展示品99.4

受益者の詳細-コントロール-従業員持株計画

本人は人を支配する法人単位のフルネームである¹はい：

________________________________________________________________________________________

尊敬する受益者は

単位である“制御者”は、要求された情報を用紙に記入してください。

第一部-受益者身分(法人に所属する場合は、添付ファイル1にご記入ください)

受益者情報：

受益者フルネーム：(会社の名と姓/法定名)：_

____________________________________________________________

ID No. /Passport No. /Incorporation No.: _______________________________________________________

Date of Birth/Incorporation Date: _____________________________________________________________

Place of Birth/Incorporation place: Town: ______________________ Country: _________________________

Current Residence: Address: ________________________________________________________________

Town:______________________ country:____________________ Postal code/zip code: ________________

郵送先：_

Email: __________________________________________________________________________________

Telephone #1: ____________________________ Telephone #2: ____________________________________

¹“制御者”：

(1)書面、口頭または他の形態の契約によって法団の組織規約から生じる能力、または任意の他の源から生じる能力を含む、単独または他人と共に、または彼らによって直接または間接的に法団の行動を指揮する能力を有する個人であるが、法団の職を履行することによってのみ生じる能力を除く

(2)上記(1)項に記載の一般性を減損することなく、個人が任意のタイプの制御手段の25%以上を保有し、所有株式よりも高い比率でそのタイプの制御手段を所有している他の者がいない場合、その個人は、会社において制御権益を有するとみなされる：そのため、証券法で定義された他の人と共同所有することを含む“保有”と、

(3)損益第(1)及び-(2)項に記載の条文の一般的な原則の下で、上記個人がいない法団内では、当該会社の董事局議長及び相若の職が人及び行政総裁を担当する者は、制御者としなければならない。以上いずれも備えていない、会社に対して有効な統制権を有する者を統制者とみなす。

添付してください：

✔	身分証明書のコピー、パスポートのコピー、または会社登録証明書のコピーです。 *イスラエル国民に身分証明書のコピーを提供してください

✔	添付してください：W-9/W-8 BEN/W-8 BEN-E/W-8 IMY/W-8 EXP/W-8 ECI

*これらの表はwww.irs.govからダウンロードできます

第2部−税務目的のために居住する国·管轄区及び関連する納税者識別番号又は同等番号*(“TIN”)

表に記入して、(I)受益者の納税住所と(Ii)受益者の納税住所を明記してください

それぞれの国·管轄地域のTIN。

*缶詰が使用できない場合は、以下の位置で適切な理由A、B、またはCを提供してください

理由A−受益者が住む国·司法管区はその住民に缶詰を配布しない。

原因B-受益者は他の方法でTINまたは同等の番号を得ることができない

(この理由を選んだら、なぜTINが得られないのかを次の表に説明してください)

原因C-TINは必要ない.(注：関連する管轄区の国内法が当該管轄区が発行したTINの収集を要求しない場合にのみ，この理由を選択する)

	税務居住地の国家·司法管轄区	三角網	TTINが利用できない場合は、原因A、B、またはCを入力してください
1
2
3

上記の理由Bを選択したら、なぜTINが得られないのか説明してください

1
2
3

•

受益者の上記自己証明により、他の情報が必要となる可能性があることに注意してください。

•

もっと情報を知りたい場合は、税務コンサルタントやOECD自動情報交換ポータルサイトwww.oecd.org/Tax/Automatic-Exchangeにお問い合わせください

3つ目は人をコントロールするタイプです

(“納税申告書”に基づいて1つ以上の申告すべき管轄区に居住する納税住民のみ)

適当なボックスを選んで、コントロール人の身分を記入してください。
A.法人制御者--所有権による制御
B.法人を制御する人--他の方法で制御する
C.法人の管理者--高度管理者
D.信託依頼者の管理人
E.信託受託者の支配者
F.信託保護者の支配者
G.信託受益者の支配者
H.信託の支配者--他人
一、法律で手配された支配者(非信託)−−財産付与人−等同
J.法的手配の支配者(非信託)−受託者−等同
K.法的配置(非信託)の制御者−保護者−等価物
L.法的手配の支配者(非信託)−受益者−等同
M.法律で手配された支配者(非信託)−その他−等同

第4部-声明と署名

本人は本人が提供した資料が本人と従業員の持株計画管理及び信託サービス有限会社(“従業員持株計画”)のすべての条項及び条件によってカバーされていることを知っている。

本表に記載されている資料は、上記の表の前記国·司法管轄区の税務機関に提供することができ、政府間で財務口座資料を交換する合意に基づいて、本人が税務住民である可能性のある別の国·司法管区の税務機関と交換することができることを確認した。

本人は本人が本表に関連するすべての口座の受益者であることを証明した。

私は高級公職に就いていないと言いました²私も政治的露出者ではありません³もし上記の状況が将来変化したら、すぐにお知らせします。

私は私が知っていて信じている限り、この声明書のすべての陳述が正しくて完全だと言った。

私は従業員の持株計画がこの表に記載されている個人税務居留身分の状況変化にいかなる影響を与えるかを通知し、更新された表を提供することを約束した。

Signature: ________________________________________________

Print name: ________________________________________________

Date: ________________________________________________

注：受益者でなければ、表にサインした身分を明記してください。授権書の下で署名する場合は、授権書の核証コピーを同時に添付してください。

Capacity: _________________________________________________

もっと情報を知りたい場合は、ご連絡ください：esop-sp@esop.co.il
972-3-7536823 Domestic calls: 1700-70-37-67

²“上級公職”--国家元首、総裁、市長、裁判官、議員、上級党員、政府メンバー、軍隊または警察高官、政府会社の高官、国際組織の高官、または肩書が異なっていても、そのような職務を担当する任意の人を含む。

³^"政治的露出者“--過去5年間、この人またはその支配下の会社の家族または上記のいずれかのビジネスパートナーを含む高級公職を務めた。

“外国政治露出者”−外国住民の政治露出者−