展示品99.3


受益者の詳細-従業員持株計画
 
ジム

尊敬する受益者は
従業員持株計画はあなたが私たちに参加してくれてありがとうございます。あなたの加入を歓迎します。
あなたの代わりにアカウントを設定するために、フォームに要求された情報を記入して-esop-sp@esop.co.ilに送信してください
 
第一部-受益者身分(法人に所属する場合は、添付ファイル1にご記入ください)
 
受益者情報：

受益者フルネーム：(会社名と姓/法定名)：_
_________________________________________________________________________________________

ID/Passport No. /Incorporation No.: ____________________________________________________________

Date of Birth/Incorporation Date: ______________________________________________________________

Place of Birth/Incorporation place: Town: ______________________ Country: __________________________

Current Residence: Address: _________________________________________________________________

Town:______________________ country:____________________ Postal code/zip code: ________________

郵送先：_

Email: ___________________________________________________________________________________

Telephone #1: ____________________________ Telephone #2: _____________________________________

添付してください：
 
✔
身分証明書のコピー、パスポートのコピー、または会社登録証明書のコピーです。
*イスラエル国民に身分証明書のコピーを提供してください
 
✔
あなたの銀行口座の所有権証明(無効小切手または任意の他の宣言)。
 
✔
添付してください：W-9/W-8 BEN/W-8 BEN-E/W-8 IMY/W-8 EXP/W-8 ECI
*これらの表はwww.irs.govからダウンロードできます
 
第2部−税務目的のために居住する国·管轄区及び関連する納税者識別番号又は同等番号*(“TIN”)
 
表に記入して、(I)受益者の納税居住地と(Ii)国·司法管轄区ごとの受益者TINと明記してください。
 
*缶詰が使用できない場合は、以下の位置で適切な理由A、B、またはCを提供してください
 
理由A−受益者が住む国·司法管区はその住民に缶詰を配布しない

原因B-受益者はTINまたは対応する 番号を得ることができない(この理由を選択した場合、TINを得ることができない理由を次の表で説明してください)

原因C-TINは必要ない.(注：関連する管轄区の国内法が当該管轄区が発行したTINの収集を要求しない場合にのみ，この理由を選択する)
 
 
税務居住地の国家·司法管轄区
三角網
TTINが利用できない場合は、原因A、B、またはCを入力してください
1
      
2
      
3
      
 
上記の理由Bを選択したら、なぜTINが得られないのか説明してください
 
1
  
2
  
3
  


•
受益者の上記自己証明により、他の情報が必要となる可能性があることに注意してください。


•
もっと情報を知りたい場合は、税務コンサルタントやOECD自動情報交換ポータルサイトwww.oecd.org/Tax/Automatic-Exchangeにお問い合わせください

第3部-Wire情報
 
選択した通貨：

注意：あなたは新しいシェケルかドルで純価値を受け取るかを選択しなければなりません。米ドルの送金手数料はドルで受け取ることに注意してください。

選択肢は1つだけ選択してください：

☐
受け取りたいです
☐
受け取りたいです
 
新しいシェケルで支払う
 
ドルで払う
 
 
 
 
   
*ドル送金の場合、入金銀行は仲介銀行手数料のような追加料金を徴収する場合があります
(もっと情報が必要でしたら、銀行にご連絡ください)

詳細を記入しなければなりません国際電報：
 
1.
Bank Name : _________________________________________________________________________
 
2.
Account Name : _______________________________________________________________________
 
3.
Account Number : _____________________________________________________________________
 
4.
Swift code : __________________________________________________________________________
 
5.
ABA (routing #) : _____________________________________________________________________
 
6.
IBAN: ______________________________________________________________________________

サブアカウントなら：
 
7.
さらに貸記(口座名)：
 
8.
Sub-Account Number:__________________________________________________________________
 
詳細を記入しなければなりません。国内電信為替：
 
1.
Bank Name : __________________________________________________________________________
 
2.
Account Name : ________________________________________________________________________
 
3.
Branch Number : _______________________________________________________________________
 
4.
Account Number : ______________________________________________________________________
 
5.
IBAN: _______________________________________________________________________________

第4部-声明と署名
 
本人は本人が提供した資料が本人と従業員の持株計画管理及び信託サービス有限会社(“従業員持株計画”)のすべての条項及び条件によってカバーされていることを知っている。
 
本表に記載されている資料は、上記の表の前記国·司法管轄区の税務機関に提供することができ、政府間で財務口座資料を交換する合意に基づいて、本人が税務住民である可能性のある別の国·司法管区の税務機関と交換することができることを確認した。

本人は，本表に関わるすべての口座の受益者であることを証明している).
 
私は上級公職には就任しないと言います1私も政治的露出者ではありません 2もし上記の状況が将来変化したら、すぐにお知らせします。
 
 
私は私が知っていて信じている限り、この声明書のすべての陳述が正しくて完全だと言った。
 
私は従業員に持株計画が本表に記載されている個人税務居留身分の状況変化に影響を与えることを通知し、更新された表を提供することを約束した。
 
Signature: ________________________________________________
 
Print name: ________________________________________________
 
Date: ________________________________________________
 
注：受益者でなければ、表にサインした身分を明記してください。授権書の下にサインする場合は、授権書の核証写しを同時に添付してください。
 
Capacity: _________________________________________________
 

もっと情報を知りたい場合は、ご連絡ください：esop-sp@esop.co.il
972-3-7536823 Domestic calls: 1700-70-37-67

1“上級公職”--国家元首、総裁、市長、裁判官、議員、上級党員、政府メンバー、軍隊または警察高官、政府会社の高官、国際組織の高官、または肩書が異なっていても、そのような職務を担当する任意の人を含む。
2 "政治的露出者“--過去5年間、この人またはその支配下の会社の家族または上記のいずれかのビジネスパートナーを含む高級公職を務めた。

“外国政治露出者”--外国住民の政治露出者。

添付ファイル1--法的実体

法人(個人口座所有者には適用されません)の身分を提供するために、以下のボックスのうちの1つを選択してください
 
1.
(a)
金融機関--投資実体
 
 
 
 
 
 
 i.
他の金融機関によって管理されている非司法管轄区域にある投資実体
☐
       
  二、 他の投資主体
☐
       
 
(b)
金融機関-信託機関、信託機関、または指定された保険会社
 ☐
       
 
もし閣下が上記(A)または(B)の項目を選択した場合、口座所持者がFATCA目的で取得した グローバル仲介識別子(“GIN”)を提供してください。
  

           
.
          
.
    
.
      
 
  (c)
活発なNFE−その株が既定の証券市場で定期的に取引されている会社またはその会社に関連する会社
 ☐
       
 
あなたがチェックした場合(C)、この法団がよく売買されている既定の証券市場の名前を提供してください：_
  
     
 
もしあなたが正常に取引された法団の連結エンティティである場合、(C)のエンティティが法団の連結エンティティである通常取引の法団の名前を提供してください：_
  

 
積極的な非正規金融機関--政府実体または中央銀行
☐
 
(E)積極的なNGOである国際機関
☐
 
(F)活発な非正規経済-(C)を含まない-(E)(例えば、開始された非正規金融機関または非営利非正規金融機関)
☐
 
(G)受動的非自給自足
☐

2.“コントロールマン”ごとに用紙を記入してください3.

3“制御者”：
(1)書面、口頭または他の形態の契約によって法団の組織規約から生じる能力、または任意の他の源から生じる能力を含む、単独または他人と共に、または彼らによって直接または間接的に法団の行動を指揮する能力を有する個人は、法団内の職を履行することによってのみ生じる能力を除く
(2)上記(1)項に記載の一般性を減損することなく、個人が任意のbr系制御手段の25%以上の株式を保有し、その保有株式よりも高い比率でこのような制御手段を所有している他の者がいない場合、その個人は、会社において持株権を有しているとみなされる。そのため、証券法で定義された他の者と共同で所有することを含む“保有”とする
(3)損益第(1)及び-(2)項に記載の条文の一般的な原則の下で、上記個人がいない法団内では、当該会社の董事局議長及び相若の職が人及び行政総裁を担当する者は、制御者としなければならない。以上いずれも備えていない、会社に対して有効な統制権を有する者を統制者とみなす。