EX-99.(a)(1)(I)

ここにサインしてください

どんな身分で行動しますか

(または署名された個人を代表することを許可されている)

証拠品(A)(1)(I)

イスラエル所得税の目的のために身分申告を補充する

Playtika Holding Corp.(Playtika Holding Corp.)は、2022年8月29日の特定の買収要約の条項および条件に基づいてPlaytika株式の普通株(総称してPlaytika株と呼ぶ)の額面0.01ドルの普通株式(総称してPlaytika株と総称する)を買収するイスラエル所得税補足身分宣言を受信する。本表は、以前に提供されたイスラエル所得税の身分申告(最初の申告)を補完し、それと一緒に読んで解釈しなければならない

この表に記入して、あなたがPlaytika、あなたのマネージャー、または任意の他の源泉徴収代理人、またはその許可代表があなたのイスラエルの源泉徴収税の免除を求めるために要求したイスラエルの源泉徴収税免除を受ける資格があることを証明します。相関があれば，このテーブルを見積した情報エージェントD.F.King& Co.，Inc.，電子メールアドレスをplaytikataxClaimation@dfking.comに提出してください

この表のコピーを請求するには、D.F.King&Co.， Inc.，電子メール：playtika@dfking.comに連絡してください。何か質問があったり、協力を要請したりする場合は、仲介人またはD.F.King&Co.，Inc.に直接お問い合わせすることができます。電話番号：(212)269-5550(無料)、(877) 871-1741、または電子メール：playtika@dfking.com

(A)あなたがイスラエル住民ではない(“イスラエル所得税条例”第1節の定義による)ことが証明された場合にのみ、本表は意味があります[新版]5721-1961(“条例”)(“初期声明”付録A参照)この条例の場合、(B)あなたのbrは、2021年1月15日に会社初公開株(IPO)の当日または後にあなたの株を買収し、(C)あなたが保有する流通株は5%未満です。明確にするために、あなたがIPO前に株を購入した場合、この表は関連していません。明確にするために、閣下が登録株主(すなわち、閣下が当社の株式登録簿に登録所有者として株式を保有している)や、閣下が要約で株式を買収する代償が500，000ドルを超える場合は、本表も適用されません。買収要約にさらに記載されているように、登録株主である場合、または要約で受信された対価格が500，000ドルを超える場合、Playtikaがイスラエル税務当局(ITA)から得た裁決に基づいてイスラエル非イスラエル住民のイスラエル源泉徴収税免除を得る資格がない場合は、有効なITA免除を提供しない限り、委託者は、要約に記載されたイスラエル源泉徴収税率に従ってイスラエル源泉徴収税を源泉徴収する。？ITA免除とは、ITAがPlaytikaおよび保管者が合理的に満足している形態および実質的に発行された有効な証明書、裁決または任意の他の書面指示を意味し、要約に従って支払われるお金に適用され、このような支払いについてイスラエルの源泉徴収税を減納または低減する必要がないこと、またはそのような支払いまたは源泉徴収に関する他の指示を提供することを意味する

私たちはあなた自身の税務コンサルタントに問い合わせて、もしあなたが要約であなたの株を売却すると、どのような特別な税務結果が発生するかを確認して、どの州、現地あるいは外国の収入、その他の税法の影響を含むが、この表をどのように記入するか、この表を使用すべきかどうかを確認します

本声明に記入する以外に、初期声明を提供する必要があり、(I)個人であれば、有効な非イスラエルパスポートのコピーを提供する必要があり、(Ii)最初の声明で300，000ドルを超える場合、初期声明にさらに記載されているように、あなたの居住国の税務機関が発行した税務居留証明書を提供する必要があることに注意してください

あなたの任意の株がストリート名においてブローカー、取引業者、商業銀行、信託会社、または他の指定された人によって所有され、信託信託会社(DTC)の参加者(すなわち、その人によってあなたの利益のために保有されている)である場合、あなたの株式は、要約およびDTCに従ってホスト機関によって確立されたあなたの株式分類イスラエル源泉徴収目的に関する手続きによって制限される。これらの手続きが契約満了後180日前に完了していない場合、br委託者は、そのブローカー、取引業者、商業銀行、信託会社、または他の著名人によって、適用される収益から適用されるイスラエル所得税の源泉徴収の最高限度額を差し引いて転送することができます



第1部	株主(資格に適合するイスラエルの仲介人を含む)の身分及び詳細情報

1.名前：		2.株主タイプ(1つ以上のブロックが適用される場合があります)：

(フルネームを印刷してください)		有限責任会社(または有限責任会社) 同前の人 ☐ Trust 協力パートナーシップを結ぶ ☐ Other: ______________________	☐ Bank ☐ Broker 金融機関

3.個人のみ：		4.他のすべての株主について：

Date of birth: ______/_____/______ month / day / year		登録国または組織：

居住国/地域：		法団登録番号(適用される場合)：

国籍国(すべての市民権を列挙)：

納税者の身分や社会保障番号。(適用される場合)：		居住国/地域：

5.永久住所(州、都市、郵便番号、街、番地、住宅番号)：

6.郵送先(上記と異なる)：		7.連絡先詳細： Name: ______________ Capacity: _______________ 電話番号(国番号、市外局番、番号)：

8.本人がPlaytikaの株式を保有している(適切な場所にXを表示)：直接登録所有者として登録する仲介人を介して弁明する。この枠を選択したら、マネージャーの名前を書いてください：_

第II部	イスラエル以外の住民と資格を有するイスラエルのマネージャーはこの第2の部分を記入してはいけません

答え：個人のみ記入します。私はここで声明します：(陳述が正しければ、次のブロックでXを落札してください)


A.1 ☐		私は要約で私の株の対価格30万ドル未満を入札した。(入札株の対価格がbrドル300，000ドルを超える場合、居住国/地域適用税務機関の税務居住証を提供する必要があります。)

A.2 ☐		私は親戚から私の株を買っていません*これらの株も条例第2部(イスラエル免税再編)に拘束されていません。

		*親族(1)配偶者、兄弟、姉妹、両親、祖父母、子供、配偶者の子供、および上記のいずれか一方の配偶者、(2)兄弟姉妹および両親の兄弟姉妹の子供。

B.会社が記入する(組合及び信託を除く)。本人謹んで宣言します：(正しければ、次のブロックでXを落札してください)

B.1 ☐		同社は要約でその株式の対価格を30万ドル未満と引受した。(会社が入札した株の対価格が300，000ドルを超えた場合、その居住国が税務機関に適用される税務居住証を提供する必要があります。)

B.2 ☐		同社の株式は条例第2部(イスラエル免税再編)の制約を受けない。

C.共同企業が完成します。ここで宣言します：(正しければ、次のブロックでXを落札してください)

C.1 ☐		組合企業は要約で株式の対価格を300，000ドル以下と引受した。(組合企業が入札した株の対価格が300，000ドルを超える場合、その居住国が税務機関に適用される税務居住証を提供する必要がある。)

C.2 ☐		組合企業の株式は条例第2部(イスラエル免税再編)の制約を受けない。

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D.信託基金で記入します。ここで宣言します：(正しい場合は、次のブロックでX )

D.1 ☐		この信託は要約でその株式の対価格300，000ドル未満を入札する.(信託譲渡株式の対価格が300，000ドルを超える場合、その居住国が税務機関に適用される税務居留証明書を提供する必要がある)

D.2 ☐		信託会社の株式は条例第2部(イスラエル免税再編)の制約を受けない。

第三部		認証します。この表にサインして私も言います

ご本人はこの用紙を理解し、説明に従って正しく記入します。 ΣIは、このテーブルにおいて、正確、完全、および完全な詳細情報を提供する。 *虚偽の詳細を提供することが刑事犯罪になることを知っています。私は、もしイスラエルの税務当局が要求を出した場合、監査または他の目的で、この表はイスラエルの税務当局に提供することができるということを知っている。

Number of Shares: ________________________

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