アメリカ証券取引委員会表3
表3 |
アメリカ証券取引委員会 ワシントンD.C.,20549 証券実益所有権初述 1934年証券取引法第16条(A)条に基づいて提出 又は1940年投資会社法第30条(H)条 |
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1.報告者の名前または名前および住所*
(通り)
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2.レポートが必要なイベント日
(月/日/年) 01/07/2021 |
3.発行者名自動レジや取引コード とプロヴィント買収会社[PAQCU ] | |||||||||||||
4.通報者と発行人の関係
(すべての適用項目をチェックしてください)
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5.修正があれば、原本提出日
(月/日/年) |
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6.個人または連合/団体届出(適用行を選択)
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表1--実益所有の非派生証券 | |||
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1.保安名(Instr. 4) | 2. 実益所有証券金額(インスタンス 4) | 3.所有権形式:直接(D)または間接(I)(例えば、 5) | 4.間接実益所有権の性質(インスタンス 5) |
表2−実益所有の派生証券(例えば、下落、強気、株式承認証、オプション、転換可能証券) | |||||||
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1.派生証券(Instr. 4) | 2.行使可能日と失効日 (月/日/年) | 3.証券関連派生証券(Instr. 4) | 4.派生証券割引または行権価格 | 5.所有権形式:直接(D)または間接(I)(例えば、 5) | 6.間接実益所有権の性質(インスタンス 5) | ||
行使可能な期日 | 期日まで | タイトル | 株式の額や数 | ||||
B類普通株(1) | (1) | (1) | A類普通株(1) | 22,000(1) | (1) | D |
回答説明: |
1.報告者は発行者22,000株B類普通株(“B類株”)を保有している。発行者のB類普通株(“B類株”)は、発行者が初期業務統合を完了すると同時に、またはそれに続いて、発行者のA類普通株(“A類株”)に1対1で自動変換する(株式分割、株式資本化、再編、資本再編、その他の取引を含む何らかの調整を受ける)、発行者が2020年12月31日に米国証券取引委員会に提出するS-1/A表登録説明書(第333-251571号文書)に“証券説明”と題する節で述べる。B類株は満期日がありません。 |
ケネス·ウォルトン·ヒッチナー3世 | 01/07/2021 | |
**通報者署名 | 日取り | |
注意:直接または間接実益のために所有する各種類の証券を個別に1行報告する。 | ||
*表が複数の報告者によって提出された場合、 参照してください Instruction 5 (b)(v). | ||
**故意の誤った陳述または事実の漏れは連邦犯罪を構成します 参照してください 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表は一式三部で、そのうちの一つは手作業で署名しなければなりません。スペースが不足している場合は、以下の操作を実行してください: 参照してください プログラム説明6. | ||
フォームが現在有効なOMB番号を表示しない限り、本フォームに含まれる情報収集に応答する者は応答する必要はない。 |