アメリカです
アメリカ証券取引委員会
ワシントンD.C.，20549
別表13 D
1934年の証券取引法によると
(改訂第5号)*
コーニファー·ホールディングス
(カード発行人の名前)
普通株で額面がない
(証券種別名)
20731J102
(CUSIP番号)
コーニファー·ホールディングス
メリル通り西550号、スイートルーム200
ミズーリ州バーミンガム郵便番号：48009
(248) 559-0840
(通知及び通信を許可された者の氏名、住所及び電話番号)
2022年8月8日
(陳述書の提出が必要な事件日)
提出者が以前に別表13 Gに本別表13 Dテーマの買収として報告する声明を提出し、§240.13 d−1(E)、240.13 d−1(F)、または240.13 d−1(G)のために本スケジュールを提出した場合、以下の枠を選択してください。ガンギエイ
注：紙の形で提出された付表には、すべての証拠品を含む署名された原本と5つのコピーが含まれていなければならない。コピーを送信する他の当事者については、ルール13 d−7を参照されたい
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本表紙の残りの部分は、報告者が本用紙上で証券のテーマカテゴリについて初回提出を行うこと、および任意の後続の改訂を行うために記入しなければならず、その中に含まれる情報は、前の表紙で提供される開示を変更するであろう。 |
本表紙の残りの部分に要求される情報は、1934年の“証券取引法”(以下、“法案”と略す)第18条(以下、“法案”と略す)について提出されたか、又は当該法案の同節の責任に制約されているとみなされてはならないが、当該法案の他のすべての規定によって制限されなければならない(ただし、“付記”を参照)。
別表13 D
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CUSIP番号20731 J 102 |
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2ページ目、全7ページ |
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(1) |
報告者の名前または名前
ジェームズ·G·ピーターコフ |
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(2) |
あるグループのメンバーであれば、該当するボックスを選択してください(説明を参照)
(a) (b) ☐ |
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(3) |
アメリカ証券取引委員会のみのご利用となります
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(4) |
資金源(説明書参照)
フェノール樹脂 |
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(5) |
第2(D)項又は2(E)項に基づいて法的手続を開示する必要があるかどうかをチェックする
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||
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(6) |
市民のアイデンティティや組織の場所
アメリカ合衆国 |
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量 |
(7) |
唯一の投票権
3,889,746 |
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株 有益な 所有者 |
(8) |
投票権を共有する
0 |
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どれも 届ける 人は… |
(9) |
唯一の処分権
3,403,425 |
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はい： |
(10) |
共有処分権
0 |
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(11) |
すべての申告者の実益が持つ総金額
3,403,425 |
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(12) |
第(11)行の合計金額に何らかのシェアが含まれていないかどうかをチェックする(説明参照)
☐ |
||
|
(13) |
行金額で表されるクラスの割合(11)
31.8% |
||
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(14) |
報告者タイプ(説明書参照)
はい。 |
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別表13 D
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CUSIP番号20731 J 102 |
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3ページ目、全7ページ |
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(1) |
報告者の名前または名前
ニコラス·J·ペトコフ |
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(2) |
あるグループのメンバーであれば、該当するボックスを選択してください(説明を参照)
(a) (b) ☐ |
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|
(3) |
アメリカ証券取引委員会のみのご利用となります
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(4) |
資金源(説明書参照)
フェノール樹脂 |
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|
(5) |
第2(D)項又は2(E)項に基づいて法的手続を開示する必要があるかどうかをチェックする
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||
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(6) |
市民のアイデンティティや組織の場所
アメリカ合衆国 |
||
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量 |
(7) |
唯一の投票権
0 |
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|
株 有益な 所有者 |
(8) |
投票権を共有する
0 |
|
|
どれも 届ける 人は… |
(9) |
唯一の処分権
287,314 |
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はい： |
(10) |
共有処分権
0 |
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(11) |
すべての申告者の実益が持つ総金額
287,314 |
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(12) |
第(11)行の合計金額に何らかのシェアが含まれていないかどうかをチェックする(説明参照)
☐ |
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(13) |
行金額で表されるクラスの割合(11)
2.4% |
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(14) |
報告者タイプ(説明書参照)
はい。 |
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別表13 D
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CUSIP番号20731 J 102 |
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4ページ、全7ページ |
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(1) |
報告者の名前または名前
アンドリュー·ペトコフ |
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(2) |
あるグループのメンバーであれば、該当するボックスを選択してください(説明を参照)
(a) (b) ☐ |
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(3) |
アメリカ証券取引委員会のみのご利用となります
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(4) |
資金源(説明書参照)
フェノール樹脂 |
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(5) |
第2(D)項又は2(E)項に基づいて法的手続を開示する必要があるかどうかをチェックする
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(6) |
市民のアイデンティティや組織の場所
アメリカ合衆国 |
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量 |
(7) |
唯一の投票権
0 |
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株 有益な 所有者 |
(8) |
投票権を共有する
0 |
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どれも 届ける 人は… |
(9) |
唯一の処分権
199,007 |
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はい： |
(10) |
共有処分権
0 |
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(11) |
すべての申告者の実益が持つ総金額
199,007 |
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(12) |
第(11)行の合計金額に何らかのシェアが含まれていないかどうかをチェックする(説明参照)
☐ |
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(13) |
行金額で表されるクラスの割合(11)
1.6% |
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(14) |
報告者タイプ(説明書参照)
はい。 |
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別表13 D
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CUSIP番号20731 J 102 |
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5ページ、全7ページ |
プロジェクト1.保証·発行元
本付表13 DはConifer Holdings，Inc.が発行した普通株に対して提出されたものであり，同社の主な実行オフィスは西美里街550号，Suite 200，Birmingham，MI 48009に位置している
項目2.アイデンティティと背景
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(a) |
ジェームズ·G·ペトコフニコラス·J·ペトコフアンドリュー·ペトコフ報告者は、添付表13 Dの本改正案第5号と共に添付ファイル9.2として提出された共同提出協定を締結し、同協定に基づいて、報告者は、改正された1934年証券取引法第13 D−1(K)条の規定に従って付表13 Dの本改正案第5号を共同提出することに同意した。 |
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(b) |
ジェームズ·G·ペトコフ、ニコラス·J·ペクトフ、アンドリュー·ペトコフの主な業務住所はシメリル街550号、200号室、郵便番号：48009。 |
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(c) |
ジェームズ·G·ペトコフはConifer Holdings，Inc.執行主席兼連合席最高経営責任者である。 |
ニコラス·J·ペトコフはコーネファー·ホールディングスの連席最高経営責任者兼取締役創業者である。
アンドリュー·ピーターコフはコーネファー·ホールディングスの役員ユーザーです
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(d) |
過去5年間、ジェームズ·G·ペトコフ、ニコラス·J·ペトコフ、アンドリュー·ペトコフは刑事訴訟で有罪判決を受けなかった(交通違法や類似の軽罪は含まれていない) |
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(e) |
過去5年間、James G.Petcoff、Nicholas J.Petcoff、およびAndrew Petcoffは、司法または行政管轄権を有する司法または行政機関の民事訴訟に関与したことがなく、判決、法令または最終命令の制約を受けたり、これらの判決、法令または最終命令は、連邦または州証券法によって拘束された活動を将来的に違反または禁止または強制執行することを要求するか、またはそのような法律に違反する行為を発見することを要求する |
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(f) |
ジェームズ·G·ピーターコフニコラス·J·ピーターコフアンドリュー·ピーターコフはアメリカ合衆国市民です |
プロジェクト3.資金源や金額やその他の考慮事項
ジェームズ·G·ペトコフとニコラス·J·ペトコフはそれぞれ2022年8月10日に発行者普通株1500，000.00ドルと200，000.00ドルを1株2.00ドルの私募取引価格で購入した
項目4.取引の目的
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(a) |
ジェームズ·G·ピーターコフとニコラス·J·ピーターコフが普通株を購入することは、発行者の株主権益を増加させるために発行者に株式を提供する一部である |
第五項発行者の証券における権益
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(a) |
本文書提出時までに，James G.Petcoff実益は発行者普通株3，889，746株，あるいは発行者普通株31.8%の所有権権益を持ち，オプション行使後60日以内に買収可能な0株を含む |
本文書の提出までに、Nicholas G.Petcoffは、オプション行使後60日以内に買収可能な12，000株を含む発行者普通株287，314株、または発行者普通株2.4%の所有権権益を有する
本文書の提出時までに、Nicholas G.Petcoffは発行者普通株199，007株、または発行者普通株1.6%の所有権権益を持ち、オプション行使後60日以内に買収可能な12，000株を含む
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(b) |
本文書提出時までに、ジェームズ·G·ペトコフは唯一の投票権または直接投票権を持ち、オプション行使後60日以内に買収可能な0株を含む3，889，746株の発行者普通株の投票権を持つ。ジェームズ·G·ペトコフは、3，403，425株の発行者普通株を処置または指示する唯一の権力を持っている |
別表13 D
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CUSIP番号20731 J 102 |
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6ページ、全7ページ |
本文書の提出までに、Nicholas J.Petcoffは、オプション行使後60日以内に買収可能な12，000株を含む唯一の投票権または0株発行者の普通株を示す投票権を有する。ニコラス·J·ペトコフは発行者287，314株の普通株を処分または指示する唯一の権力を持っている
本文書提出時までに、アンドリュー·ペトコフは、オプション行使後60日以内に買収可能な12，000株を含む唯一の投票権または発行者普通株0株を指導する投票権を持つ。アンドリュー·ペトコフは発行者普通株199，007株の処分または処分を指示する唯一の権力を持っている
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(c) |
適用されません。 |
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(d) |
適用されません |
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(e) |
適用されません。 |
第六項発行者の証券に関する契約、手配、了解又は関係
2022年8月8日、ジェームズ·G·ピーターコフ、ニコラス·J·ピーターコフ、アンドリュー·ピーターコフが投票合意に達した。当該等の者は、登録所有者であり、いくつかの普通株式(“株式”)及びConifer株式のオプションを購入する“実益所有者”(1934年証券取引法(改正)第13 d-3条の定義により)を保有している。この人たちはジェームズ·G·ピーターコフがジェームズ·G·ピーターコフ、ニコラス·J·ピーターコフ、アンドリュー·ピーターコフがそれぞれ所有する発行者のすべての株式を投票することを許可する投票合意を締結した
第七項証拠品のアーカイブの材料とすること
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展示品 番号をつける |
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展示品説明 |
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9.1 |
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投票合意日は2022年8月8日 |
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9.2 |
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2022年8月12日の共同届出協定 |
別表13 D
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CUSIP番号20731 J 102 |
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7ページ、全部で7ページ |
サイン
合理的な調査を経て、そして本人が知っている限り、本声明に掲載されている資料は事実であり、完全かつ正確であることを証明した。
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日付：2022年8月12日 |
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署名：/s/ジェームズ·G·ペトコフ
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名前/肩書き：ジェームズ·G·ペトコフCEO兼共同議長 |
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日付：2022年8月12日 |
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署名：/s/Nicholas J.Petcoff
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名前/肩書き：取締役連合最高経営責任者ジェームズ·G·ペトコフ |
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日付：2022年8月12日 |
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署名：/s/アンドリュー·ペトコフ
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氏名/役職：取締役のアンドリュー·ペトコフ |