アメリカです
アメリカ証券取引委員会
ワシントンD.C.，20549
付表13 G
1934年の証券取引法によると
(改訂第5号)*
Ampio製薬会社
(カード発行人の名前)
普通株、1株当たり0.0001ドル
(証券種別名)
03209T109
(CUSIP番号)
April 27, 2022**
(陳述書の提出が必要な事件日)
対応するボックスを選択して でこの計画を提出するためのルールを指定します：
| ☐ | 規則第十三dの一(B)条 |
| 規則第十三dの一(C)条 |
| ☐ | 規則第十三dの一(D)条 |
| * | 報告者が、本フォームにおいて証券テーマカテゴリに関する文書を初めて提出し、前の表紙で提供された開示情報を変更する可能性がある後続の修正を記入するために、本表紙の残りの部分を記入しなければならない |
| ** | 提出された最新書類の日付を要求します |
本表紙の残りの部分の情報は、1934年“証券取引法”(br}法案)第18節の目的のために提出された情報とみなされてはならないが、当該法案の同節の責任を受けているが、当該法案の他のすべての条項の制約を受けるべきである(ただし、付記を参照)
CUSIP番号03209 T 109
| 1 |
報告者の名前または名前 I.R.S. NOSを認識する.以上の人(実体のみ)
ブルース·E·テーク(Br)(1) | |||||
| 2 | Aグループのメンバーであれば、対応する枠 をチェックしてください(説明参照) (a) ☐ (b) ☐
| |||||
| 3 | アメリカ証券取引委員会のみのご利用となります
| |||||
| 4 | 公民権または組織所在地
ペンシルバニア州 | |||||
| 量 株式.株 有益な 所有者 どれも 報道 人は… …と一緒に |
5 | 唯一の投票権
0 | ||||
| 6 | 投票権を共有する
14,402,231 (1) | |||||
| 7 | 唯一の処分権
0 | |||||
| 8 | 共有処分権
14,402,231 (1) | |||||
| 9 |
すべての申告者の実益が持つ総金額
14,402,231 (1) | |||||
| 10 | (9)行目の合計 金額に何らかのシェアが含まれていない場合は、チェックボックス(説明を参照)
☐ | |||||
| 11 | (9)行目の金額は、カテゴリ のパーセンテージを表す
6.34% | |||||
| 12 | 報告者タイプ(説明参照)
はい | |||||
CUSIP番号03209 T 109
| 1 |
報告者の名前または名前 I.R.S. NOSを認識する.以上の人(実体のみ)
Ballyshannonパートナー，L.P.(米国国税局識別番号23−2751854)(2) | |||||
| 2 | Aグループのメンバーであれば、対応する枠 をチェックしてください(説明参照) (a) ☐ (b) ☐
| |||||
| 3 | アメリカ証券取引委員会のみのご利用となります
| |||||
| 4 | 公民権または組織所在地
ペンシルバニア州 | |||||
| 量 株式.株 有益な 所有者 どれも 報道 人は… …と一緒に |
5 | 唯一の投票権
0 | ||||
| 6 | 投票権を共有する
5,913,333 (2) | |||||
| 7 | 唯一の処分権
0 | |||||
| 8 | 共有処分権
5,913,333 (2) | |||||
| 9 |
すべての申告者の実益が持つ総金額
5,913,333 (2) | |||||
| 10 | (9)行目の合計 金額に何らかのシェアが含まれていない場合は、チェックボックス(説明を参照)
☐ | |||||
| 11 | (9)行目の金額は、カテゴリ のパーセンテージを表す
2.60% | |||||
| 12 | 報告者タイプ(説明参照)
PN.PN | |||||
CUSIP番号03209 T 109
| 1 |
報告者の名前または名前 I.R.S. NOSを認識する.以上の人(実体のみ)
Ballyshannon 家族パートナーシップ，L.P.(米国国税局識別番号23-3086095)(3) | |||||
| 2 | Aグループのメンバーであれば、対応する枠 をチェックしてください(説明参照) (a) ☐ (b) ☐
| |||||
| 3 | アメリカ証券取引委員会のみのご利用となります
| |||||
| 4 | 公民権または組織所在地
ペンシルバニア州 | |||||
| 量 株式.株 有益な 所有者 どれも 報道 人は… …と一緒に |
5 | 唯一の投票権
0 | ||||
| 6 | 投票権を共有する
2,590,666 (3) | |||||
| 7 | 唯一の処分権
0 | |||||
| 8 | 共有処分権
2,590,666 (3) | |||||
| 9 |
すべての申告者の実益が持つ総金額
2,590,666 (3) | |||||
| 10 | (9)行目の合計 金額に何らかのシェアが含まれていない場合は、チェックボックス(説明を参照)
☐ | |||||
| 11 | (9)行目の金額は、カテゴリ のパーセンテージを表す
1.14% | |||||
| 12 | 報告者タイプ(説明参照)
PN.PN | |||||
CUSIP番号03209 T 109
| 1 |
報告者の名前または名前 I.R.S. NOSを認識する.以上の人(実体のみ)
バッジパートナー，L.P.(識別番号23-3054280)(4) | |||||
| 2 | Aグループのメンバーであれば、対応する枠 をチェックしてください(説明参照) (a) ☐ (b) ☐
| |||||
| 3 | アメリカ証券取引委員会のみのご利用となります
| |||||
| 4 | 公民権または組織所在地
ペンシルバニア州 | |||||
| 量 株式.株 有益な 所有者 どれも 報道 人は… …と一緒に |
5 | 唯一の投票権
0 | ||||
| 6 | 投票権を共有する
1,000,000 (4) | |||||
| 7 | 唯一の処分権
0 | |||||
| 8 | 共有処分権
1,000,000 (4) | |||||
| 9 |
すべての申告者の実益が持つ総金額
1,000,000 (4) | |||||
| 10 | (9)行目の合計 金額に何らかのシェアが含まれていない場合は、チェックボックス(説明を参照)
☐ | |||||
| 11 | (9)行目の金額は、カテゴリ のパーセンテージを表す
0.44% | |||||
| 12 | 報告者タイプ(説明参照)
PN.PN | |||||
CUSIP番号03209 T 109
| 1 |
報告者の名前または名前 I.R.S. NOSを認識する.以上の人(実体のみ)
オデッセイ資本グループ(識別番号23-2600849)(5) | |||||
| 2 | Aグループのメンバーであれば、対応する枠 をチェックしてください(説明参照) (a) ☐ (b) ☐
| |||||
| 3 | アメリカ証券取引委員会のみのご利用となります
| |||||
| 4 | 公民権または組織所在地
ペンシルバニア州 | |||||
| 量 株式.株 有益な 所有者 どれも 報道 人は… …と一緒に |
5 | 唯一の投票権
0 | ||||
| 6 | 投票権を共有する
4,898,232 (5) | |||||
| 7 | 唯一の処分権
0 | |||||
| 8 | 共有処分権
4,898,232 (5) | |||||
| 9 |
すべての申告者の実益が持つ総金額
4,898,232 (5) | |||||
| 10 | (9)行目の合計 金額に何らかのシェアが含まれていない場合は、チェックボックス(説明を参照)
☐ | |||||
| 11 | (9)行目の金額は、カテゴリ のパーセンテージを表す
2.16% | |||||
| 12 | 報告者タイプ(説明参照)
PN.PN | |||||
CUSIP番号03209 T 109
| 第1(A)項. | 発行人の名前または名前 |
Ampio製薬会社
| 第1(B)項. | 発行者の主な実行機関アドレス： |
インフネス公園通り373号、スイートルーム200
アングルウッドコロラド州80112
| 第2(A)項. | 提出人の名前： |
ブルース·E·テック(1)*
Ballyshannon Partners，L.P.(2)
Ballyshannonホームパートナーシップ，L.P.(3)
Insignia Partners，L.P.(4)
オデッセイ資本グループ，L.P.(5)
| 第2(B)項. | 主な業務事務所住所または住所(なしの場合)： |
西谷路950、2900部屋
ペンシルバニア州ウェイン19087
| 第2(C)項. | 市民権： |
ブルース·E·テックはアメリカ市民です(1)
Ballyshannon Partners，L.P.米国ペンシルバニア州(2)
Ballyshannon Family Partnership，L.P.米国ペンシルバニア州(3)
Insignia Partners，L.P.，米国ペンシルベニア州(4)
オデッセイ資本グループ，L.P.，米国ペンシルベニア州(5)
| 第2(D)項. | 証券種別名： |
普通株、1株当たり0.0001ドル
| 第2(E)項. | CUSIP番号03209 T 109 |
| * | ブルース·E·テックはBallyshannon Partners，Inc.の唯一の所有者であり，(2)Ballyshannon Partners，L.P.，(3)Ballyshannon Family Partnership，L.P.，(4)Insignia Partners，L.P.の一般パートナーであり，(5)オデッセイ資本集団の唯一の所有者，(5)オデッセイ資本集団の一般パートナーでもある |
CUSIP番号03209 T 109
| 第三項です。 | 本声明が240.13 d-1(B)または(C)に基づいて提出された場合、提出者がaであるかどうかをチェックしてください |
| (a) |
法案第15条に基づいて登録された仲買業者又は取引業者； | |
| (b) |
法案第3(A)(6)節に規定する銀行； | |
| (c) |
“法案”第3(A)(19)節で定義された保険会社 | |
| (d) |
1940年“投資会社法”第8節に基づき登録された投資会社 | |
| (e) |
ルール13 d-1(B)(1)(2)(E)に従って投資コンサルタントを担当する | |
| (f) |
(イ)規則13 d-1(B)(1)(2)(F)に基づく従業員福祉計画又は寄付基金； | |
| (g) |
ロ規則13 d-1(B)(1)(Ii)(G)の親会社持株会社または制御者； | |
| (h) |
連邦預金保険法(“米国最高裁判例編”第12巻、1813年)第3(B)節で定義された貯蓄協会 | |
| (i) |
1940年“投資会社法”第3(C)(14)条によると、投資会社の定義から除外された教会計画 | |
| (j) |
ルール240.13 d-1(B)(1)(Ii)(J) に基づく非米国機関； | |
| (k) |
集団は，ルール 240.13 d-1(B)(1)(2)(K)により.ルール240.13-d 1(B)(1)(Ii)(J)により非米国機関になることを申請した場合、機関のタイプを具体的に説明してください |
項目4.所有権
項目1で決定された発行者の証券種別の総数と百分率を説明する情報を提供する。
| * | ブルース·E·テークは14，402，231株の普通株式の実益所有者である。ブルース·E·テックはBallyshannon Partners，Inc.の唯一の所有者，(2)Ballyshannon Partners，L.P.の一般パートナー，(3)Ballyshannon Family Partnership，L.P.，(4)Insignia Partners，L.P.の一般パートナーであり，オデッセイ資本集団の一般パートナーでもある |
| ベナフィッチの盟友が持っている金額 |
(1) 14,402,231 | |||
| “Terkerさんは株式の実益所有者と見なすことができます |
| |||||
| (2)Ballyshannon Partners，L.P.，(3)Ballyshannon Family Partnership，L.P.， |
| |||||
| (4)Insignia Partners，L.P.および(5)オデッセイ資本集団，L.P |
| |||||
| 彼はこれらの共同企業の普通のパートナーの唯一の所有者だ |
| |||||
| (2) 5,913,333 |
| |||||
| (3) 2,590,666 |
| |||||
| (4) 1,000,000 |
| |||||
| (5) 4,898,232 |
| |||||
|
|
||||||
| (b) |
クラスの割合： | (1) 6.34% | ||||
| (2) 2.60% | ||||||
| (3) 1.14% | ||||||
| (4) 0.44% | ||||||
| (5) 2.16% | ||||||
|
|
||||||
| (c) |
その人が所有している株式数： | |||||
| (I)投票または投票を示す唯一の権力： | 0 | |||||
|
|
||||||
| (Ii)共同投票または投票を示す権力： | (1) 14,402,231 |
| ||||
| (2) 5,913,333 | ||||||
| (3) 2,590,666 | ||||||
| (4) 1,000,000 | ||||||
| (5) 4,898,232 | ||||||
|
|
||||||
| (Iii)次のものを処分する唯一の権力を処置または指示する： | 0 | |||||
|
|
||||||
| (4)共有権力処置または指示処置：(1)14，402，231 | ||||||
| (2) 5,913,333 | ||||||
| (3) 2,590,666 | ||||||
| (4) 1,000,000 | ||||||
| (5) 4,898,232 | ||||||
|
|
||||||
CUSIP番号03209 T 109
| 五番目です。 | 5%以下の所有権を持っています |
もし本声明を提出したことが，報告者がこのカテゴリ証券 の5%を超える実益所有者ではないことを報告するためである場合は，以下のことを確認してください
| 第六項です。 | 他の人を代表して5%以上の所有権を持っている |
適用されない
| 第七項。 | 親会社持株会社が報告した取得証券の子会社の識別·分類 |
適用されない
| 第八項です。 | グループメンバーの識別と分類 |
適用されない
| 第九項です。 | グループ解散通知書 |
適用されない
| 第10項。 | 認証します |
適用されない
CUSIP番号03209 T 109
サイン
合理的な調査を経て、私の知っていることと信じることを尽くして、私はこの声明で提供された情報が真実で、完全で正しいことを保証します。
| 日付： | April 27, 2022 | /s/ブルース·E·テーク | ||||||||
| ブルース·E·テーク | ||||||||||
| Ballyshannon Partners，L.P. | ||||||||||
| 著者：Ballyshannon Partners，Inc.，その一般的なパートナー | ||||||||||
| 差出人： | /s/ブルース·E·テーク | |||||||||
| 名前： | ブルース·E·テーク | |||||||||
| タイトル： | 総裁の普通のパートナー | |||||||||
| Ballyshannon家族共同企業、L.P。 | ||||||||||
| 著者：Ballyshannon Partners，Inc.，その一般的なパートナー | ||||||||||
| 差出人： | /s/ブルース·E·テーク | |||||||||
| 名前： | ブルース·E·テーク | |||||||||
| タイトル： | 総裁の普通のパートナー | |||||||||
| Insignia Partners，L.P. | ||||||||||
| 著者：Ballyshannon Partners，Inc.，その一般的なパートナー | ||||||||||
| 差出人： | /s/ブルース·E·テーク | |||||||||
| 名前： | ブルース·E·テーク | |||||||||
| タイトル： | 総裁の普通のパートナー | |||||||||
| オデッセイ資本グループL.P. | ||||||||||
| 著者：オデッセイ資本グループの一般的なパートナーは | ||||||||||
| 差出人： | /s/ブルース·E·テーク | |||||||||
| 名前： | ブルース·E·テーク | |||||||||
| タイトル： | 一般パートナー議長 | |||||||||
CUSIP番号03209 T 109
別表13 Gのプロトコルを共同提出する
2022年4月27日までにBruce E.Terker，Ballyshannon Partners，L.P.，Ballyshannon Family Partnership，L.P.，Insignia Partners，L.P.(総称して報告者と呼ぶ)によって署名された協定
改正された1934年の証券取引法(“取引法”)第12(D)(1)項に基づいて公布された規則13 d-1(K)項に基づいて、報告者は単一共同申告により取引法に規定された届出義務を履行することを決定した
したがって、現在各報告者は以下のように同意する
| 1. | 本ファイルは添付ファイルAに添付されているAmpio PharmPharmticals，Inc.の添付表13 Gとして各報告者を代表して提出されている |
| 2. | 各通報者は、その中に含まれる通報者に関する情報の完全性および正確性に責任がある |
下記の署名者が上記の日付からサインすることを証明します
| 日付： | April 27, 2022 | /s/ブルース·E·テーク | ||||||
| ブルース·E·テーク | ||||||||
| Ballyshannon Partners，L.P. | ||||||||
| 著者：Ballyshannon Partners，Inc.，その一般的なパートナー | ||||||||
| 差出人： | /s/ブルース·E·テーク | |||||||
| 名前： | ブルース·E·テーク | |||||||
| タイトル： | 総裁の普通のパートナー | |||||||
| Ballyshannon家族共同企業、L.P。 | ||||||||
| 著者：Ballyshannon Partners，Inc.，その一般的なパートナー | ||||||||
| 差出人： | /s/ブルース·E·テーク | |||||||
| 名前： | ブルース·E·テーク | |||||||
| タイトル： | 総裁の普通のパートナー | |||||||
| Insignia Partners，L.P. | ||||||||
| 著者：Ballyshannon Partners，Inc.，その一般的なパートナー | ||||||||
| 差出人： | /s/ブルース·E·テーク | |||||||
| 名前： | ブルース·E·テーク | |||||||
| タイトル： | 総裁の普通のパートナー | |||||||
| オデッセイ資本グループL.P. | ||||||||
| 著者：オデッセイ資本グループの一般的なパートナーは | ||||||||
| 差出人： | /s/ブルース·E·テーク | |||||||
| 名前： | ブルース·E·テーク | |||||||
| タイトル： | 一般パートナー議長 | |||||||
添付ファイルA