SEC表格4

表格4 美国证券交易所和监管委员会
华盛顿特区20549

有关受益所有权的变动声明

根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报
或根据1940年投资公司法第30(h)条申报
OMB批准号
OMB号码:3235-0287 每次回应的预估平均负担小时数:0.5
如果不再受第16条的限制,请勾选此框。表格4或表格5的义务可能仍然存在。
0.5小时 0.5
请参见指令1(b)。请参阅 1. 报告人的姓名和地址
X
勾选该框表示交易是根据购买或销售发行方权益证券的合同,指示或书面计划进行的,旨在满足10b5-1(c)规则的肯定防御条件。参见指令10。
报告人姓名和地址*
Bicket约翰

(姓) (第一步) (中间)
SAMSARA INC. 的收件人
1 DE HARO STREET

(街道)
旧金山 加利福尼亚州 94107

(城市) (州) (邮政编码)
2. 发行人名称并逐笔明细或交易符号 Samsara Inc. [物联网] 5. 公告人与发行人的关系
(勾选所有适用项)
X 董事 X 10%所有人
X 官员(在下面给出头衔) 其他(下面请说明)
请参照备注
3. 最早交易日期(月/日/年)
08/13/2024
4. 如果修正,则原文件提交日期(月/日/年)
6. 个人或联合/集体提交(选择适用的行)
X 由一个报告人提交的表格
由多个报告人提交的表格
表格I-已获取、已处置或有利益占有的非衍生证券
1. 证券名称(说明书第3条) 2. 交易日期(月/日/年) 2A. 如有,则被视为执行日期(月/日/年) 3. 交易代码(说明书第8条) 4. 已获取的证券(A)或已处置的证券(D)(说明书第3、4和5条) 5. 报告交易后拥有的证券数量(说明书第3和4条) 6. 拥有形式:直接(D)或间接(I)(说明书第4条) 7. 间接利益所有权的性质(说明书第4条)
代码 V 数量 (A)或(D) 价格
A类普通股 08/13/2024 S(1) 13,441 D 39.1163美元(2) 1,434,599 I 见脚注(3)
A类普通股 08/13/2024 S(1) 82,559 D 39.7927美元(4) 1,352,040 I 见脚注(3)
A类普通股 386,796(5) D
A类普通股 96,000 I 见脚注(6)
A类普通股 384,000 I 见脚注(7)
表2 - 衍生证券的获取、处置或受益所有权 (例如,认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券) (包括认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券)
1. 衍生证券的名称(Instr. 3) 2. 衍生证券的转换或行权价格 3. 交易日期(月/日/年) (Instr. 8) 3A. 假定执行日期(如果适用) (月/日/年) 4. 交易代码(Instr. 8) 5. 获取(A)或处置(D)的衍生证券数量(Instr. 3、4和5) 6. 行权日期和到期日期(月/日/年) 7. 衍生证券所基于的证券名称和数量(Instr. 3和4) 8. 衍生证券价格(Instr. 5) 9. 报告交易后所拥有的衍生证券数量(Instr. 4) 10. 持有形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 4) 11. 间接受益所有权的性质(Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日 标题 股份数量或股数
响应的说明:
1.销售是根据John C. Bicket托管人于2023年9月29日采用的第10b5-1条款交易计划进行的,该计划为John C. Bicket Revocable Trust于2013年2月15日根据负责人投票权或投资权(u/a/d 2/15/2013)成立。
2. 本第4栏所报告的“数量”和“价格”分别反映了所售股份的总数和加权平均价格。这些股份在以38.325至39.32美元(含)的价格范围内以多次交易方式出售。报告人承诺在要求下向发行人、发行人的任何证券持有人或SEC的员工提供关于在此规定范围内每个分离价格售出的股份的详细信息。
3.由Bicket Revocable Trust持有的股份。
4. 本第4栏所报告的“数量”和“价格”分别反映了所售股份的总数和加权平均价格。这些股份在以39.325至40.14美元(含)的价格范围内以多次交易方式出售。报告人承诺在要求下向发行人、发行人的任何持有人或SEC的员工提供关于在此规定范围内每个分离价格售出的股份的详细信息。
5. 这些证券是受限制的股票单位(RSU),每个RSU代表获得一股A类普通股的有条件权利,需遵守每个RSU的归属计划和条件。
6. 由Jordan Park Trust擁有,屬於The Bicket-Dobson Trust I u/a/d 11/10/2021的股份,報告人對其擁有投票權或投資權。
7. 由Jordan Park Trust擁有,屬於The Bicket-Dobson Trust II u/a/d 10/8/2021的股份,報告人對其擁有投票權或投資權。
备注:
首席技术官、高级副总裁
/s/代表John Bicket的授权代理人Adam Eltoukhy 08/15/2024
** 申报人签字 日期
提醒:每个被间接或直接持有的证券类别需单独列报。
* 如果表格由一个以上的申报人提交,请参阅4(b)(v)条说明。
** 故意的虚假陈述或事实遗漏构成联邦刑事违规行为。请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。
注意:请提交三份本表格的复印件,其中一份必须手动签名。如果空间不足, 请参阅第6项说明以获取程序。
填写此表格的人只有在该表格显示当前有效OMB号码时才需要回应。