受取人フルネーム：	個人的には 身分証明書番号、社交 警備員番号かパスポート番号/ 法人実体については： 登録番号./会社番号	投資家タイプ： 法人実体と個人所有者 信託受益者
個人的には		一つの法人実体について
生年月日：		会社として設立された国·地域：   コントロールと管理を行う国：
居住国/地域：
国籍国：
パスポートを発行した国：
受取人居住地所得税ファイル番号：_
受取人居住地地方所得税評価機関住所：_
宛先は(挿入国)_である._

永久住所(国、都市、街、家、アパート番号)：
郵送先：	投資家の電話番号：
	許可署名者の電話番号：

☐	1.	イスラエルの国々は私の永久的な居住地ではない。
☐	2.	イスラエルの国々は私の居住地でもなく、私の家族の居住地でもない。
☐	3.	わたしの普通または永久の活動地はイスラエルの国の地にはありません。わたしはイスラエルの国々に常設の機関を持っていません。
☐	4.	私はイスラエルの国々でどんな占領活動もしない。
☐	5.	私はイスラエルの国々に自分の企業や企業の一部を持っていない。
☐	6.	今年、私はイスラエルに滞在しなかったし、私はイスラエルに183日以上滞在するつもりもなかった。
☐	7.	今年はイスラエルに滞在していません。私もイスラエルに30日以上滞在するつもりはありません。私は今年と2年前にイスラエルでの総滞在期間は425日を超えません。
☐	8.	私はイスラエル国民の国家保険研究所に保険をかけていません。
☐	9.	私は配当収入の唯一の実益所有者です。

☐	1.	75%以上の株主が法人と同じ住所を持つ個人(株主申告書付き)
☐	2.	それはイスラエルの会社の登録所に登録/登録されていない。
☐	3.	それはイスラエルの非営利団体書記所に登録されていない。(アムト)
☐	4.	イスラエルでは、法的実体に対する統制は実行されない。
☐	5.	法人実体の管理はイスラエルにはない。
☐	6.	その法人実体はイスラエルに常設企業がなく，その実体はない イスラエルの国々の永久機関では
☐	7.	イスラエルの住民は、以下の法律の実体のうちの1つまたは複数の“制御手段”を、株式または信託または任意の他の方法で直接または間接的に保有してはならず、保有率は25%を超える。“制御手段”という言葉とは、以下のことである (A)利益を共有する権利； (B)取締役を委任する権利； (C)投票権； (D)エンティティ清算時にその資産を共有する権利； (E)請求項のいずれか一項に記載の方法を行使する権利を示す。

☐

8.

法人は配当収入の唯一の実益所有者である。

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