本限定株式単位プロトコルは、添付ファイル(“付録”)(添付ファイルAに添付されている別表A、“プロトコル”)に記載されている参加者の国に関する任意の追加条項および条件を含み、授権日(以下第2節参照)からデラウェア州のQorvo，Inc.(“会社”)と#ParticipantName+C#(取締役の“参加者”)との間で発効する。

リサイタル：

“Qorvo，Inc.2022年株式インセンティブ計画”(以下、“計画”と呼ぶ)の趣旨を貫徹するために、当社は参加側と次のような合意に達した

1.計画に組み入れる。当社および参加者の本合意項の下の権利および義務は、すべての態様で本計画の規定に支配され、その条項は参照によって本明細書に組み込まれる計画の条項によって管轄されなければならない。管理者が別の決定をしない限り、(I)計画に含まれる任意の条項または規定と本プロトコルに含まれる明示的条項との間に衝突がある場合は、適用される計画条項および条項を基準としなければならず、(Ii)本プロトコルの条項がより大きな制限、義務または責任を加えているだけではなく、または本プロトコルが規定されている場合、本プロトコルに逆の規定があっても、本プロトコルの条項は本計画に適用され、計画と衝突または不一致とみなされてはならない。本プロトコルが別に規定されていない限り、本プロトコルにおける大文字用語は、本計画で説明したものと同様の定義を有するべきである。

2.受賞条件。本プロトコルで用いられる以下の用語は，本2節で規定した意味を持つべきである

A.“参加者”は#ParticipantName#

B.“付与日”は#付与日#である

C.“制限期間”とは，付与された日から，付表Aに記載されている1つまたは複数の日付および条件が発生した日までの期間であり，この付表Aは本プロトコルの添付ファイルであり，本プロトコルの一部となることを明らかにする.

D.本プロトコルにより制限付き株式単位を付与する普通株数は#株数+C#株(以下，“株”と略す)である

3.限定株奨励を付与します。本協定及び本計画条項に適合することを前提として、会社は、第2節に規定する株式数の制限株式単位(“報酬”)を参加者に付与する。参加者は、別表Aの条項を参照して本協定に組み込むべきであり、本合意の一部を構成すべきであることを明確に認めている。当社と参加者はさらに，当社の本プロトコル署名ページ上の署名と，参加者の付表Aに掲載された授権書への署名，あるいは参加者の報酬に対する電子受容(当社が要求するプログラムを用いて，当社が保守するサイトや当社が指定したエージェントによるオンライン受付過程を含む)を確認し，彼らが本プロトコルを受け入れるすべての条項を構成すべきである.参加者が最初の授与日の前に少なくとも60(60)日前に肯定的に報酬を受け入れまたは拒否しなかった場合、参加者は、報酬および合意および計画に規定された条項および条件を受けたとみなされる。参加者が賞の受け入れを拒否した場合、賞はキャンセルされ、参加者は賞から何のメリットも得られず、代替賞の補償や福祉を受けることもない

4.株主資本。参加者又はその法定代表者、遺贈者又は分配者は、報酬によって規定された任意の株式の所有者とみなされてはならず、いかなる配当権も有してはならない(付表A第3節の他の規定者を除く)、投票権又は株主としての他の権利は、帰属され、その株式の証明書が発行され、交付された者(又は、証明書の株式がない場合は、適用された法律に従って提供された所有権の他の書面証拠)でなければならない。

5.決裁の帰属。本計画及び本協定の条項に該当する場合には、報酬は付与されるべきであり、奨励された株式は、本協定第7節に規定する日に割り当てられ、本協定(付表A 2節を含む)に記載された条件の制約を受けなければならない。上記条項の効果を制限することなく、奨励された株式は、一定期間に分けて付与することができる。付表Aにこの規定があるように、参加者は、この賞は、本プロトコルに規定されている条項および条件(付表Aを含むが、これらに限定されない)および本計画に従った他の条項にのみ基づいて付与されなければならないことを明確に認める。前述の条項の効力を制限することなく(任意の規則第409 a条の考慮事項の制約を受けて)、参加者は、報酬が付与されたときに報酬の付与(または一部)および対象株式の発行を延期して、適用される法律を遵守するために、米国連邦、州または現地の証券法を含む、またはそのような法律の遵守を確保するために実施される会社適用政策(第26条下のインサイダー取引条項および会社のインサイダー取引政策を含むがこれらに限定されない)を理解し、同意することができる。しかしながら、参加者が米国の法律のみによって制約されている場合、奨励付与または奨励付与後の株式発行のどのような遅延も、有効ルール10 b 5−1取引計画に適合する任意の株式には適用されない。行政長官は、ボーナスを付与して支払うか否かを独占的に決定し、本協定及び本計画の条項及び条件を説明する権利がある。

6.終了の効力；裁決の喪失。本計画または本プロトコル(付表Aを含むが、これらに限定されない)に別の規定がある場合には、参加者のサービス終了(終了の理由にかかわらず、参加者がサービスまたはそのサービスプロトコルを提供する条項(ある場合)の司法管轄区域内で無効または適用法違反が発見されたか否かにかかわらず)、終了日までに本契約の条項に基づいて全てまたは一部の報酬が付与されていない場合、終了日が付与されていない範囲内で、その報酬は直ちに没収されなければならない。参加者は、報酬または報酬のうちまだ付与されていない部分の株式に対してこれ以上の権利を持たない。参加者は、本プロトコルまたは本計画が別に規定されていない限り、そのサービスを終了することは、その終了日が依然として帰属していない範囲で報酬および株式を没収されることを明確に認めて同意する。参加者のサービスが任意の所定のホーム日の前に終了するような疑問を回避するために、参加者は、参加者がサービスを提供する対応するホーム日の前の任意の時間内に任意の比例して計算された帰属を取得する権利があるか、または獲得する権利がなく、参加者も報酬を失うことによって補償を得る権利がない。

報酬に関しては、終了日は、参加者がこれ以上積極的に会社にサービスを提供しない日であり、いかなる通知期間も延長されない(例えば、参加者のサービス期間は、いかなる契約通知期間、いかなる期限の“ガーデン休暇”も含まれない)、または参加者がサービスを提供する司法管轄区域には、法律で規定された同様の期間、またはそのサービス契約の条項(例えば、ある)が適用される。管理者は，プレイヤがいつ自分から本賞にサービスを提供しなくなったかを自分で決定する権利がある(プレイヤが休暇中にサービスを提供していると見なすことができるかどうかを含む).

7.賠償金額の見直し。本協定の条項に従って報酬を付与する場合は，報酬はすべて支払わなければならない，または管理者が許可した場合には細かい株式を支払わなければならない.管理人が別途決定しない限り、奨励付与時に獲得可能な全株式総数(または一部の株式)は、最も近い全株式に四捨五入しなければならない。奨励された株式又はその一部の証明書は、参加者又はその受益者の名義(又は、証明書のない株式である場合は、以下の態様の他の書面証拠)で発行されなければならない

適用法により規定される所有権は、本協定条項の帰属後の第3の日歴月の15日目以降、または実行可能な場合にできるだけ早く提供される授権書または一部の授権書に基づいて提供されなければならない)。いずれの場合も、参加者(またはその受益者)は、割り当てられたカレンダー年を直接または間接的に指定してはならない。

8.サービスを継続する権利はない。本協定又は本計画は、参加者に会社のサービスを継続するいかなる権利を与えてはならず、いかなる方法でも、会社又はその株主が参加者のサービスを随時終了する権利を妨害してはならない。

9.奨励および株式の譲渡はできません。遺言又は相続法及び分配法を除いて、奨励は譲渡してはならない(売却、譲渡、質権又は質権を含む)。“計画”により受益者(署長が許可する範囲内で適用法律により有効)を指定することは譲渡を構成しない。株式を発行して参加者に渡す前に、参加者は、奨励された株を売却、譲渡、譲渡、質権、または他の方法で阻害してはならない。

10.納税責任。

(A)加入者は、当社がどのような行動をとっても、加入者参加計画に関連するすべての所得税、消費税、社会保険、賃金税、付帯福祉税、仮払い、または加入者に法的に適用される他の税務項目(“税務関連項目”)の最終責任があり、かつ加入者の責任であり、会社が実際に源泉徴収した金額(ある場合)を超える可能性があることを認めている。また、参加者が複数の管轄区域で税務関連項目の制約を受けている場合、参加者は、当社が複数の管轄区域で税金関連項目を源泉徴収または計算することを要求される可能性があることを認める。

(B)任意の関連する課税または源泉徴収事件(誰が適用されるかに応じて)について、参加者は、税務に関連するすべての項目を清算するために、当社を満足させる十分な手配を行うことに同意する。この点で、参加者は、賠償決済時に発行される株式(零細数の株式を含み、署長が許可されている場合を含む)を差し押さえて、税金に関連するすべての項目に関する源泉徴収義務を履行することを当社またはそのそれぞれの代理人に許可する。会社が適用法に基づいて株式を抑留することが問題であるか、または重大な不利な会計結果があると判断した場合、報酬を受けることによって、参加者許可(I)会社および任意の会社が会社が受け入れ可能であると判断されたブローカーが、参加者に発行可能な株式の中のいくつかの株を販売すると判断した場合(すべてであってもよく、管理人が許可すれば、断片的であってもよい)、会社は、税金に関連する項目の源泉徴収義務を履行するのに十分な現金収益を生成することを決定するからである。(Ii)当社またはそのそれぞれの代理人(任意の規則第409 a条の考慮事項に制限されている)は、その税務項目に関する源泉徴収義務(ある場合)、または(Iii)当社が決定し、適用され、法律および本計画によって許可された任意の他の源泉徴収方法で、税務項目に関する源泉徴収義務(ある場合)、または(Iii)当社が決定し、適用され、本計画によって許可された任意の他の源泉徴収方法で、税務項目に関する源泉徴収義務を履行しなければならない。当社は、参加者の司法管轄区域に適用される最高レートを含む法定源泉徴収金額または他の源泉徴収率を考慮することによって、税金関連項目を源泉徴収または計算することができる。超過控除の場合, 参加者は、任意の多くの抑留された現金払い戻し(同値な株を得る権利がない)を得ることができ、返却されない場合、参加者は現地税務機関に払い戻しを申請することができる。源泉徴収が不足している場合、参加者は、適用される税務機関または会社に任意の追加の税金関連項目を直接支払うことを要求される可能性がある。株式が抑留されている場合、税務目的で、参加者は、多くの株が完全に税金関連項目を支払うために抑留されているにもかかわらず、奨励された既存の部分的に制限された全株を発行したとみなされる。さらに、参加者は、本計画に参加しているか、または上記で支払うことができない株式を買収するために、当社またはそのそれぞれの代理人が減納する必要がある任意の金額の税金関連項目を当社またはそのそれぞれの代理人に支払わなければならない。当社は可能です

納税関連事項の義務を履行していない者は，株式の発行又は交付又は株式売却所得を拒否する。

(C)参加者は、当社が本契約で行う取引中の税務関連項目(所得税または消費税結果を含むがこれらに限定されない)について参加者にいかなる保証または陳述を行っていないことを認め、参加者も当社またはその代表がそのような税務結果を評価することには決して依存しない。参加者はさらに、奨励制限された株式を付与または帰属奨励および/または買収または処分し、任意の配当金の徴収が不利な税務結果を生じる可能性があることを認め、彼または彼女は、本合意を締結する決定およびその結果について、その本人の弁護士、会計士、および/または税務コンサルタントと協議しなければならない。参加者はまた、会社が参加者の特定の税金結果を達成するために何の行動も取らない責任がないことを認めた。参加者は、いずれの場合も、会社および/またはサービス受信者は、仕様第409 a条を遵守しないことによって生じる可能性のある税金の全部または任意の部分、罰金、利息、または他の費用に対して任意の責任を負わないことに同意する。

11.グラントの本性。賞を受けることで参加者は認め理解し同意します

(A)本計画は、当社が自発的に設立することができ、適宜の性質に属し、当社が本計画が許可する範囲内で随時改訂、一時停止または終了することができる

(B)この賞は、過去に報酬が授与されたことがあっても、将来の報酬または代替報酬の利益を得るために、特別、自発的、一時的であり、任意の契約または他の権利を生成しない

(C)参加者の将来の報酬に関するすべての決定(あれば)は、当社が適宜決定する

(D)参加者参加計画は自発的である

(E)報酬および本計画に従って取得された任意の株式、ならびにその価値および占有すべき収入は、退職金権利または補償の代わりに意図されていない

(F)この賞に係る株式の将来価値は未知であり、予測もできない

(G)本計画が別途規定されていない限り、本プロトコルによって証明された報酬および利益は、報酬またはそのような任意の利益を別の会社に移転させるか、または別の会社が負担するか、または普通株式に影響を与える任意の会社の取引によって交換、現金化または置換されることはない

(H)参加者がサービスを終了する(何らかの理由であっても、参加者がサービスを提供する管轄区域の適用法律またはそのサービス契約の条項に違反することが後に発見されたか否かにかかわらず)、賠償または損害賠償または損害賠償の権利は生じない；および

(I)参加者が米国国外でサービスを提供する場合、当社または任意の付属会社は、参加者の現地通貨とドルとの間のいかなる為替変動に対しても責任を負わず、この為替変動は、報酬の価値に影響を与える可能性があり、または奨励付与またはその後に受賞後に取得された任意の株式を販売することに基づいて、参加者に支払われるべき金額である。

12.データプライバシー宣言と同意。参加者は、会社のフルダ投資(“Fidelity”)プラットフォームを介してオンラインで参加者に提供することができるデータプライバシー宣言および同意を参照すべきであり、本プロトコルを受け入れる条件として確認され、受け入れられなければならない

13.行政管理。本プロトコルおよび本計画および本計画を解釈し、管理するすべての側面の権力は行政長官に属するべきであり、行政長官は、本計画に規定されている本協定に関連するすべての権力を有するべきであり、これらに限定されないが、その賞をどの程度獲得し、授与するかを決定する唯一の権力に限定されない。行政長官の本協定に対するいかなる解釈及び本協定についてのいかなる決定も最終決定であり、拘束力がある。

14.契約の引き継ぎ；相続人および譲受人。本プロトコルは、賞、任意の他の持分ベースの報酬、または任意の関連権利に関する当社の任意の声明、陳述または合意の代わりに、参加者は、任意のそのような声明、陳述または合意に関連する任意の権利またはクレームを放棄する。本計画に別の規定があることに加えて、本プロトコルは、参加者と会社または関連会社との間の任意の既存の制御プロトコル、発明、秘密およびスポーツ禁止プロトコル、競業禁止プロトコル、退職プロトコル、雇用プロトコル、またはそのようなプロトコルに含まれる任意の制限的な契約を含むが、これらに限定されない任意の他の同様のプロトコルを置換または修正しない。本協定は、本協定双方及びそれぞれの遺言執行人、管理人、近親者、相続人及び譲受人に対して拘束力を有し、その利益に合致する。

15.法に基づいて行政し、法に基づいて行政する。本計画または本協定には別の規定があるほか、本協定はデラウェア州の法律解釈と実行に基づいて、どの州の法律紛争条項も考慮することなく、米国が適用する連邦法律に適合しなければならない。裁決または本合意によって証明された当事者関係によって直接的または間接的に引き起こされた任意の論争を提訴するために、双方は、ノースカロライナ州の排他的管轄権を提出して同意し、このような訴訟は、ノースカロライナ州ギルフォード県裁判所または米国ノースカロライナ州中部地域の連邦裁判所でのみ行われることに同意し、裁決を下すおよび/または執行する他の裁判所で行うべきではない。

16.電子交付および参加。当社は、報酬または将来の奨励制限株式単位に関する任意の文書を電子的に参加者に渡すことを適宜決定し、参加者の受け入れを取得したり、参加者に計画への同意を電子的に要求したりすることができる。参加者は、電子交付方法でこのようなファイルを受信して受け入れることに同意し、要求を出したときに、会社または会社によって指定された第三者によるオンラインまたは電子システム参加計画の確立および維持に同意する。

17.言語。参加者は、参加者の英語レベルが十分に高いことを確認したり、参加者が本プロトコルの条項を理解できるように、十分に英語レベルの高いコンサルタントに相談したりする。参加者が本プロトコルまたは許可および/または計画に関連する任意の他のファイルを受信した場合、英語以外の言語に翻訳され、翻訳バージョンの意味が英語バージョンと異なる場合、英語バージョンを基準とする。

18.付録。本協定には何らかの規定があるにもかかわらず、本賞は、参加者国のために付録に規定されている任意の追加条項および条件を遵守しなければならない。参加者が受賞中に付録に列挙された国のうちの1つに移転した場合、会社が法律または行政的理由でその条項を適用する必要があるか、または適用する必要があると判断した範囲内で、その国に適用される追加条項および条件は、参加者に適用される。本プロトコルの添付ファイルは本プロトコルの一部である

19.他の要件を課す。会社は、法律又は行政上の理由で必要又は適切であると認める限り、奨励及び奨励を付与した後に得られた株式に他の要求を加える権利を保持し、要求する

参加者は、上記の目標を達成するために必要とされる可能性のある任意の追加的な合意または約束に署名する。

20.改訂；免除。本計画と本合意条項に適合することを前提として、本プロトコルは、双方の書面による同意を得てのみ修正または修正することができる。上記の規定にもかかわらず、管理人は、適用法律の遵守又は適用法の変更(米国連邦証券法及び法典第409 a条を含むがこれらに限定されない)又は上記第19条に規定する範囲内で、本協定を一方的に修正する権利がある(参加者の同意を得ない)。会社が参加者に対して本協定のいかなる規定に違反した放棄も発効すべきではなく、参加者のその後のいかなる違反行為も放棄されてはならないと解釈されてはならない。

21.注意事項。本計画に別段の規定がある場合を除き、本協定又は本計画に規定されているいずれかの書面通知は、書面で送信されなければならず、直接配信される場合、又はファクシミリ又は隔夜宅配便で送信される場合、又は郵便料金で支払われたファーストメールで送信された場合は、十分に発行されたものとみなされる。郵送による通知は、郵送後3(3)営業日に受信したものとみなすが、いずれの場合も実際の受信日より遅くしてはならない。署長が許可する範囲内であっても、電子提出方式で通知を提供することができるようにする。通知が参加者に送信された場合、通知は会社の記録に表示されている参加者の住所に送信されなければならない。通知が会社に送信された場合は、ノースカロライナ州グリンスバーラーにある会社の主要事務所に送信しなければならない。会社の財務担当者、Qorvo，Inc.に注意してください。

22.保守性。本協定の条項は分割可能であり、いずれか1つまたは複数の条項が不法または他の方法で全部または部分的に実行不可能であると判定された場合、残りの条項は依然として拘束力および実行可能でなければならない。

23.報酬および株式の制限。当社は、米国連邦証券法、任意の証券取引所または同様の組織の要求、およびその奨励または株式に適用される任意の青空、米国州または非米国証券法の制限を含むが、これらに限定されないが、奨励および奨励の背後にある任意の株式または他の利益に適切な制限を加えることができる。本計画または本プロトコルには、任意の他の逆の規定があるにもかかわらず、当社には、株式の発行、交付または譲渡、任意の他の利益分配を行う義務はなく、そのような交付、分配または行動がすべての適用法(証券法の要件を含むがこれらに限定されない)に適合しない限り、任意の他の行動をとることができる。当社は、奨励に基づいて発行された任意の株に、法的規定や法律顧問の提案を適用する形で、制限図の例を加えることができます

24.対応する；より多くのツール。本プロトコルは、1つまたは2つ以上の署名が可能であり、各文書は正本とみなされるべきであるが、すべてのコピーは一緒に同じ文書を構成する。双方は，このようなさらなる文書に署名し，本合意の目的と意図を実現するために，合理的に必要なさらなる行動をとることに同意した.

25.補償、所有権、および他のポリシーまたはプロトコルを遵守します。この賞を受賞する条件として、参加者は、会社が維持すべき任意の持分保留政策、報酬回収政策、株式指導方針および/または他の同様の政策のすべての規定を遵守すべきであることに同意し、各政策は時々発効し、参加者に適用される範囲内で時々発効する。さらに、参加者は、適用された法律に従って参加者にいつでも適用可能な補償回収、補償、没収、または他の同様の条項を遵守しなければならない

26.インサイダー取引/市場乱用法。参加者は、参加者がインサイダー取引制限および/または市場乱用の法的制約を受ける可能性があり、これは、関係会社の“インサイダー·メッセージ”(参加者の所在国の法律または法規によって定義される)を把握すると考えられる間に、株式、株式権利、または株式価値に関連する権利を受け入れる、取得、販売、または他の方法で処理する能力に影響を与える可能性があることを認めた。現地のインサイダー取引法律法規は、参加者がインサイダー情報を把握する前に注文をキャンセルまたは修正することを禁止する可能性がある。さらに、参加者は、(I)任意の第三者へのインサイダー情報(“知る必要がある”場合を除く)および(Ii)第三者に“チップを提供する”ことを禁止されるか、または他の方法で証券を売買することをもたらす可能性がある。

これらの法律または法規の下の任意の制限は、任意の適用される会社のインサイダー取引政策によって適用される可能性のある任意の制限から分離され、追加される。参加者は、任意の適用された制限を遵守する責任があり、参加者の個人法律顧問に、参加者がいる国の任意の適用可能なインサイダー取引および/または市場乱用法律のさらなる詳細について相談しなければならない。

27.外国資産/口座報告要件。参加者は、特定の外国資産および/または口座報告要件が存在する可能性があり、これらの要件は、その国以外のブローカーまたは銀行口座において、計画に従って取得された株式または計画に参加して得られた現金(計画に従って取得された株式から支払われた任意の配当を含む)を取得または保有する能力に影響を与える可能性があることを認めている。参加者は、その所在国の税務機関または他の主管部門に、そのような口座、資産、または取引を報告することを要求される可能性がある。参加者はまた、受信後一定時間内に、その計画に参加するために受信した販売収益または他の資金を、銀行または仲介人を指定することによって自国に送金することを要求することができる。参加者はこれらの規定を遵守することが彼または彼女の責任であることを認め、参加者はその個人顧問と話をしなければならない。

[後続署名ページ]

本協定は当社と参加者を代表して署名され、本協定に記載された授与日から発効することを証明します。

Qorvo社

By: ______________________________________

ロバート·A·ブルーグワース

社長と最高経営責任者

[参加者のサインページは，スケジュールA/助成状に従う]

Qorvo社

2022年株式インセンティブ計画
制限株式単位協定
(取締役年度/補足RSU)

別表A/授権書

1.条項を付与します。改正された会社2022年株式インセンティブ計画(“計画”)の条項および条件、および添付の限定株式単位協定(取締役年度/補足株式単位協定)によると、添付ファイル(総称して“協定”と総称される)のいずれかの追加条項および条件を含み、あなた(“参加者”)は、一般株式(“株式”)の株式数によって制限株式単位報酬(“奨励”)を獲得しており、詳細は以下のとおりである。本プロトコルが別に規定されていない限り、添付表Aの大文字用語は、本プロトコルおよび本計画で説明したものと同様の定義を有するべきである。

2.裁決の帰属。(適宜修正)

(A)奨励は、(I)授与日の1周年または(Ii)の授与日後に開催される当社初の株主周年記念大会の前日(早い者を基準とする)に100%(100%)参加者を授与し、ただし、参加者は授与日前に取締役としてサービスを継続しなければならない。

(B)上記第2(A)節の規定があるにもかかわらず、参加者が死亡または障害(本計画で定義されたように)である場合、その報酬は、自動的に完全に付与され、参加者の死亡の日または管理者によって決定された障害日(場合に応じて)から有効でなければならない。

3.配当。もし授出日後の任意の時間に、当社がいかなる奨励すべき株式について配当金(例えば奨励当時に帰属していない場合)であれば、当該等の配当金は奨励すべき株式と同じ帰属、没収及びその他の条項、条件及び制限の制限を受けなければならず、そして関連株式が帰属したとき及び範囲内で合意第7条に基づいて参加者に支払わなければならない

[後続署名ページ]

以下で署名または電子的に報酬を受けることにより(会社が維持するウェブサイトまたは会社によって指定された代理によるオンライン受付プロセスを含む会社の要求を使用することを含む)、本人、参加者は、添付ファイル中の我が国に関する任意の追加条項および条件を含む本授権状および合意を受信したことを確認する。本人は、“授権書”とその条項が参考として“合意”に組み込まれ、“合意”の一部を構成していることを理解している。私は、以下の報酬を電子的に(会社が要求するプログラムを使用して、会社によって維持されているウェブサイトまたは会社によって指定された代理のオンライン受付プロセスを含む)で署名または受け取ることによって、授与状の条項を含むが、限定されないが、計画および合意条項の制約を受けることにさらに同意する

本人は，本人が最初の授権日までに少なくとも60(60)日までに授賞を肯定的に受け入れたり拒否したりしなかった場合，本人は授権書や本計画の条項を含むが，本計画に規定されている条項や条件を受け入れたとみなされることを確認した.もし私がこの賞を拒否したら、その賞はキャンセルされ、私はその賞から何のメリットも得られないだろうし、その賞の代わりに何の補償も福祉も提供しないだろう

署名：#署名#日付：#受付日#

注：上記の名前に何か一致する点がありましたら、この表に適当に訂正して、アメリカノースカロライナ州グリンスバーラーサンダイク路7628 Thorndike Road、Coorvo、Inc.の財務省、郵便番号：27409-9421に戻してください。この授権状を含めて、この授権状を含めて保存してください。