展示品99.4

付属品D

取締役会は表のサンプルを指名しました

取締役会指名表

致す：QIWI plc
ケネディ通り十二号ケネディビジネスセンター二階
P.ﾟ.ニコシア1087年
キプロス
(会社)

以下の署名者は、クラスの所持者として[A /B](適当な項目に下線を引いてください)2022年9月21日午前10：00に開催される当社株主周年総会で参加及び採決する権利がある当社株式。(キプロス時間)QIWIケネディビジネスセンターケネディ12号にあるオフィス、2発送するキプロスニコシアP.C.1087 Floorがノミネートされています

フルネーム

生年月日

住所.住所

郵送先

電話/携帯電話

電子メールアドレス

…の事務室へ[民選·独立]( 該当する下線を引いてください)また，当社が提出した指名が当社の組織規約細則第95条 に適合しているかどうかをスクリーニングすることを提案した。私たちはまた、提供されたどんな情報も完全で、真実で正確であることを保証します。

名前：

タイトル：

日付：

取締役会指名表

候補者宣言

本人は認めて同意した

(a)本人は、2022年9月21日に開催される当社の株主周年大会期間中に当社取締役会メンバーを指名及び委任することに同意し、任期は当社の次の株主周年大会までとなります。
(b)本人は、当社を取締役有限会社の取締役に任命することに署名し、同意し、当社が2022年9月21日に開催される株主総会で承認され、当社の組織定款大綱及び定款細則に掲載され、時々改訂される可能性のある規約の規定に規定されている。
(c)本人が当社取締役を選出された場合、本人は当社組織規約及び当社の他のすべての管理書類及び適用法律に限らず、本人の当社取締役メンバーとしての職責に沿って行動します。
(d)本取締役会の指名表が提供する情報は以上のように初めて記入された日付は 完全、真実、正確である。
(e)本取締役会指名表で提供される情報は、会社の各秘書、取締役会、または会社の屋外法律顧問に開示されます。
(f)私の取締役への指名は、会社の年次株主総会が私の会社役員の職を承認してからのみ発効します。もし私が会社役員に当選していなければ、私はこれを理由に会社の職務を要求しません。
(g)当社は、当社の組織定款細則第95条の規定によるスクリーニングを手配するために、本人又は私の指名株主に必要な任意の更なる資料を提供することを要求することができる。

名前：

日付：