管理者または付属会社 ； |
| · | あなたまたはあなたの家族の近親実益は、当社の投票権の10%以上の権利を持っているエンティティ、またはそのエンティティの関連会社； |
| · | あなたは、このような権力がこのような政策を制御する能力に等しくなくても、財務および運営政策決定に参加する権利があるエンティティを持っています |
| · | あなたが普通のパートナーであったか、または一般的なパートナーであった任意のパートナーまたは商号、またはあなたの有限パートナーのbr権益(単独または当社の他の取締役または上級管理職および5%を超える株式または家族メンバーを保有するbr所有者と一緒に)が10%以上である |
| · | あなたが重大な実益権益を持っているか、または所有していた任意の信託、信託または財産、またはあなたが受託者、委託者、遺言執行者、または同様の受託者として担当した任意の信託、信託または財産を担当していたか、または担当していたか、または担当していた任意の信託、信託または財産 |
| · | または当社の発行済み株式の5%以上の利益を記録している証券保有者、または |
| · | もう一人の個人的利益を有する者(本節では、“個人利益”とは、会社又はその付属会社の行為又は取引における個人利益をいう。あなたの家族メンバー(定義第I部参照)の個人的権益、またはあなたまたはあなたの家族のメンバーが個人的権益を有する法人団体の個人的権益を含むが、会社の株式を保有することによる個人的権益は含まれていない)。 |
注：本節で言えば、br“あなたの家族親しいメンバー”とは、あなたの配偶者、両親、子供、兄弟姉妹、母と義父、brの嫁、兄弟と兄嫁を含むが、あなたの配偶者、両親、子供、兄弟姉妹、母と義父、brの嫁、および兄弟や兄嫁を含む、会社との取引で影響を受ける可能性のある任意の家族のことです。
注意：以下のいかなる取引に関する情報も提供する必要はない ：
| · | あなたの会社またはその子会社としての役員および/または取締役(例えば、会社またはその子会社との報酬配置)； または |
| · | Br資本は完全に会社の証券の所有権から来ており、あなたまたはあなたのどの家族の近親者も、比例して共有されない追加的または特別な利益を得ることはできません。 |
| A. | 取引：添付ファイルB は、会社と本アンケート受信者との間で現在知られているすべての取引 を示しています。添付ファイルBをよく検討し、会社の前の3つの会計年度の開始以来の任意の取引スケジュールまたは関係(任意の債務または債務保証を含む)、br、または現在提案されている任意の取引、または一連の同様の取引を含むことを確認してください。会社 はかつて、または上記の人と共同で参加する会社です。 |
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証拠Bは正しくて完全ですか？
回答：記入/訂正 ¨ 不完全/不正確 ¨
“不完全/不正解”の場合、 は添付ファイルBに任意の補足または訂正内容を明記するか、または本アンケートに別の紙を添付してください。
| B. | ローン：もしあなたや |
| (i) | あなたの任意の直系親族、あなたが(またはかつて)高級管理者またはパートナーであった会社またはその子会社、または10%以上の任意の種類の持分証券を直接または間接的に所有する実益所有者；br}または |
| (Ii) | あなたが所有(または所有していた)重大な実益権益、またはあなたが受託者またはbrとして同様の身分で受託者に担当している任意の信託または他の財産は、当社以前の3つの財政年度のいずれかの財政年度内に、当社またはその任意の付属会社の債務、または当社またはその任意の付属会社が提供する任意の退職金、退職、貯蓄または同様の計画、または当社またはその任意の付属会社の保証人であるか、 |
取引を説明し、以下の情報を提供してください
| 債務性質と債務を発生させる取引の性質 | |
| 前年度末までの未済債務額 | |
| 会社は最近3つの会計年度内の未返済債務の最高額を発表した。 | |
| アンケート日までの未返済債務金額 | |
| 利子率 | |
| このような債務があなた以外の任意の個人またはエンティティによって負担される場合、その人の名前および関係性質 を説明しなければならない。 |
| C. | 個人ローン：当社が最初の3つの会計年度内に個人ローンの形態であなたまたは任意の関係者に提供する任意の他のクレジット拡張について以下に説明してください。任意の子会社を介して直接または間接的に説明してください。ない場合は、次のように “なし”を示すボックスを選択してください。 |
回答：なし ¨
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あるいは説明してください
| D. | 雇用状況：あなたまたはあなたの任意の直系親族は、(I)当社、(Ii)当社の関連会社または(Iii)当社の利害関係側の従業員またはサービス提供者ですか？ |
回答： は¨ NO ¨
そうであれば、このような契約条項の詳細な説明を提供してください
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第5部--法的訴訟
| A. | 役員、高級社員及びその付属会社の法的訴訟： |
私たちは、以下の逆の提案がない限り、過去10年間に関する以下の陳述が正しいと仮定する
| (a) | あなたは、任意の司法管轄区域の破産法または任意の破産法に基づいて提出されていないか、またはあなたの申請に対して、裁判所は、あなたの業務または財産のために、引継ぎ人、財務代理人、または同様の者を指定していません。または過去2年または2年以内に一般的なパートナーを務めている任意の共同企業、または前の2年以内に高級管理職を務めている任意の会社または商業協会 |
| (b) | あなたは刑事訴訟で有罪判決されていませんし、未解決の刑事訴訟の対象でもありません(交通違法や他の軽微な犯罪は含まれていません) |
| (c) | あなたは管轄権のある裁判所のいかなる命令、判決、または法令の標的にもならず、その後の撤回、一時停止、撤回、永久的または一時禁止、または他の方法であなたの以下の行為を制限します |
| · | 先物手数料商人として、仲介人、商品取引コンサルタント、商品プール事業者、場内仲介人、レバレッジ取引商人、米国商品先物取引委員会(CFTC)によって規制されている他の誰でも紹介する。または前述のいずれかの連絡先、または証券投資コンサルタント、引受業者、ブローカーまたは取引業者、または任意の投資会社、銀行、貯蓄ローン協会または保険会社の関連者、取締役または従業員。またはそのような活動に関連する任意の行動または実践に従事または継続すること； |
| · | どんな種類のビジネス実践に従事させるか；または |
| · | 任意の証券または商品の購入または販売に関連する任意の活動に従事するか、または連邦、州または外国証券法または連邦商品法律に違反することに関連する任意の活動に従事する |
| (d) | あなたは、連邦または州当局が、(C)(I)項に記載の任意の活動に従事する権利が60日を超える任意の命令、判決、または法令の標的になることを禁止、一時停止、または他の方法で制限したことはなく、その後、撤回、一時停止または撤回されなかった。このような活動をしている人と関係があります |
| (e) | あなたは、民事訴訟において管轄権を有する裁判所またはアメリカ証券取引委員会によって、あなたが任意の連邦または州証券法に違反していると認定されていませんが、このような民事訴訟におけるあなたの判決または米国証券取引委員会の判決は、その後、覆され、一時停止または撤回されていません |
| (f) | あなたのbr}は、民事訴訟において管轄権を有する裁判所またはCFTCによって、任意の連邦大口商品法に違反していると認定されておらず、このような民事訴訟または裁決におけるCFTCの判決は、その後、撤回、一時停止または撤回されていない。 |
| (g) | あなたは、連邦または州司法または行政命令、判決、法令または裁決(個人訴訟者間の民事訴訟和解を含まない)の主体または当事者ではなく、その後撤回、一時停止または撤回されていません。以下のような違反の疑いがある行為に関連している |
| · | 連邦や州証券や商品法律や規制 |
| · | 金融機関または保険会社に関する法律または法規は、一時的または永久禁止、返還または返還令、民事罰金または一時的または永久停止令を含むが、これらに限定されない。罷免や禁止令。あるいは… |
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| · | 郵便詐欺または任意の商業エンティティに関連する詐欺を禁止する任意の法律または法規； |
| (h) | あなたは、任意の自律組織(“取引所法案”第3(A)(26)節で定義されるような)の制裁または命令の対象または当事者ではなく、その後、撤回、一時停止、または撤回されていない。任意の登録エンティティ(“商品取引法”第1(A)(29)節で定義されているように)、 またはその会員または会員に関連する個人に対して懲戒処分権限を有する任意の同等の取引所、協会、エンティティまたは組織。 |
上記の宣言 は以下のとおりである
回答：本当 ¨ ではない¨
“事実でない”場合、このような陳述が事実でない場合に関する詳細な情報を提供してください
| B. | いくつかの法律手続き： あなたは任意の調査、調査、訴訟、訴訟、仲裁、br}公聴会、または任意の他の法律または行政手続き(A)は、任意の連邦または州規制機関によって開始され、行われているか、または行われています。民事または刑事機関(米国証券取引委員会、FINRA、PCAOB、州証券監督管理機関、商品先物取引委員会、司法省、州弁護士協会、州会計委員会または任意の外国監督管理、民事または刑事当局を含むが、これらに限定されない)。(B)連邦および/または州証券、税法または破産法に基づいて請求するか、または(C)詐欺、詐欺、または失実陳述を主張し、100，000ドルを超える損害賠償を要求する他の方法で請求するか？この問題はナスダック必須項 であり，時間に限らない. |
回答：はい ¨ ない ¨
もしそうなら、説明してください
| C. | 取締役、上級職員及びその付属会社の他の法律手続き：他の法律手続、同意法令、和解又は訴訟(民事又は刑事)保留又は脅威があるか否かを説明してください。上記の問題はカバーされていない(その発生日または標的によるものであっても)、取締役または上級管理者を務める能力または誠実さを評価するためには重要であり、したがって、投資家に開示されるべきである |
回答：はい ¨ ない ¨
そうであれば、 について説明してください：\
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| D. | 当社およびその子会社に対する訴訟：あなたまたはあなたの任意の連絡先は、当社またはその任意の子会社に不利な当事者であるか、またはあなたまたはあなたの任意の連絡先は、任意の法的手続きにおいて当社またはその任意の子会社に不利であるかどうか？ |
回答： は¨ ない ¨
もしそうなら、説明してください
| E. | 法律訴訟。調査： あなたはどの政府当局も知っていますか(反独占、価格操作、税収、環境、著作権又は特許訴訟)、会社又は任意の子会社がいずれか一方であるか、又は会社又は任意の子会社の財産が影響を受けているか？ もしあなたの回答が肯定的である場合は、以下の詳細な情報を提供してください。 |
回答： は¨ ない ¨
もしそうなら、説明してください
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第六部-監査委員会資格
この部分の問題はあなたの金融専門家としての潜在的な資格と関連がある。
あなたが取締役会社役員に選ばれ、さらに会社取締役会監査委員会メンバーに指名された場合、これらの情報は に考慮されます。
| A. | 監査委員会の資格： |
| 1. | 取締役会、監査委員会、または任意の他の取締役会委員会のメンバーの身分を除いて、あなたまたはあなたの任意のbr家族メンバーは、会社またはその任意の子会社から任意の相談、相談、または他の 補償費を直接または間接的に受け入れますか？ |
注意： 本問題の場合、“家族”は、あなたの配偶者、未成年の子供または継子、またはあなたと一緒に住んでいる子供または継子を含む。間接的に補償を受けることは、あなたが取締役パートナー、メンバー、br役員、役員、または同様の職を管理する任意のエンティティ(ただし、単に有限パートナー、非管理メンバー、または同様の職であり、そのようなエンティティにサービスを提供する上で積極的に機能していないエンティティを含まない)に支払う補償を含み、エンティティは、会社またはその任意の子会社に会計、コンサルティング、法律、投資銀行、または他の財務コンサルティングサービスを提供する。
回答： はい、そうです¨ ない ¨
もしそうなら、説明してください
| 2. | あなたは他の上場企業の監査委員会に勤めていますか？ |
答え： はい ¨ ない ¨
もし“はい”なら、具体的に説明してください
| 3. | 過去3年間、あなたはいつでも当社または当社の既存子会社の財務諸表の作成に参加したことがありますか？ |
回答：はい ¨ 違います¨
もし“はい”なら、具体的に説明してください
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| 4. | 会社の貸借対照表、損益表、現金フロー表を含めて、基本財務諸表を読んで理解できますか？ |
答え： はい ¨ 違います。 ¨
| 5. | Brが財務を理解していることを確認するために、基本財務諸表を読んで理解することができます。財務と会計背景およびその他の関連経験を説明してください。正規教育、学位、専門免許または証明書(公認会計士や同等の資質を含み、信頼性が良い)、特にあなたは現在またはCEOを務めたことがあるかどうか、首席財務官または他の財務監督責任を有する上級管理者(主要会計官、主計長、会計士または監査役を含む)。 |
任意のサポート情報を提供してください。あなたの支援情報は個別書面で提出された形を取ることができます。
注意： 上記の質問に回答する際に、相関があれば、以下のいずれかに言及してください
| · | 財務や会計に関する正式な授業に参加したことがありますか、およびこれらの分野の高度な学位を持っているかどうか |
| · | 財務または会計に関する授業を教授したことがありますか、または任意の書籍または文章を発表したことがありますか |
| · | あなたが投資した企業が財務諸表を分析または説明する必要があるかどうか |
| · | あなたは財務や会計に関する出版物をよく読みますか |
| · | あなたが財務会計に関連した他の活動に従事しているかどうか、または従事しているかどうかは重要です。 |
| 6. | 取締役会員として以外に、あなたは当社またはその任意の子会社の付属会社、あるいは当社またはその任意の子会社付属会社の実体である幹部、従業員--取締役の一般パートナーまたは管理メンバーですか？ |
答え： はい ¨ 違います。 ¨
もしそうなら、説明してください
| B. | 監査委員会財務専門家資格： |
| 1. | あなたは公認された会計原則と財務諸表を知っていますか？ |
回答：はい ¨ NO ¨
| 2. | 試算、課税項目と準備金会計における公認会計原則の応用状況を評価することができますか？ |
答え： はい ¨ NO ¨
19
| 3. | あなたは準備、監査、会計問題の広さと複雑度を示す財務諸表 会計問題の広さと複雑さを分析または評価することは、一般に会社の財務諸表の合理的な予想に提出された問題の広さと複雑さに匹敵する このような活動に従事している1人以上の人員の経験を積極的に監督するか、または積極的に監督するか？ |
答え：はい ¨ NO ¨
| 4. | あなたは財務報告書の内部制御プログラムとプログラムを理解して理解していますか？ |
答え： はい ¨ NO ¨
| 5. | あなたは監査委員会の機能を知っていますか？ |
答え： はい ¨ NO ¨
上記のいずれかの質問に対する回答が“はい”であれば、このアンケートに記入する際に支援情報を提供し、回答根拠を説明してください。あなたのサポート情報は、単独で書面で提出することができ、以下のような方法でこのようなスキルを取得したことを示す必要があります
| · | 教育された程度brおよび主要財務官、主要会計官、財務総監、公共会計士または監査師を務めた経験、または1つまたは複数のポストでの経験は、類似の機能の履行に関する |
| · | 主要財務官、主要会計官、財務総監、br}公共会計士、監査師、または類似の機能を履行する人員を積極的に監督する； |
| · | 財務諸表の作成、監査または評価における会社または公認会計士の業績の経験を監督または評価すること |
| · | other relevant experience. |
| 6. | 以上の問題 がカバーされていない範囲，会社が企業の財務諸表やその他の財務情報を理解して評価する能力を評価し、博識で徹底的なbrを行うかどうかを調べるために、他の任意の関連資格または経験の説明を提供してください。(I)会社の財務諸表がその財務状況を“公平に反映する”こと。公認された会計原則と(Ii)会社の財務諸表とその他の財務情報とを総合することにより、会社の財務状況、経営結果及び現金流量を“公平に反映”する。 |
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第七部--ナスダック規則の下で取締役の独立性
(この節に対応するのは役員のみである)
この部分の問題は、取締役会の多くのメンバーがナスダック規則によって定義された“独立”メンバーでなければならないことを要求する取締役ルールに基づいて独立ナスダック機関としての資格に関連しています。
| 1. | 過去3年以内に、サービス部門の“臨時”人員を含めて、当社または当社の任意の親会社または子会社に雇われたことがありますか？ |
注：本項において、親会社又は子会社とは、会社が米国証券取引委員会に提出された財務諸表と合併する実体をいう。
答え： はい ¨ NO ¨
| 2. | あなたは当社または当社の任意の親会社または子会社のために役員として採用された任意の個人の家族、または過去3年間の任意の時間に幹部として雇用されましたか？ |
注：この部分では、“家族”には、あなたの配偶者、両親、子供、兄弟姉妹が含まれています。血縁関係、結婚関係、養子関係、またはあなたの家に住んでいる誰でも含まれています。
答え： はい ¨ NO ¨
| 3. | あなたは過去3年間の任意の12ヶ月以内に会社または会社の親会社または子会社から12万ドルを超える補償を受ける家族または家族が受け入れられますか？ |
注： 問題については、“補償”には、(I)取締役会または取締役会委員会サービスの補償、(Ii)当社または当社の親会社または付属会社の非実行従業員の家族メンバーに支払われる補償、または(Iii)税務条件に適合する退職計画下の福祉、または非適宜補償が含まれていない。
答え： はい ¨ NO ¨
| 4. | あなたまたはあなたの任意の家族はbr社の所属組織のパートナー、持株株主、あるいは幹部ですか？会社の本事業年度又は過去3事業年度のいずれかにおいて、支払財産又はサービスの支払は、当該年度の総合毛収入の5%又は200，000ドルを超え、大きい者を基準とする。 |
注：br問題については、“支払い”には、(I)会社証券投資のみによる支払いや(Ii)非情状慈善寄付マッチング計画下での支払いは含まれていない。
答え： はい ¨ NO ¨
21
| 5. | あなたまたはあなたの家族が社外監査役の現在のパートナーであるかどうか、またはあなたがbrの家族を持っているかどうかは、過去3年間の任意の時期に会社監査に参加した社外監査役のパートナーまたは従業員？ |
答え： はい ¨ NO ¨
上記のいずれかの質問に対する回答が“はい” であれば、回答の状況を詳しく説明してください
| 6. | あなたやあなたの任意の直系親族brは過去3年以内に報酬委員会で会社の役員からなるどの会社でも役員に雇われたことがありますか？ |
答え： はい ¨ NO ¨
| 7. | 以下に列挙して説明してください |
| (a) | あなたまたはあなたの家族のメンバーと会社またはその付属会社との間の任意の既存または提案された関係、 はどんなに軽微または遠くであっても、上記は説明されておらず、直接的または間接的であり、取締役株主としての を含むが、これらに限定されない。会社と関係のある組織のパートナーや上級管理職 ； |
| (b) | 会社とあなたとの間の任意の既存または提案された関係、および会社とパートナー、マネージャー、取締役、受託者、役員または大株主または投資家としての任意の企業、非営利組織、または他のエンティティとの間の任意の関係。あるいはその中に大きな経済的利益があります と |
| (c) | 他の関連や適切な情報はまたは、会社の取締役会があなたの独立した判断能力を評価する際に、ナスダック規則の下でこの用語の意味に適合しているかどうかを決定する際に を考慮するのに役立ちます。 |
すべての関連組織の名前とあなたまたはあなたの家族の関係日を含めてください。
注： 関係は、商業、工業、銀行、コンサルティング、法律、会計、慈善、および家族関係を含むことができますが、これらに限定されません。この目的のために、当社又はその子会社が任意の業務又は他の取引を有することを知っている任意の個人持株又は上場企業の任意の受動的投資を含めてください。
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8つ目は腐敗行為です
注：本第VIII部分の場合、“政府関係者”とは、政府またはその任意の部門、機関または機関の役人または従業員、または国際公共組織の役人または従業員、またはそのような政府または部門、機関または機関のいずれかとして、またはそのような公的国際組織を代表する任意の人、またはそのような公的国際組織を代表する任意の人、または任意の政党、政党または候補者を意味する。さらに、政府関係者は、(I)外国政府が支配する企業の役人、従業員、brの代表または代理人、および(Ii)そのような会社の任意の役人、従業員、代表または代理人を指す：(A)主権富基金によって管理されている、(B)資金を受ける、または(C)政府が支配している場合、または政府が実際にその会社を支配している場合、主権富基金から資金を得る別の会社と商売をする。
あなたは過去5年間、当社またはその任意の高級管理者、取締役、従業員、代理または業務パートナー、またはその任意の株主が当社を直接または間接的に代表して行動したと信じる理由があるか、またはbrを知っていますか
| (a) | 任意の政府関係者、政府関係者の任意の親族または任意の個人またはエンティティに、任意の価値のあるものを提供、承諾、または許可すること、またはすべてまたは部分的に価値のあるものを提供、付与、または許可することを知っている任意の個人またはエンティティ(1)政府関係者が公職として行ったいかなる行為、決定、または不作為に影響を与えることを目的とした、または政府関係者に約束すること。(二)公職者の合法的な職責に違反する者としての誘導又は不作為。(三)不正な利益を図る者。または(4)政府または任意の機関またはツールへの影響力を利用して、政府、機関またはツールの任意の行為または決定に影響を与えるか、または不正な利益を得るために、政府または任意の機関またはツールに影響を与えるように誘導する、それとも直接商売をしますか、それとも商売の面で優遇待遇を受けますか？ |
答え： はい ¨ NO ¨
| (b) | Brの作成または維持は、会社の帳簿に完全かつ正確に反映されていない銀行口座、資金または資金プールがありますか、またはそれによって生成された収入および支出がこれらの帳簿に完全かつ正確に反映されていませんか？ |
答え： はい ¨ NO ¨
| (c) | 実際の性質が隠されているか、または故意に会社の帳簿に記録されている入金または支出の作成、保守、または受信 |
答え： はい ¨ NO ¨
| (d) | ビジネスパートナー、コンサルタント、または商業エージェントに支払われる任意の費用または支出 は、受信された貨物または提供されたと言われるサービスの合理的な価値を超えていますか？ |
答え： はい ¨ NO ¨
| (e) | Brが時間をかけて、またはそのような貢献または支払いを行うことができるように、または(A)~(D)節に記載された目的のために、会社またはその任意の付属会社の人員にbrを支払うか、または精算することができるだろうか。 |
答え： はい ¨ NO ¨
| (f) | 適切な許可および資産入金を得るための取引の合理的な保証を提供するために、十分な内部会計制御システムを設計、実施または維持することができなかった。 |
答え： はい ¨ NO ¨
23
| (g) | 腐敗行為のリスク増加を示す危険信号が存在するにもかかわらず、第三者エージェント、コンサルタント、サプライヤーに対して意義のある 職務調査を行うことができなかった。 |
答え： はい ¨ NO ¨
| (h) | Brの調査や腐敗支払いに関する疑いに適切に対応できませんでしたか？ |
回答：はい ¨ NO ¨
| (i) | 内部制御を回避するために、または他の方法で内部制御の動作を回避または阻害するために、意図的に取引を組織するのか？ |
回答：はい ¨ NO ¨
24
第9部-FINRA問題
(本節の末尾に位置する足注)
| a. | 以下では、保証補償と手配、あるいは価値のある項目に関する情報があるかどうかを説明します(1) 了解brまたは任意の“保証人または関係者”が受け取りました(2) “引受業者や関係者”の間の取引でも(2)“会員”(3) 金融業監督局(“FINRA”)、“会員と連絡のある人”または“会員の連絡のある人”(4) on the one hand and the Issuer (5)一方、当社が発売予定の自社株式に関する資料を除いて、 |
私はこのような情報を知りません：
私はこの情報を知っています
説明：
| b. | 以下に“引受業者または関係者”であるかどうかを説明してください(2)1人の“メンバー”(3)FINRA， “メンバと関連のある人”または“メンバの関連のある人”，(4) または、株式所有権または他の方法でFINRAメンバーと何らかの関連または他の従属関係があるかどうか。もしあなたが有限パートナーの一般パートナーである場合、その有限パートナーの任意の有限パートナーが前の文に列挙された任意のエンティティ であるかどうかを説明してください。 |
回答：はい ¨ NO ¨
上記(B)の小節目に対する回答が“いいえ”であれば、次のc.d.，すなわちf.およびg.に返信する必要はない。
| c. | 上記で開示されたFINRA協会または係り受け関係に関する以下の情報を提供してください |
I. FINRAメンバーのアイデンティティ：
二、 とこのようなFINRAメンバとの関連または従属関係記述：
三、三、 上記FINRAメンバーの中でどのメンバーも任意の身分で今回の公開発行に参加していますか？もしそうなら、参加状況を説明してください
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四、 あなたが所有している会社の持分証券または債務証券に関する以下の情報を提供します。(6)
| 保有する債務証券の額面権益証券数 | 取得日 | 証券に支払う価格 |
| d. | 以下に、届出日前180日以内に会社またはその任意の子会社証券を購入するすべての購入および買収(購入または買収契約を含む)に関する情報を示す。次の180日以内にすべてまたは部分的に完了する提案された調達および買収： |
| 売り手 または潜在的な売り手 | 証券の金額と性質 | 価格 または他の考慮事項 | 日取り |
| e. | 以下に、申請提出日前180日以内に任意の“メンバー”に会社またはその子会社証券を売却するすべての販売および処分(売却または処分契約を含む)に関する情報を示す(3) FINRAの任意の“メンバ関連人”または“メンバ関連人 ”(4)“販売業者や関係者”でも(2) 提案の公開、および今後180日以内にすべてまたは部分的に完了するすべての提案の販売およびbr}処置について： |
| f. | 上述したDまたはEに記載されたロールの任意の取引が行われている場合、あなたと(知っている場合)の両方の関係、従属関係、または関連を簡単に説明してください。任意の引受業者または他の人と提案された発行について任意のそのような取引を行う他方または他の当事者 である。いずれの場合も、購入者(あなたまたはそのような当事者のいずれかにかかわらず)がヘッジファンドまたは他の購入者グループのような個人投資グループのメンバーであることを知っている場合、もしご存知であれば、“グループ”を構成するすべての人々の名前と、任意の取引業者との関係や関係。 |
説明：
26
| g. | もしあなたや同僚の誰かが物質的な関係を持っていたら(7)発行者登録に参加する可能性のある証券引受の任意の他の投資会社または引受組織とともに、またはそれと共に、当事者の名前、彼らとあなたとの関係、および関係の性質を説明してください |
説明：
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脚注
* 従業員福祉計画による購入は含まれていません。
| (1) | “item of value” includes, but is not limited to, any: |
| (i) | 現金、証券、または他の価値のある項目にかかわらず、財務相談と相談料 |
| (Ii) | 普通株式または優先株、オプション、株式承認証および他の持分証券、株式証券または株式証券に交換可能な債務証券を含み、受信： |
| (a) | 発行者としての私募エージェント ； |
| (b) | 発行者のための融資、クレジット手配、合併または買収サービス、または任意の他のサービスを提供または手配する； |
| (c) | 発行者としての私募への投資 ；または |
| (d) | 株式を公開する際に |
| (Iii) | 任意の優先購入権は、任意の会員が将来の公開発行、私募、または他の融資に参加する権利を提供する。賠償金額は，発行によって得られた資金の1%であるか，または発行者が引受業者と契約を締結して優先購入権を放棄または終了することを約束した金額である |
| (Iv) | 引受業者および関係者または引受業者によって発行者取締役会顧問として指定された誰かが受け取る報酬は、取締役会の他のメンバーが受け取る報酬を超える |
| (v) | 引受業者及び関係者が株式承認証、オプション、転換可能証券の引受権証、オプション、転換可能証券の行権又は転換後12ヶ月以内に得るべき手数料、費用精算、br又はその他の補償。公開株の一部として配布されているような証券です |
| (2) | 発行しようとする株式については、“引受業者又は関係者”には、引受業者、引受業者の法律顧問、財務顧問及び顧問、発行者、販売又は流通グループのメンバー、公募株に参加する任意の“メンバー”と、これらの人と関係がある他のbr人やその直系親族のこと。兄弟姉妹、義弟または兄嫁、婿や嫁、子供、あるいは直接的または間接的に扶養されている人、実行は、メンバーの従業員 またはそれに関連する人員によって実行される。 |
| (3) | FINRAは、“会員” を、任意の個人、共同企業、会社、またはFINRA会員資格としての他のブローカーまたは取引業者の法人エンティティとして定義する。 |
| (4) | FINRAは、“会員に関連する人”または“会員の関連者”を、任意の会員の各個人所有者、一般または有限パートナー、役員、取締役または支店マネージャー、br、または同様の地位を有するまたは同様の機能を果たす任意の自然人として定義する。またはそのような者がFINRAに登録されているか、または免除登録されているかにかかわらず、会員によって直接または間接的に制御または制御される投資銀行または証券業務に従事する任意のbr自然人(例えば、任意の従業員)である。したがって、“会員と関連のある人”または“会員の関連者”には、任意のタイプの組織(会社であっても、組合企業又は他の商業実体)自体が“会員”又は“会員の関連者”又は“会員の関連者”である。さらに、任意のタイプの組織は、その独資経営者または一般有限責任パートナー、上級管理職、取締役または支店マネージャーのいずれかが“メンバー”である場合、“メンバーと関連のある人”または“メンバーの関連のある人”と呼ばれる, “ ”メンバ関連者“または”メンバー関連者“ |
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| (5) | 発行者“という言葉は、当社、任意の売却証券保有者、当社の任意の連属会社または任意の売却証券保有者、 及びその高級職員、取締役、一般パートナー、従業員及び証券所持者を指す。 |
| (6) | 任意の契約、手配、了解、関係、または他の方法を介して証券において直接的または間接的な金銭的利益を所有または共有する場合、あなたは証券 を持っています。もしあなたが証券の取引から得られた任意の利益を直接または間接的に利益または共有する機会がある場合、あなたはその証券に金銭的利益を持っています。以下の場合、あなたは、証券において間接的な金銭的利益を有することができ、その証券をあなたの所有権開示に含めることができる：(A)証券は、同じ家庭の直系親族によって所有されるか、または(B)証券を保有する信託において権益を有する。あなたが証券を保有する一般的または有限組合員のbrパートナーである場合、あなたはそのような証券にあなたの割合br権益を所有権開示に含まれなければなりません。 |
| (7) | アメリカ証券取引委員会はまだ“重大な関係”という言葉を定義していない。しかし、欧州委員会は、密接なビジネス関係や家族関係、制御関係、その他の理由でも、会社との付き合いで の一方的な駆け引きを阻止する傾向がある関係を“実質的関係”と解釈する可能性がある。あなたは、あなたと直接または間接的に議決権のある株式を発行した10%以上の組織、またはその中で他の大きな利益を持っている任意の組織、およびあなたと関係のある任意の個人または組織と結論しなければなりません。または任意の親族または配偶者(または上記の任意の他の関係を有する任意の他の個人または組織)と契約関係がある。 |
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第X部-保険
| A. | キプロス法、定款大綱、会社定款によって証明された契約または合意に加えて、あなたは任意の契約または合意の情報を知っているか、または把握しているかどうか、あなたはこれらの契約または合意に基づいていますか、またはあなたの知っている限りでは、会社の任意の支配者、役員、または役員は、任意の方法であなたまたはその人の取締役または会社の役員として負担する任意の責任 に保険をかけたり、賠償したりしますか？ |
答え：そうです¨ NO ¨
そうであれば、このような契約またはスケジュールを説明してください
| B. | あなたは会社の役員と高級管理者責任保険証書によるクレームにつながる可能性のあるbrの事実、状況、状況、または取引を理解または把握していますか？ |
答え：そうです¨ NO ¨
もしそうなら、説明してください
| C. | 法定条項brまたは会社定款または付例の条項を除いて、あなたはbrの中で任意の方法で保険をかけたり、賠償したりすることによって負担される可能性のある責任を知っていますか？ |
答え：そうです¨ NO ¨
もしそうなら、 説明してください：
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第11部イランの脅威と
シリア2012年人権法
当社は米国の“2012年イランの脅威とシリアの人権削減法案”(“2012年”を守らなければならないITR法案“)”ITR法案は、その任意の“関連会社”が知っている場合にイランに関するいくつかの活動に従事しているか否かに関する情報を年度および四半期報告書に開示することを会社に要求する。
注：本節では、
用語“関連会社”とは、1つまたは複数の仲介機関を介して会社を直接または間接的に制御し、会社によって制御されるか、または会社と共同で制御する個人を意味する。一人が付属会社であるかどうかを決定するには事実と状況を分析する必要がある。その会社はまだ誰が付属会社とみなされるべきかについて最終決定を下していない。
“承知”という言葉とは、人が実際にその行為、状況、結果を知っているか、知っているべきか、具体的な状況に応じて決まることです。
当社がこれらの情報を識別·取得する能力は、完全な年間·四半期報告書の提出および米国証券法違反を回避するために重要です。
本アンケートで提供された情報の任意の変更を会社に継続的に通報してください。
ITR法案に関するより多くの情報は、 当社に連絡してください。
前期、あなたまたはあなたの任意の付属会社は、知っているうちに以下のいずれかの活動に従事しましたか？
| (a) | 改正された1996年のイラン制裁法案に規定された制裁基準に適合する活動。このような活動には 以下が含まれる可能性がある： |
| · | イランの石油や石油関連の取引 |
| · | イランの通常兵器や大量破壊兵器の調達や拡散の取引を促進する。 |
| (b) | “2010年イラン全面制裁、問責、撤退法案”に規定されている制裁基準に適合する活動は、イラン当局によって人権を侵害するために使用される可能性のある貨物(例えば銃)や技術のイランへの譲渡に関するものである。 |
| (c) | テロや大量破壊兵器拡散を処理する法律機関により、米国政府によって資産を凍結された誰かの取引や取引が行われる。この人たちはアメリカ財務省外国資産規制事務所が維持している特別指定国民と障害者リストに登場しています(“OFAC”), and include many large Iranian companies. |
| (d) | OFACがイラン政府の一部であることを確認した任意のエンティティを含む、米国政府の許可を得ずに、イラン政府と取引または取引を行う。 |
| (e) | もしあなたまたはあなたの任意の付属会社がアメリカの金融機関ではなく、改訂された2010年の“全面イラン制裁、責任、撤退法案”に規定されている銀行制裁基準に適合する活動であれば、以下のことが含まれるかもしれません |
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| · | イランイスラム革命防衛隊またはその任意の代理人または付属機関の取引に関する |
| · | テロや大量破壊兵器拡散を処理する法律機関によって米国政府によって凍結された任意の個人(すなわち、OFACリスト上の個人)による資産の取引に関する。 |
答え：そうです¨ NO ¨
もしそうであれば、あなたまたはあなたの関連会社が知っている限りで従事している活動および/または取引を簡単に説明してください。本説明の目的は，会社がこれらの活動がITR法案に基づいて報告できるかどうかを決定することを支援することである。
32
署名と承諾
当社が当社の組織定款細則第95条の規定により、当社の株主が指名し、当社の周年株主総会で委任(再委任)する資格のある候補者をすべて選別し、ナスダック及びFINRAに提供する際に使用するために、当社に提供する資料を当社に提供していることを本人は理解している。当該等の資料は、本契約後及び当社の株主周年総会日までに何か変更がありましたので、ご本人は直ちに当社にお知らせいたします。
私は私が知っていることと信じることについて、上記の陳述が正しいということを確認する。
| サイン | |
| 名前を印刷する | |
| 日取り |
33
添付ファイルA
伝
34
添付ファイルB
会社との取引
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