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AlongSkilled Nursinging Operations成员2023-01-012023-03-310001125376ensg：Standing AlongSkilled Nursinging Operations成员2023-03-310001125376ensg：ThePennantGroupInc.成员ensg：租赁给第三方运营商成员2024-04-012024-06-300001125376ensg：ThePennantGroupInc.成员ensg：租赁给第三方运营商成员2023-04-012023-06-300001125376ensg：ThePennantGroupInc.成员ensg：租赁给第三方运营商成员2024-01-012024-06-300001125376ensg：ThePennantGroupInc.成员ensg：租赁给第三方运营商成员2023-01-012023-06-300001125376ensg：租赁给第三方运营商成员ensg：第三方租户会员2024-04-012024-06-300001125376ensg：租赁给第三方运营商成员ensg：第三方租户会员2023-04-012023-06-300001125376ensg：租赁给第三方运营商成员ensg：第三方租户会员2024-01-012024-06-300001125376ensg：租赁给第三方运营商成员ensg：第三方租户会员2023-01-012023-06-300001125376ensg：租赁给第三方运营商成员2024-04-012024-06-300001125376ensg：租赁给第三方运营商成员2023-04-012023-06-300001125376ensg：租赁给第三方运营商成员2024-01-012024-06-300001125376ensg：租赁给第三方运营商成员2023-01-012023-06-300001125376US-GAAP：合格的计划成员2024-01-012024-06-300001125376US-GAAP：不合格的计划成员2024-01-012024-06-300001125376SRT：ParentCompany Memberensg：SelfInsurance RetentitionPerClaimMemberSTPR：CA美国-公认会计准则：一般责任成员2024-06-300001125376SRT：ParentCompany Memberensg：AggregateDeductibleMemberSTPR：CA美国-公认会计准则：一般责任成员2024-06-300001125376SRT：ParentCompany Memberensg：SelfInsurance RetentitionPerClaimMemberensg：非加州会员美国-公认会计准则：一般责任成员2024-06-300001125376SRT：ParentCompany Memberensg：非加州会员ensg：AggregateDeductibleMember美国-公认会计准则：一般责任成员2024-06-300001125376ensg：AllStatesExceptColorado Membernaics：ZZ 524292ensg：PerOccupenceMember美国-公认会计准则：一般责任成员2024-06-300001125376ensg：AllStatesExceptColorado Membernaics：ZZ 524292ensg：PerFacilityMember美国-公认会计准则：一般责任成员2024-06-300001125376ensg：AllStatesExceptColorado Membernaics：ZZ 524292ensg：BlanketAggregateMember美国-公认会计准则：一般责任成员2024-06-300001125376STPR：COnaics：ZZ 524292ensg：PerOccupenceMember美国-公认会计准则：一般责任成员2024-06-300001125376STPR：COnaics：ZZ 524292ensg：PerFacilityMember美国-公认会计准则：一般责任成员2024-06-300001125376Us-gaap:ProfessionalMalpracticeLiabilityMember2024-06-300001125376Us-gaap:ProfessionalMalpracticeLiabilityMember2023-12-310001125376美国-GAAP：员工薪酬保险成员2024-06-300001125376STPR：TX美国-GAAP：员工薪酬保险成员2024-06-300001125376美国-GAAP：员工薪酬保险成员ensg：国家例外加利福尼亚州德克萨斯州和华盛顿州成员ensg：LossSensitive LimitPerClaimMember2024-06-300001125376ensg：SelfInsurance RetentitionPerClaimMember美国-公认会计准则：一般责任成员2024-06-300001125376美国-GAAP：员工薪酬保险成员2024-06-300001125376美国-GAAP：员工薪酬保险成员2023-12-310001125376ensg：停止损失保险限额PerClaimMemberensg：健康负债保险会员2024-06-300001125376美国-GAAP：HealthInsuranceProductLineMembers2024-06-300001125376美国-GAAP：HealthInsuranceProductLineMembers2023-12-3100011253762024-01-192024-01-190001125376ensg：医疗保险和医疗保险会员美国公认会计准则：应收账款成员US-GAAP：客户集中度风险成员2024-01-012024-06-300001125376ensg：医疗保险和医疗保险会员美国公认会计准则：应收账款成员US-GAAP：客户集中度风险成员2023-01-012023-12-310001125376ensg：2024年5月回购计划成员2024-05-160001125376ensg：2024年5月回购计划成员2024-05-162024-05-160001125376ensg：August 2023回购计划成员2023-08-290001125376ensg：August 2023回购计划成员2023-08-292023-08-290001125376ensg：August 2023回购计划成员2024-01-012024-06-300001125376ensg：BarryR.PortMember2024-04-012024-06-300001125376ensg：BarryR.PortMember2024-01-012024-06-300001125376ensg：BarryR.PortMember2024-06-300001125376ensg：DarenJShaw成员2024-04-012024-06-300001125376ensg：DarenJShaw成员2024-01-012024-06-300001125376ensg：DarenJShaw成员2024-06-300001125376ensg：Swatib.AbbottMember2024-01-012024-06-300001125376ensg：Swatib.AbbottMember2024-04-012024-06-300001125376ensg：Swatib.AbbottMember2024-06-30

美国

证券交易委员会

华盛顿特区20549

_____________________________

形式 10-Q



☑			根据1934年《证券交易法》第13或15(D)节的季度报告。

截至本季度末2024年6月30日.

或


☐			根据1934年《证券交易法》第13或15(D)条提交的过渡报告。
			的过渡期到 .

委托文件编号：001-33757

_____________________________

这个ENSIGN GROUP，Inc.

(注册人的确切姓名载于其章程)


特拉华州			33-0861263
(述明或其他司法管辖权			(税务局雇主
公司或组织)			识别号码)

29222 Rancho Viejo Road，127套房

圣胡安·卡皮斯特拉诺, 钙92675

(主要行政办公室地址及邮政编码)

(949) 487-9500

(注册人的电话号码，包括区号)

_____________________________

根据该法第12(B)条登记的证券：


每个班级的标题	交易代码	注册的每个交易所的名称
普通股，每股票面价值0.001美元	ENSG	纳斯达克全球精选市场

用复选标记表示：

登记人是否（1）在过去12个月内（或在登记人被要求提交此类报告的较短期限内）提交了1934年证券交易法第13或15（d）条要求提交的所有报告，以及（2）在过去90天内是否受到此类提交要求的约束。

是

☐

不是

无论注册人是否以电子方式提交，在过去12个月内（或要求注册人提交此类文件的较短期限内）根据S-t法规第405条（本章第232.405条）要求提交的每个交互数据文件。

是

☐

不是

注册人是否是大型加速申报人、加速申报人、非加速申报人、小型报告公司还是新兴成长型公司。请参阅《交易法》第120亿.2条规则中“大型加速备案人”、“加速备案人”、“小型报告公司”和“新兴成长型公司”的定义：

大型加速文件服务器

加速文件管理器

☐

非加速文件服务器

☐

规模较小的报告公司

☐

新兴成长型公司

☐

如果是一家新兴的成长型公司，表明注册人是否已选择不使用延长的过渡期来遵守根据《交易所法》第13(A)节提供的任何新的或修订的财务会计准则。

☐

是

☐

不是

注册人是否是空壳公司（定义见《交易法》第120亿.2条）。

☐

是

不是

截至2024年7月22日， 57,113,703注册人的普通股面值为0.001美元，已发行。

目录表

The ENSIGN Group，Inc.

Form 10-Q季度报告

截至2024年6月30日的三四个月


第一部分.财务资料			PG.
项目1.财务报表（未经审计）：

截至2024年6月30日和2023年12月31日的简明合并资产负债表			1

截至2024年和2023年6月30日的三个月和六个月的简明合并利润表			2

截至2024年和2023年6月30日的三个月和六个月的简明合并股东权益报表			3

截至2024年和2023年6月30日止六个月的简明合并现金流量表			5

简明合并财务报表附注			7

第二项：管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析			30

第3项：关于市场风险的定量和定性披露			69

项目4.控制和程序			69

第二部分.其他信息
项目1.法律诉讼			70

第1A项。风险因素			73







第5项：其他信息			103

项目6.展品			104

签名

目录表

第一部分：

项目1. 财务报表

The ENSIGN Group，Inc.

未经审计的简明综合资产负债表

(单位为千，面值除外)


	2024年6月30日		2023年12月31日





资产
流动资产：
现金及现金等价物	$	477,336	$	509,626
应收账款-可疑账款减备抵美元9,460及$9,348分别于2024年6月30日和2023年12月31日	547,121		485,039

投资-流动	24,126		17,229
预缴所得税	18,798		3,830
预付费用和其他流动资产	47,699		31,206


流动资产总额	1,115,080		1,046,930
财产和设备，净额	1,177,822		1,090,771
使用权资产	1,842,613		1,756,430
保险子公司存款和投资	112,756		92,687

递延税项资产	66,572		67,124
受限制资产和其他资产	38,551		40,205
无形资产，净额	6,703		6,525
商誉	77,241		76,869


总资产	$	4,437,338	$	4,177,541
负债和权益
流动负债：
应付帐款	$	88,652	$	92,811

应计工资及相关负债	322,928		332,568
租赁负债-当前	89,176		82,526
应计自险负债-流动	61,356		54,664


其他应计负债	164,640		168,228
长期债务当期到期日	4,017		3,950

流动负债总额	730,769		734,747
长期债务无当前期限	143,559		145,497
长期租赁负债-无流动部分	1,720,250		1,639,326
应计自险负债-无流动部分	123,835		111,246
其他长期负债	55,854		49,408


总负债	$	2,774,267	$	2,680,224

承诺和或有事项（注15和20）

股权
Ensign Group，Inc股东权益：
普通股：$0.001票面价值；150,000授权股份；60,449和57,049分别于2024年6月30日已发行股份和已发行股份，以及 59,987和56,597截至2023年12月31日分别已发行股份和已发行股份	61		60
额外实收资本	499,411		465,707
留存收益	1,275,657		1,142,653
国库普通股，按成本价计算3,400和3,390分别于2024年6月30日和2023年12月31日的股票	(117,764)		(116,555)
道达尔恩标志集团公司股东权益	1,657,365		1,491,865
非控制性权益	5,706		5,452
权益总额	$	1,663,071	$	1,497,317
负债和权益总额	$	4,437,338	$	4,177,541

见简明合并财务报表附注。

目录表

The ENSIGN Group，Inc.

未经审计的简明综合损益表


	截至6月30日的三个月，				截至6月30日的六个月，
	2024		2023		2024		2023

	(单位为千，每股数据除外)
收入
服务收入	$	1,030,574	$	916,101	$	2,035,059	$	1,798,019
租金收入	5,711		5,244		11,398		10,167
总收入	$	1,036,285	$	921,345	$	2,046,457	$	1,808,186


费用：
服务成本	820,360		722,685		1,619,623		1,419,011



服务租金成本	53,272		49,760		105,148		96,397
一般和行政费用	56,194		53,430		113,352		105,321
折旧及摊销	20,488		17,596		40,145		34,708
总费用	950,314		843,471		1,878,268		1,655,437
营业收入	85,971		77,874		168,189		152,749
其他收入(支出)：
利息开支	(2,040)		(2,023)		(4,004)		(4,059)
利息收入	7,084		3,542		13,544		7,526
其他收入	1,049		1,660		3,933		3,219
其他收入，净额	6,093		3,179		13,473		6,686
未计提所得税准备的收入	92,064		81,053		181,662		159,435
所得税拨备	20,883		16,963		41,521		35,376


净收入	71,181		64,090		140,141		124,059
更少：


可归因于非控股权益的净收入	174		97		299		214
归属于The Ensign Group，Inc.的净利润	$	71,007	$	63,993	$	139,842	$	123,845





归属于ENSIGN Group Inc.的每股净收入



基本信息	$	1.26	$	1.15	$	2.48	$	2.23



稀释	$	1.22	$	1.12	$	2.41	$	2.17
加权平均普通股表现出色
基本信息	56,544		55,611		56,441		55,456
稀释	58,013		57,260		57,969		57,190

见简明合并财务报表附注。

目录表

The ENSIGN Group，Inc.

未经审计的股东权益合并报表


	普通股			额外实收资本		留存收益		库存股			非控制性权益
(单位：千)	股份	量						股份	量				总
平衡-2024年1月1日	56,597	$	60	$	465,707	$	1,142,653	3,390	$	(116,555)	$	5,452	$	1,497,317
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股	219	—		6,229		—		—	—		—		6,229
限制性股票的发行，扣除没收（注16）	88	—		6,165		—		—	—		—		6,165
用于履行代扣代缴税款的普通股	—	—		—		—		—	(14)		—		(14)
宣布的股息($0.0600每股)	—	—		—		(3,414)		—	—		—		(3,414)
员工股票奖励补偿	—	—		8,231		—		—	—		—		8,231

收购非控股股权	—	—		(10)		—		—	—		—		(10)
可归因于非控股权益的净收入	—	—		—		—		—	—		125		125
归属于子公司股权计划的非控股权益	—	—		14		—		—	—		(11)		3
Ensign Group，Inc.应占净利润	—	—		—		68,835		—	—		—		68,835
平衡-2024年3月31日	56,904	$	60	$	486,336	$	1,208,074	3,390	$	(116,569)	$	5,566	$	1,583,467
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股	117	1		4,089		—		—	—		—		4,090
限制性股票的发行，扣除没收（注16）	38	—		—		—		—	—		—		—
用于履行预扣税义务的普通股股份	(10)	—		—		—		10	(1,195)		—		(1,195)
宣布的股息($0.0600每股)	—	—		—		(3,424)		—	—		—		(3,424)
员工股票奖励补偿	—	—		8,978		—		—	—		—		8,978

收购非控股股权	—	—		(29)		—		—	—		—		(29)
可归因于非控股权益的净收入	—	—		—		—		—	—		174		174
归属于子公司股权计划的非控股权益	—	—		37		—		—	—		(34)		3
Ensign Group，Inc.应占净利润	—	—		—		71,007		—	—		—		71,007
平衡-2024年6月30日	57,049	$	61	$	499,411	$	1,275,657	3,400	$	(117,764)	$	5,706	$	1,663,071

目录表


	普通股			额外实收资本		留存收益		库存股			非控制性权益
(单位：千)	股份	量						股份	量				总
平衡-2023年1月1日	55,661	$	59	$	415,560	$	946,339	3,368	$	(114,626)	$	1,468	$	1,248,800
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股	145	1		2,653		—		—	—		—		2,654
发行限制性股票，扣除没收后的净额	102	—		5,068		—		—	—		—		5,068
用于履行代扣代缴税款的普通股	(1)	—		—		—		1	(20)		—		(20)
宣布的股息($0.0575每股)	—	—		—		(3,215)		—	—		—		(3,215)
员工股票奖励补偿	—	—		6,573		—		—	—		—		6,573

收购非控股股权	—	—		(77)		—		—	—		—		(77)
可归因于非控股权益的净收入	—	—		—		—		—	—		117		117
归属于子公司股权计划的非控股权益	—	—		6		—		—	—		(4)		2
Ensign Group，Inc.应占净利润	—	—		—		59,852		—	—		—		59,852
平衡-2023年3月31日	55,907	$	60	$	429,783	$	1,002,976	3,369	$	(114,646)	$	1,581	$	1,319,754
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股	253	—		5,905		—		—	—		—		5,905
发行限制性股票，扣除没收后的净额	54	—		—		—		—	—		—		—
用于履行代扣代缴税款的普通股	(21)	—		—		—		21	(1,909)		—		(1,909)
宣布的股息($0.0575每股)	—	—		—		(3,231)		—	—		—		(3,231)
员工股票奖励补偿	—	—		8,881		—		—	—		—		8,881

收购非控股股权	—	—		(100)		—		—	—		—		(100)
可归因于非控股权益的净收入	—	—		—		—		—	—		97		97
归属于子公司股权计划的非控股权益	—	—		(3,937)		—		—	—		3,940		3
Ensign Group，Inc.应占净利润	—	—		—		63,993		—	—		—		63,993
平衡-2023年6月30日	56,193	$	60	$	440,532	$	1,063,738	3,390	$	(116,555)	$	5,618	$	1,393,393

见简明合并财务报表附注。

目录表

The ENSIGN Group，Inc.

未经审计的现金流量表简明综合报表


	截至6月30日的六个月，
(单位：千)	2024		2023
经营活动的现金流：
净收入	$	140,141	$	124,059

将净收入与经营活动提供的现金净额进行调整：
折旧及摊销	40,145		34,708

递延融资费摊销	531		536

非现金租赁安排	385		481
长期资产减值准备	1,849		—

递延所得税	552		47
坏账准备	718		2,250
基于股票的薪酬	17,222		15,454
从保险收益中收到的现金	199		750

保险索赔和资产处置损失（收益）	254		(749)
诉讼调整	(3,734)		(818)

经营性资产和负债变动
应收账款	(62,813)		(39,433)
预缴所得税	(14,968)		4,186
预付费用和其他资产	(15,538)		(516)

人寿保险保单保费的现金退赔价值	(10,725)		(12,132)
递延赔偿责任	10,707		12,170
经营租赁义务	400		(6,411)
应付帐款	(5,559)		1,020
应计工资及相关负债	(8,343)		(991)
应付所得税	—		25,240
其他应计负债	650		(578)
应计自我保险负债	19,568		8,832
其他长期负债	608		(23)
经营活动提供的净现金	$	112,249	$	168,082


投资活动产生的现金流：
购置财产和设备	(64,635)		(51,614)
企业收购的现金支付	(494)		—
资产收购的现金支付	(64,896)		(399)
托管存款	(646)		(1,202)

保险收益现金	961		913
出售资产的现金收益	1,988		18


购买投资	(35,508)		(18,425)
投资到期日	19,267		7,862
其他受限制资产	(601)		412
用于投资活动的现金净额	$	(144,564)	$	(62,435)



融资活动的现金流：

偿还债务	(1,958)		(1,958)


在行使期权时发行普通股	10,319		8,559
回购普通股股份以履行预扣税义务	(1,209)		(1,929)


已支付的股息	(6,810)		(6,415)



非控制性权益分配	(278)		(4)
购买非控股权益	(39)		(177)
递延融资成本的支付	—		(19)



融资活动提供(使用)的现金净额	$	25	$	(1,943)


现金及现金等价物净(减)增	(32,290)		103,704
期初现金和现金等价物	509,626		316,270
期末现金和现金等价物	$	477,336	$	419,974

目录表


	截至6月30日的六个月，
(单位：千)	2024		2023
现金流量信息的补充披露

期内支付的现金：
利息	$	3,488	$	3,534
所得税	56,062		6,030
租赁负债	104,749		95,938
非现金融资和投资活动
应计资本支出	$	6,000	$	5,000
宣布的应计股息	3,424		3,231


为换取新的和修改的经营租赁义务而获得的使用权资产	124,133		352,131

见简明合并财务报表附注。

目录表

The ENSIGN Group，Inc.

未经审计简明综合财务报表附注

（美元、股票和期权单位：千，每股数据除外）

1. 业务说明

“公司”(The Company) — 恩标集团公司（统称为Ensign或公司）是一家没有直接运营资产、员工或收入的控股公司。该公司的独立子公司提供整个急症后护理连续体的医疗保健服务，并从事熟练护理、老年生活和其他医疗保健相关财产和辅助业务的所有、收购、开发和租赁。截至2024年6月30日，公司独立子公司已运营 312工厂和其他附属业务位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、田纳西州、德克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州。该公司的独立子公司的集体产能约为31,800操作熟练的护理床位和3,300高级居住单元。截至2024年6月30日，公司独立子公司运营222在长期租赁安排下的设施，并有购买选项12在那些人中222设施。该公司的房地产投资组合包括120拥有的房地产，其中包括90由公司的独立子公司运营和管理的设施，30租赁给第三方运营商和服务中心(定义见下文)并由其运营的业务。在那些人中30第三方运营，一高级生活运营与独立子公司运营的熟练护理运营位于同一房地产上。

本公司若干全资独立附属公司，统称为服务中心，为其他独立附属公司提供特定的会计、薪酬、人力资源、信息技术、法律、风险管理及其他集中服务。该公司还拥有一家全资拥有的专属自保保险子公司，为公司的独立子公司提供一般和专业责任的索赔保险，以及某些工伤赔偿保险责任的保险。

2022年，该公司成立了一家专属自保房地产投资信托基金(REIT)，拥有并管理其房地产业务，名为标准持有者医疗REIT，Inc.(标准持有者)。房地产投资信托基金的结构为公司未来收购可能由Ensign的独立子公司或其他第三方运营的物业提供了一个有效的工具。标准持有者已选择作为REIT征税，用于美国联邦所得税目的。参阅附注6，旗手有关标准承运人的其他信息，请参阅。

本公司的每个独立子公司均由全资子公司运营，这些子公司拥有自己的管理层、员工和资产。本季度报告中提及的合并“公司”和“其”资产和活动并不意味着，也不应被解释为意味着Ensign Group，Inc.拥有直接的运营资产、员工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.运营。

其他信息 —随附的截至2024年6月30日的简明综合财务报表以及截至2024年6月30日和2023年6月30日的三个月和六个月的简明综合财务报表(统称为中期财务报表)未经审计。在适用规则和法规允许的情况下，通常包括在年度综合财务报表中的某些信息和附注披露已被精简或遗漏。阅读中期财务报表的读者应参考公司截至2023年12月31日的年度经审计的综合财务报表及其附注，该报表包含在公司提交给美国证券交易委员会(美国证券交易委员会)的10-k表年报第001-33757号文件(年报)中。管理层相信，中期财务报表反映所有属正常及经常性性质的调整，以公平地反映本公司在所有重大方面的财务状况及经营业绩。中期财务报表中列报的经营结果不一定代表全年的经营情况。

2. 重要会计政策摘要

陈述的基础 —随附的中期财务报表是根据美国公认会计原则(GAAP)编制的。本公司为多间综合有限责任公司及公司的唯一成员或股东，该等公司成立的目的是经营各种已收购的熟练护理业务、高级生活业务及相关辅助服务。所有公司间交易和余额都已在合并中冲销。该公司在其简明综合资产负债表的权益部分列报非控制性权益，并在其简明综合损益表中列报属于Ensign Group，Inc.的综合净收入金额和非控制性权益。中期财务报表包括本公司通过拥有多数表决权权益而控制的所有独立子公司的账目。


目录表			The ENSIGN Group，Inc.
未经审计简明综合财务报表附注-(续)

根据美国公认会计准则编制中期财务报表时，管理层须作出估计和假设，以影响中期财务报表日期的资产和负债额及或有资产和负债的披露，以及报告期内的收入和支出的报告金额。公司中期财务报表中最重要的估计涉及收入、获得的财产和设备、商誉、使用权资产、长期资产减值、租赁负债、一般和专业负债、工人补偿和医疗保健索赔，包括应计自我保险负债和所得税。实际结果可能与这些估计不同。上期简明资产负债表和损益表中的某些金额已重新分类，以符合本期财务报表的列报方式。这些重新分类对以前报告的净收入或总资产没有影响。

近期发布的会计公告 —2023年10月，财务会计准则委员会(FASB)发布了会计准则更新(ASU)2023-06《响应美国证券交易委员会信息披露更新和简化倡议的编纂修正案》这对美国公认会计准则进行了修订，包括了美国证券交易委员会法规S-X或法规S-k目前要求的14项披露要求。每一修正案自美国证券交易委员会从美国证券交易委员会S-X条例或S-k条例取消相关披露要求之日起生效。由于这些要求此前已纳入《美国证券交易委员会》规定，因此预计该等要求不会对公司的中期财务报表产生重大影响。

2023年11月，FASB发布了ASU 2023-07分部报告(主题280)：改进可报告分部披露，它要求公司扩大部门披露的广度和频率，以包括有关重大部门支出、首席运营决策者(CODM)和其他项目的额外信息，并要求临时披露年度信息。这一指导意见在2023年12月15日之后的年度期间有效，这将是公司的2024财年，在允许提前采用的情况下，在2024年12月15日之后的会计年度内的中期期间有效。公司目前正在评估ASU对其季度和年度报告的影响。

2023年12月，FASB发布了ASU 2023-09所得税(主题740)：改进所得税披露，它要求公司披露税率调整、已支付所得税和其他所得税相关金额的分类司法和分类信息。这一指导意见在2024年12月15日之后的年度期间有效，这将是公司的2025财年，允许提前采用。采用这一指导意见预计将增强公司对综合财务报表的注释。公司目前正在评估ASU对其年度报告的影响。

3. 收入和应收账款

该公司的服务收入主要来自为其患者提供保健服务。当向患者提供服务的金额反映了患者和第三方付款人(包括联邦医疗补助、联邦医疗保险和保险公司(私人和联邦医疗保险替代计划))为提供患者护理所换取的对价时，收入即被确认。

收入的分类

该公司按付款人对与患者签订的合同的收入进行分类。本公司已确定，将收入分解为这些类别能够实现披露目标，以描述收入和现金流的性质、金额、时间和不确定性如何受到经济因素的影响。

付款人收入

该公司的收入主要来自向患者提供保健服务，并在向个别患者提供服务之日确认，并根据可变对价的估计进行了调整。对于与第三方付款人(包括Medicaid、Medicare和私人保险公司)达成补偿安排的患者，收入是根据合同商定的金额或费率记录的，根据不同对价的估计进行调整，按患者、每天或在提供服务时记录。


目录表			The ENSIGN Group，Inc.
未经审计简明综合财务报表附注-(续)

来自联邦医疗保险和医疗补助计划的收入占71.2%和71.4分别占截至2024年6月30日的三个月和六个月所有服务收入的百分比，以及73.1%和73.2分别占截至2023年6月30日的三个月和六个月所有服务收入的百分比。由于审计和审查而与医疗保险和医疗补助付款人就追溯调整达成的和解被视为可变考虑因素，并包括在估计交易价格的确定中。这些结算是根据与付款人的付款协议的条款、付款人的通信以及公司的历史结算活动进行估计的。与医疗保健行业的做法一致，这些收入估计的任何变化都将记录在基于最终和解的已知变化或调整期间。该公司对截至2024年6月30日和2023年6月30日的三个月和六个月的收入进行了对收入的调整，这些调整对公司的收入并不重要。

截至2024年6月30日和2023年6月30日的三个月和六个月的服务收入汇总如下：



	截至6月30日的三个月，
	2024				2023
	收入		占收入的百分比		收入		占收入的百分比
医疗补助(1)(2)	$	411,760	40.0	%	$	359,781	39.3	%
医疗保险	258,869		25.1		248,081		27.1
医疗补助-熟练的	62,969		6.1		62,015		6.7
医疗补助和医疗保险总额	733,598		71.2		669,877		73.1
管理式医疗	191,022		18.5		161,101		17.6
私营和其他(3)	105,954		10.3		85,123		9.3
服务收入	$	1,030,574	100.0	%	$	916,101	100.0	%

(1)医疗补助付款人包括老年生活运营的收入。

(2)医疗补助付款人包括与年期间国家救济资金相关的收入截至2023年6月30日的三个月。

(3)私人和其他还包括老年生活运营的收入以及其他收入产生的所有收入毛囊服务。



	截至6月30日的六个月，
	2024				2023
	收入		占收入的百分比		收入		占收入的百分比
医疗补助(1)(2)	$	801,923	39.4	%	$	700,045	38.9	%
医疗保险	524,452		25.8		495,804		27.6
医疗补助-熟练的	126,278		6.2		119,942		6.7
医疗补助和医疗保险总额	1,452,653		71.4		1,315,791		73.2
管理式医疗	379,126		18.6		317,764		17.7
私营和其他(3)	203,280		10.0		164,464		9.1
服务收入	$	2,035,059	100.0	%	$	1,798,019	100.0	%

(1)医疗补助付款人包括老年生活运营的收入。

(2)医疗补助付款人包括截至2023年6月30日的六个月内，与国家救济资金相关的收入。

(3)私人和其他还包括老年生活运营的收入以及其他收入产生的所有收入毛囊服务。

除上述服务收入外，公司从与第三方的三重净值租赁安排中获得的租金收入为$5,711及$11,398截至2024年6月30日的三个月和六个月分别为5,244及$10,167分别为截至2023年6月30日的三个月和六个月。

国家救助资金

2023年，该公司通过各州的医疗补助计划获得了州救济资金，包括根据美国救援计划法案(ARPA)提供的医疗救济资金、根据家庭第一冠状病毒反应法案(FFCRA)增加的联邦医疗援助百分比(FMAP)以及其他州特定的救济计划。这些资金通常包括具体的使用要求，主要用于直接患者护理，包括可归因于新冠肺炎大流行或与提供患者护理相关的劳动力相关费用。由于新冠肺炎突发公共卫生事件于2023年5月到期，本公司不在截至2024年6月30日的三个月和六个月内获得额外资金。在截至2023年6月30日的三个月和六个月内，公司收到了17,580及$44,844在国家救济资金和确认的美元18,453及$44,811分别作为收入。


目录表			The ENSIGN Group，Inc.
未经审计简明综合财务报表附注-(续)

资产负债表的影响

公司的简明综合资产负债表中包括合同余额，合同余额由应收帐款和非帐单应收帐款组成，这是收入确认、帐单和现金收取时间的结果，以及合同负债，合同负债主要代表公司在提供服务之前收到的付款。截至2024年6月30日和2023年12月31日，公司没有重大合同负债和合同资产，也没有截至2024年6月30日和2023年6月30日的三个月和六个月的活动。

应收账款主要由联邦医疗保险和医疗补助计划、其他政府计划、管理性医疗保健计划和私人支付者来源应支付的金额组成，扣除可变对价的估计。截至2024年6月30日和2023年12月31日的应收账款汇总如下：


	2024年6月30日		2023年12月31日


医疗补助	$	208,584	$	178,285
管理式医疗	139,200		125,907
医疗保险	86,496		85,512
私人和其他付款人	122,301		104,683
	556,581		494,387
减去：坏账准备	(9,460)		(9,348)
应收账款净额	$	547,121	$	485,039

4. 普通股每股净收益的计算

每股基本净收入的计算方法是将Ensign Group，Inc.股东应占业务的收入除以当期已发行普通股的加权平均数。稀释每股净收益的计算与每股基本净收益的计算类似，只是分母增加以包括如果稀释性潜在普通股已经发行将会发行的额外普通股的数量。

计算每股普通股基本净收入时使用的分子和分母的对账如下：


	截至6月30日的三个月，				截至6月30日的六个月，
	2024		2023		2024		2023
分子：
净收入	$	71,181	$	64,090	$	140,141	$	124,059
减：归属于非控股权益的净利润	174		97		299		214
归属于The Ensign Group，Inc.的净利润	$	71,007	$	63,993	$	139,842	$	123,845





分母：
每股基本净利润的加权平均发行股数	56,544		55,611		56,441		55,456

每股普通股基本净利润：	$	1.26	$	1.15	$	2.48	$	2.23


目录表			The ENSIGN Group，Inc.
未经审计简明综合财务报表附注-(续)

计算每股普通股稀释净利润时使用的分子和分母的对账如下：


	截至6月30日的三个月，				截至6月30日的六个月，
	2024		2023		2024		2023
分子：
净收入	$	71,181	$	64,090	$	140,141	$	124,059
减去：可归因于非控股权益的净收入	174		97		299		214
归属于The Ensign Group，Inc.的净利润	$	71,007	$	63,993	$	139,842	$	123,845





分母：
加权平均已发行普通股	56,544		55,611		56,441		55,456
加：假设转换的增量份额 (1)	1,469		1,649		1,528		1,734
调整后加权平均已发行普通股	58,013		57,260		57,969		57,190

稀释后的每股普通股净利润：	$	1.22	$	1.12	$	2.41	$	2.17

(1) 具有反摊薄性质并因此不计入上述加权平均普通股金额的已发行期权包括1,368和1,252截至2024年6月30日的三个月和六个月，以及1,419和1,317截至2023年6月30日的三个月和六个月，分别y.

5. 公允价值计量

本公司的金融资产包括专属自保保险子公司的存款和指定用于支持长期保险子公司负债的投资，并按摊销成本$63,826及$59,530分别截至2024年6月30日和2023年12月31日。截至2024年6月30日和2023年12月31日，包括在专属自保保险子公司投资中的公司金融资产的摊余成本基础被视为接近这些金融资产的公允价值，并使用第2级投入得出。

还包括为某些员工的生命提供保险的合同，这些员工有资格参加由拉比信托基金持有的非限定递延补偿计划。这些合同的现金退回价值是基于与递延赔偿计划参与方指定的投资分配相仿的资金，并按公允价值持有。截至2024年6月30日和2023年12月31日，投资基金的公允价值为美元51,941及$41,216它们分别是使用级别2输入导出的。

此外，本公司有其他按历史成本基准持有的非重大投资，其公允价值是使用第三级投入计算的。本公司认为，截至2024年6月30日和2023年12月31日处于未实现亏损状态的摊余成本基础投资不需要为预期信贷损失拨备，截至本报告提交日期也没有发生任何表明不同的事件。

6. 旗手

渣打银行的房地产投资组合包括115该公司的120拥有房地产，其中86由本公司的独立附属公司营运及管理，以及30租赁给第三方运营商并由其运营。在那些人中30运营，一高级生活运营与独立子公司运营的熟练护理运营位于同一房地产上。

在.期间截至2024年6月30日的六个月，Standard Bearer收购了五独立的熟练护理操作和二园区运营总购买价格为 $63,412.这些新添加的是运营的七该公司的独立的附属公司.参见注释7，扩张行动，了解更多信息。

作为标准持有者组建的一部分，公司的某些独立子公司、标准持有者和标准持有者的独立房地产子公司达成了几项协议，其中包括租赁、管理服务和业务之间的债务安排。所有公司间交易已在合并中取消。请参阅附注8，业务细分，获取与这些公司间淘汰相关的其他信息，以及标准持有者作为一个可报告的部门。


目录表			The ENSIGN Group，Inc.
未经审计简明综合财务报表附注-(续)

公司间主租赁协议

本公司若干独立附属公司及86标准承销商独立的房地产子公司已经签订了六三网总租赁协议(统称为标准不记名总租赁)。租赁期从15至19几年来，三五年制在初始期限之后，在相同的条款和条件下续签的选项。标准不记名总租契下的租金结构包括固定部分，按年递增相等于(1)消费物价指数变动百分率(但不少于零)或(2)2.5%。除租金外，独立附属公司亦须支付下列各项：(1)就租赁物业征收的一切税款；(2)租赁物业及就租赁物业进行的业务所需或适当的一切公用事业及其他服务；(3)租赁物业及就租赁物业进行的业务所需的所有保险；(4)所有设施保养及维修费用；及(5)与租赁物业及租赁物业的业务所需或适当的任何许可证或授权有关的所有费用。Ensign附属业务产生的租金收入为#美元19,156及$37,162截至2024年6月30日的三个月和六个月分别为16,128及$32,059分别为截至2023年6月30日的三个月和六个月。

公司间管理协议

标准持有者公司没有员工。服务中心根据标准载体与服务中心之间的管理协议，为标准载体提供人员和服务。管理协议规定的基本管理费等于5租金收入总额的%，以及相当于5运营资金的百分比(FFO)，上限为1占总租金收入的%，总计6%。在截至2024年6月30日的三个月和六个月内，标准持有者与服务中心之间产生的管理费为$1,401及$2,733，分别为。截至2023年6月30日的三个月和六个月，标准持有者与服务中心之间产生的管理费为$1,195及$2,377，分别为。

公司间债务安排

标准持有者通过各种来源获得资金，包括运营现金流、获得债务安排和公司间贷款。公司间债务安排包括抵押贷款和信贷安排，为收购和营运资本需求提供资金。信贷安排下的利率是基本利率加保证金，范围为0.25%到 1.25年利率或SOFR加上以下范围的保证金1.25%到 2.25年利率。

此外，由于住房和城市发展部(HUD)抵押贷款和本票是由标准持有者的房地产子公司签订的，这些债务产生的利息支出计入标准持有者的部门收入。请参阅附注15，债务，获取与这些债务相关的更多信息。

以子公司股份计价的权益工具

作为2022年标准持有者组建的一部分，公司设立了标准持有者医疗房地产投资信托基金公司2022年综合激励计划(标准持有者股权计划)。公司可以根据标准无记名股权计划向Ensign的独立子公司的员工和管理层授予股票期权和限制性股票奖励。这些奖励通常在一段时间内授予五年或在某些订明事件发生时。股票期权和限制性股票奖励的价值与标准持有者普通股的价值挂钩，后者是根据标准持有者的独立估值确定的。奖项可以在不同的规定日期颁发给标准持有者，在任何情况下都不能早于六个月在授予限制性奖励或行使股票期权之后。公司也可以调用奖励，通常是在员工被解雇时。在截至2024年6月30日和2023年6月30日的六个月内，该公司不根据标准无记名股权计划授予任何股票期权或限制性股票。

7. 业务扩展

公司独立子公司的扩张重点是购买或租赁与现有业务相辅相成、增加业务或以其他方式推进公司战略的业务。所有独立附属公司的业绩均包括在收购日期后的中期财务报表中。收购使用会计的收购方法进行会计核算。该公司的独立子公司也签订了长期租约，其中可能包括购买设施的选择权。因此，一家独立的房地产子公司将不时收购之前以第三方租赁方式运营的设施的财产。


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2024年扩建

在截至2024年6月30日的六个月内，公司通过长期租赁和房地产购买相结合的方式扩大了其业务和房地产组合,通过添加13独立熟练的护理操作和二校园运营。一独立的熟练护理操作包括一家长期的急诊护理医院。在这些新增项目中，标准持有者收购了七所有这些业务都回租给了公司的独立子公司。参阅附注6，旗手，有关购买房地产的其他信息，请访问。这些新业务总共增加了1,369操作熟练的护理床位和202运营高级生活单元将由本公司的独立子公司运营。操作熟练的护理床位包括43长期急性护理床位。就透过长期租赁取得的新业务而言，除承租人在长期租赁下的承担后权利及义务外，本公司并无收购任何重大资产或承担任何负债。作为每笔交易的一部分，该公司与之前的每一家运营商签订了单独的业务转让协议。该公司还投资了新的辅助服务，以补充其现有业务。

2023年扩建

截至2023年6月30日的六个月内，该公司通过长期租赁扩大了业务，并添加了19独立熟练的护理操作。这些新业务总共增加了1,764操作熟练的护理床位由公司的独立的子公司。就透过长期租赁取得的新业务而言，除承租人在长期租赁下的承担后权利及义务外，本公司并无收购任何重大资产或承担任何负债。作为每笔交易的一部分，该公司与之前的每一家运营商签订了单独的业务转让协议。

该公司的收购战略一直专注于在其目标市场内识别提供强劲回报机会的机会性和战略性收购。该公司增加的业务经常在财务上表现不佳，可能需要克服监管和临床挑战。财务信息，尤其是业绩不佳的业务，往往不充分、不准确或不可用。因此，本公司认为，以前的经营业绩并不能有意义地反映本公司当前的经营业绩，也不能表明其新收购的整合潜力独立子公司。在此期间增加的资产截至2024年6月30日的六个月并不是对本公司个别或整体的重大业务。因此，没有列报形式上的财务信息。这些新增内容已包括在浓缩合并本公司资产负债表及经营业绩已列入浓缩合并本公司自取得有效控制权之日起的损益表。

8. 业务细分

该公司拥有二需要报告的部门：(1)技术服务，包括运营技术护理设施和康复治疗服务；(2)标准承租人，由标准承租人拥有并租赁给熟练护理和高级生活经营者的选定房地产组成。

截至2024年6月30日，技能服务细分市场包括272熟练的护理和29提供熟练护理和康复护理服务以及老年生活服务的校园运营。公司的标准持有者部门包括115拥有房地产。

该公司还报告了一个“所有其他”类别，其中包括其高级生活业务的结果，其中包括11独立的高级生活行动和高级生活行动29提供熟练护理和康复护理服务以及老年生活服务的校园运营。此外，“所有其他”类别还包括移动诊断、医疗运输、其他房地产和其他附属业务。包括在“所有其他”类别中的服务单独而言微不足道，因此不构成可报告的部分。

该公司的可报告部门是提供差异化服务的重要经营部门。该公司的CODM审查每个经营部门的财务信息，以评估业绩和分配资本资源。这一结构反映了其目前的业务和财务管理，并提供了最好的结构，以最大限度地提高所提供的护理和投资战略的质量，同时保持财务纪律。本公司首席财务总监在其资源分配中并不按分部审查资产，因此不会在下文中按分部披露资产。


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公司间收入与相应的公司间费用一起在合并中被剔除。分部损益被定义为未计提所得税准备前的营业利润或亏损，不包括出售房地产、房地产保险回收和长期资产减值的收益或亏损。标准承担者的分部收入包括服务中心提供的公司间服务的费用，如附注6所述。旗手，因为它是CODM财务信息的一部分。

下表列出了各部门的财务信息：



	截至2024年6月30日的三个月
	技术服务		旗手		所有其他(1)		公司间淘汰		总计
服务收入(2)	$	991,285	$	—	$	44,340	$	(5,051)	$	1,030,574
租金收入(3)	—		23,354		2,999		(20,642)		5,711
总收入	$	991,285	$	23,354	$	47,339	$	(25,693)	$	1,036,285
分部收入(亏损)	122,185		7,360		(37,481)		—		92,064


未计提所得税准备的收入									$	92,064
折旧及摊销	10,911		7,166		2,411		—		20,488
利息开支(4)	$	—	$	6,699	$	339	$	(4,998)	$	2,040

(1)所有其他主要包括所有附属手术、独立的老年人生活手术和服务中心。

(2)公司间服务收入是指提供给公司独立子公司的附属业务产生的服务收入，以及服务中心与标准持有者合作产生的管理服务收入。公司间服务收入在合并中与相应的公司间服务成本一起抵消。

(3)所有其他租金收入包括与公司分租予第三者有关的租金收入$1,089截至2024年6月30日的三个月。公司内部租金收入是指标准持有者和公司独立子公司的其他房地产所产生的租金收入。公司间租金收入在合并中与相应的公司间租金费用一起抵消。

(4)在标准持有者中计入利息支出的是标准持有者与Ensign Group，Inc.之间的公司间债务安排所产生的利息费用。公司间利息费用在“公司间抵销”一栏中扣除。



	截至2023年6月30日的三个月
	技术服务		旗手		所有其他(1)		公司间淘汰		总
服务收入(2)	$	884,200	$	—	$	35,535	$	(3,634)	$	916,101
租金收入(3)	—		19,914		2,819		(17,489)		5,244
总收入	$	884,200	$	19,914	$	38,354	$	(21,123)	$	921,345
分部收入(亏损)	117,008		7,133		(42,988)		—		81,153

房地产保险赔偿损失									$	(100)
未计提所得税准备的收入									$	81,053
折旧及摊销	9,417		6,133		2,046		—		17,596
利息开支(4)	$	—	$	4,575	$	304	$	(2,856)	$	2,023

(1)所有其他主要包括所有附属手术、独立的老年人生活手术和服务中心。

(2)公司间服务收入指向公司附属全资医疗机构提供的辅助运营产生的服务收入以及标准承载者服务中心产生的管理服务收入。公司间服务收入与相应的公司间服务成本一起在合并中被消除。

(3)所有其他租金收入包括与公司分租予第三者有关的租金收入$1,063截至2023年6月30日的三个月。公司间租金收入指Standard Bearer和公司独立子公司的其他房地产产生的租金收入。公司间租金收入与相应的公司间租金费用一起在合并中消除。


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	截至2024年6月30日的六个月
	技术服务		旗手		所有其他(1)		公司间淘汰		总计
服务收入(2)	$	1,960,887	$	—	$	83,966	$	(9,794)	$	2,035,059
租金收入(3)	—		45,555		5,945		(40,102)		11,398
总收入	$	1,960,887	$	45,555	$	89,911	$	(49,896)	$	2,046,457
分部收入(亏损)	248,994		14,618		(80,101)		—		183,511

长期资产减值准备									(1,849)
未计提所得税准备的收入									$	181,662
折旧及摊销	21,447		13,995		4,703		—		40,145
利息开支(4)	$	—	$	12,676	$	611	$	(9,283)	$	4,004

(1)所有其他主要包括所有附属手术、独立的老年人生活手术和服务中心。

(3)所有其他租金收入包括与公司分租予第三者有关的租金收入$2,169截至2024年6月30日的六个月。公司间租金收入指Standard Bearer和公司独立子公司的其他房地产产生的租金收入。公司间租金收入与相应的公司间租金费用一起在合并中消除。



	截至2023年6月30日的六个月
	技术服务		旗手		所有其他(1)		公司间淘汰		总
服务收入(2)	$	1,735,123	$	—	$	70,068	$	(7,172)	$	1,798,019
租金收入(3)	—		39,631		5,382		(34,846)		10,167
总收入	$	1,735,123	$	39,631	$	75,450	$	(42,018)	$	1,808,186
分部收入(亏损)	230,353		14,352		(85,170)		—		159,535
房地产保险赔偿损失									(100)
未计提所得税准备的收入									$	159,435
折旧及摊销	18,481		12,099		4,128		—		34,708
利息开支(4)	$	—	$	9,144	$	615	$	(5,700)	$	4,059

(1)所有其他主要包括所有附属手术、独立的老年人生活手术和服务中心。

(3)所有其他租金收入包括与公司分租予第三者有关的租金收入$1,771截至2023年6月30日的六个月。公司间租金收入指Standard Bearer和公司独立子公司的其他房地产产生的租金收入。公司间租金收入与相应的公司间租金费用一起在合并中消除。


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按主要付款来源划分的服务收入如下：


	截至2024年6月30日的三个月
	技术服务		所有其他(3)		服务总收入		收入百分比
医疗补助(1)	$	403,127	$	8,633	$	411,760	40.0	%
医疗保险	258,869		—		258,869		25.1
医疗熟练	62,969		—		62,969		6.1
小计	724,965		8,633		733,598		71.2
管理式医疗	191,022		—		191,022		18.5
私营和其他(2)	75,298		30,656		105,954		10.3
服务总收入	$	991,285	$	39,289	$	1,030,574	100.0	%

(1)医疗补助付款人包括老年生活运营产生的收入。

(2)私人和其他还包括老年生活运营的收入以及其他辅助服务产生的所有收入。

(3)所有其他均包含公司间冲销。


	截至2023年6月30日的三个月
	技术服务		所有其他(3)		服务总收入		收入百分比
医疗补助(1)	$	352,380	$	7,401	$	359,781	39.3	%
医疗保险	248,081		—		248,081		27.1
医疗熟练	62,015		—		62,015		6.7
小计	662,476		7,401		669,877		73.1
管理式医疗	161,101		—		161,101		17.6
私营和其他(2)	60,623		24,500		85,123		9.3
服务总收入	$	884,200	$	31,901	$	916,101	100.0	%

(1)医疗补助付款人包括老年生活运营产生的收入和与国家救济资金相关的收入。

(2)私人和其他还包括老年生活运营的收入以及其他辅助服务产生的所有收入。

(3)所有其他均包含公司间冲销。



	截至2024年6月30日的六个月
	技术服务		所有其他(3)		服务总收入		收入百分比
医疗补助(1)	$	785,245	$	16,678	$	801,923	39.4	%
医疗保险	524,452		—		524,452		25.8
医疗熟练	126,278		—		126,278		6.2
小计	1,435,975		16,678		1,452,653		71.4
管理式医疗	379,126		—		379,126		18.6
私营和其他(2)	145,786		57,494		203,280		10.0
服务总收入	$	1,960,887	$	74,172	$	2,035,059	100.0	%

(1)医疗补助付款人包括老年生活运营产生的收入。

(2)私人和其他付款人还包括老年生活运营的收入以及其他辅助服务产生的所有收入。

(3)所有其他均包含公司间冲销。



	截至2023年6月30日的六个月
	技术服务		所有其他(3)		服务总收入		收入百分比
医疗补助(1)	$	685,825	$	14,220	$	700,045	38.9	%
医疗保险	495,804		—		495,804		27.6
医疗熟练	119,942		—		119,942		6.7
小计	1,301,571		14,220		1,315,791		73.2
管理式医疗	317,764		—		317,764		17.7
私营和其他(2)	115,788		48,676		164,464		9.1
服务总收入	$	1,735,123	$	62,896	$	1,798,019	100.0	%

(1)医疗补助付款人包括老年生活运营产生的收入和与国家救济资金相关的收入。

(2)私人和其他付款人还包括老年生活运营的收入以及其他辅助服务产生的所有收入。

(3)所有其他均包含公司间冲销。


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9. 财产和通知-净

财产和设备，净额由下列各项组成：


	2024年6月30日		2023年12月31日


土地	$	157,147	$	142,656
建筑物和改善措施	858,472		803,155
租赁权改进	185,060		172,064
装备	366,891		339,383
家具和固定装置	4,241		4,192
在建工程	37,623		25,563
	1,609,434		1,487,013
减去：累计折旧	(431,612)		(396,242)
财产和设备，净额	$	1,177,822	$	1,090,771

管理层评估了其长期资产并记录了 $1,849截至2024年6月30日的六个月内。该公司确定有不是截至2024年6月30日止三个月以及截至2023年6月30日止三个月和六个月期间的减损。另请参阅注释6，旗手和注7，扩张行动有关截至2024年6月30日止六个月期间收购的信息。

10. 无形资产-净


		2024年6月30日						2023年12月31日


	加权平均寿命(年)
		总账面金额		累计摊销				总账面金额		累计摊销
无形资产						网络						网络


集合入住	0.4	$	1,158	$	(955)	$	203	$	781	$	(742)	$	39
设施商品名称	30.0	733		(452)		281		733		(439)		294
客户关系	18.4	4,582		(2,797)		1,785		4,582		(2,692)		1,890
共计		$	6,473	$	(4,204)	$	2,269	$	6,096	$	(3,873)	$	2,223

截至2024年6月30日的三个月和六个月内，摊销费用为美元536及$937分别为，其中$303及$606分别与使用权资产的摊销有关。截至2023年6月30日的三个月和六个月的摊销费用为美元357及$761分别为，其中$298及$596分别与使用权资产的摊销有关。

截至12月31日止年度的估计摊销费用如下：


年	量
2024年(剩余部分)	$	320
2025	234
2026	234
2027	234
2028	234
2029	234
此后	779
	$	2,269


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其他寿命无限的无形资产包括以下内容：



	2024年6月30日		2023年12月31日

商号	$	889	$	889
医疗保险和医疗补助许可证	3,545		3,413
共计	$	4,434	$	4,302

11. 商誉

善意每年第四季度都会接受年度减损测试。此外，如果发生事件或情况表明其公允价值可能无法收回，则会进行是否有损失的测试。截至2024年6月30日的三个月和六个月内，没有发现任何迹象表明存在任何不良损害。公司预计，截至2024年6月30日，已确认的大部分善意将可完全扣除税款。如果善意对应于企业收购，而不仅仅是房地产收购，则公司的标准持有者部门适当地不带有善意余额。下表代表截至2024年6月30日止六个月按技术服务分部和“所有其他”类别划分的善意活动：



	商誉
	技术服务		所有其他		总






2024年1月1日	$	67,886	$	8,983	$	76,869

添加	—		372		372
2024年6月30日	$	67,886	$	9,355	$	77,241

12. 受限制资产和其他资产

受限制资产和其他资产包括以下内容：



	2024年6月30日		2023年12月31日

债务发行成本，净额	$	2,439	$	2,883
长期保险损失可收回资产	15,626		15,913

房东和贷方的资本改进准备金	5,376		4,870

房东押金	2,690		2,661
托管存款	646		1,216
其他	11,774		12,662

受限制资产和其他资产	$	38,551	$	40,205

截至2024年6月30日和2023年12月31日，受限制资产和其他资产中包括与公司工人赔偿以及一般和专业责任索赔相关的预期保险追偿，这些索赔按毛额而不是净额记录。

13. 其他应计负债

其他应计负债包括：


	2024年6月30日		2023年12月31日


质量保证费	$	14,490	$	14,035
应付退款	56,809		51,248
居民预付款	7,152		10,834

为患者托管的现金	6,222		6,215

应付股息	3,424		3,396
财产税	9,825		12,875

应计诉讼（附注20）	48,000		51,734
其他	18,718		17,891
其他应计负债	$	164,640	$	168,228


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质量保证费是指亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、田纳西州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州应支付的金额的总和，根据患者天数或许可床位收取强制性费用。应付退款包括与多付款项、重复付款和来自不同付款人来源的贷方余额有关的应付款。当公司在提供服务之前收到付款时，就会发生常驻预付款。为患者托管的现金反映了从患者或代表患者收到的资金。为患者维持信托账户是一项监管要求，虽然信托资产抵消了负债，但公司对这些资金承担受托责任。与这项负债相关的现金余额计入简明综合资产负债表中的其他流动资产。

14. 所得税

公司记录的所得税支出为#美元。41,521及$35,376分别在截至2024年和2023年6月30日的六个月内，或22.9截至2024年6月30日的六个月所得税前收益的百分比，而22.2截至2023年6月30日的六个月。这两个时期的有效税率是由基于股票的薪酬带来的超额税收优惠的影响推动的，被包括不可扣除薪酬在内的不可扣除费用所抵消。

该公司目前没有受到任何主要所得税司法管辖区的审查。在2024年期间，诉讼时效将在公司2020年联邦纳税年度以及某些2019和2020州纳税年度失效。本公司认为，联邦或州法规失效或任何其他事件不会对未来12个月未确认税收优惠的余额产生重大影响。未确认税收优惠的净余额对截至2024年6月30日和2023年6月30日的六个月的中期财务报表并不重要。

15. 债务

债务由以下部分组成：


	2024年6月30日		2023年12月31日




按揭贷款和本票	$	150,430	$	152,388

减：当前到期日	(4,017)		(3,950)
减去：债务发行成本，净额	(2,854)		(2,941)
长期债务减去当前到期日	$	143,559	$	145,497

与Truist安排的贷款财团的信贷安排

本公司与其独立附属公司之间维持一项循环信贷安排，包括作为联席借款人的渣打银行及Truist Securities(Truist)(信贷安排)，循环信贷额度最高可达$600,000本金总额，到期日为2027年4月8日。借款由Truist安排的贷款财团提供支持。适用于信贷安排下贷款的利率，由本公司选择，相等于基本利率加上以下范围内的保证金0.25%到 1.25年利率或SOFR加上以下范围的保证金1.25%到 2.25按综合总债务净额与综合EBITDA比率(定义见信贷安排)计算的年度百分比。此外，对承付款中未使用的部分收取承诺费，承诺费从0.20%到 0.40年利率，取决于综合净负债总额与综合EBITDA比率。

根据信贷安排进行的借款由本公司若干全资附属公司共同及个别担保，并以本公司主要独立附属公司的股票质押以及对几乎所有该等独立附属公司的个人财产享有第一留置权作为抵押。信贷安排载有惯例契诺，除若干例外情况外，限制本公司及其独立附属公司就其资产授予留置权、产生债务、出售资产、作出投资、进行收购、合并或合并、修订若干重大协议及支付若干股息及其他受限制付款的能力。根据信贷安排的条款，公司必须遵守每季进行测试的财务维护契约，包括：(I)综合净债务与综合EBITDA的最高比率(不得大于3.75：1.00；条件是，如果对已批准收购的总对价六个月期间大于$50,000，则可在公司选择时增加比率，并通知行政代理人4.25：第一个财政季度和紧随其后的三个财政季度为1.00)，以及(Ii)最低利息/租金覆盖比率(不能低于1.50：1.00)。截至2024年6月30日，有不是信贷安排项下的未偿债务。截至2024年6月30日，该公司遵守了所有贷款契约。


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按揭贷款和本票

截至2024年6月30日，公司已23以住房和城市发展部承保的抵押贷款总额为$148,583，这将使这些子公司接受HUD的监督和定期检查。按揭贷款的实际利率为3.1%到 4.2%，包括以下范围内的固定利率2.4%到 3.3年利率。除利率外，本公司还收取平显配售的其他费用，包括但不限于审计费用。根据按揭贷款借入的款项可以是预付的，但须按预付日期的本金余额收取预付款费用。对于大部分贷款，在头三年，提前还款费用为10.0%，并减去3.0%，并在贷款的第四年减去1.0% 每年五到十年的贷款。的确有不是十年后的提前还款罚金。所有按揭贷款的条款如下25至35好几年了。

除上述住房抵押贷款外，本公司还有一张本票#1,847它的固定利率是5.3年利率为%，期限为12好几年了。票据被假定为收购的一部分，以构成设施及其租金、发行和利润的房地产以及用于设施运营的所有个人财产作为担保。

根据第2级投入，本公司长期债务的账面价值被视为根据本公司认为其目前可以就类似债务获得的利率，在所有列报期间近似于该等债务的公允价值。

表外安排

截至2024年6月30日，该公司约有26,895作为抵押品的信贷安排下的借款能力增加了#美元20,640自2023年12月31日起。本公司认为，截至2024年6月30日，其未偿还信用证不需要为预期的信贷损失拨备，截至本报告提交日期，也没有发生任何与此不同的事件。

16. 期权和奖励

基于股票的薪酬支出包括基于估计公允价值向员工和董事支付的基于股票的奖励，包括员工股票期权和限制性股票奖励。由于本公司截至2024年和2023年6月30日的三个月和六个月的简明综合收益表中确认的基于股票的薪酬支出是基于预期授予的奖励，因此已减少估计没收。本公司于授予时估计没收金额，如有需要，若实际没收金额不同，本公司将于其后期间修订有关估计数字。

2022年综合激励计划(2022年计划) —该公司拥有一股票激励计划，2022年综合激励计划(2022年计划)，根据该计划，目前可以授予公司的证券。包括从2017年综合激励计划滚转的股票，2022年计划规定发行3,452普通股。根据2022年计划可发行的股票数量将减少(I)一与期权或股票增值权奖励有关的每股股份的股份;及（ii）二与股票期权或股票增值权奖励(全价值奖励)以外的奖励有关的每股股票。非员工董事期权，在授予的范围内，将授予并可在三等额的年度分期付款，如果少于三年，在从授予之日起计算的每一年的服务完成时。所有其他期权通常被授予五年在…20在授予日的周年纪念日，每年的百分比。期权到期十年自授予之日起生效。截至2024年6月30日，根据2022年计划可供发行的股票总数为860.

公司使用布莱克-斯科尔斯期权定价模型来确认股票期权奖励的股票薪酬费用的价值。在授予日确定适当的公允价值模型和计算股票期权奖励的公允价值需要判断，包括估计股价波动性、预期期权寿命和罚没率。授予日限制性股票奖励的公允价值以授予日的市场价格为基础，并根据没收比率进行调整。该公司根据历史数据和市场信息进行估计，这些信息可能会随着时间的推移而发生重大变化。


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股票期权

该公司对截至2024年6月30日和2023年6月30日的三个月内授予的股票期权使用了以下假设：



授予年份	授予的期权	加权平均无风险利率	预期寿命	加权平均波动率	加权平均股息收益率
2024	173	4.4%	6.1年份	40.6%	0.2%
2023	191	3.7%	6.3年份	41.4%	0.3%

公司对截至2024年和2023年6月30日止六个月授予的股票期权使用了以下假设：



授予年份	授予的期权	加权平均无风险利率	预期寿命	加权平均波动率	加权平均股息收益率
2024	354	4.4%	6.1年份	40.8%	0.2%
2023	413	3.9%	6.3年份	41.5%	0.3%

截至2024年和2023年6月30日止六个月，以下代表股票期权授予于授予日期显示的行使价和公允价值：


授予年份	授与	加权平均行权价		购股权加权平均公平值
2024	354	$	120.98	$	55.39
2023	413	$	90.31	$	41.46

加权平均行使价等于截至2024年6月30日和2023年6月30日期间授予的所有期权在授予日期普通股的加权平均公允价值，因此，内在价值为美元0在授予之日。

下表显示截至2024年6月30日止六个月内的员工股票期权活动：


	未完成的选项数量	加权平均行权价格		数量已授予的期权	所授予期权的加权平均行使价格












2024年1月1日	3,991	$	62.65	1,887	$	39.58
授与	354	120.98
被没收	(42)	82.22
已锻炼	(336)	30.75
2024年6月30日	3,967	$	70.34	1,881	$	46.34

截至2024年6月30日和2023年12月31日，尚未行使、已归属、预计将归属和已行使的期权的总内在价值如下：



选项	2024年6月30日		2023年12月31日


杰出的	$	211,650	$	197,819
既得	145,531		137,048
预计将授予	61,779		56,759

内在价值计算为标的普通股市值与期权行使价格之间的差额.归属期权的总内在价值截至2024年6月30日和2023年6月30日的六个月内 $18,073及$13,639，分别为。已行使期权的总内在价值截至2024年6月30日和2023年6月30日的六个月内为美元29,894及$29,741，分别为。


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限制性股票奖

本公司之 42和137截至2024年6月30日的三个月和六个月内分别授予限制性股票奖励。本公司之 61和166截至2023年6月30日的三个月和六个月内分别授予限制性股票奖励。所有奖项的发行价均为美元0一般情况下，五年.期间授予的限制性奖励每股公允价值截至2024年6月30日和2023年6月30日的六个月范围为 $116.65至$122.69及$89.83至$98.31，分别。每股公允价值包括向非雇员董事授予的季度股票奖励。限制性股票奖励授予中包括 $6,165及$5,068以既得限制性股票奖励结算的年度奖金d在这个过程中分别截至2024年6月30日和2023年6月30日的六个月。

截至2024年6月30日，公司非归属限制性股票奖励的状况以及截至2024年6月30日止六个月的变化摘要如下：


	非既得限制性奖项	加权平均授予日期公允价值








2024年1月1日未归属	431	$	78.91
授与	137	119.44
既得	(147)	88.54
被没收	(11)	80.17
截至2024年6月30日未归属	410	$	88.91

截至2024年6月30日的三个月和六个月内，公司授予 5和9对非雇员董事在公司董事会中的服务分别给予自动季度股票奖励。这些股票奖励的每股公允价值从$116.65至$118.69以授权日的市价计算。

长期激励计划

2019年8月27日，董事会批准了《长期激励计划》(2019年LTI计划)。2019年LTI计划规定，在2019年协助完成Pennant Group，Inc.(Pennant)从公司剥离(剥离)的公司某些员工，在成功完成剥离后，将获得限制性股票。2019年LTI计划规定发布500彭南特限制性股票的股份。股份被转授给五年在…20在授予日的周年纪念日，每年的百分比。如果接受者被终止或自愿离开本公司，所有受限制或尚未归属的股票将被完全没收。与2019年LTI计划相关的股票薪酬总额约为#美元208及$414截至2024年6月30日的三个月和六个月，相比之下，211及$402截至2023年6月30日的三个月和六个月。

基于股票的薪酬费用

截至2024年6月30日和2023年6月30日的三个月和六个月，公司股权激励计划和长期激励计划确认的股票薪酬支出如下：


	截至6月30日的三个月，				截至6月30日的六个月，
	2024		2023		2024		2023
与股票期权相关的股票薪酬费用	$	5,518	$	4,963	$	10,506	$	8,388
与限制性股票奖励相关的股票薪酬支出	2,936		3,481		5,663		6,209
与向非员工董事授予限制性股票相关的股票薪酬费用	524		437		1,040		857
共计	$	8,978	$	8,881	$	17,209	$	15,454

在未来期间，公司预计将确认约 $75,356及$31,859截至2024年6月30日尚未偿还的未归属期权和未归属限制性股票奖励的股票补偿费用。未来基于股票的薪酬费用将确认为 3.9和3.6未归属期权和限制性股票奖励的加权平均年数分别。有 2,086截至2024年6月30日未归属和未行使期权，其中 1,916预计股票将归属。截至2024年6月30日，未行使、已归属和预期归属期权的加权平均合同期限为 6.8好几年了。


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17. 租契

该公司从CareTrust REIt，Inc.租赁（CareTrust）与相关的不动产 99公司运营中使用的独立熟练护理和高级生活设施， 98其中在九“三重净”主租赁协议（统称为主租赁），范围从 13至20好几年了。根据本公司的选择，主租约可续期至二或三五年制在初始期限之后，以相同的条款和条件续订条款。任何主租契的续期须受以下条件规限：(1)任何主租契下并无违约事件发生及持续；及(2)租户及时发出续期意向通知。如承租人未能在主租约所载的任何适用治愈期间内完成其责任，则主租约的期限将于当前期限届满前终止。如本公司选择续订总租约的年期，续期将对当时受总租约规限的所有(但不少于全部)租赁物业有效。另外，四的99从CareTrust租赁的设施包括从2024年12月1日起公司可以行使的购买选择权。在2024年第一季度，公司增加了二操作，并将期限延长为一总租约的20好几年了。因此，租赁负债和使用权资产总额增加了#美元。48,112以反映新的租赁义务。

未经CareTrust同意，本公司无权在主租约到期前终止其义务。如果未经CareTrust同意，主租赁在到期前终止，本公司可能会承担损害赔偿和相关费用，如在租赁期结束前继续支付租金以及租赁物业的维护和维修费用。

总租约下的租金结构包括固定部分，按年递增相等于(1)消费物价指数变动百分率(但不少于零)或(2)2.5%。除租金外，本公司亦须支付下列各项：(1)就租赁物业征收或与租赁物业有关的所有税项(出租人的收入除外)；(2)租赁物业及就租赁物业进行的业务所必需或适当的所有公用事业及其他服务；(3)与租赁物业及就租赁物业进行的业务有关的所有保险；(4)所有设施保养及维修费用；及(5)与租赁物业及就租赁物业进行的业务所必需或适当的任何许可证或授权有关的所有费用。的条款和条件一独立租约与上述主租约的租约基本相同。总租约项下的租金开支总额约为$17,272及$34,072分别为截至2024年6月30日的三个月和六个月，以及美元16,674及$32,957截至2023年6月30日的三个月和六个月。

除其他事项外，根据总租契，该公司必须遵守按季度计算的指定财务契约，包括投资组合承保比率及最低租金承保比率。总租约还包括某些报告、法律和授权要求。截至2024年6月30日，本公司遵守主租约的要求。

关于2019年发生的分拆，本公司根据租约的相关条款为Pennant的某些租约提供担保。本公司并不认为在这些担保下的表现是可能的，Pennant违约的可能性微乎其微，因此没有应计负债。

本公司以不可撤销的经营租赁方式租赁其独立子公司运营的设施和某些行政办公室，其中大部分的初始租赁条款为五至20好几年了。此外，该公司根据不可取消的经营租赁租赁其某些设备，初始条款范围为三至五年。这些租约大多包含续期选项，其中一些涉及加租。

八十二本公司的独立附属公司(不包括根据与CareTrust订立的总租约经营的附属公司)13单独的主租赁安排。2024年第一季度，公司修订了一的单独主租约安排，以增加二由公司的独立子公司运营的独立的熟练护理业务。经修订的总租约将租赁负债和使用权资产增加#美元。30,980以反映新的租赁义务，并将期限延长至20好几年了。根据主租约，单一设施的违约可能会使同一主租约涵盖的一个或多个其他设施面临相同的违约风险。根据公司的几个租约、主租赁协议和债务融资工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一种违约。此外，与个别贷款相关的其他潜在违约可能导致整个主租赁组合违约，并可能在公司的未偿债务安排和其他租赁中触发交叉违约拨备。对于不可分割的租约，在未经房东同意的情况下，很难重组租约的投资组合或经济条款。


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经营租赁费用的构成如下：




	截至6月30日的三个月，				截至6月30日的六个月，
	2024		2023		2024		2023
租金-服务成本(1)	$	53,272	$	49,760	$	105,148	$	96,397
一般和行政费用	181		125		334		249
折旧及摊销(2)	303		298		606		596
可变租赁成本(3)	5,649		5,154		11,419		9,986
	$	59,405	$	55,337	$	117,507	$	107,228

(1)租金-服务成本包括递延租金费用调整站位：$190及$385分别为截至2024年6月30日的三个月和六个月，以及美元218及$481截至2023年6月30日的三个月和六个月。此外，租金--服务费用包括其他可变租赁费用，如消费物价指数上涨和短期租赁#美元。3,300及$6,357分别为截至2024年6月30日的三个月和六个月，以及美元2,398及$4,458截至2023年6月30日的三个月和六个月。

(2)折旧和摊销与有利和直接租赁成本的摊销有关。

(3)可变租赁成本，包括财产税和保险，在公司的简明综合损益表中归类为服务成本。

截至2024年6月30日，所有第三方租赁的未来最低租赁付款如下：


年	量
2024年(剩余部分)	$	100,614
2025	201,246
2026	201,024
2027	200,353
2028	199,265
2029	195,553
此后	1,691,806
租赁付款总额	2,789,861
减去：现值调整	(980,435)
租赁负债总额的现值	1,809,426
减去：流动租赁负债	(89,176)
长期经营租赁负债	$	1,720,250

经营租赁负债以剩余租赁期内剩余租赁付款的净现值为基础。在确定租赁付款的现值时，本公司根据租赁开始日的信息使用了递增借款利率。截至2024年6月30日，加权平均剩余租赁期限为。14.9年，用于确定经营租赁负债的加权平均贴现率为6.4%.

出租人活动

公司将自有房地产出租给第三方运营商，其中29高级生活业务由彭南特运营。所有这些物业都是三重净值租赁，由各自的租户负责物业的所有成本，包括：(1)对租赁物业征收的或与租赁物业有关的所有征税和税项(出租人的收入除外)；(2)租赁物业和在租赁物业上开展的业务所必需或适当的所有公用事业和其他服务；(3)与租赁物业和在租赁物业上进行的业务有关的所有保险；(4)所有设施维护和维修费用；(五)租赁物业及租赁物业经营所必需或适当的许可或授权所产生的一切费用。最初的条款范围从14至16好几年了。

于二零二三年首季，本公司订立分租协议三与第三方运营商进行独立的熟练护理操作，初始租赁期限为18好几年了。


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截至2024年6月30日和2023年6月30日的三个月和六个月，来自所有第三方来源的租金收入总额如下：


	截至6月30日的三个月，				截至6月30日的六个月，
	2024		2023		2024		2023
旗帜(1)	$	3,824	$	3,742	$	7,644	$	7,484
其他第三方(2)	1,887		1,502		3,754		2,683
共计	$	5,711	$	5,244	$	11,398	$	10,167

(1)Pennant租金收入包括可变租金，如#美元的物业税314及$632在截至2024年6月30日的三个月和六个月内325及$650截至2023年6月30日的三个月和六个月。

(2)其他第三方包括与公司转租给第三方相关的租金收入$1,089及$2,169截至2024年6月30日的三个月和六个月，以及美元1,063 和 $1,771截至2023年6月30日的三个月和六个月。

截至2024年6月30日，所有第三方租赁的未来年度租金收入如下：


年	量(1)
2024年(剩余部分)	$	10,844
2025	21,427
2026	21,216
2027	21,216
2028	21,216
2029	21,216
此后	109,635
共计	$	226,770

(1)年度租金收入包括基本租金和截至2024年6月30日的现有租约的变动租金收入。

18. 固定缴款计划

公司有401(K)固定缴费计划(401(K)计划)，根据该计划，符合条件的员工最高可供款至90他们的年度基本收入的百分比，受适用的年度国内收入法规限制。此外，401(K)计划规定了公司可自由支配的匹配缴款(如401(K)计划所定义)。

公司有一个非限定递延薪酬计划(DCP)，根据该计划，某些本来没有资格参加公司401(K)计划的高薪员工可以推迟收到一部分基本薪酬，对于某些员工来说，最高可推迟到。100他们合格奖金的%。此外，DCP允许将员工延期付款存入拉比信托基金，资金通常投资于本公司拥有的个人可变人寿保险合同，这些合同专门为此类储蓄计划提供资金。该公司支付了相关的行政成本，在截至2024年6月30日和2023年6月30日的三个月和六个月期间，这些成本并不显著。

截至2024年6月30日和2023年12月31日，公司应计美元55,041及$49,201分别作为其他长期负债的长期递延补偿计入综合资产负债表。合同的现金退还价值是以投资基金为基础的，这些投资基金与递延赔偿计划参与方指定的投资分配相仿。请参阅附注5，公允价值计量有关基金的更多信息，请访问。

在截至2024年6月30日的三个月和六个月内，公司录得与其应课税品价值相关的收益$527及$2,921分别计入其他收入，并记录抵销费用#美元628及$3,116，在服务费用和一般及行政费用之间分配。

截至2023年6月30日止三个月及六个月，本公司录得与其应课税品应课税品有关的收益$1,250及$2,489分别计入其他收入，并记录抵销费用#美元1,332及$2,612分别在服务费用和一般及行政费用之间分配。


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19. 自保责任

对于每个索赔的基本金额以下的一般和专业责任索赔(自保保留额)，公司提供部分自保，超过此限额的一次性合计可扣除金额。超过这些金额的损失通过第三方保单投保，保险范围为公司每个索赔、每个地点和总体的承保限额。该公司在加州的独立子公司的综合自保保留额为$750每项索赔，另加一笔一次性免赔额$1,500。对于不在加利福尼亚州的独立子公司，自我保险索赔为#美元。650每次索赔，另加一笔一次性费用，免赔额为$1,400。对于所有独立子公司，除位于科罗拉多州的子公司外，超过这些限制的第三方承保金额为$1,000每宗申索，$3,000每一次手术，加上$10,000一揽子总量限制，并在州法律要求的情况下增加州特定总量。在科罗拉多州，超过这些限制的第三方保险是$1,000每宗申索及$3,000每项业务，这与上述适用于科罗拉多州以外的一揽子总限额无关。

一般及专业负债及工伤赔偿负债的大部分自保保留限额及可扣除限额，大部分是透过附属专属自保保险公司自行投保，而附属附属公司的相关资产及负债则包括在随附的简明综合资产负债表内。专属自保保险子公司作为保险提供者受到某些法律要求的约束。

该公司的政策是应计相当于结算被保险人未决索赔的精算估计成本的金额，以及对已发生但未报告的保险索赔成本的估计。该公司根据历史经验、当前的行业信息和精算分析，开发有关最终索赔规模的信息，并按季度评估索赔损失风险的估计。该公司根据历史经验和行业信息使用精算估值来估计负债。按未贴现基础计算的应计一般负债和专业失职负债，扣除预期保险赔偿后的净额为#美元123,278及$105,729分别截至2024年6月30日和2023年12月31日。

该公司的独立子公司为加州的工人赔偿责任提供自我保险。为了保护自己不受加州损失风险的影响，该公司购买了个人特定超额保险，承保个人索赔超过$625每次发生的事件。在德克萨斯州，独立子公司选择了非订户身份进行工人赔偿索赔，公司购买了个人止损保险，承保金额超过#美元的个人索赔。750每次发生的事件。该公司在所有其他州的独立子公司，除华盛顿州外，都在一项对损失敏感的计划下，该计划为超过美元的个人索赔提供保险350每次发生的事件。在华盛顿州，该公司是自我保险的，已经购买了个人特定的超额保险，承保的个人索赔超过#美元。500每次发生的事件。对于所有的自我保险计划和保留，公司应计的金额等于结算未结索赔的估计成本，以及已发生但未报告的索赔成本的估计。该公司根据历史经验和行业信息使用精算估值来估计负债。应计工伤赔偿负债以未贴现的方式记录在所附的简明综合资产负债表中，并为#美元。31,585及$29,454分别截至2024年6月30日和2023年12月31日。

此外，该公司还记录了#美元的资产和相应负债。15,626及$15,913分别截至2024年6月30日和2023年12月31日，以便在毛额的基础上列报医疗事故和工人赔偿索赔的最终成本以及预期的保险赔偿。见附注12，受限资产和其他资产。

该公司自筹资金为大多数员工提供医疗(包括处方药)和牙科保健福利。本公司对这些福利计划的所有财务和法律方面承担全部责任。为了保护自己免受本保单的损失风险，公司购买了个人止损保险，承保金额超过$的个人索赔。5252024财年每名参保人员。截至2024年6月30日和2023年12月31日，本公司在这些计划下的应计负债为美元，该等计划的未贴现基础记录在随附的简明综合资产负债表中。14,702及$14,814，分别为。

本公司相信，中期财务报表已就迄今提供的病人护理、工人补偿、医疗福利及相关服务可能产生的负债作出足够拨备。


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20. 承付款和或有事项

弥偿 —本公司不时订立某些类型的合同，或有要求本公司就第三方索赔向当事人提供赔偿。这些合同主要包括：(I)某些房地产租赁，根据该租约，本公司可能需要就转让后的环境义务或其他债务以及因本公司使用适用的房产而产生的其他索赔向物业所有人或以前的设施经营者进行赔偿；(Ii)运营转让协议，根据该协议，本公司同意就转让给本公司独立子公司后的运营和/或其运营所产生的某些负债向过去的设施经营者进行赔偿；(Iii)某些贷款协议，根据该协议，本公司可能需要就各种索赔和负债向贷款人进行赔偿。及(Iv)与本公司高级职员、董事及其他人士订立的若干协议，根据该等协议，本公司可能须根据此等人士与本公司关系的性质，向其作出赔偿。这种债务的条款因合同而异，在大多数情况下，没有明确说明或包括具体或最高金额。一般而言，在提出具体索赔之前，无法合理估计这些合同项下的数额。因此，由于没有索赔，因此在本报告所列期间的任何期间，公司的综合资产负债表上都没有记录这些债务的负债。

关于2019年的分拆，某些业主要求，作为对交易的同意的交换，公司的租赁担保在交易完成后的一段时间内仍然有效。如果彭南特拖欠他们在这些物业租赁中的义务，这些担保可能会给公司带来大量额外的债务和义务。

诉讼和监管事项 —管理联邦医疗保险和医疗补助计划的法律法规很复杂，可能会受到审查和解释。对此类法律和法规的遵守情况进行定期评估，评估结果可能会受到未来政府审查和解释的影响，可能包括重大监管行动，包括罚款、处罚和被排除在某些政府项目之外。这些法律和条例包括由民权办公室进行的监测，其中包括1996年的《健康保险可携带性和责任法》，该法案的条款要求医疗保健提供者(除其他外)保护某些受患者保护的健康信息的隐私和安全。

政府和私人薪酬来源都制定了成本控制措施，旨在限制支付给医疗服务提供者的费用，而且不能保证未来旨在限制支付给医疗服务提供者的措施不会对我们产生不利影响。

本公司及其独立附属公司是各种法律诉讼及行政诉讼的一方，并受到在正常业务过程中产生的各种索赔的影响，包括本公司独立附属公司向病人提供的服务导致受伤或死亡的索赔，以及与雇佣和商业事项有关的索赔。例如，在亚利桑那州为期四周的医疗过失审判中，陪审团于2023年11月下旬做出了对该公司的一家独立子公司不利的裁决。该公司正在对陪审团的裁决提出上诉。该公司过去曾对类似的决定提出上诉，在某些情况下，还收到了有利于自己的决定。虽然公司打算积极抗辩这些索赔和一般类型的索赔和案件，但不能保证这些事项的结果不会对经营业绩和财务状况产生实质性的不利影响。此外，在公司拥有或曾经拥有独立子公司的某些州，由于州法律和/或公共政策的禁止，可能无法为一般和专业责任诉讼产生的惩罚性赔偿风险提供保险。不能保证公司或其独立子公司不会对在没有惩罚性损害保险覆盖的州发生的诉讼中判决的惩罚性赔偿负责。

熟练的护理和急症后护理行业受到严格监管。因此，本公司及其独立子公司在正常业务过程中持续受到州和联邦监管机构的审查、监督和控制。这种监管审查通常包括询问、调查、检查、审计、现场访问和调查，其中一些是非常规的。除了受到州和联邦机构的直接监管监督外，熟练的护理和急性后护理行业还受到监管要求的约束，如果发现违规行为，可能会导致民事、行政或刑事罚款、处罚或恢复原状的救济，以及补偿；当局还可以寻求暂停或排除提供者或个人参加其计划。本公司认为，政府已经并将继续增加对急症后提供者的调查，特别是在Medicare/Medicaid虚假索赔领域，以及由这些调查导致的执法行动的增加。民事法律程序或政府调查中的不利裁决，无论是目前声称的还是未来出现的，都可能对公司的财务状况、经营业绩和现金流产生重大不利影响。此外，这样的诉讼和/或调查可能会分散企业的注意力。


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例如，2020年，美国众议院冠状病毒危机特别小组委员会对新冠肺炎疫情展开了全国范围的调查，其中包括冠状病毒对养老院居民和员工的影响。于2020年6月，本公司及其独立附属公司收到众议院专责小组委员会的文件及资料要求。本公司及其独立子公司对此询问进行了合作。在2022年7月及之后，本公司及其独立子公司收到了要求提供更多文件和信息的后续请求。本公司及其独立附属公司对这些要求作出回应，并与众议院专责小组委员会就其调查进行合作。2022年12月9日，众议院特别小组委员会发布了最终报告，总结了其调查和相关建议，旨在“加强国家预防和应对公共卫生和经济突发事件的能力”。根据内务小组委员会提供的资料，这份报告的发表是内务小组委员会就其分配的职责所采取的最后正式行动。

也，公司代表其独立子公司收到了一份民事调查需求(CID)从美国司法部(DoJ)2024年1月，这表明美国司法部正在调查该公司，以确定它是否导致向Medicare和Texas Medicaid提交了关于不必要的服务或与现有报销要求不一致的索赔。CID的有效期为2016年1月1日万亿。就是现在。作为一般事项，公司的独立子公司维持政策和程序，以促进遵守所有适用的医疗保险和医疗补助要求，包括但不限于与提出所提供服务的报销索赔有关的要求。该公司正在全力配合美国司法部对CID的回应。然而，公司无法预测调查结果或其对合并财务报表的潜在影响。

除了上述潜在的诉讼和索赔外，公司及其独立子公司还可能面临FCA和类似州法律下的潜在诉讼，指控向任何医疗保健计划(如联邦医疗保险或医疗补助)或其他付款人提交欺诈性服务索赔。违反规定可能为被排除在联邦资助的医疗保健计划之外提供依据。这种排除可能会对公司的财务业绩产生相关的负面影响。此外，根据《反欺诈法》的准条款，知道欺诈或潜在欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例。由于这些举报人的激励，奎的诉讼变得更加频繁。

例如，2018年5月31日，本公司代表其独立子公司收到美国司法部的CID，称其正在调查，以确定与本公司某些独立子公司与担任或曾担任医疗董事的人之间的关系是否违反了《虚假申报法》(FCA)和/或《反回扣法规》(AKS)。该公司与美国司法部充分合作，并迅速回应其提供资料的要求。2020年4月，该公司被告知，美国司法部拒绝干预随后提起的与本次调查主题有关的任何行动。尽管美国司法部基于其之前发布的刑事调查局的标的物决定拒绝参与诉讼，但涉案的魁北克告密者在2020年12月继续提起诉讼。从那时起到2023年12月，尽管公司在早期预审动议中取得了成功，但公司继续产生法律辩护费用和费用，包括作为2023年第四季度证据开示的一部分的巨额费用。2024年1月初，本公司与当事人进行调解，并于2024年1月19日，双方同意以美元了结民事案件48,000，有待美国司法部和其他相关政府实体的审查。和解协议不包括本公司或其独立子公司的承认，本公司坚持认为，它已经并继续遵守所有适用的州和联邦法规(包括但不限于FCA和AKS)。和解文件正在最后敲定，在支付和解资金后，奎·的申诉将被驳回，此事将得到解决。

除了FCA，包括加利福尼亚州、亚利桑那州和德克萨斯州在内的一些州也制定了类似的举报人和虚假索赔法律法规。此外，2005年的《赤字削减法案》激励各州仿照《反欺诈法》制定反欺诈立法。因此，本公司及其独立附属公司可能面临更严格的审查、潜在的法律责任以及基于其独立子公司开展业务的市场中根据国家虚假申报法提出的索赔的法律费用和成本。

根据2009年《欺诈执法和追回法案》（FERA），医疗保健提供者因明知扣留政府多付款项而面临严厉处罚，即使不涉及虚假索赔。医疗保健提供者现在可能对故意且不当地避免或减少向政府支付金钱或财产的义务负责。这包括保留任何政府多付的款项。因此，政府可以辩称，只要该行为或声明故意不当，只要该行为或声明在没有任何平权欺诈行为或声明的情况下就可能发生FCA违规行为。此外，FERA还扩大了对举报人打击报复的保护范围，不仅包括对员工的保护，还包括对承包商和代理人的保护。因此，通常不需要雇佣关系就有资格获得保护，免受举报报复。


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医疗保健诉讼(包括集体诉讼)很常见，并基于各种各样的索赔和理论提起，公司的独立子公司经常受到不同类型的索赔，包括在设施层面人员配备不足的指控下的集体诉讼“人员配备”。这些集体诉讼的“人员配备”诉讼有可能导致大量陪审团裁决和和解，并可能导致巨额法律费用。该公司预计，原告律师事务所将继续积极争取这些人员配备和类似索赔。虽然该公司能够在不对其业务造成持续重大不利影响的情况下解决这些索赔，但未来可能会提出可能对其业务、财务状况和运营结果产生重大影响的索赔。

其他索赔和诉讼，包括集体诉讼，继续对该公司及其行业内的其他公司提起诉讼。本公司及其独立子公司一直受到并正在参与集体诉讼，这些诉讼指控(单独或合并)违反州和联邦工资和工时法，涉及未能支付工资、未能及时提供和授权用餐和休息时间以及相关诉讼原因。本公司认为，这些行动的最终解决方案不会对本公司的业务、现金流、财务状况或经营结果产生持续的重大不利影响。

公司及其独立子公司还受到其他州和联邦政府实体(如总检察长办公室和监察长办公室)的要求提供信息和进行调查。本公司不能对任何查询、调查或诉讼的可能结果进行预测或提供任何保证。如果继续进行任何此类调查、调查或诉讼，而本公司及其独立子公司被指控对联邦医疗保险法规、FCA或类似的州和联邦法规及相关法规下的索赔或义务负有责任或同意达成和解，或者如果本公司或其独立子公司被指控或被发现基于一般或专业疏忽或工资和工时违规的理论而负有责任，则公司的业务、财务状况以及运营和现金流的结果可能受到重大和不利的影响，其股票价格可能受到不利影响。除其他事项外，任何和解或诉讼可能涉及支付大笔款项以了结任何指称的违规行为，亦可能包括本公司或其独立附属公司根据公司诚信协议及/或其他有关安排承担特定程序及财务责任。

成本控制措施 —政府和私人薪酬来源都制定了成本控制措施，旨在限制支付给医疗服务提供商的费用，而且不能保证未来旨在限制支付给医疗服务提供商的措施不会对公司产生不利影响。

医疗保险收入补偿 —本公司的独立子公司将接受与医疗保险服务的提供、账单和因恢复审计承包商(RAC)、计划保障承包商和医疗补助诚信承包商计划(统称为审查)而可能导致的多付款项相关的监管审查。在新冠肺炎大流行期间的几个月里，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)暂停了其有针对性的调查和教育(TPE)计划。从2020年8月开始，CMS恢复了TPE计划活动。如果一项操作未通过审查和/或后续审查，则可以对该操作进行延长审查或将识别的错误率外推至同一时间段内的账单。该公司预计，这些审查在未来可能会增加频率。截至2024年6月30日至本报告提交日期，11本公司的独立子公司已安排或正在进行审查。

2023年6月，CMS宣布了一项新的全国性审计，即“SNF5索赔调查和教育审查”，在该审计中，联邦医疗保险行政承包商(MACs)将进行审查五来自每个SNF的索赔以检查合规性。在实施这项SNF5索赔调查和教育审查时，CMS承认，从2021年到2022年观察到的不正当付款的增加可能是因为SNF对如何在2019年10月1日之后适当地为服务索赔开具账单的“误解”。所有没有接受TPE审查或最近没有通过TPE审查的设施都将接受全国范围的审查。对于每个SNF，Mac将只完成一轮调查和教育，而不是通常在TPE中发生的三轮。此外，CMS对每个SNF的培训将是个性化的，并基于观察到的索赔审查错误，并在逐个索赔的基础上向SNF解释拒绝的理由。该计划仅适用于2019年10月1日之后提交的索赔，并将排除包含新冠肺炎诊断的索赔。

浓度

信用风险-公司有大量应收账款余额，其可收回性取决于某些政府计划的资金可用性，主要是联邦医疗保险和医疗补助计划。这些应收账款是本公司信用风险的唯一重要集中。该公司不认为与这些政府计划相关的重大信用风险。本公司相信已就该等应收账款被证明无法收回的可能性计提适当拨备，并在有需要时不断监察及调整该等拨备。


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公司来自Medicare和Medicaid付款人计划的应收账款占53.0%和53.4分别占截至2024年6月30日和2023年12月31日的应收账款总额的百分比。医疗保险和医疗补助计划下的报销收入占71.2%和71.4分别占公司截至2024年6月30日的三个月和六个月收入的百分比，以及73.1%和73.2截至2023年6月30日止三个月及六个月分别为%。

21. 普通股回购计划

2024年5月16日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，公司可以回购至多$20,000其普通股在该计划下的期限约为12从2024年9月1日开始的几个月。根据这一计划，该公司有权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。股份回购计划并不要求公司购买任何特定数量的股份。

2023年8月29日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，公司可以回购至多$20,000其普通股在该计划下的期限约为12从2023年9月1日开始的几个月。根据这一计划，该公司有权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。股份回购计划并不要求公司购买任何特定数量的股份。《公司》做到了不在截至2024年6月30日的六个月内，根据本股票回购计划购买任何股份。

第二项：管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析

以下讨论应与简明合并财务报表和附注一并阅读，这些报表和附注在本季度报告10-Q表的其他部分。我们敦促您仔细审阅和考虑我们在本季度报告和我们提交给美国证券交易委员会(美国证券交易委员会)的其他报告中所披露的各种信息，包括我们提交给美国证券交易委员会(SEC)的截至2023年12月31日的10-K表格年度报告(年度报告)，其中更详细地讨论了我们的业务和相关风险，以及我们可能会不时提交的后续10-Q表格和8-K表格报告，以获取更多信息。本季度报告10-Q表格第II部分第1A项中的“风险因素”一节以及我们在提交给美国证券交易委员会的其他文件中的类似讨论，也描述了一些可能影响我们的业务、财务状况、运营结果和/或流动性的重要风险因素。在决定购买、持有或出售我们的普通股之前，除了本季度报告中以及我们提交给美国证券交易委员会的其他文件中的其他信息外，您还应该仔细考虑这些风险。

这份Form 10-Q季度报告包含1995年《私人证券诉讼改革法》所指的“前瞻性陈述”，包括但不限于我们预期的未来财务状况、经营结果、现金流、融资计划、业务战略、预算、资本支出、竞争地位、增长机会以及管理计划和目标。前瞻性陈述通常可以通过“预期”、“预期”、“打算”、“计划”、“预测”、“相信”、“寻求”、“估计”、“可能”、“将”、“应该”、“可能”、“继续”、“正在进行”、类似的表达以及这些词语的变体或否定来识别。这些陈述不是对未来业绩的保证，受到难以预测的风险、不确定因素和假设的影响。由于各种因素，我们的实际结果可能与任何前瞻性陈述中表达的结果大不相同，其中一些因素列在本季度报告10-Q表第II部分第1A项中的“风险因素”一节中。这些前瞻性陈述仅代表截至本季度报告10-Q表格的日期，是基于我们目前对我们的行业和业务的预期、估计和预测、管理层的信念以及我们所做的某些假设，所有这些都可能发生变化。我们没有义务以任何理由公开修改或更新任何前瞻性陈述，除非法律另有要求。

在本次管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析中，“少尉”、“公司”、“我们”、“我们”和“我们”是指Ensign Group，Inc.及其合并的子公司。我们的所有附属业务、服务中心、我们全资拥有的专属自保保险子公司和我们自保房地产投资信托基金(REIT)标准持有者医疗REIT，Inc.(标准持有者)由独立的、全资拥有的独立子公司运营，这些子公司拥有自己的管理、员工和资产。在这份Form 10-Q季度报告中使用“Ensign”、“Company”、“We”、“We”、“Our”以及类似的措辞，并不意味着我们的任何附属业务、服务中心、专属自保子公司或标准承运人由同一实体运营。本管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析应与本季度报告中包括的综合财务报表和相关注释一起阅读。

目录表

概述

我们是一家跨急性后护理连续体系的卫生保健服务提供商。我们从事位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、田纳西州、得克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州的熟练护理、老年生活和其他医疗保健相关物业和附属业务的运营、所有权、收购、开发和租赁。我们的每个独立子公司都致力于成为其服务社区的首选运营机构，提供广泛的服务。截至2024年6月30日，我们通过312个技能护理和老年生活设施提供技能护理、长期急性护理、老年生活和康复护理服务。我们的房地产投资组合包括120个自有房地产，其中包括90个由我们运营和管理的设施，30个租赁给第三方运营商和服务中心位置的运营。在30家第三方运营机构中，有一家高级生活运营机构与我们拥有和运营的一家熟练护理运营机构位于同一房产上。

下表汇总了截至2024年6月30日我们的独立子公司和运营熟练护理床位以及按所有权状态划分的高级生活单元：


	拥有和运营		租赁(带购买选项)		租赁(不含购买选项)		已运营设施合计
设施数量	90		12		210		312
占总数的百分比	28.8	%	3.8	%	67.4	%	100.0	%
操作熟练的护理床位	8,585		1,265		21,963		31,813
占总数的百分比	27.0	%	4.0	%	69.0	%	100.0	%
老年人居住单元	2,009		178		1,140		3,327
占总数的百分比	60.4	%	5.4	%	34.2	%	100.0	%

Ensign Group，Inc.是一家控股公司，没有直接的运营资产、员工或收入。我们的子公司由独立的独立实体运营，每个实体都有自己的管理层、员工和资产。此外，我们的某些全资子公司，包括Ensign Services，Inc.和Cornet Limited，Inc.，统称为服务中心，为其他独立子公司提供集中的会计、工资、人力资源、信息技术、法律、风险管理和其他集中服务。我们还拥有一家全资自保保险子公司，为我们的独立子公司提供一般和专业责任的索赔保险，以及某些工伤赔偿保险责任的保险，我们的自保房地产信托拥有和运营我们的房地产投资组合。我们的自保房地产投资信托基金标准持有者拥有并管理我们的房地产业务。本季度报告中提及的综合“公司”和“其”资产和活动，以及“我们”、“我们”、“我们”和类似术语的使用，并不意味着，也不应被解释为意味着Ensign Group，Inc.拥有直接的运营资产、员工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.运营。

最近的活动

我们相信，我们的存在是为了尊重和改变急性后护理。我们制定了一项战略，以实现我们的目标，即通过我们获得、整合和改进我们的业务的能力，确保我们的患者得到尽可能好的护理。我们的业绩有力地表明，我们的战略正在奏效，我们的转型正在进行中。我们对我们的文化和运营基础的奉献继续带来强劲的结果。参考经营成果以供进一步讨论。

运营扩展 — 在截至2024年6月30日的六个月内，我们通过长期租赁和房地产购买相结合的方式扩大了我们的业务和房地产组合，增加了13个独立的熟练护理操作和两个校园操作。在这些新增项目中，标准持有者收购了七所有业务都租回给我们的独立子公司。这些新业务共增加了1,369张操作熟练护理床位和202个操作高级生活单元，将由我们的独立子公司运营。我们还投资了新的辅助服务，以补充我们现有的业务。

普通股回购计划 — 2024年5月16日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购至多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2024年9月1日开始。

目录表

扩展到一个新的国家 — 2024年，我们将业务扩展到田纳西州，增加了三个独立的熟练护理操作。这些扩张是我们战略愿景的一部分，目的是进一步加强我们在现有和新的有吸引力的市场上日益增长的国家存在。

设施信息

下表按类型列出了我们运营和拥有的设施的位置，以及截至2024年6月30日运营和拥有的设施中的床位和单元数量：


	TX	钙	AZ	UT	公司	瓦	ID号	SC	Ne	IA	KS	内华达州	无线	TN	总
运营设施数量
熟练的护理操作	78	67	31	20	22	15	11	9	4	5	2	3	2	3	272
高级生活运营	1	—	1	2	5	1	—	—	1	—	—	—	—	—	11
校园(1)	5	3	6	1	1	—	1	—	2	2	8	—	—	—	29
拥有和运营的设施数量
熟练的护理物业	18	10	10	9	5	4	5	5	1	1	1	—	2	—	71
高级生活社区	1	—	—	—	3	—	—	—	1	—	—	—	—	—	5
校园(1)	3	1	5	—	—	—	—	—	—	—	5	—	—	—	14
运营床位/单位数量
操作熟练的护理床位	10,074	6,666	4,633	2,071	2,359	1,378	1,002	1,126	413	450	709	483	100	349	31,813
老年人居住单元	604	197	898	163	723	98	21	—	341	31	251	—	—	—	3,327
拥有和运营的床位/单位数量
拥有熟练的护理床位	2,377	1,185	1,694	764	467	391	470	544	88	82	423	—	100	—	8,585
拥有高级生活单元	538	42	501	—	459	—	—	—	302	—	167	—	—	—	2,009
出租给第三方的房地产(2)
熟练的护理和高级居住物业	6	2	1	—	—	1	—	—	—	—	—	1	19	—	30
(1)校园是指同时提供熟练护理和老年生活服务的设施。 (2)不包括三个分租给加利福尼亚州的第三方。

关键绩效指标

我们通过监控影响我们财务业绩的关键业绩指标来管理我们业务的财务方面。与这些指标相关联的收入是基于合同商定的金额或比率产生的，不包括收入确认标准下的可变对价估计，财务会计准则委员会(FASB)会计准则编纂(ASC)主题606。这些指标及其定义包括以下内容：

技术服务

•常规收入—日常收入由合同规定的所有技术护理服务的每日费用产生。治疗和其他辅助治疗的纳入因付款人来源和合同而异。在常规合同协议之外提供的服务单独记录为辅助收入，包括联邦医疗保险B部分治疗服务，不包括在常规收入定义中。

•熟练的收入— 熟练护理机构中的患者在Medicare、管理的医疗保健、Medicaid或其他技能报销计划下接受更高级别的护理所产生的常规收入。包括在这一人群中的其他熟练患者代表非常高视力的患者，他们正在接受高水平的护理和辅助服务，这些服务由医疗保险或管理性护理以外的付款人报销。技能收入不包括我们的高级生活服务产生的任何收入。

目录表

•熟练的组合—我们的技术收入占我们总的技术护理常规收入的百分比。技能组合(天数)代表我们的联邦医疗保险、管理式护理或其他技术患者在技术护理设施接受技术护理服务的天数除以来自所有付款人的患者在任何给定时期在技术护理设施接受技术护理服务的总天数。

•日均房价— 按支付者来源划分的一段时间内熟练护理机构的日常收入除以该收入来源在该给定期间的实际病人天数。这些费率不包括额外的州救济资金，其中包括美国救援计划法案(ARPA)、家庭第一冠状病毒应对法案(FFCRA)和其他州特定的救济计划。

•入住率(手术床位)—在测量期间占用熟练护理机构床位的患者总数占设施中可占用床位的百分比。

•设施和手术床位的数量—我们拥有或运营的熟练护理设施的总数以及与这些设施相关的手术床位总数。

熟练的组合—像大多数熟练的护理提供者一样，我们按付款人衡量患者天数和收入。医疗保险、管理式护理和其他熟练患者，我们称之为高视力患者，通常需要更高水平的熟练护理和康复护理。因此，联邦医疗保险和管理型医疗保险的报销率通常高于其他付款人。在大多数州，医疗补助报销率通常是所有支付者类型中最低的。付款人组合的变化会对我们的收入和盈利能力产生重大影响。

下表汇总了我们的熟练护理服务的总体技能组合，以占我们的熟练护理常规总收入的百分比和熟练护理患者总天数的百分比表示：


	截至6月30日的三个月，				截至6月30日的六个月，
熟练的组合：	2024		2023		2024		2023
日数	29.9	%	30.8	%	30.4	%	31.5	%
收入	48.2	%	50.7	%	49.0	%	51.7	%

入住率—我们将来自我们技术服务的入住率定义为在任何测算期内的实际患者天数(一个患者日等于一名患者占用一天的床位)与测算期内可供使用的设施床位数之比。熟练护理设施中实际运行和可供使用的床位数量可能少于官方许可的床位总容量。这有时是由于将床位空间永久性地用于其他目的，例如强化治疗空间或为改善设施中的服务提供和/或运营效率而计算的其他理想用途。在某些情况下，为了居民的舒适度，三床和四床病房已经减少到两床房，更大的病房已经减少，以符合联邦医疗保险要求的变化。这些床位很少被期望重新投入使用。我们认为，根据手术床位报告入住率符合行业惯例，并提供了一种更有用的衡量不同时期实际入住率的方法。

下表汇总了我们在所示时期内熟练护理操作的总体占用率统计数据：


	截至6月30日的三个月，				截至6月30日的六个月，
技术服务占有率：	2024		2023		2024		2023
期末手术床位	31,813		29,919		31,813		29,919
可用患者天数	2,869,623		2,722,599		5,684,342		5,350,130
实际病人天数	2,299,068		2,124,862		4,554,599		4,172,567
入住率(以手术床位为基准)	80.1	%	78.0	%	80.1	%	78.0	%

细分市场

我们有两个需要报告的类别：(1)技术服务，包括运营技术护理设施和康复治疗服务；(2)标准承租人，由我们通过自保REIT拥有的精选物业组成，租赁给熟练护理和高级生活运营，包括我们自己的独立子公司和第三方运营商。

目录表

我们还报告了“所有其他”类别，其中包括高级生活业务、移动诊断、运输、其他房地产和其他辅助业务的经营业绩。该等业务单独或总体而言均不重大，因此不构成可报告分部。我们的首席执行官（即我们的首席运营决策者）负责审查运营部门层面的财务信息。

收入来源

下表列出了我们技术服务部门和“所有其他”类别产生的付款人来源的总服务收入以及占所示期间总收入的百分比（以千美元计）：



	截至6月30日的三个月，
	技能服务				所有其他(4)				服务总收入
	2024		2023		2024		2023		2024		2023
医疗补助(1)	$	403,127	$	352,380	$	8,633	$	7,401	$	411,760	$	359,781
医疗保险	258,869		248,081		—		—		258,869		248,081
医疗熟练	62,969		62,015		—		—		62,969		62,015
小计	724,965		662,476		8,633		7,401		733,598		669,877
管理式医疗	191,022		161,101		—		—		191,022		161,101
私营和其他(3)	75,298		60,623		30,656		24,500		105,954		85,123
服务总收入	$	991,285	$	884,200	$	39,289	$	31,901	$	1,030,574	$	916,101


	截至6月30日的三个月，
	技能服务				所有其他(4)				服务总收入
	2024		2023		2024		2023		2024		2023
医疗补助(1)(2)	40.7	%	39.9	%	22.0	%	23.2	%	40.0	%	39.3	%
医疗保险	26.1		28.1		—		—		25.1		27.1
医疗熟练	6.3		7.0		—		—		6.1		6.7
小计	73.1		75.0		22.0		23.2		71.2		73.1
管理式医疗	19.3		18.2		—		—		18.5		17.6
私营和其他(3)	7.6		6.8		78.0		76.8		10.3		9.3
服务总收入	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%
(1)医疗补助付款人包括老年生活运营的收入。
(2)医疗补助付款人包括截至2023年6月30日的三个月内与国家救济资金相关的收入。
(3)我们“所有其他”类别中的私人和其他包括老年生活业务的收入以及我们其他辅助业务产生的所有收入。
(4)所有其他均包含公司间冲销。


	截至6月30日的六个月，
	技术服务				所有其他(4)	服务总收入
	2024		2023			2024		2023		2024		2023
医疗补助(1)	$	785,245	$	685,825		$	16,678	$	14,220	$	801,923	$	700,045
医疗保险	524,452		495,804			—		—		524,452		495,804
医疗熟练	126,278		119,942			—		—		126,278		119,942
小计	1,435,975		1,301,571			16,678		14,220		1,452,653		1,315,791
管理式医疗	379,126		317,764			—		—		379,126		317,764
私营和其他(3)	145,786		115,788			57,494		48,676		203,280		164,464
服务总收入	$	1,960,887	$	1,735,123		$	74,172	$	62,896	$	2,035,059	$	1,798,019

目录表


	截至6月30日的六个月，
	技术服务				所有其他(4)					服务总收入
	2024		2023			2024		2023			2024		2023
医疗补助(1)(2)	40.0	%	39.5	%		22.5	%	22.6	%		39.4	%	38.9	%
医疗保险	26.7		28.6			—		—			25.8		27.6
医疗熟练	6.5		6.9			—		—			6.2		6.7
小计	73.2		75.0			22.5		22.6			71.4		73.2
管理式医疗	19.3		18.3			—		—			18.6		17.7
私营和其他(3)	7.5		6.7			77.5		77.4			10.0		9.1
服务总收入	100.0	%	100.0	%		100.0	%	100.0	%		100.0	%	100.0	%
(1)医疗补助付款人包括老年生活运营的收入。
(2)医疗补助付款人包括与年期间国家救济资金相关的收入截至2023年6月30日的六个月.
(3)我们“所有其他”类别中的私人和其他包括老年生活业务的收入以及我们其他辅助业务产生的所有收入。
(4)所有其他均包含公司间冲销。

技术服务 — 在我们熟练的护理业务中，我们从医疗补助、私人支付、管理式护理和医疗保险支付者中产生收入。我们相信，我们的技术组合，我们将其定义为医疗保险、管理式护理和其他技术患者在我们的技术护理业务中接受服务的天数除以患者在我们的技术护理业务中接受服务的总天数，来自所有付款人来源（老年生活服务天数减少）在任何特定时期内，是我们成功吸引高急症患者的重要指标，因为它代表了我们获得医疗保险、管理式护理和其他熟练支付者报销的患者百分比，我们为他们获得更高的报销率。

我们参与了各州的补充付款计划和质量改进计划，这些计划为获得许可的非国有实体(如市和县医院区)的熟练护理设施提供补充医疗补助付款。我们的一些独立子公司已经与不同的医院区达成交易，规定将这些熟练护理设施的许可证转让给医院区。医院区和我们子公司之间的每个受影响的独立子公司协议可由任何一方终止，以完全恢复先前的许可证状态。

旗手 — 我们主要通过将我们根据三重净值租赁安排收购的急性后护理物业出租给医疗保健运营商来产生租金收入，根据该安排，租户完全负责与物业相关的成本，包括物业税、保险以及维护和维修成本，但某些例外情况除外。截至2024年6月30日，我们在标准持有者手中的房地产投资组合由115个房地产组成。在这些物业中，86个租给了我们的独立子公司，30个租给了由第三方运营商全资拥有和管理的设施。在这30家诊所中，有一家老年生活诊所与一家独立子公司运营的熟练护理诊所位于同一房产上。于截至2024年6月30日止三个月及六个月内，我们分别产生2,340美元万及4,560美元万租金收入，其中1,920美元万及3,720美元万分别来自我们的独立附属公司，因此在合并中被剔除。

其他 — 在我们的老年生活业务中，我们主要从私人薪酬来源获得收入，部分收入来自医疗补助支付者或其他州特有的计划。此外，我们在某些其他辅助业务中持有多数成员权益。这些服务的支付方式各不相同，并根据提供的服务而定。付款是根据无法获得适当的账单文件或付款人可接受的授权以及其他与信用风险无关的原因进行调整的。

关键会计估计

本报告所包括的中期财务报表是根据美国公认会计原则(美国公认会计原则)编制的。编制这些财务报表需要管理层作出判断、估计和假设，这些判断、估计和假设会影响资产、负债、现金流量、收入和费用的报告金额，以及或有资产和负债的相关披露。

见项目7、管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析，在我们的年度报告中，以进一步讨论关键会计估计。自2023年12月31日以来，我们用于制定估计的关键会计政策没有实质性变化。

目录表

行业趋势

急性后护理行业已经发展，以满足人口老龄化、预期寿命增加和将患者护理转移到更低成本环境的趋势所产生的对后急性和保管期医疗服务日益增长的需求。该行业近年来发生了变化，我们认为这导致了该行业的一些有利改善，如下所述：

•患者护理转向成本更低的替代方案— 美国老年人口的增长继续增加了医疗成本，往往快于政府资助的医疗项目的可用资金。作为回应，联邦和州政府采取了成本控制措施，鼓励在更具成本效益的环境中治疗患者，例如熟练的护理设施，其工作人员要求和相关成本往往显著低于急性护理医院和其他急性护理后环境。因此，与过去相比，熟练的护理设施通常为更多的高视力患者提供服务。

•重大收购和整合机会— 熟练护理行业规模庞大且高度分散，其主要特点是众多地方和地区提供者。由于医院和保险公司对实施复杂而昂贵的报告系统的需求日益增加，我们相信这种碎片化为我们提供了重要的收购和整合机会。

•改善供需平衡—在过去的几年里，熟练护理机构的数量略有下降。我们预计，由于患者护理转向低成本环境、人口老龄化和预期寿命增加，熟练护理行业的供需平衡将继续改善。

•人口老龄化推动的需求增长—随着老年人在美国总人口中所占的比例越来越大，我们相信对熟练护理和老年生活服务的需求将继续增加。根据美国人口普查局2020年初发布的人口普查预测，2016年至2030年期间，65岁以上的人口预计将成为美国人口中增长最快的部分之一，从15%增长到21%。统计局预计，这一群体将增长近50%，达到7300万人，而同期美国总人口预计将增长10%。此外，目前即将退休的这一代人积累的储蓄比前几代人少，这创造了对更负担得起的老年住房和熟练护理服务的需求。作为一家成本较低的高质量供应商，我们相信我们处于有利地位，能够从这一趋势中受益。

•基于价值的护理与报销改革—为了应对美国不断上升的医疗支出，商业、政府和其他支付者普遍从按服务收费(FFS)的支付模式转向基于价值的模式，包括将财务激励与医疗质量、效率和协调联系在一起的基于风险的支付模式。我们相信，以患者为中心的结果驱动的报销模式将继续增长。我们的许多业务已经收到了基于价值的支付，随着基于价值的支付系统继续变得更加突出，我们认为，我们强大的临床成果将得到越来越多的回报。

美国联邦医疗改革的一个重要目标是通过改变报销方式来改变医疗服务的提供方式，以反映和支持对公平、按价值付费和有效提供以人为中心的医疗服务的关注。政府和商业第三方付款人已经开发和实施了增加问责制和提供财政激励以鼓励效率、负担能力和高质量护理的补偿模式和示范。特别注重增加护理关系中的受益者人数，对护理质量和总费用负责，改进护理协调，减少人口一级的不平等现象，支持护理创新，以缩小护理差距和增加机会。为实现这些目标而设计的最突出的基于价值的模型包括责任护理模型(例如，MSSP ACOS、ACO REACH)和特定疾病和基于疾病的模型(例如，BPCI Advanced、GUIDE模型、CJR)。这些模式与州和社区、法定和健康计划模式一起，旨在协调不同支付者和护理环境，利用有效的临床工具、注重结果的支付方法和利益相关者主导的政策制定。报销方法改革包括基于价值的采购(VBP)，即根据相对业绩或指定的经济、临床质量和患者满意度指标的改善重新分配供应商报销的一部分。这些报销方法和类似的计划可能会继续并扩大，无论是在政府还是商业医疗计划中。我们的许多业务已经参与了基于价值的倡议和模式。由于我们专注于高质量的护理和强大的临床结果，我们处于有利地位，可以从这些基于结果的支付模式中受益。

我们认为，后急性发作的行业已经并将继续受到其他几个趋势的影响。老年人越来越多地使用长期护理保险作为规划熟练护理服务费用的一种手段。此外，由于社会流动性的增加，平均家庭人数的减少，以及双职工夫妇数量的增加，更多的居民正在寻找家庭以外的其他方式来照顾他们。

目录表

我们的业务受到入住率和视力季节性波动的影响，在比较日历年的夏季和冬季月份时，这一点最为突出。

政府监管

一般信息

医疗保健是一个广泛而频繁的监管变化领域。法律的改变或对现有法律的新解释可能会对我们的收入、成本和业务运营产生重大影响。我们提供医疗保健服务的独立子公司受联邦、州和当地法律的约束，这些法律涉及许可证、护理质量和充分性、物理设备要求、生命安全、人事和运营政策等。此外，这些子公司还受到联邦和州法律的约束，这些法律管辖着账单和报销、与供应商的关系、与医生的业务关系以及对医护人员的工作场所保护。此类法律包括(但不限于)反回扣法规(AKS)、联邦虚假索赔法案(FCA)、斯塔克法和州企业医疗实践法规。

政府和其他机构定期检查我们的独立子公司，以核实是否继续遵守适用的法规和标准。这些手术必须通过这些检查，才能根据州法律获得许可，并遵守联邦医疗保险和医疗补助提供者协议以及适用的参与条件。只有当监管机构的检查显示这些业务基本上符合适用的州和联邦要求时，这些业务才能参与这些第三方支付项目。在正常业务过程中，联邦或州监管当局可以向运营部门发出通知，指控某些监管做法存在缺陷，可能需要采取纠正措施来恢复和维护合规性。在某些情况下，联邦或州监管机构可能会施加其他补救措施，包括施加民事罚款、临时准入和/或支付禁令、失去作为Medicare或Medicaid计划提供者的认证，或吊销州运营许可证。

我们认为，围绕医疗保健行业的监管环境使提供者受到严格的审查。在正常业务过程中，提供商受到联邦和州机构的询问、调查和审计，这些机构与遵守政府支付计划下的参与和支付规则有关。这些询问可能来自HHS、监察长办公室(OIG)、州医疗补助机构、州总检察长、地方和州监察员办公室以及CMS恢复审计承包商等机构。作为对调查、调查和审计的回应，联邦和州机构继续以监管缺陷和其他监管处罚为依据，包括要求退还多付款项、扩大民事罚款范围，这些处罚可以追溯到调查员探视之前的事件，以及联邦医疗保险和医疗补助支付禁令，以及这些项目的终止，这些可能是暂时的，也可能是永久的。我们在适当的时候对每一个这样的监管结果都提出了激烈的质疑；然而，其中涉及到大量的法律和其他费用，这些费用消耗了我们的财力和人力资源。执法活动的扩大可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。

拟议、预期和最近发布的规则制定和行政行动

联邦政府通过CMS规则制定、总统行政行动或国会立法，以及州和地方政府最近发布了以下拟议的规则制定或行政行动，可能会对我们的独立熟练护理设施(SNF)或辅助生活设施(ALF)产生影响：

拜登-哈里斯政府的养老院护理优先事项 —拜登-哈里斯政府正在寻求围绕补偿、人员配备水平、护理标准、提高透明度和所有权公开披露进行改革，并加强民事补救措施，作为对不符合CMS标准的设施的执行手段。基于这些指令的拟议规则已于2023年公布，包括下文强调的规则，观察家预计今年和未来将发布更多规则。SNF PPS 2025财年拟议规则还包括建议CMS对参加Medicare的SNF中持续或持续的缺陷拥有更大的制裁权力。如果CMS在通知和评论后采纳这项提议，这些增加的制裁权力将最早在2025年联邦财政年度生效，从2024年底开始。最终规则将在法律规定的通知和意见期限后公布这些拟议规则。

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所有权透明度最终规则— 2023年11月15日，CMS发布了最终规则，要求SNF公开披露有关其所有权和管理关系的某些额外信息。最后的规则要求披露包括以下任何个人或法人的身份：(1)对设施或设施的任何部分行使财务、运营或管理控制，或向设施提供服务，包括其政策和程序或现金管理服务；(2)将房地产租赁或转租给设施，或拥有房地产总价值的5%或更多；(3)提供任何管理或行政服务(或就此提供咨询)，或向SNF提供会计或金融服务。该规则还扩大了所有权和控制权披露，包括设施管理机构的每一名成员、担任高级管理人员、董事、成员、合伙人或管理雇员的个人或实体的信息，以及不是自然人的任何其他可撤销方的组织结构的全面细目，以及他们与设施的关系的描述。

某些州已经通过了法律，反映了它们对所有权透明度的担忧。例如，2023年7月，爱荷华州通过了法律，要求披露以前发放许可证时不需要的所有权信息，以提高透明度。此外，2024年3月，加州卫生与公众服务局加州卫生保健获取和信息部发布了批准监管行动的通知，制定了政策和程序，实施加州许可的SNF的财务和所有权透明度要求，这是2021年通过的加州法律所要求的。

联邦立法-2023年3月9日，居家和社区服务为扩大对母婴传播系统的获取和提供资源，颁布了《获取法案》(Access Act)。《获取法》确保向向60岁以上的成年人或残疾人提供直接家庭和社区护理的个人提供医疗补助资金。该法案还为培训这些直接护理提供者提供了财政资源，这些提供者的目的是向老年人或残疾人提供服务，从宣传和社区融合到交通运输，以及从洗澡和洗衣到做饭和家政等日常援助任务。截至提交申请之日，自《HCBS访问法》提出并提交众议院委员会以来，尚未对该法案采取任何进一步行动。

2023年10月24日，出台了《HCBS救济法》，向各州提供额外资金，以稳定其HCBS服务交付网络，招聘和留住HCBS直接护理人员，并满足有资格获得医疗补助家庭和社区服务的人的长期服务和支持需求。根据HCBS救济法，对于在2024财年至2025财年期间提供的某些经批准的家庭和社区服务，各州将获得医疗补助项下适用的联邦医疗援助百分比(FMAP)临时增加10%。为了有资格获得提高的费率，一个国家必须承诺采取旨在改善服务提供的举措。这包括为家庭保健助理提供额外的好处，并帮助个人从护理设施过渡到他们的家。截至本文件提交之日，自《HCBS救济法》提出并提交参议院财政委员会以来，尚未对该法案采取任何行动。

州立法-我们的独立子公司所在的许多州已经引入或通过了立法，这些立法将制定或改变与我们的商业和行业相关的法律和法规。

过去，加利福尼亚州曾讨论发布关于直接医疗支出要求的拟议法规，这可能会影响我们的业务和在该州运营的SNF。这些提案包括要求经CMS认证的医疗机构(包括SNF)向加利福尼亚州报告所有年收入，并证明所有非联邦医疗保险收入中的一定比例应用于与患者相关的直接服务，包括人员和运营成本。

2023年10月13日，加州州长签署了一项影响医护人员最低工资的法案，使之成为法律。自2024年6月1日起，该法律提高了加州医疗保健雇员的最低工资，并为那些被认为是豁免医疗保健雇员的人设定了一个新的工资门槛。该法案只有在患者护理最低支出要求法案也获得通过的情况下才能对SNF生效。我们预计未来将提出最低支出法案。

2024年4月24日，加利福尼亚州医疗保健获取和信息部(HCAI)宣布，医疗保健负担能力办公室委员会批准了全州医疗支出3%的目标，这意味着全州医疗支出水平的长期削减。支出目标将随着时间的推移分阶段实施，2025年和2026年的支出目标最初为3.5%，2027年和2028年的目标将降至3.2%，2029年及以后最终达到3%。

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最终规则2024财年熟练护理机构预期支付系统(SNF PPS) —2023年7月31日，CMS发布了其最终规则，更新了SNF PPS 2024财年的Medicare支付率(SNF PPS 2024财年最终规则)。SNF PPS 2024财年最终规则修改了SNF质量报告程序(QRP)和基于价值的采购(VBP)程序。SNF PPS 2024财年最终规则最终确定了从2023年10月1日开始的2024财年需要支付的费率。

SNF PPS FY 2024财年最终规则将联邦医疗保险支付率总市场净篮子增加4.0%。这一增长包括6.4%的市场篮子净更新至3.0%的支付率，加上3.6%的市场篮子预测误差调整，减去0.2%的生产率调整，以及由于患者驱动的支付模式(PDPM)平价调整重新校准的第二阶段，2024财年SNF PPS利率负2.3%。这些变化的净影响是，在2024财年，支付给SNF的款项总体增加了4.0%。这一最终规则还更新了SNF 2024财年及未来几年的QRP，包括采用了两项新的质量报告措施，修改了一项措施，取消了三项措施，导致公开报告了四项QRP措施。此外，SNF PPS FY 2024财年最终规则对SNF VBP计划进行了更改。具体地说，这一最终规则采用了四个新的衡量标准：护理人员流动率衡量标准、出院功能评分衡量标准、每1000个住院日的长期住院率衡量标准以及经历一次或多次重大伤害(长期逗留)的居民百分比；从2028财年开始，现有的30天全原因再入院措施(SNFRM)被SNF取代，其中包括潜在可预防再入院(SNF WS PPR)措施。

SNF PPS 2024财年最终规则从2026财年开始，为SNF VBP计划采用了护理人员流失率(NST)衡量标准。这是一项结构性措施，已收集并在护理比较中公开报告，该措施使用护理人员流动率评估SNF内人员配备的稳定性。NST措施使用来自CMS的基于工资的日记(PBJ)系统的设施报告的电子数据来计算护理人员的年度流失率，包括RN、LPN和护士助理。设施将于2024财年开始报告这一措施，支付效果从2026财年开始。

NST衡量标准着眼于连续六个季度的数据。它从基线季度和绩效期间的前两个季度开始，以确定符合条件的员工。然后，它使用接下来的四个季度来计算以人员流动率结束的就业周期的数量。最后，对第六季度的数据进行验证，以确定从第五季度最后60天开始用于衡量的工作天数的差距。然后，通过将符合条件的员工总数与指定期间的60天工作间隔进行比较来计算衡量分数。

拟议的规则2025财年熟练护理机构预期支付系统(SNF PPS)-2024年3月28日，CMS发布了2025财年SNF PPS的拟议规则，如果获得批准，将导致在拟议的SNF市场篮子2.8%的基础上增加4.1%，外加1.7%的市场篮子预测误差调整，以及负0.4%的生产率调整。这一增加不包括某些瑞士信贷基金的净减额；这些调整估计在2025年财政年度总计为19650美元万。CMS还计划将SNF市场篮子基年从2018年基年修订为当前的2022基年，并基于2025财年市场篮子增加系数更新SNF PPS下使用的支付率，该系数通过生产率调整和预测误差修正进行调整。在这一拟议规则范围内，CMS还建议使用基于核心的统计领域(CBSA)更新SNF PPS工资指数，以更准确地反映区域工资成本。

拟议的规则还包括显著增强其在养老院的执行能力，旨在加强护理的安全和质量。拟议的规则旨在扩大CMS征收经济处罚的能力，以确保对违反健康和安全的行为进行持续补救，从而激励设施迅速遵守CMS法规。拟议的规则旨在取消对个别违规行为的按实例处罚(PI)或对持续违规限制的按日处罚(PD)的限制，允许更灵活地施加PD和PI处罚，不会超过法定的每日限制。这一变化旨在为CMS提供更有效地处理违规行为的增强工具，并反映对居民健康和安全的严重影响。CMS就这一拟议的灵活性征求公众反馈，以在养老院和SNF中执行其标准，评议期于2024年5月28日结束。CMS收到的公众意见中，有一半以上涉及拟议规则扩大可对不遵守规定的SNF进行评估的经济处罚。

CMS最低人员配备标准最终规则— 2024年4月22日，CMS发布了其最终规则，确立了熟练护理机构的最低人员配备标准(人员配备规则)。《人员编制细则》包含三项主要人员配置要求，并规定在《人员编制细则》公布后的未来几年内分阶段实施。

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从人员编制规则发布之日起90天生效的初始阶段，即2024年8月8日，需要设施自我评估，这将加强所有SNF必须每年进行的当前评估，并根据需要进行记录。工作人员编制规则对加强自我评估的要求如下：1)设施在规划住院护理时必须使用循证方法，包括适应行为健康需求；2)设施使用其自我评估来评估每个居民的具体需求，并根据常住人口的变化进行调整；3)设施包括工作人员的投入，包括领导、管理、护士人员和向居民提供其他服务的其他直接护理提供者；4)该设施的人员配备计划以符合总裁2023年4月关于增加获得高质量护理和支持照顾者的行政命令的方式最大限度地招聘和留住工作人员。

第二阶段在人员编制规则公布后两年内生效，即2026年5月针对非农村机构，要求所有SNF都有一名注册护士(RN)，每周七天、每天24小时在现场提供直接住院护理(24/7)。该规则规定，行政护士可以满足这一要求，前提是护士可以提供直接住院护理。除了24/7 RN，人员配备规则还要求设施为居民提供每人每天至少3.48小时的直接护理。

第三阶段在人员编制规则公布后三年内生效，即2027年5月针对非农村设施，要求HPRD通过提供0.55 HPRD的注册护士、提供2.45 HPRD的护士助理(NAS)以及最终0.48 HPRD的RN、执业护士(LPN)、执业职业护士(LVNs)或NAS的任意组合来满足HPRD。

《人员编制规则》最终确定了HPRD要求的艰苦条件豁免。如果设施所在地区的RN、NA或总护理人员供应不足以满足该地区的需求，则该设施有资格获得临时困难豁免，不受新的最低人员配置比例和24/7 RN现场人员要求(仍必须满足自我评估标准)的限制。这一豁免是基于护理劳动力的提供者与人口的比率，该比率必须至少比CMS计算的全国平均水平低20%。此外，《人员编制规则》规定，第二阶段和第三阶段农村设施的最后期限可延长一年。

人员编制规则还提高了医疗补助支付用于设施服务的透明度，称为医疗补助机构支付透明度报告规定(MIPTR)。《人员编制规则》中的MIPTR条款要求各国向CMS报告用于直接护理人员和支助人员的护理设施服务的医疗补助付款的百分比，无论这种付款是在按服务收费模式下还是在管理医疗模式下进行的。

在《人员编制规则》发布之前，已经有两项旨在阻止该规则生效的法案，名称分别为《保护美国老年人获得医疗服务法案》和《保护农村老年人获得医疗服务法案》(一项在众议院，另一项在参议院)。参议院的这项法案得到了两党的广泛支持，并得到了90多个组织的支持。这些法案的理由是，最低人员配备标准将危及农村护理设施，如果不遵守可能会对它们处以罚款和关闭，并可能要求它们解雇居民或限制他们接受的居民数量，以努力满足该法案的要求。目前还不确定这些法案或其他立法行动是否会获得通过，以及它们对人员编制规则的潜在影响。

人员编制规则遭到了更多的反对，并提议立法阻止其实施。2024年5月23日，美国医疗保健协会(AHCA)在得克萨斯州北区对HHS和CMS提起诉讼，指控人员配备规则超出了CMS的法定权限范围，违反了《行政诉讼法》。2024年5月10日，根据国会审议法案，众议院提出了一项推翻人员配备规则的措施。与即将提出的关于人员编制规则的立法相关，2024年4月19日，参议院和众议院都提出了长期护理劳动力支持法案，旨在通过在10年内将每个州的联邦医疗补助匹配增加至多10%，努力增加直接护理劳动力并提高工资。最高法院最近在洛珀·光明企业诉雷蒙多案(“雪佛龙”裁决)赋予法院更大的权力来挑战联邦机构的法定解释。因此，在新的原则下，人员编制规则可能会面临更多的法律挑战。(有关雪佛龙案及其影响的进一步讨论，见下文“美国最高法院裁决”一节。)

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医疗保险

到目前为止，联邦医疗保险目前约占我们熟练护理服务收入的26.7%，是我们第二大收入支付者。联邦医疗保险计划及其报销费率和规则经常发生变化。这些包括法律和法规的变化、费率调整、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对Medicare为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。预算压力经常导致联邦政府降低或限制联邦医疗保险下的报销费率。实施这些措施和其他类型的措施，在过去和将来都可能导致我们的收入和营业利润率大幅下降。

患者驱动型支付模式(PDPM)— SNF PPS规则包括一个名为PDPm的病例组合模型，该模型侧重于患者的病情(临床相关因素)和由此产生的护理需求，以确定医疗保险报销。PDPm利用临床相关因素，通过使用诊断代码和其他患者特征作为患者分类的基础，来确定医疗保险支付。PDPm有效地利用了五个病例组合调整后的支付部分：医生治疗、职业治疗、言语语言病理、护理和社会服务以及非治疗辅助服务。它还使用第六个非案例混合组成部分，以涵盖不随居民特征而变化的SNF资源的利用。PDPM旨在实现一个更加基于价值的、统一的急性护理后支付系统。例如，PDPm根据居民护理的各个方面调整医疗保险支付。在SNF PPS PDPm系统下，向SNF和疗养院支付的费用在很大程度上是基于患者的病情，而不是每个SNF提供的具体服务。

熟练护理设施-质量报告计划(SNF QRP)— 2014年《改进的医疗保险急性护理后转型法案》(Impact Act)为某些急性护理后(PAC)提供者提供了数据报告要求。如果SNF未按照《影响法案》的要求提交所需的高质量数据，则每个此类财年的支付率将降低2.0%，这可能导致某个财年的支付率低于上一财年。

SNF QRP将患者评估数据元素标准化。SNF QRP适用于独立的SNF、附属于急性护理设施的SNF以及所有非关键通道的医院摆动床位乡村医院。这些数据元素是经常变化和调整的对象。CMS的规则制定经常确定要报告的新数据元素。

CMS修改了疗养院比较网站五星评级的计算方法。在这一方法下，根据SNF在六个衡量标准上的表现为其分配分数：(1)病例组合调整后的总护士人员配备水平(包括注册护士、执业护士和护理助理)，以每名住院医生每天的小时数衡量；(2)病例组合调整的注册护士人员配备水平，以每名住院医生每天的小时数衡量；(3)病例组合调整后的总护士人员配备水平(包括注册护士、执业护士和护理助理)，以周末每天驻院护士小时数衡量；(4)护士总流动率，定义为护理人员在12个月期间离开疗养院的百分比；(5)注册护士流失率，定义为注册护理人员在12个月期间离开疗养院的百分比；及(6)管理员流失率，定义为管理员在12个月期间离开疗养院的百分比。这六项指标将按季度进行衡量。

这六项新措施于2022年10月被纳入五星级评级。此外，CMS还计划提高质量衡量报告阈值，将每个阈值提高一半，这是自CMS上次设定质量衡量阈值以来质量衡量分数平均提高的一半。展望未来，CMS计划每六个月实施类似的评级门槛上调。

CMS继续完善QRP，包括各种措施，例如采用针对SNF内医护人员的流感疫苗接种覆盖面的流程措施，以及出院功能评分(DC Function)衡量标准，即通过检查达到或超过预计出院功能评分的SNF居民的比例来确定居民的功能状况。评估包括考虑移动性和自理能力，使用最小数据集(MDS)中的数据。DC功能将取代当前流程，并计划在2025财年SNF QRP生效。SNF PPS FY2024最终规则还修改了SNF QRP的医疗保健专业人员(HCP)Covid疫苗措施。该措施将跟踪医务人员为新冠肺炎接种疫苗的比例，并根据疾控中心的建议保持他们的疫苗接种状态为最新。SNF PPS 2024财年最终规则也从SNF QRP中删除了功能评估/护理计划措施的应用。

CMS将从2026财年开始对SNF QRP采取两项措施。首先，CMS将提高MDS的数据完成门槛。SNF必须报告所需的质量衡量数据和使用MDS收集的标准化驻地评估数据，这些数据至少占其提交给CMS的评估的90%。未能满足这一要求的SNF将从2026财年开始在其适用的财年付款中扣减2%。其次，合作医疗将采用患者/居民新冠肺炎疫苗接种标准。这一指标突出了三叉神经营养不良患者接种新冠肺炎疫苗的住院次数。

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CMS的SNF PPS 2025财年拟议规则包括对SNF QRP的几次更新，旨在加强将社会健康决定因素(SDOH)整合到患者评估中，并确保报告数据的准确性。从2027财年开始，CMS计划引入四个新的SDOH项目，涉及生活状况、食品安全和公用事业准入，并修改MDS中关于交通可用性的现有项目。此外，CMS建议参与SNF QRP的SNF接受与SNF VBP计划中已经实施的过程类似的数据验证过程。

医疗保险年度支付规则— CMS需要计算每年一次的联邦医疗保险市场篮子支付费率更新。2024年3月28日发布的SNF PPS FY 2025拟议规则将在2025财年将向SNF支付的联邦医疗保险费率提高4.1%，这是基于2.8%的市场篮子加上1.7%的市场篮子预测误差调整，以及负0.4%的生产率调整。

2023年7月31日，CMS发布了SNF PPS 2024财年最终规则，将2024财年向SNF支付的Medicare费率提高4.0%。这一增长是由于支付利率的6.4%市场篮子净更新，这是基于3.0%的SNF市场篮子增长加上3.6%的市场篮子预测误差调整，减去0.2%的生产率调整和由于重新校准的平价调整而产生的负2.3%的调整。

2022年7月29日，CMS发布了2023财年的最终规则，将联邦医疗保险支付费率提高2.7%，使市场总篮子净值增加2.7%。这一增长源于对市场篮子的5.1%更新，这是基于本年度市场篮子增长3.9%加上市场篮子误差调整1.5%，减去生产率调整0.3%和重新校准平价调整后的负2.3%调整得出的。在SNF PPS 2024财年和2023财年最终规则中，重新调整的平价调整将以每年2.3%的速度逐步实施。

医疗保险费率的自动减支 —2011年的《预算控制法案》要求强制全面削减联邦开支，即所谓的自动减支。联邦医疗保险FFS索赔的服务日期或出院日期在2013年4月1日或之后，除非国会采取进一步行动，否则至少到2023年，联邦医疗保险的支付金额将减少2.0%。根据CAA 2023,2023财年和2024财年将免除2010年法定现收现付法(PAYGO)要求的进一步削减4%的医疗保险支出。相反，CAA 2023将PAYGO下的任何进一步的医疗保险自动减支推迟到2025财年。CAA 2023还抵消了计划中的联邦医疗保险自动减支计划，该计划本应高达4.0%，而不是维持费用计划削减约2%。

技能护理设施价值采购(SNF-VBP)计划— SNF-VBP计划根据SNF向联邦医疗保险受益人提供的护理质量(以医院重新入院衡量)来奖励SNF。CMS每年使用SNF-VBP计划调整其针对SNF的支付规则。该计划还引入了评估健康信息共享方式的质量措施，并采用了一些标准化的患者评估数据元素，以评估认知功能和精神状态、特殊服务和健康的社会决定因素等因素。CMS使用法规来指定它如何衡量SNF的性能以及SNF向CMS报告的数据。基准期、质量衡量、季度报告、业绩期和标准的截止日期始于2023年方案年。2023财年SNF PPS的最终规则还规定了SNF-VBP计划的扩展，不再使用其单一的、所有原因的重新住院措施来确定付款，包括在2026财年针对需要住院的SNF医疗保健相关感染(SNF HAI)的措施和每住院日总护理时数的措施，以及在2027财年针对SNF的出院到社区急性护理措施，该指标评估从SNF环境向社区的成功出院比率。

SNF PPS 2024财年最终规则被推选为从2028财年开始，用SNF在逗留期间(WS)潜在可预防的重新接纳(PPR)措施取代SNFRm措施。PPR措施评估了医疗保险服务费受益人在SNF逗留期间计划外和可能可以避免的重新入院的风险标准化比率。新的SNF WS PPR措施完善了最初的熟练护理机构30天潜在可预防再入院(SNFPPR)措施，该措施遵循了2014年《保护获得医疗保险法案》(PAMA)的要求。SNFWS PPR措施的改进将观察窗口从固定的出院后30天转移到SNFWSPR的持续时间。此外，先前住院和入院之间的时间间隔已从一天延长到30天。这些变化基于专家小组的反馈和2015年的一项伙伴关系，更好地使该措施与《影响法》的规定保持一致，并提高了跟踪可预防的重新接纳情况的可靠性。此外，SNF WS PPR措施的计算使用两年的联邦医疗保险索赔数据来生成特定于提供者的风险标准化再住院率。

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SNF PPS 2025财年拟议规则对SNF VBP提出了几项业务和行政更新。拟议的规则寻求通过一项保留和删除测量的政策，以确保VBP计划的评估指标仍然与评估护理质量相关且有效。此外，CMS计划更新总护士人员配备衡量标准的病例组合方法，并修订审查和更正政策，以允许SNF审查和更正2026财年基于薪资的日记账(PBJ)数据和2027财年MDS数据。CMS提供了与SNF PPS FY 2024财年最终规则CMS中提议的更改和已经做出的更改相关的指导，重点是CMS现在将如何计算绩效分数，并收集与护理人员更替、感染预防和控制以及护理时间相关的新质量衡量标准的数据。

B部分康复要求— 我们的部分收入是由联邦医疗保险B部分计划根据收费表支付的。B部分服务有一个支付上限，包括综合言语-语言病理服务(SLP)、物理治疗(PT)服务和单独的职业治疗(OT)服务的年度上限。2018年两党预算法案(BBA)建立了编码修改器要求，以获得超过某些支付门槛的付款，如下所述，并重申了针对联邦医疗保险行政承包商的3,000美元索赔审计门槛的具体要求。对于组合的PT和SLP，2024财年编码修改量要求的门槛为2,330美元，OT服务的门槛相同。KX修饰符被添加到医疗索赔中，以表明提供该索赔的临床医生证明与该索赔相对应的服务在医学上是必要的，并且这些服务的理由包含在患者的医疗记录中。此修饰符旨在用于服务将超过由英国银行家协会设定并由年费时间表规则更新的那些服务的门槛，但仍是适当的和医疗上必要的，因此应由Medicare补偿的情况下使用。

与CMS的“病人重于文书工作”的倡议一致，该机构也一直在朝着消除繁琐的基于索赔的功能报告要求迈进。从2021年开始，CMS撤销了21项影响门诊治疗服务的有问题的国家正确编码计划编辑，包括根据Medicare b部分提供的主要与PT和OT服务相关的服务，消除了因要求额外文件和索赔修饰符编码而造成的编码负担。

此外，多程序支付减免(MPPR)继续降低50%，这适用于治疗程序，如果在同一天提供超过一个程序一个单位的服务，则减少第二个程序和后续程序的实践费用的付款。MPPR的实施包括(1)提供Medicare第二部分言语语言病理、职业治疗和物理治疗服务并以相同的提供者编号收费的设施；(2)私人执业的提供者，包括言语语言病理学家，他们在一天内为多种服务提供服务和收费。

到2024年承保年度结束时，我们通过远程医疗提供的某些b部分服务仍有资格获得联邦医疗保险报销，这是根据《紧急豁免》首次提供的灵活性，该豁免将物理治疗、职业治疗和语言病理学添加到由SNF提供的联邦医疗保险b部分计划的批准远程医疗服务提供者名单中。在PHE期间，CMS临时将某些PT和OT服务添加到Medicare覆盖的远程医疗服务清单中，其中一些是永久使用的，并为PT、OT或SLP远程医疗服务添加了新的代码-包括一些不受MPPR约束的“有时治疗”代码。CAA 2023将某些(但不是全部)远程医疗灵活性延长至2024年12月31日，允许某些远程医疗灵活性在PHE到期后继续。

2024年3月9日，总裁·拜登签署了2024年综合拨款法案，其中包括对2024年3月9日至2024年12月31日的CY 2024年医生费用表(PFS)换算系数(CF)进行了2.93%的更新。这取代了2023年综合拨款法案提供的1.25%的更新。

2023年11月2日，CMS发布了CY 2024医生费用表(2024 PFS最终规则)，其中更改了PFS和其他Medicare Part B部分下的Medicare支付。CY 2024 PFS最终规则包含的换算系数为32.74美元，比2023年PFS换算系数33.89美元减少了1.15美元。这个CY 2024换算系数比CY 2023换算系数低3.4%。

CY 2024 PFS最终规则包含当医生和某些非医生从业者，如医生助理、护士从业者、物理治疗师、职业治疗师和临床心理学家，让照顾者参与实施个性化治疗或治疗计划时进行付款的条款。这些规定鼓励对护理员的培训，并提供额外资金，通过参加持牌医疗保健提供者为病人和住院医生提供的护理课程来抵消培训这些护理员的费用。对于组合的PT和SLP，编码修改量要求的门槛在2024财年增加到2330美元，对于OT服务具有相同的门槛。KX修饰符被添加到医疗索赔中，以表明提供该索赔的临床医生证明与该索赔相对应的服务在医学上是必要的，并且这些服务的理由包含在患者的医疗记录中。

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2024年3月9日，总裁·拜登签署了2024年综合拨款法案，其中包括对2024年3月9日至12月31日的CY 2024年医生费用表(PFS)换算系数(CF)进行了2.93%的更新。这取代了2023年综合拨款法案提供的1.25%更新，因此2024年1月1日至2024年3月8日服务日期的CY 2024 CF为32.74美元。CMS已经实施了新的立法，将2023财年的33.07美元的CF调整了2.93%，将2024财年的预算中性调整为33.29美元，服务日期为3月9日至12月31日。

CY 2024 PFS最终规则将允许PTS和OTS对远程治疗监测(RTM)服务的治疗助理进行一般监督。这一变化可能会影响未来PT和OT服务的报销率，并可能影响某些患者服务的物理治疗助理和职业治疗助理的可取性和利用率。此外，CY 2024 PFS最终规则增加了某些健康和福祉指导服务，Medicare将在2024年临时报销这些服务。最终规则还将对健康的社会决定因素的风险评估添加到联邦医疗保险将永久报销的远程医疗服务清单中。

普惠性老年护理方案

全面老年护理(PACE)计划下的要求提供了更大的操作灵活性，并更新了联邦医疗保险和医疗补助计划下的信息，包括在3年试用期内和之后遵守计划要求的宽大处理，以及解除对评估和提供每个PACE参与者需求的团队的限制。此外，非医生初级保健提供者可以代替初级保健医生提供某些服务。2023年2月1日，CMS发布了最终规则，该规则将于2023年4月3日生效，要求Medicare Advantage组织及其服务提供商收集数据，并将数据提交给CMS进行风险调整数据验证(RADV)审计。这些RADV审计的目的是保持向Medicare Advantage组织支付的风险调整后付款的准确性。

2024年1月26日，CMS向PACE组织发布了一份备忘录，通知他们将遵守新的处方药事件(PDE)报告要求，根据2022年通胀降低法案(IRA)的规定，通过Medicare Part D提供的药品将获得制造商折扣。2024年3月8日，CMS向PACE组织发布了另一份备忘录，提供了从2025年1月1日起必须提交的额外PDE信息。

关于熟练护理设施支付的决定

报销费率和规则经常发生变化，从历史上看，这些变化对我们的收入产生了重大影响。联邦政府和州政府继续专注于遏制医疗保险和医疗补助等医疗保健项目的支出。我们无法预测立法过程的结果。我们也无法预测建议将在多大程度上被采纳，或者如果被采纳和实施，这些建议和现有的新立法将对我们产生什么影响(如果有的话)。预计政府和其他付款人降低免税额、提高折扣和更严格的成本控制的努力将继续下去，并可能对我们的业务、财务状况和运营业绩产生不利影响。

这些变化包括受预算或政治压力影响的法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制，这些都可能对Medicare为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。实施这些措施和其他类型的措施，在过去和将来都可能导致我们的收入和营业利润率大幅下降。关于医疗保险计划和其他报销费率的历史性调整和最近变化的讨论，见第二部分，第1A项风险因素在与我们的商业和工业相关的风险标题下。

《患者保护和平价医疗法案》

ACA颁布后，各种医疗改革条款成为法律。ACA中包含的改革在某种程度上影响了我们的独立子公司，在很大程度上是为了提高质量和降低成本。*其中几项改革非常重要，最终可能会改变我们服务的性质、服务的支付方式和基本的监管环境。

爱尔兰共和军继续并扩大了ACA的某些条款，将联邦政府支付的保费补贴延长至2024年底，从而获得补贴，以抵消或减少符合条件的个人的私人健康保险保单的成本。这可能有助于老年患者获得或保留他们的医疗保险，以便支付长期护理服务的费用。CAA 2023年修订了2023年可用于资助医疗保险的资金，并推迟了医疗保险费用的PAYGO自动减支。

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2024年总统选举可能会显著改变当前的监管框架，并影响我们的业务和医疗保健行业，包括进一步延长或扩大某些ACA条款，包括但不限于最近关于ACA第1557条S反歧视条款的规则制定活动。我们不断监测这些发展，以便我们能够对影响我们业务的不断变化的监管环境做出反应。

参与的要求

CMS有包括SNF在内的提供者必须满足的要求，才能参加Medicare和Medicaid计划。其中一些要求可能是繁重和昂贵的。参与Medicare和Medicaid计划的一个这样的要求涉及对SNF使用争端前具有约束力的仲裁协议的限制。CMS发布了有关仲裁的指导和指示，这些指导和指示必须满足任何协议才能强制执行，如果不遵守，可能会对我们的业务造成不利后果。国会通常会提出立法，但没有通过，以解决瑞士主权财富基金使用的仲裁协议问题。虽然未来可能采取立法行动，但联邦法规和州/联邦法律仍然是我们使用争端前具有约束力的仲裁协议的主要权力来源。

2022年，CMS公布了参与要求第二阶段和第三阶段的更新指导意见。CMS将这些更新分发给调查员和州机构，以便除其他外，加强对居民投诉和报告的事件的反应。本指导集中于以下主题：(1)居民虐待和忽视(包括报告滥用)；(2)入院、转移和出院；(3)精神健康和药物滥用障碍；(4)护士配置和工资报告，以评估人员配备的充分性；(5)居民的权利(包括探视)；(6)潜在的不准确诊断或评估；(7)药物的处方和使用，包括精神药物和起精神药物作用的药物；(8)感染预防和控制；(9)设施和居民之间的争端的仲裁；(10)心理社会后果和相关严重程度；以及(11)州调查的及时性和完成性，以提高各州之间应用标准的一致性。

2022年，CMS更新了SNF的联邦医疗保险参保要求，其中包括修改与设施物理环境相关的要求，以最大限度地减少不必要的翻新费用，以避免因相关费用而关闭SNF。CMS“继承”了某些设施，并将允许2016年7月5日之前参加联邦医疗保险以及之前使用消防安全评估系统(FSES)的SNF在确定是否符合适用标准时继续使用2001年FSES强制性数值。CMS还更新了参与要求，以修订国家食品和营养服务中心食品和营养服务主管的现有资格要求，同时对具有两年或以上经验和接受过某些最低限度食品安全培训的董事进行“祖父式”培训，以便他们可以继续担任该职位，而无需满足进一步的教育要求。

2023年，CMS修订了CMS和州调查员在评估SNF是否符合联邦参与要求时使用的调查资源。这次修订纳入了CMS重点感染控制调查项目的最新变化，CMS删除了这些项目，转而采用标准的感染控制调查措施。这些变化是对CMS最近一次修订的长期护理机构调查文件进行的，该文件最后一次修订是在2022年10月。这些更新提供了更多信息，供州测量员在评估SNF对参与的联邦医疗保险要求的遵从性时使用，并包括根据测量员将如何衡量和评估设施绩效，为设施实施符合这些要求提供的指导。

民事和刑事欺诈和滥用法律及执法

存在各种复杂的联邦和州法律，它们管理着广泛的转介、关系和安排，并禁止医疗保健提供者的欺诈行为。政府机构正在将越来越多的注意力和资源投入到这种反欺诈努力中。1997年的平衡预算法案扩大了对医疗欺诈的处罚。此外，政府或代表政府行事的人可以根据FCA提起诉讼，指控医疗保健提供者通过提交未按要求提供的项目或服务的索赔来欺骗政府，这可能包括编码错误、未提供的服务的账单以及提交虚假或错误的成本报告。FCA澄清，如果一项物品或服务是在违反AKS的情况下提供的，则就这些物品或服务提交的索赔是虚假索赔，可根据FCA作为虚假索赔进行起诉。根据《反欺诈法》的准条款，知道欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例。拜登-哈里斯政府也表示，越来越关注养老院的表现，以及养老院从联邦医疗保健支付计划中获得的补偿。许多州也有虚假声明禁令，反映或密切跟踪联邦FCA。

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联邦法律还规定，OIG有权以多种理由将个人和实体排除在联邦资助的医疗保健计划之外，包括但不限于某些类型的刑事犯罪、执照吊销或暂停以及被排除在州或其他联邦医疗保健计划之外。CMS可以从医疗保健提供者那里追回多付的款项，最长可在付款当年后的六年内收回。

2021年，OIG公布了一项审计结果，发现联邦医疗保险为慢性护理管理(CCM)服务支付了数百万美元。OIG的2021年报告发现，在2017和2018日历年，联邦医疗保险在CCM索赔中多支付了数百万美元。2022年，OIG发布了一份审计报告，显示CMS在此期间没有收取22600美元的万，占已发现的多付款项的45%，这可能会影响SNF。OIG的这些调查行动表明，它加强了对向受益人提供的医院后SNF护理的审查，并可能鼓励更多的监督或更严格的合规标准。2023年，司法部代表在包括美国卫生法协会欺诈与合规论坛在内的某些行业活动上发言时表示，其医疗执法趋势将强调阿片类药物处方、联邦医疗保险优势和管理医疗计划欺诈以及与新冠肺炎相关的欺诈，包括在疫情期间和与疫情相关的各种救济计划下。2023年11月，OIG在其工作计划中增加了对CMS基于薪资的日记中报告的养老院护士工作时间的审计，OIG预计将在2025财年发布一份报告。此外，OIG将以下领域确定为其监督的“关键目标”：(1)保护居民免受欺诈、虐待、忽视和提高护理质量；(2)促进应急准备和应急努力：(3)加强前线监督；以及(4)支持联邦政府对养老院的监测，以减轻居民的风险。

2024年2月，OIG在其工作计划中增加了一项关于使用国家背景调查计划(NBCP)对预期的长期护理提供者员工进行背景调查的研究。这项研究的目的将是编写一份关于背景调查费用、接受背景调查的申请者数量以及员工在参加NBCP期间和之后被取消资格的报告。这份报告还将包括有关背景调查的费用和因使用该计划而遇到的任何意外后果的信息。2024年4月，OIG更新了其工作计划，以研究和确定各州是否以及如何使用医疗补助补充付款，以履行州向护理机构支付低于该州护理机构支付上限的任何金额的义务。

与其他一些营利性运营商一样，我们的商业模式在一定程度上是基于寻找视力更高的患者，我们认为他们通常更有利可图。随着时间的推移，在我们运营的大多数设施中，我们的总体患者组合一直在向更高的敏锐度转变。我们还使用专门的护理交付软件，帮助我们的护理人员更准确地捕获和记录服务，以便除其他外，将报销增加到适合实际提供的护理的水平。这些努力可能会让我们受到OIG、CMS、我们的财政中介机构、复苏审计承包商和其他机构的更严格审查。

联邦医疗改革

五星级质量报告指标— 质量支付计划(QPP)是根据2015年的医疗保险准入和儿童健康保险计划(CHIP)重新授权法案创建的。该计划基于基于功绩的奖励支付系统(MIPS)或使用替代支付模式(APM)，该支付模式依赖于CMS收集的质量数据，并使用五星质量评级系统进行评估，其中包括各种类别的评级为1至5。这些类别包括(但不限于)国家检查人员进行的调查结果、其他健康检查结果、人员配备、支出、再入院和住院时间；收集的数据及其在确定一至五星评级时的权重会受到CMS定期和持续的修订、再平衡和调整，以反映市场状况和CMS在患者护理方面的优先事项。自2020年以来，CMS对包括SNF在内的供应商报告的数据的衡量变得更具竞争力，导致CMS五星质量评级系统下的四星和五星排名减少。

疗养院的五星质量报告系统显示在CMS的基于消费者的疗养院比较网站上，以及疗养院旁边的消费者警报图标，这些疗养院因虐待、忽视或剥削事件而在疗养院比较网站上被引用。疗养院比较网站每月更新CMS网站上的调查检查结果。此外，2022年，疗养院比较网站开始发布联邦医疗保险登记的护理机构的所有权信息，这些信息基于2016年至2022年由于所有权的合并、收购或其他变化而向CMS披露的信息，以便于识别护理机构的共同所有权。此外，从2022年10月疗养院比较网站的更新开始，五星质量评级纳入了员工任期和SNF周末员工等人员配置数据。

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2024年4月，CMS在几个方面更新了其养老院五星质量评级系统的技术用户指南。首先，CMS冻结了四项质量指标的任何变化：(1)功能有所改善的居民百分比(短期停留)；(2)日常生活活动需要帮助增加的居民百分比(长期停留)；(3)独立行动能力恶化的居民百分比(长期停留)；以及(4)患有压疮的高危居民的百分比(长期停留)。所有这些措施都将冻结到2025年1月，而短期功能改善措施将在2024年10月被国家外汇管理局QRP中使用的新的交叉设置功能措施取代。同样在2024年4月，CMS正在更新人员配备水平病例组合调整方法，并将三项人员配备水平措施冻结至2024年7月：(1)调整后的注册护士人员配备(HPRD)；(2)调整后的护士总人员配备(HPRD)；以及(3)调整后的周末护士总人员配备(HPRD)。这些冻结措施不会影响工作人员更替措施。此外，从2024年4月开始，CMS将修订人员配备评级方法，为未能提交人员配备数据或提交错误数据的提供商提供人员流动措施的可能最低分数。

根据疗养院五星质量评级系统2023年技术用户指南的更新，CMS修订了管理员更替措施中使用的疗养院级别排除标准，添加了有关工作人员更替措施的信息和更新的评级表，该表确定了每个护理机构获得某些星级评级所需的分数。根据这些指导方针，在其运营的州，只有10%的护理机构可以获得五星级评级，排名最低的20%获得一星级评级，其余70%获得二星级、三星级和四星级评级。

2023年9月，CMS宣布从2024年4月至2024年7月冻结疗养院五星质量评级体系中使用的四项质量衡量标准。CMS将冻结所有SNF的人员编制水平衡量标准。从2024年7月的更新开始，CMS将把人员配置案例组合调整方法改为基于PDPM的模型

关于养老院监管的国家立法 —加利福尼亚州通过了一项法案，改变了对医疗保健提供者(包括熟练护理和长期护理设施)提起的医疗疏忽案件中可以判给的非经济损害赔偿的限制，或称“上限”。从2023年1月1日开始，原告在医疗事故和专业疏忽案件中起诉医疗保健提供者的非经济损害赔偿(即疼痛和痛苦)从25万增加到35万，然后在接下来的十年中增加到75万上限。一旦上限达到75美元万，从2034年1月1日开始将附加2%的年度通胀调整。在因医疗事故和专业疏忽而引起的不当死亡案件中，非经济损害赔偿的上限在2023年1月1日从25万增加到50万，并在此后十年中每年增加，直到此类案件的非经济损害赔偿上限为100万；此后，这一上限也将每年增加2%。对于每一项索赔，上限是分开的，这意味着有一个针对疏忽的上限，一个针对不当死亡的上限。非经济损害赔偿的新限制可能适用于2023年1月1日及之后提起的诉讼。

2022年，加州州长签署了《2022年熟练护理设施所有权和管理改革法案》，使之成为法律。这项法律增加了加州公共卫生部的监督权力，并改变了加利福尼亚州关于SNF许可的几个条款。这包括取消以前允许SNF在从国家获得正式许可证之前运营的监管条款。该法还要求SNF许可证申请人在发放许可证之前披露与许可证申请相关的额外信息，并评估更多关于申请人先前运营的数据，包括先前的引用、CMS制裁和针对申请人或申请人拥有或管理的其他设施的法律程序。

美国最高法院裁决-2024年6月28日，美国最高法院发布了对洛珀·布莱特企业诉雷蒙多案的意见，决定撤销和发回美国上诉法院的裁决，这些裁决依赖于最高法院1984年在雪佛龙美国公司诉自然资源保护委员会一案中自己的先例，该先例有时要求法院服从机构对这些机构管理和执行的法规的“允许”解释--这一法律原则被称为“雪佛龙原则”。在洛珀，最高法院必须根据雪佛龙原则在创建40多年后的应用情况来决定是否应该推翻或澄清该原则，最高法院选择了推翻该原则。

雪佛龙原则要求法院使用两个步骤来解释由联邦机构管理的法规。在确定雪佛龙原则可能适用于摆在它面前的争端之后，联邦法院必须评估国会是否直接就争议的确切问题发表了讲话。如果(且仅当)法规的国会意图是明确的，那么关于法规含义的调查就到此结束。如果法院认定法规对手头的问题保持沉默或含糊其辞，那么雪佛龙原则要求法院服从机关的解释，如果它“是基于法规的允许解释”。

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最高法院的洛珀裁决认为，Chevron原则不符合联邦行政程序法的要求，即法院在决定联邦机构是否在其法定权力范围内行事时行使其独立判断。法院还认为，法院不能仅仅因为法规含糊不清而听从机关对法规的解释，因为辨别法规的含义是法院的责任，而不是根据法规管理或采取行动的机构的责任。最高法院的理由是，允许机构解释其执行或行动所依据的法律，而不是将这一活动保留给法院，是对保留给法院的活动的不允许授权。

虽然洛珀案中有争议的决定与商务部颁布的渔业法规有关，但雪佛龙原则对高度监管的医疗保健领域的意义是深远的。雪佛龙原则经常被卷入医疗监管的诉讼中，从有关人员配备要求和仲裁条款的有效性的规则，到要求医护人员接种疫苗的要求。因此，洛珀的决定可能会对HHS和CMS颁布和执行联邦法规产生重大而持久的影响，并可能影响未来立法的深度和细节，这些立法将由国会通过并作为法规颁布，以便在没有行政规则制定或机构执行机制的情况下执行此类法律。

监控我们设施中的合规性

政府机构和其他机构定期检查我们的独立子公司，以评估对各种标准、规则和法规的遵守情况，如果不遵守，可能会受到罚款、制裁和其他惩罚。未经宣布的调查或检查通常至少每年进行一次，也可能在政府机构收到有关设施的投诉后进行。医疗机构必须通过这些检查，以维持州法律下的许可证，获得或维持联邦医疗保险和医疗补助计划下的认证，继续参加某些机构的退伍军人管理计划，并遵守与许多机构管理的护理客户签订的提供者合同。与医疗保健行业的其他子公司一样，我们的独立子公司可能会不时收到联邦和州监管机构的通知，称其实质上未能遵守适用的标准、规则或法规。这些通知可能需要纠正措施，可能会对违规行为施加民事罚款，并可能威胁或对SNF施加其他运营限制，如入院限制、临时熟练护理许可证或增加人员要求。如果我们的独立子公司未能遵守这些指令，或未能严格遵守许可证和认证法律、规则和法规，该设施可能会失去作为联邦医疗保险或医疗补助提供者的认证，或失去在该州运营的许可证。

具有其他可接受的监管历史的机构通常有机会在特定日期之前纠正缺陷并继续参与Medicare和Medicaid计划，通常在检查后六个月内；然而，尽管断言拒绝付款补救措施，但此类临时补救措施生效得更早。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的设施，以及那些被归类为表现不佳的设施，在实施补救措施和其他执法行动之前，可能没有机会纠正其缺陷。此外，尽管所有权发生了任何变化，但监管历史不佳的设施继续被CMS归类为表现不佳的设施，除非新所有者获得了新的医疗保险提供者协议，而不是假设设施的现有协议。然而，由于通常与获得新的联邦医疗保险认证相关的困难和时间延迟，新所有者几乎总是采用现有的联邦医疗保险提供商协议，特别是在运营历史低于平均水平的先前认证的地点。因此，在我们的独立子公司收购之前监管记录不佳的设施，以及在收购后出现新缺陷的设施，更有可能受到CMS或州监管机构的制裁。

此外，CMS还通过特别聚焦设施(SFF)倡议，加强了对有严重或持续护理质量问题历史的设施的关注。SFF受到更严格的审查和更频繁的监管调查。未能提高护理质量可能会导致罚款和终止参加联邦医疗保险和医疗补助计划。一旦一个机构在一段确定的时间内证明其护理质量有了显著的改善，就会从该计划中毕业。

2022年10月，CMS发布了一份备忘录，确定了它打算在监管SFF计划下的设施方面做出的改变，包括增加对CMS进一步检查后未能改善其表现的SFF的处罚，提高SFF必须达到的标准才能从SFF计划毕业，在毕业后三年内对任何SFF保持更严格的监督，并增加CMS向SFF提供的技术援助。

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拒绝支付新录取费用等制裁措施通常计划在调查员回来核实合规之前生效。一般来说，如果检验员在返回时确认设施符合要求，制裁永远不会生效。然而，如果他们确定该设施不符合规定，拒绝付款将追溯到最初通知中给出的日期，让运营商决定是否在潜在的拒绝付款日期后继续接收患者--冒着追溯拒绝收入的风险。由于发现持续的监管缺陷，我们的一些独立子公司已经或将处于拒绝付款状态，导致与拒绝付款日期后入院的患者相关的实际收入损失。随后可能会有更多的制裁，如果施加，可能包括各种补救措施，直至并包括取消资格。

CMS采取了几项举措，以增加或加强医疗补助和医疗保险调查和执法活动，包括联邦政府对州调查员的监督。CMS正在采取措施，将更多的调查和执法努力集中在发现医疗服务不合格或反复违反医疗补助和医疗保险标准的设施上，并识别有违规模式的多设施提供者。CMS还加强了对州调查机构的监督，并要求州机构在发现不合标准的护理或反复违规时更迅速地使用执法制裁和补救措施，更迅速地调查投诉，并更一致地调查设施。

《金融安排条例》。

我们还受制于联邦和州法律，这些法律规范医疗保健提供者之间和医疗保健提供者之间的财务安排，例如联邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各种州反转介法律。

《社会保障法》禁止明知和故意提供、支付、招揽或收取任何报酬，直接或间接、公开或秘密地以现金或实物形式诱使个人推荐个人，以换取推荐或安排个人推荐任何联邦医疗保健计划(包括联邦医疗保险或医疗补助)下应支付的任何项目或服务。OIG发布了一些规定，为被认为受到社会保障法保护的某些行为和商业关系创造了“安全港”。为了得到安全港的保护，必须满足安全港的所有要求。一项特定的商业安排不属于这些安全港之一，这一事实并不意味着该安排本身就是非法的。如果对未能满足适用安全港标准的医疗保健服务提供商的业务安排进行调查，将根据所有事实和情况逐一进行评估，并面临执法部门加强审查和可能的制裁的风险。

违反《社会保障法》可能会导致经通货膨胀调整后的刑事罚款超过10美元万和十年监禁。它还可能导致每次违规行为经通胀调整后的民事罚款超过10美元万，以及高达所提供、支付、索取或收到的薪酬总额的三倍的评估。这也可能导致个人或组织被排除在未来参加联邦医疗保健计划之外。州医疗补助计划需要制定一项反回扣法规。我们的独立子公司所在的许多州已经通过或正在考虑类似的立法提案，其中一些提案超出了该州的医疗补助计划，禁止支付或接收转介患者的报酬，而不考虑医疗费用的来源。

此外，《社会保障法》的《斯塔克法》规定，除非财务安排遇到《斯塔克法》或其条例规定的例外情况，否则医生不得将医疗保险或医疗补助患者转介到与该医生或直系亲属有财务关系的实体。指定的健康服务相关部分包括住院和门诊医院服务、PT、OT、SLP、耐用医疗设备、假肢、矫形器和用品、诊断成像和家庭健康服务。根据斯塔克法，“财务关系”被定义为所有权或投资利益或补偿安排。如果存在这种财务关系，但不符合斯塔克法律的例外情况，则不允许该实体根据联邦医疗保险或医疗补助计划寻求付款，也不允许向患者或其他付款人收取款项。存在对此的法定和监管例外和豁免，并有必须遵守的特定规则才有资格获得此类例外或豁免。任何因转介而产生的违反斯塔克法律的项目或服务所收取的资金都没有资格由联邦医疗保健计划支付，必须偿还。违反《斯塔克法》可能会被处以民事罚款，包括三倍的损害赔偿。个人和组织也可能因违反斯塔克法律而被排除在联邦医疗保健计划之外。许多州已经制定了医疗服务提供者转介法律，这些法律超出了医生自我转介的范围，或者适用于更广泛的服务，而不仅仅是斯塔克法下的指定医疗服务。

目录表

有关病人病历保密的规定

卫生保健提供者还必须遵守为保护患者健康信息的机密性和患者获取此类信息的权利而颁布的法律和法规。例如，HHS根据HIPAA发布了规则，包括管理我们使用和披露受保护患者健康信息的《健康信息技术促进经济和临床健康(HITECH)法案》。我们和我们的独立子公司已经制定了符合HIPAA隐私和安全要求的政策和程序，我们的独立子公司已经采用和实施了HIPAA合规计划，我们认为这些计划符合HIPAA隐私和安全法规，这将为持续的合规活动带来巨大成本。

在联邦和州一级还有许多其他法律以及立法和监管举措，以解决隐私和安全问题。我们的独立子公司还受任何联邦或州隐私相关法律的约束，这些法律比HIPAA发布的隐私法规更具限制性。

2024年1月17日，CMS发布了CMS互操作性和先行授权最终规则(互操作性最终规则)，该规则影响作为我们服务付款人的实体使用的数据标准和应用程序编程接口(API)，包括但不限于Medicare Advantage组织、Medicaid收费服务提供商和管理型医疗组织。这项新规则要求这些付款人实体从2026年1月1日起采用新的患者访问API，并在2027年1月1日之前完成患者和提供者访问API的实施，以促进与付款人和提供者共享付款人信息。虽然这一最终规则的目的主要是为了共享临床环境中的信息并加快事先授权数据的交换，但这一新规则可能会对我们的业务以及参与这些计划的独立子公司、付款人、居民和参与他们的护理的居民家庭之间如何共享信息产生影响。

反垄断法。

我们还受联邦和州反垄断法的约束。针对医疗保健提供者的反垄断法的执行很常见，反垄断责任可能在各种情况下产生，包括第三方合同、医生关系、合资企业、合并、从属关系和收购活动。2023年2月3日，美国司法部反垄断司撤回了对美国司法部和联邦贸易委员会(FTC)在1993年、1996年和2011年联合制定的三项政策的支持，转而宣布司法部将采取逐案执法的方法来评估医疗行业的行为，理由是之前的政策过时且过于宽松，但没有提供进一步的替代指导。同样，2023年7月14日，联邦贸易委员会撤回了两份与医疗保健市场执法有关的反垄断政策声明。展望未来，联邦贸易委员会将使用反垄断执法和竞争政策原则，在个案基础上评估医疗市场的合并和行为。

2023年7月19日，美国司法部和联邦贸易委员会发布了一份反垄断政策联合声明草案，其中概述了在确定合并是否违反反垄断法时应使用的13条指导方针。这些指导方针涵盖了与SNF和高级生活设施相关的反垄断执法的各个方面，如市场集中度、公司之间的竞争、协调风险、消除潜在进入者、产品或服务的控制、垂直合并、主导地位、集中化趋势、一系列多次收购、多边平台、竞争买家、部分所有权或少数股权以及对竞争的整体影响。联合声明草案还包括关于准则应用的详细部分，定义了相关市场和反驳证据的方法。这些拟议的声明并不是详尽的，美国司法部和联邦贸易委员会可能会根据每一次合并的具体情况，专注于一项或多项准则。这些拟议的反垄断政策一般性声明一旦敲定，可能是美国司法部和联邦贸易委员会新的医疗保健反垄断政策联合声明的前奏，这两个机构最终的一般性声明提供了对是否将发布医疗保健特定声明的洞察。这一发展以及关于美国司法部和联邦贸易委员会反垄断政策的潜在新指导增加了可能受到联邦和州机构以及私人诉讼当事人刑事和民事执法的交易的风险和不确定性。

《美国残疾人法案》

我们的独立子公司还必须遵守美国反兴奋剂机构以及类似的州和地方法律，即设施是那些法律中定义的“公共设施”。遵守ADA和其他类似法律的义务是一项持续的义务，独立子公司继续评估其与ADA合规相关的设施，并根据需要进行适当修改。

目录表

民权

2024年1月25日，卫生与公众服务部民权办公室(OCR)向医院和长期护理机构发布了指导意见，强调根据CMS法规，它们有义务确保非歧视性探视政策，特别是在公共卫生紧急情况下。这项指导是美国反犹太主义国家战略的一部分，它澄清了这些设施不能基于宗教或联邦民权法律保护的其他类别或特征而歧视。该指南包括出现不遵守情况的例子，例如基于宗教信仰或饮食限制的不平等待遇，以及对某些宗教群体进行更严格的筛查程序。OCR向设施提供援助，使其符合这些标准，并鼓励居民和其他受影响的个人向OCR投诉，以便在侵犯公民权利的情况下采取可能的行政或民事行动。

房地产投资信托基金(REIT)资格

出于美国联邦所得税的目的，我们选择标准持有者作为房地产投资信托基金征税。标准持有人作为房地产投资信托基金的资格，将取决于其是否有能力持续满足国内税法下的各种复杂要求，其中包括总收入来源、资产构成和价值、向股东分配的水平以及股本的所有权集中。吾等相信，标准持有人的组织符合守则对房地产投资信托基金的资格及税务要求，其运作方式已经并将使其能够继续符合作为房地产投资信托基金的资格及税务要求。

针对老年人生活社区和辅助服务的规定

如前所述，老年生活服务收入(约占总收入的2.1%)主要来自私人支付居民工资，一小部分老年生活收入来自医疗补助基金。因此，上面讨论的一些规定适用于医疗补助提供者，也适用于老年生活。

大多数州向有执照的老年生活社区的一些居民提供或被批准提供个人护理和医疗服务的医疗补助付款。由于支付给老年生活社区经营者的费率通常低于支付给SNF经营者的费率，一些州将老年生活服务的医疗补助资金用作降低居民服务成本的一种手段，这些居民可能不需要SNF提供的更高水平的医疗服务。管理老年生活社区服务的医疗补助计划的州负责监测参与社区，由于近年来老年生活社区的增长，这些州通过了适用于老年生活社区的许可标准。

CMS继续开始采取一系列行动，加强对老年生活社区州质量保证计划的监督，并向各州提供指导和技术援助，以提高它们监督和改善通过医疗补助豁免计划支付的服务质量的能力。CMS正在鼓励州医疗补助计划扩大其对家庭和社区服务的使用，以根据ACA和其他当局的规定，通过使用几个计划来替代基于设施的服务。

影响后急性发作行业监管格局的法律和法规类型继续扩大，联邦和州当局执行这些法律的压力也在继续增加。为了经营我们的业务，我们和我们的独立子公司必须遵守从医疗保健到环境问题的联邦、州和地方法律，包括有关患者安全、人员配备和处方药的规定。法律的改变或对现有法律的新解释可能会对我们的经营方法和成本产生不利影响。

行动的结果

自2024年第一季度以来，熟练护理设施的入住率已超过疫情前的入住率。我们专注于重建人口普查，在截至2024年6月30日的三个月里，相同设施的使用率达到了80.8%，与2023年同期相比增长了2.2%，这表明我们有能力在更成熟的运营中获得更多的市场份额。此外，与2023年同期相比，我们的过渡设施入住率增加了3.1%至75.7%，突显了我们有能力在过渡期间增加入住率，并将我们收购的业务表现不佳。

目录表

在我们历史上的大部分时间里，我们的业务一直受到季节性波动的影响，包括入住率和敏锐度。对于熟练护士的占有率和技能组合，我们通常在第一和第四季度经历更强的占有率和敏锐度，而在第二和第三季度则变得软化。此外，我们历来以较低的入住率和熟练的组合收购过业务。随着这些业务在各自的医疗保健市场成为“首选业务”，我们通常会看到入住率和技能组合都有所增加。

截至2024年6月30日的三个月，我们的总收入比截至2023年6月30日的三个月增加了11490美元，增幅为12.5%；与截至2023年6月30日的三个月相比，我们的稀释后万每股收益增长了8.9%，从1.12美元增至1.22美元。在整个季度，我们继续在与增加我们设施的入住率、吸引和发展我们的人员、收购表现不佳的熟练护理业务以及将它们与我们行之有效的文化和运营原则相结合方面的有针对性的举措取得进展。我们继续在收入和整体业绩方面实现健康增长。

在截至2024年6月30日的六个月里，我们增加了15项新业务。我们继续与现有的和最近收购的业务合作，以使每一项业务都能充分发挥其临床和财务潜力。

我们的优势仍然在于我们的运营模式，这种模式使每个运营商能够形成自己的特定市场战略，并根据当地医疗社区的需求进行调整，包括吸引新的医疗专业人员加入我们的劳动力队伍以及保留和发展现有员工的方法。尽管劳动力压力持续存在，但我们整个业务的营业额和代理使用量都出现了积极的趋势。

下表详细列出了我们的收入、支出和收益及其各自组成部分的经营结果，以所示期间总收入的百分比表示：


	截至6月30日的三个月，				截至6月30日的六个月，
	2024		2023		2024		2023

收入：
服务收入	99.4	%	99.4	%	99.4	%	99.4	%
租金收入	0.6		0.6		0.6		0.6
总收入	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%


费用：
服务成本	79.2		78.4		79.1		78.5



租金-服务成本	5.1		5.4		5.1		5.3
一般和行政费用	5.4		5.8		5.6		5.8
折旧及摊销	2.0		1.9		2.0		2.0
总费用	91.7		91.5		91.8		91.6
营业收入	8.3		8.5		8.2		8.4
其他收入(支出)：
利息开支	(0.2)		(0.2)		(0.2)		(0.2)
利息收入	0.7		0.4		0.7		0.4
其他收入	0.1		0.1		0.2		0.2
其他收入，净额	0.6		0.3		0.7		0.4
未计提所得税准备的收入	8.9		8.8		8.9		8.8
所得税拨备	2.0		1.9		2.1		2.0


净收入	6.9		6.9		6.8		6.8
减：归属于非控股权益的净利润	—		—		—		—

归属于The Ensign Group，Inc.的净利润	6.9	%	6.9	%	6.8	%	6.8	%

目录表


	截至6月30日的三个月，				截至6月30日的六个月，
	2024		2023		2024		2023

分部收入(1)	(单位：千)
技能服务	$	122,185	$	117,008	$	248,994	$	230,353
旗手(2)	7,360		7,133		14,618		14,352
非GAAP财务指标：
绩效指标

调整后的EBT	102,111		88,471		202,789		174,815
EBITDA	107,334		97,033		211,968		190,462


调整后的EBITDA	117,207		104,451		232,882		205,795

面向标准持有者的FFO	14,526		13,266		28,613		26,451

估值指标
调整后的EBITDAR	$	170,479			$	338,030

(1)分部收入指不包括出售资产损益、房地产保险收回及亏损、减值费用及所得税拨备在内的须报告分部的经营业绩。标准持有者的分部收入包括标准持有者与服务中心之间的公司间管理费支出和公司间利息支出。分部收入在附注8中与简明综合损益表对账，业务细分载于本季度报告10-Q表格中期财务报表附注。

(2)标准不记名分部收入包括来自我们独立子公司的租金收入和支出。

以下讨论包括提及调整后的EBT、EBITDA、调整后的EBITDA、调整后的EBITDAR和运营资金(FFO)，这些都是非GAAP财务计量(统称为非GAAP财务计量)。条例G，使用非公认会计准则财务措施的条件，以及经修订的1934年《证券交易法》(《交易法》)的其他条款，定义和规定了某些非公认会计准则财务信息的使用条件。这些非GAAP财务计量是根据GAAP提出的结果的补充和结合使用。不应依赖这些非GAAP财务指标，不应将GAAP财务指标排除在外。这些非GAAP财务指标反映了查看我们业务各个方面的另一种方式，当与我们的GAAP结果和相应的GAAP财务指标的对账一起查看时，可以更全面地了解影响我们业务的因素和趋势。

我们认为，某些非公认会计准则财务指标的列报对投资者和我们财务报表的其他外部用户是有用的，因为：

•它们被业内投资者和分析师广泛用作评估本行业公司整体业绩的补充指标，而不考虑利息收入、利息支出、折旧和摊销等项目，这些项目可能因资产的账面价值、资本结构和收购资产的方式而有很大差异；以及

•它们通过剔除我们的资本结构和资产基础对我们经营业绩的影响，帮助投资者评估和比较我们不同时期的经营业绩。

我们使用非GAAP财务衡量标准：

•作为对我们经营业绩的衡量，以帮助我们在一致的基础上比较我们的经营业绩；

•分配资源以提高我们业务的财务业绩；

•评估潜在收购的价值；

•评估转型后的运营业绩的价值；

•评估我们的运作策略的成效；以及

•将我们的经营业绩与我们的竞争对手进行比较。

我们使用某些非公认会计准则财务指标来比较每项业务的经营业绩。这些措施在这方面很有用，因为它们不包括其他费用、所得税、折旧和摊销费用等成本，这些成本可能会因各种因素而异，包括为运营融资的方法、我们产生的债务金额、运营是自有的还是租赁的、收购设施或企业的日期，以及业务单位所在州的税法。

目录表

我们还为我们的领导人制定了薪酬计划和奖金，这些计划和奖金部分基于某些非公认会计准则财务指标的实现。

尽管这些衡量标准在分析我们的基本业务、设计激励性薪酬和我们的目标设定方面非常重要，但非GAAP财务衡量标准没有由GAAP定义的标准化含义。因此，我们的某些非GAAP财务指标作为分析工具具有局限性，不应单独考虑，或作为根据GAAP报告的我们结果分析的替代品。其中一些限制是：

•它们不反映我们当前或未来用于资本支出或合同承诺的现金需求；

•他们不反映我们营运资金需求的变化或现金需求；

•他们不反映我们债务的利息支出，或支付利息或本金所需的现金；

•它们不反映租金支出，在调整后的EBITDAR的情况下，租金支出是经营租赁业务所必需的；

•他们不反映我们可能被要求缴纳的任何所得税；

•虽然折旧和摊销是非现金费用，正在折旧和摊销的资产将来往往必须更换，并不反映这种更换所需的任何现金；

•其他我们行业的公司计算这些指标的方式可能与我们不同，这可能会限制它们作为比较指标的有效性。

为了更全面地了解影响我们业务的因素和趋势，我们仅在根据公认会计准则编制的基础上使用它们来补充净收入，以弥补这些限制。管理层强烈鼓励投资者全面审查我们的综合财务报表，不要依赖任何单一的财务衡量标准。由于这些非GAAP财务计量没有标准化，可能无法将这些财务计量与具有相同或相似名称的其他公司的非GAAP财务计量进行比较。这些非GAAP财务指标不应被视为替代或优于根据GAAP确定或计算的财务结果和指标。我们强烈敦促您审查下表中非公认会计准则财务指标与运营收入的对账情况，以及本文件其他部分包括的中期财务报表和相关附注。

我们使用以下我们认为对投资者有用的非GAAP财务指标作为关键的估值和经营业绩指标：

绩效衡量标准

调整后的EBT

我们在评估业绩时调整所得税拨备前的收入(调整后的EBT)，因为我们相信，排除以下描述的某些额外项目为投资者提供了有关我们持续经营业绩的有用补充信息。我们认为，调整后EBT的列报与扣除所得税拨备前的收入和可归因于Ensign Group，Inc.的GAAP净收入相结合，有利于投资者全面了解我们的经营业绩。我们使用这一业绩衡量标准作为业务业绩的指标，以及用于运营规划、决策目的，并在我们的高管薪酬计划中确定薪酬。

调整后的EBT是针对非核心业务项目调整的所得税拨备前的收入，在报告期内，在适用的范围内包括：

•基于股票的薪酬费用；

•诉讼；

•长期资产减值；

•与采购有关的成本；

•与系统实施有关的费用；

•业务中断恢复和

•病人基础无形资产的折旧和摊销。

目录表

EBITDA

我们相信，EBITDA对投资者评估我们的经营业绩是有用的，因为它通过从我们的经营业绩中剔除我们的资产基础(折旧和摊销费用)的影响，帮助投资者评估和比较我们一段时期的经营业绩。

我们计算EBITDA为净收益，扣除可归因于非控制性利息的净损失，扣除(A)利息收入，(B)所得税准备，(C)折旧和摊销，以及(D)利息支出。上期的EBITDA已进行了重新调整，以符合本期的列报。

调整后的EBITDA

我们在评估业绩时调整EBITDA，因为我们认为，排除以下描述的某些额外项目为投资者提供了有关我们持续经营业绩的有用补充信息，就调整后的EBITDA而言。我们相信，调整后的EBITDA的列报与Ensign Group，Inc.的EBITDA和GAAP净收入相结合，有利于投资者全面了解我们的经营业绩。他说：

调整后的EBITDA是根据调整后的EBT中列出的相同非核心业务项目进行的EBITDA调整，但患者基础无形资产的折旧和摊销除外。

运营资金(FFO)

我们认为FFO是衡量标准持有者经营业绩的有用补充指标。根据美国公认会计原则，房地产资产的历史成本会计隐含地假设房地产资产的价值随着时间的推移而可预测地减少，这一点从折旧准备中得到了证明。然而，由于房地产价值在历史上是随着市场状况而上升或下降的，许多房地产投资者和分析师认为，采用历史成本会计的房地产公司公布经营业绩是不够的。作为回应，全美房地产投资信托协会(NAREIT)创建了FFO，作为衡量REITs经营业绩的补充指标，该指标将历史成本折旧从净收入中剔除。我们(根据NAREIT使用的定义)将FFO定义为包括标准不记名部分收入，不包括与房地产有关的折旧和摊销、出售房地产的收益或损失、与房地产相关的保险回收和长期资产减值。

估值衡量标准

调整后的EBITDAR

我们使用调整后的EBITDAR作为确定预期收购价值的一种衡量标准。这也是我们的管理层、研究分析师和投资者常用的衡量标准，用于比较医疗保健行业不同公司的企业价值，而不考虑资本结构和租赁安排的差异。调整后的EBITDAR是一种财务估值指标，在GAAP中没有具体说明。这一计量不作为业绩计量显示，因为它不包括租金支出，这是一项正常和经常性的业务费用，因此只列报本期。

在计算调整后EBITDAR时，也会进行调整和前面在计算调整后EBITDA中所述的调整。我们通过从调整后的EBITDA中剔除租金-服务成本来计算调整后的EBITDAR。

我们认为，调整后EBITDAR的使用使投资者能够比较拥有运营租赁和资本租赁的公司的运营业绩。资本租赁支出的很大一部分计入利息，而经营租赁支出计入租金支出。

目录表

下表对本报告所列期间的所得税准备金前收入与调整后的EBT进行了核对：


	截至6月30日的三个月，				截至6月30日的六个月，
	2024		2023		2024		2023

综合损益表数据：	(单位：千)
未计提所得税准备的收入	$	92,064	$	81,053	$	181,662	$	159,435
基于股票的薪酬费用	8,985		8,881		17,223		15,454
诉讼(a)	(1,634)		(885)		(870)		(818)
业务中断恢复	—		(750)		—		(750)


长期资产减值准备	—		—		1,849		—
与收购相关的成本(b)	165		112		279		572
与系统实施相关的成本	2,357		60		2,433		875
折旧和摊销--病人基础(c)	174		—		213		47
调整后的EBT	$	102,111	$	88,471	$	202,789	$	174,815

(a)诉讼涉及正常业务过程之外产生的具体诉讼以及与有利推翻判决相关的法律调整。

(b)收购不可资本化的业务所产生的成本。

(c)折旧和摊销中包括与新收购的熟练护理和老年生活设施的患者基础无形资产相关的摊销费用。

下表将所示期间的净利润与EBITDA、调整后EBITDA和调整后EBITDA进行对账：


	截至6月30日的三个月，				截至6月30日的六个月，
	2024		2023		2024		2023

综合损益表数据：	(单位：千)
净收入	$	71,181	$	64,090	$	140,141	$	124,059
减：归属于非控股权益的净利润	174		97		299		214
利息收入	7,084		3,542		13,544		7,526
加：所得税拨备	20,883		16,963		41,521		35,376
折旧及摊销	20,488		17,596		40,145		34,708
利息开支	2,040		2,023		4,004		4,059
EBITDA	$	107,334	$	97,033	$	211,968	$	190,462
对EBITDA的调整：
基于股票的薪酬费用	8,985		8,881		17,223		15,454
诉讼(a)	(1,634)		(885)		(870)		(818)

长期资产减值准备	—		—		1,849		—
业务中断恢复	—		(750)		—		(750)
与收购相关的成本(b)	165		112		279		572
与系统实施相关的成本	2,357		60		2,433		875
调整后的EBITDA	$	117,207	$	104,451	$	232,882	$	205,795
租金-服务成本	53,272		49,760		105,148		96,397
调整后的EBITDA	$	170,479			$	338,030

(a)诉讼涉及正常业务过程之外产生的具体诉讼以及与有利推翻判决相关的法律调整。

(b)收购不可资本化的业务所产生的成本。

目录表

截至2024年6月30日的三个月与截至2023年6月30日的三个月相比

下表列出了所示期间按可报告分部划分的收入和盈利及其各自组成部分的经营业绩详情。


	截至2024年6月30日的三个月
	技能服务		旗手		所有其他		淘汰		已整合
总收入	$	991,285	$	23,354	$	47,339	$	(25,693)	$	1,036,285
净费用总额，包括其他收入	869,100		15,994		84,820		(25,693)		944,221
分部收入(亏损)	122,185		7,360		(37,481)		—		92,064

未计提所得税准备的收入									$	92,064


	截至2023年6月30日的三个月
	技能服务		旗手		所有其他		淘汰		已整合
总收入	$	884,200	$	19,914	$	38,354	$	(21,123)	$	921,345
净费用总额，包括其他收入	767,192		12,781		81,342		(21,123)		840,192
分部收入(亏损)	117,008		7,133		(42,988)		—		$	81,153
房地产保险赔偿损失	—		—		—		—		(100)
未计提所得税准备的收入									$	81,053

与截至2023年6月30日的三个月相比，我们的总收入增加了11490万美元，即12.5%。收入的增长主要是由于我们在同一设施和过渡设施的技术服务的入住率分别增加了2.2%和3.1%，以及每日收入率的增加和收购的影响。此外，与2023年同期相比，我们在最近收购的设施中的技术服务使总收入增加了5260万美元。

技能服务

收入

下表按类别列出了截至2024年和2023年6月30日的三个月内的技能服务收入和关键绩效指标：


	截至6月30日的三个月，
	2024			2023			变化			更改百分比

总计事实结果：	(千美元)
技术服务收入	$	991,285		$	884,200		$	107,085		12.1	%
期末设施数量	272			253			19			7.5	%
期末校区数量(1)	29			26			3			11.5	%
实际病人天数	2,299,068			2,124,862			174,206			8.2	%
占用率-手术床位	80.1		%	78.0		%	2.1		%	2.7	%
按哺乳日计算的熟练组合	29.9		%	30.8		%	(0.9)		%	(2.9)	%
按护理收入分类的熟练组合	48.2		%	50.7		%	(2.5)		%	(4.9)	%

目录表


	截至6月30日的三个月，
	2024			2023			变化			更改百分比

验证事实结果：(2)	(千美元)
技术服务收入	$	745,469		$	697,935		$	47,534		6.8	%
期末设施数量	194			194			—			—	%
期末校区数量(1)	25			25			—			—	%
实际病人天数	1,705,703			1,663,531			42,172			2.5	%
占用率-手术床位	80.8		%	78.6		%	2.2		%	2.8	%
按哺乳日计算的熟练组合	31.5		%	32.0		%	(0.5)		%	(1.6)	%
按护理收入分类的熟练组合	49.4		%	51.5		%	(2.1)		%	(4.1)	%


	截至6月30日的三个月，
	2024			2023			变化			更改百分比

过渡因素结果：(3)	(千美元)
技术服务收入	$	123,496		$	116,553		$	6,943		6.0	%
期末设施数量	40			40			—			—	%
期末校区数量(1)	1			1			—			—	%
实际病人天数	329,061			323,165			5,896			1.8	%
占用率-手术床位	75.7		%	72.6		%	3.1		%	4.3	%
按哺乳日计算的熟练组合	21.7		%	20.8		%	0.9		%	4.3	%
按护理收入分类的熟练组合	38.3		%	38.8		%	(0.5)		%	(1.3)	%


	截至6月30日的三个月，
	2024			2023			变化		更改百分比

最近获得的事实结果：(4)	(千美元)
技术服务收入	$	122,320		$	69,712		$	52,608	NM
期末设施数量	38			19			19		NM
期末校区数量(1)	3			—			3		NM
实际病人天数	264,304			138,166			126,138		NM
占用率-手术床位	81.5		%	86.1		%	NM		NM
按哺乳日计算的熟练组合	29.9		%	38.9		%	NM		NM
按护理收入分类的熟练组合	50.4		%	62.3		%	NM		NM

(1)校园是一个提供熟练护理和老年生活服务的设施。与熟练护理和老年生活服务相关的收入和费用已分配并记录在各自的经营分部中。

(2)相同设施结果代表2021年1月1日之前购买的所有设施。

(3)过渡设施业绩代表2021年1月1日至2022年12月31日期间购买的所有设施。

(4)最近收购的设施（收购）业绩代表2023年1月1日或之后购买的所有设施。

与截至2023年6月30日的三个月相比，技术服务收入增加了10710万美元，增幅为12.1%。技术服务收入的增长涵盖了所有付款人类型，包括医疗补助营收增加5,170美元万，或12.5%，医疗保险营收1,080美元，或4.3%，管理医疗营收2,990美元，或18.6%，私人营收1,470美元，万，或24.2%.

技术服务收入的增长主要是由于我们技术服务业务的强劲入住率表现。与2023年同期相比，截至2024年6月30日的三个月，我们的综合入住率增长了2.1%，达到80.1%。此外，在2024年第二季度，在管理型医疗保健和医疗补助患者稳步增长的推动下，我们的熟练工作天数有所增加。

目录表

与2023年同期相比，我们相同设施的收入增加了4750万，或6.8%，这是因为入住率和患者每天的收入增加了。我们同样的设施入住率继续超过大流行前的水平。我们努力加强与各种管理医疗组织、医院和当地社区的合作伙伴关系，使我们的管理医疗收入增加了12.2%，这主要是由于管理医疗天数增加了5.7%，每患者一天的管理医疗收入增加了3.9%。我们继续看到我们的患者群体从Medicare转向管理型医疗，因为Medicare Advantage投保人在总人口中所占的比例更大。此外，医疗补助营收增加2,480美元万或7.6%，主要来自医疗补助天数和患者每日营收的增加。

我们的过渡设施产生的收入增加了690美元万，或6.0%，主要是由于入住率增长和每名患者每天的收入增加。我们的管理医疗收入增长了36.5%，私人和其他收入增长了17.4%，这表明我们有能力专注于提高不同类型付款人的入住率。在截至2023年6月30日的三个月中，包括与设施相关的收入，该设施因洪水从2024年第一季度开始不能满负荷运转。

最近收购的设施产生的技术服务收入增加了5,260美元万与截至2023年6月30日的三个月相比。增加的主要原因是222023年7月1日至2024年6月30日期间，在十个州进行了运营扩张。

从历史上看，我们在最近收购的设施中通常经历了较低的入住率和较低的技能组合，因此，我们预计在未来几年的增长中，总体入住率将较低。我们对最近收购的设施的衡量标准包括我们于2023年在加州收购的17家设施，这些设施比我们典型的收购更成熟，因此拥有更高的入住率、更高的技能组合天数和更高的技能组合收入。未来，如果我们获得更多的周转或启动业务，我们预计会看到较低的入住率和技能组合，这些指标预计会根据我们收购的设施和业务的类型而有所不同。

下表反映了按支付者来源划分的熟练护理平均每日收入率的变化，不包括不在每日收费率范围内的服务(1):


	截至6月30日的三个月，
	相同的设施				转型				收购				总
	2024		2023		2024		2023		2024		2023		2024		2023

熟练护理平均日收入率：
医疗保险	$	750.50	$	711.27	$	699.67	$	666.81	$	847.86	$	863.55	$	760.63	$	724.65
管理式医疗	548.68		527.96		518.97		511.87		577.58		616.58		548.28		531.37
其他技术人员	617.55		595.87		494.40		506.32		621.86		531.80		607.13		583.35
技术收入总额	631.46		609.68		595.72		589.26		733.52		762.71		639.39		620.17
医疗补助	300.18		272.88		269.12		244.31		304.59		286.19		295.73		268.64
私人和其他付款人	277.77		261.15		249.55		238.46		323.77		345.65		278.32		261.47
技能型护理总收入	$	402.18	$	379.46	$	337.56	$	315.27	$	434.66	$	476.45	$	396.63	$	376.00

(1)费率基于合同商定的金额或费率，不包括截至2023年6月30日的三个月内收入确认标准、财务会计准则委员会(FASB)会计准则编纂(ASC)主题606和国家救济资金项下的可变对价估计。

与截至2023年6月30日的三个月相比，我们在相同设施和过渡设施的联邦医疗保险每日费率分别上涨了5.5%和4.9%。这一增长归因于2023年10月生效的4.0%的市场篮子净增长以及转向视力更高的患者。

由于州政府报销增加，我们参与了各州的补充医疗补助支付计划和质量改进计划，以及医疗补助组合的变化，我们的平均医疗补助费率增加了10.1%。例如，在费率较高的州，如加利福尼亚州，医疗补助天数继续增加。

支付方来源占熟练护理服务的百分比。我们使用我们的技能组合作为衡量我们附属技术护理机构在不同时期收到的报销质量的指标。

目录表

下表列出了我们按付款人来源列出的熟练护理患者收入和天数的百分比：


	截至6月30日的三个月，
	相同的设施				转型				收购				总
	2024		2023		2024		2023		2024		2023		2024		2023
熟练护理收入的百分比
医疗保险	20.4	%	22.9	%	20.0	%	22.2	%	32.5	%	44.2	%	21.8	%	24.6	%
管理式医疗	20.1		19.8		13.7		11.0		13.1		13.6		18.4		18.2
其他技术人员	8.9		8.8		4.6		5.6		4.8		4.5		8.0		7.9
熟练的混合	49.4		51.5		38.3		38.8		50.4		62.3		48.2		50.7
私人和其他付款人	7.1		7.5		8.9		9.0		7.7		5.9		7.4		7.6

医疗补助	43.5		41.0		52.8		52.2		41.9		31.8		44.4		41.7
全面的技能护理	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%


	截至6月30日的三个月，
	相同的设施				转型				收购				总
	2024		2023		2024		2023		2024		2023		2024		2023
熟练护理天数的百分比
医疗保险	10.9	%	12.2	%	9.6	%	10.5	%	16.7	%	24.4	%	11.4	%	12.8	%
管理式医疗	14.7		14.3		8.9		6.8		9.9		10.5		13.3		12.9
其他技术人员	5.9		5.5		3.2		3.5		3.3		4.0		5.2		5.1
熟练的混合	31.5		32.0		21.7		20.8		29.9		38.9		29.9		30.8
私人和其他付款人	10.2		11.0		12.0		11.8		10.3		8.1		10.5		10.9

医疗补助	58.3		57.0		66.3		67.4		59.8		53.0		59.6		58.3
全面的技能护理	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%

服务成本

下表列出了所示期间我们技术服务部门的服务总成本（以千美元计）：



	截至6月30日的三个月，				变化
	2024			2023	$			%

服务成本	$	791,613			$	697,148			$	94,465	13.6	%
收入百分比	79.9		%		78.8		%				1.1	%

与我们的技术服务部门相关的服务成本增加了9,450美元万，比2023年同期增加了13.6%。服务成本占收入的百分比由78.8%上升至79.9%，这是由于在周转阶段支出较高的新收购导致劳动力成本增加，以及与一般和专业责任准备金相关的增加。我们继续通过推动留住和招聘，在减少合同工方面取得进展。我们的服务成本占收入的百分比取决于在此期间的收购量，在过渡期内通常会有较高的成本。

目录表

旗手


	截至6月30日的三个月，				变化
	2024		2023		$		%

	(千美元)
来自第三方租户的租金收入	$	4,198	$	3,786	$	412	10.9	%
Ensign的独立子公司产生的租金收入	19,156		16,128		3,028		18.8
租金总收入	$	23,354	$	19,914	$	3,440	17.3	%
分部收入	7,360		7,133		227		3.2
折旧及摊销	7,166		6,133		1,033		16.8

FFO	$	14,526	$	13,266	$	1,260	9.5	%

租金收入— 与截至2023年6月30日的三个月相比，我们的租金收入，包括来自独立子公司的收入，增加了340美元万，或17.3%，达到2340美元万。收入的增长主要归因于12个房地产购买，以及自截至2023年6月30日的三个月以来的年度租金上涨。

FFO— 与截至2023年6月30日的三个月相比，我们的FFO增加了130美元万，或9.5%，达到1450美元万。随着我们继续扩大房地产投资组合，与公司间协议相关的210万美元的利息支出增加抵消了340万租金收入的增长。

所有其他收入

与截至2023年6月30日的三个月相比，我们的其他收入增加了900美元万，或23.4%，达到4730美元万。其他营收包括2,190美元万的老年生活营收、2,240美元万的其他辅助服务营收和300美元万的租金收入。其他收入的增长主要归因于我们的其他辅助服务。

合并财务费用

租金-服务成本-我们的租金-服务成本占总收入的百分比下降了0.3%至5.1%，这是因为我们的业务扩张包括租赁和购买房地产。

一般和行政费用— 一般和行政费用增加了280美元万或5.2%，达到5,620美元万。这一增长主要是由于采购活动和系统实施成本导致的额外员工人数推动的。一般及行政开支占收入的百分比下降0.4%至5.4%。

折旧及摊销— 折旧和摊销费用增加了290美元万，或16.4%，至2050美元万。这一增长主要与我们新收购的业务和资本支出产生的额外折旧和摊销有关。折旧和摊销占收入的百分比增加了0.1%，达到2.0%。

其他收入，净额— 其他收入主要包括我们的投资利息收入、与我们的债务相关的利息支出以及递延薪酬损益。由于我们的投资利息收入增加，其他收入，净收入占收入的百分比增加了0.3%。

所得税拨备-截至2024年6月30日的三个月，我们的有效税率为22.7%，而2023年同期为20.9%。这两个时期的有效税率是由基于股票的薪酬带来的超额税收优惠的影响推动的，部分抵消了包括不可扣除薪酬在内的不可扣除费用。见附注14，所得税，载于中期财务报表附注，以作进一步讨论。

目录表

截至2024年6月30日的6个月与截至2023年6月30日的6个月

下表列出了所示期间按可报告分部划分的收入和盈利及其各自组成部分的经营业绩详情。


	截至2024年6月30日的六个月
	技术服务		旗手		所有其他		淘汰		已整合
总收入	$	1,960,887	$	45,555	$	89,911	$	(49,896)	$	2,046,457
净费用总额，包括其他收入	1,711,893		30,937		170,012		(49,896)		1,862,946
分部收入(亏损)	248,994		14,618		(80,101)		—		183,511

长期资产减值准备									(1,849)
未计提所得税准备的收入									$	181,662


	截至2023年6月30日的六个月
	技术服务		旗手		所有其他		淘汰		已整合
总收入	$	1,735,123	$	39,631	$	75,450	$	(42,018)	$	1,808,186
净费用总额，包括其他收入	1,504,770		25,279		160,620		(42,018)		1,648,651
分部收入(亏损)	230,353		14,352		(85,170)		—		159,535
房地产保险赔偿损失									(100)
未计提所得税准备的收入									$	159,435

与截至2023年6月30日的六个月相比，我们的总收入增加了23830万美元，即13.2%。收入的增长主要是由于我们在同一设施和过渡设施的技术服务的入住率分别增加了2.2%和2.6%，以及每日收入率的增加和收购的影响。此外，与2023年同期相比，我们在最近收购的设施中的技术服务使总收入增加了11480万美元。

技术服务部门

收入

下表按类别列出了截至2024年和2023年6月30日止六个月的技能服务收入和关键绩效指标：


	截至6月30日的六个月，
	2024			2023		变化			更改百分比

总计事实结果：	(千美元)
技术服务收入	$	1,960,887		1,735,123		$	225,764		13.0	%
期末设施数量	272			253		19			7.5	%
期末校区数量(1)	29			26		3			11.5	%
实际病人天数	4,554,599			4,172,567		382,032			9.2	%
占用率-手术床位	80.1		%	78.0	%	2.1		%	2.7	%
按哺乳日计算的熟练组合	30.4		%	31.5	%	(1.1)		%	(3.5)	%
按护理收入分类的熟练组合	49.0		%	51.7	%	(2.7)		%	(5.2)	%

目录表


	截至6月30日的六个月，
	2024			2023			变化			更改百分比

验证事实结果：(2)	(千美元)
技术服务收入	$	1,488,722		$	1,393,741		$	94,981		6.8	%
期末设施数量	194			194			—			—	%
期末校区数量(1)	25			25			—			—	%
实际病人天数	3,416,043			3,313,436			102,607			3.1	%
占用率-手术床位	80.9		%	78.7		%	2.2		%	2.8	%
按哺乳日计算的熟练组合	31.9		%	32.8		%	(0.9)		%	(2.7)	%
按护理收入分类的熟练组合	50.2		%	52.5		%	(2.3)		%	(4.4)	%


	截至6月30日的六个月，
	2024			2023			变化			更改百分比

过渡因素结果：(3)	(千美元)
技术服务收入	$	247,120		$	231,144		$	15,976		6.9	%
期末设施数量	40			40			—			—	%
期末校区数量(1)	1			1			—			—	%
实际病人天数	657,532			639,117			18,415			2.9	%
占用率-手术床位	74.8		%	72.2		%	2.6		%	3.6	%
按哺乳日计算的熟练组合	21.7		%	21.8		%	(0.1)		%	(0.5)	%
按护理收入分类的熟练组合	38.1		%	40.4		%	(2.3)		%	(5.7)	%


	截至6月30日的六个月，
	2024			2023			变化		更改百分比

最近获得的事实结果：(4)	(千美元)
技术服务收入	$	225,045		$	110,238		$	114,807	NM
期末设施数量	38			19			19		NM
期末校区数量(1)	3			—			3		NM
实际病人天数	481,024			220,014			261,010		NM
占用率-手术床位	82.5		%	85.9		%	NM		NM
按哺乳日计算的熟练组合	31.8		%	40.4		%	NM		NM
按护理收入分类的熟练组合	53.0		%	64.0		%	NM		NM

(1)校园代表着一个同时提供熟练护理和老年生活服务的设施。与熟练护理和高级生活服务有关的收入和支出已在各自的业务部门分配和记录。

(2)相同设施结果代表2021年1月1日之前购买的所有设施。

(3)过渡设施业绩代表2021年1月1日至2022年12月31日期间购买的所有设施。

(4)最近收购的设施（收购）业绩代表2023年1月1日或之后购买的所有设施。

与截至2023年6月30日的六个月相比，技术服务收入增加了22580美元万，增幅为13.0%。技能服务收入的增长涉及所有支付者类型，包括医疗补助收入增长10580万，增幅13.1%，医疗保险收入增长2,860万，增幅5.8%，管理性医疗收入增长6,140万，增幅19.3%，私人收入增长3,000万，增幅25.9%。

技术服务收入的增长主要是由于我们技术服务业务的强劲入住率表现。与2023年同期相比，截至2024年6月30日的六个月，我们的综合入住率增长了2.1%至80.1%。此外，我们继续增加我们的熟练天数，主要是因为我们的管理式医疗保健和长期护理医疗补助患者的稳步增长。

目录表

与2023年同期相比，我们相同设施的收入增加了9,500美元万，或6.8%，这是由于长期护理患者的入住率以及患者日收入和高技能日收入的增加。我们努力加强与各种管理医疗机构、医院和当地社区的合作伙伴关系，使我们的管理医疗收入增加了12.8%，这主要是由于管理医疗天数增加了5.2%，每患者一天的收入增加了5.0%。我们继续看到我们的患者群体从联邦医疗保险转向管理型医疗，因为联邦医疗保险优势登记在总人口中所占的比例更大。此外，医疗补助收入增加了4,910美元万或7.6%，主要来自医疗补助天数和患者每日收入的增加。

我们的过渡设施产生的收入增加了1,600美元万，或6.9%，这主要归因于入住率增长的改善和患者日收入的增加。管理医疗和私人收入分别增长了37.6%和25.8%，表明我们有能力专注于提高不同支付者类型的入住率。

技术服务收入由最近收购的设施与截至2023年6月30日的六个月相比，万增加了约11480美元。增加的主要原因是2023年7月1日至2024年6月30日期间在十个州进行了22次业务扩张。此外，我们在2023年2月收购了17项业务，这对同比增长做出了贡献。

从历史上看，我们在最近收购的设施中通常经历了较低的入住率和较低的技能组合，因此，我们预计在未来几年的增长中，总体入住率将较低。我们对最近收购的设施的衡量标准包括我们于2023年在加州收购的17家设施，这些设施比我们典型的收购更成熟，因此拥有更高的入住率、更高的技能组合天数和更高的技能组合收入。未来，如果我们获得更多的周转或启动业务，我们预计会看到更低的入住率和技能组合，这些指标预计会根据我们收购的设施和业务的类型而在不同时期有所不同。

下表反映了按支付者来源划分的熟练护理平均每日收入率的变化，不包括不在每日收费率范围内的服务(1):


	截至6月30日的六个月，
	相同的设施				转型				收购				总
	2024		2023		2024		2023		2024		2023		2024		2023

熟练护理日均收入率
医疗保险	$	747.66	$	711.25	$	696.25	$	666.23	$	852.62	$	858.19	$	759.21	$	720.06
管理式医疗	548.52		522.43		523.54		512.50		586.47		606.49		549.10		525.35
其他技术人员	619.01		597.65		494.77		498.79		603.84		524.67		606.98		584.16
技术收入总额	631.63		608.89		594.02		589.49		743.85		754.00		640.09		616.65
医疗补助	296.64		270.02		269.31		243.89		302.48		278.36		292.81		265.79
私人和其他付款人	280.87		262.14		254.55		237.16		332.78		347.26		281.69		261.44
技能型护理总收入	$	402.00	$	380.36	$	337.89	$	318.63	$	445.75	$	476.32	$	397.34	$	375.96

(1)费率基于合同商定的金额或费率，不包括收入确认标准、财务会计准则委员会(FASB)会计准则编纂(ASC)主题606和国家救济资金下的可变对价估计。截至2023年6月30日的六个月.

与截至2023年6月30日的六个月相比，我们在相同设施和过渡设施的联邦医疗保险每日费率分别上涨了5.1%和4.5%。这一增长归因于2023年10月生效的4.0%的市场篮子净增长以及向更高视力患者的转变。

由于州政府报销增加，我们参与了各州的补充医疗补助支付计划和质量改进计划，以及医疗补助组合的变化，我们的平均医疗补助费率增加了10.2%。例如，在费率较高的州，如加利福尼亚州，医疗补助天数继续增加。

支付者来源占熟练护理服务的百分比—我们使用我们的技能组合作为衡量我们在不同时期在我们的独立技能护理机构获得的补偿质量的指标。

目录表

下表列出了我们按付款人来源列出的熟练护理患者收入和天数的百分比：


	截至6月30日的六个月，
	相同的设施				转型				收购				总
	2024		2023		2024		2023		2024		2023		2024		2023

技能招聘收入的百分比
医疗保险	20.9	%	24.1	%	19.3	%	23.5	%	35.6	%	45.2	%	22.5	%	25.4	%
管理式医疗	20.2		20.0		14.1		11.5		13.4		14.2		18.7		18.5
其他技术人员	9.1		8.4		4.7		5.4		4.0		4.6		7.8		7.8
熟练的混音	50.2		52.5		38.1		40.4		53.0		64.0		49.0		51.7
私人和其他付款人	7.1		7.4		9.0		8.6		7.4		5.9		7.4		7.4

医疗补助	42.7		40.1		52.9		51.0		39.6		30.1		43.6		40.9
全面的技能护理	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%


	截至6月30日的六个月，
	相同的设施				转型				收购				总
	2024		2023		2024		2023		2024		2023		2024		2023

熟练护理天数的百分比
医疗保险	11.3	%	12.9	%	9.4	%	11.2	%	18.6	%	25.1	%	11.8	%	13.3	%
管理式医疗	14.8		14.5		9.1		7.2		10.2		11.2		13.5		13.2
其他技术人员	5.8		5.4		3.2		3.4		3.0		4.1		5.1		5.0
熟练的混音	31.9		32.8		21.7		21.8		31.8		40.4		30.4		31.5
私人和其他付款人	10.3		10.7		11.9		11.5		9.9		8.1		10.5		10.7

医疗补助	57.8		56.5		66.4		66.7		58.3		51.5		59.1		57.8
全面的技能护理	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%	100.0	%

服务成本

下表列出了所示期间我们技术服务部门的服务总成本（以千美元计）：



	截至6月30日的六个月，				变化
	2024			2023	$			%

服务成本	$	1,559,590			$	1,367,817			$	191,773	14.0	%
收入百分比	79.5		%		78.8		%				0.7	%

与技术服务部门相关的服务成本比2023年同期增加了19180万美元，即14.0%。服务成本占收入的比例从78.8%上升至79.5%，原因是新收购导致劳动力成本增加，而且与一般和专业责任准备金相关的增加。此外，截至2024年6月30日止六个月的服务成本中还包括与递延薪酬投资计划相关的费用160万美元，而截至2023年6月30日止六个月的收益为130万美元。通过提高保留率和招聘，我们在减少合同劳动力方面继续取得进展。我们的服务成本占收入的百分比取决于期间的收购量，而在过渡期，收购成本通常更高。

目录表

旗手


	截至6月30日的六个月，			变化
	2024		2023	$		%

	(千美元)
来自第三方租户的租金收入	$	8,393		$	7,572		$	821	10.8	%
Ensign的独立子公司产生的租金收入	37,162			32,059			5,103		15.9
租金总收入	$	45,555		$	39,631		$	5,924	14.9	%
分部收入	14,618			14,352			266		1.9
折旧及摊销	13,995			12,099			1,896		15.7

FFO	$	28,613		$	26,451		$	2,162	8.2	%

租金收入— 与截至2023年6月30日的六个月相比，我们的租金收入，包括来自独立子公司的收入，增加了590美元万，或14.9%，达到4560美元万。收入的增长主要归因于自截至2023年6月30日的六个月以来的12次房地产购买以及年度租金上涨。

FFO— 与截至2023年6月30日的六个月相比，我们的FFO增加了220美元万，或8.2%，达到2,860美元万。随着我们继续扩大我们的房地产投资组合，与标准持有者和我们之间的公司间债务安排相关的360美元万利息支出的增加抵消了590美元万租金收入的增加。

所有其他收入

与截至2023年6月30日的六个月相比，我们的其他收入增加了1,450美元万，或19.2%，达到8,990美元万。2024年的其他收入包括4,220美元万的高级生活收入，4,180美元万的其他辅助服务收入和59,000美元万的租金收入。其他收入的增长主要归因于我们的其他辅助服务。

合并财务费用

租金-服务成本—我们的租金-服务成本占总收入的百分比下降了0.2%至5.1%，这是因为我们的运营扩张包括租赁和购买房地产。

一般和行政费用— 一般和行政费用增加了800美元万或7.6%，达到11340美元万。这一增长主要是由于采购活动和系统实施成本导致的额外员工人数推动的。一般及行政开支占收入的百分比下降0.2%至5.6%。

折旧及摊销— 折旧和摊销费用增加了540美元万，或15.7%，达到4010美元万。这一增长主要与我们新收购的业务和资本支出产生的额外折旧和摊销有关。折旧和摊销费用占收入的比例保持在2.0%。

其他收入，净额—其他收入主要包括我们的投资利息收入、与我们的债务相关的利息支出以及递延薪酬损益。其他收入，净收益占收入的百分比增加了0.3%，主要是由于我们的投资利息收入增加。

所得税拨备—截至2024年6月30日的6个月，我们的有效税率为22.9%，而2023年同期为22.2%。这两个时期的有效税率是由基于股票的薪酬带来的超额税收优惠的影响推动的，部分抵消了不可扣除的费用，包括不可扣除的薪酬。见附注14，所得税，在中期财务报表中，供进一步讨论。

流动性与资本资源

我们的主要流动资金来源历来来自我们的运营现金流以及由我们的房地产和我们的信贷安排担保的长期债务。截至2024年6月30日，我们的流动性受到强劲运营业绩产生的现金的影响，抵消了对我们的运营扩张和辅助业务的投资，以及为提高我们现有业务的护理质量而进行的资本支出。

目录表

从历史上看，我们主要通过物业抵押贷款、信贷安排和运营产生的现金为我们的大部分收购提供资金。截至2024年6月30日的六个月，为收购提供资金的现金为6,600美元万，而截至2023年6月30日的六个月支付的现金为160美元万。截至2024年和2023年6月30日的六个月，房地产和设备的总资本支出分别为6,460美元万和5,160美元万。我们目前有大约11000美元的万预算用于2024年的翻新项目。我们相信，我们目前的现金余额、我们运营的现金流以及我们信贷安排下可供借款的金额将足以满足我们至少未来12个月的运营需求。

我们未来可能会寻求筹集额外资本，为增长、资本翻新、运营和其他商业活动提供资金，但这些额外资本可能无法以可接受的条件、及时或根本不能获得。

如上所述，我们的主要现金来源是我们正在进行的业务。我们的正现金流支持了我们的业务，并使我们能够定期向股东支付股息。我们目前预计，截至2024年6月30日的现有现金和总投资，以及预计的运营现金流和可用的融资，将支持我们在可预见的未来的正常业务运营。

2024年5月16日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购至多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2024年9月1日开始。2023年8月29日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购至多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2023年9月1日开始。在截至2024年6月30日的六个月内，我们没有根据这项股票回购计划购买任何股份。

根据这些回购计划，我们被授权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购我们已发行和已发行的普通股，并阻止交易。股票回购计划并不要求我们购买任何特定数量的股票。

下表显示了本公司各期简明合并现金流量表的精选数据：


	截至6月30日的六个月，
	2024		2023


提供的现金净额/(用于)：	(单位：千)
经营活动	$	112,249	$	168,082
投资活动	(144,564)		(62,435)
融资活动	25		(1,943)

现金及现金等价物净(减)增	(32,290)		103,704
期初现金和现金等价物	509,626		316,270


期末现金及现金等价物	$	477,336	$	419,974

经营活动

经营活动提供的现金是经某些非现金项目以及经营资产和负债变动调整后的净收入。与2023年同期相比，截至2024年6月30日的6个月，经营活动提供的5,580美元万现金减少AS这主要是由于缴纳所得税的时间安排。2023年，美国国税局和加利福尼亚州为推迟到2023年第四季度支付联邦和加州估计税款提供了灾区税收减免。截至2023年第二季度，公司推迟了2023年联邦和加利福尼亚州估计在2023年第四季度支付的约5,000万美元税款。在2024年第二季度，我们支付了5,610美元万在缴纳所得税方面。经营活动提供的剩余现金变化是由于应收账款的收款时间以及付款和工资福利的时间安排。运营业绩的提高抵消了这一影响。

目录表

投资活动

投资现金流主要包括资本支出、投资活动、保险收益和用于收购的现金。与2023年同期相比，截至2024年6月30日的6个月，用于投资活动的现金增加了8,210美元，这主要是由于用于运营扩张和资本支出的现金。

融资活动

融资现金流主要包括向股东支付股息、发行和偿还短期和长期债务、支付股份回购和出售子公司股份。与2023年同期相比，截至2024年6月30日的6个月，融资活动提供的现金增加了2亿美元，这主要是由于行使了股票期权。

与Truist安排的贷款财团的信贷安排

我们与TRUIST证券(TRUIST)维持循环信贷安排(TRUIST)(信贷安排)，本金总额高达60000美元万。该信贷安排的到期日为2027年4月8日。借款由Truist安排的贷款财团提供支持。根据信贷安排适用于贷款的利率，吾等可根据综合总债务净额与综合EBITDA比率(定义见信贷安排)，相当于基本利率加每年0.25%至1.25%的保证金或SOFR加1.25%至2.25%的保证金。此外，根据综合净债务总额与综合EBITDA比率，对未使用的承诺额收取承诺费，每年从0.20%至0.40%不等。

按揭贷款和本票

截至2024年6月30日，我们的23家子公司拥有住房和城市发展部担保的抵押贷款，总金额为14860美元万，这将使这些子公司受到住房和城市发展部的监督和定期检查。按揭贷款的实际利率由3.1%至4.2%不等，包括年息2.4%至3.3%的固定利率。除利率外，我们还收取HUD配售的其他费用，包括但不限于审计费用。在抵押贷款项下借入的金额可以是预付的，但须预付预付款日本金余额的预付款费用。对于大部分贷款，前三年预付费为10.0%，第四年预付费为3.0%，预付费为1.0%。每年五到十年的贷款。十年后没有提前还款的罚金。所有按揭贷款的期限均为25至35年。

除了住房抵押贷款，我们的一家子公司还有一张固定年利率为5.3%的本票，期限为12年。该票据用于收购，以包括设施及其租金、发行和利润的不动产，以及用于设施运营的所有个人财产作为担保。

经营租约

截至2024年6月30日，我们的222家设施处于长期租赁安排之下，其中98家与CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)签订了九份三网主租赁和一份独立租赁。主租约由多个租约组成，每个租约都有自己的物业池，这些租约的到期日和物业地理上的多样性各不相同。根据每份总租约，我们经营这些物业的个别附属公司为租户，而拥有受总租约约束的物业的CareTrust个别附属公司则为房东。总租约下的租金结构包括固定组成部分，按年递增相等于消费物价指数变动百分率(但不少于零)或2.5%中较小者。根据我们的选择，我们可以按相同的条款和条件，将总租约延长两到三个五年续期期限，超过初始期限。如吾等选择续订总租约的年期，续期将对当时受总租约规限的所有(但不少于全部)租赁物业有效。此外，从CareTrust租赁的99个设施中有4个包括购买选项，我们可以从2024年12月1日开始行使该选项。

我们亦以不可撤销的营运租约租赁若干设施及我们的行政办公室，大部分租约的初始租期由五年至二十年不等，并须按设定上限百分比的消费物价指数变动幅度按年递增。此外，我们以不可取消的经营租赁方式租赁我们的某些设备，初始期限从三年到五年不等。这些租约大多包含续期选项，其中一些涉及加租。

目录表

我们的82家独立附属公司(不包括根据CareTrust的主租赁运营的子公司)根据13项独立的主租赁安排运营。根据这些主租约，单一贷款的违约可能会使同一主租约涵盖的一家或多家其他独立子公司面临相同的违约风险。根据我们的几个租约、主租赁协议和债务融资工具，未能遵守Medicare和Medicaid提供者的要求是一种违约。此外，与个别贷款相关的其他潜在违约可能导致整个主租赁组合违约，并可能在我们的未偿债务安排和其他租赁中触发交叉违约拨备。对于不可分割的租约，在未经房东同意的情况下，很难重组租约的投资组合或经济条款。

通货膨胀率

从历史上看，我们的收入很大一部分来自医疗保险计划。我们还从州医疗补助和类似的报销计划中获得收入。这些计划下的付款通常提供报销水平，每年根据州财政年度的医疗补助计划和每年10月的医疗保险计划进行通货膨胀调整。这些调整可能不会在未来继续，即使收到，这些调整可能不会反映我们提供医疗服务的成本的实际增加。

劳动力、供应费用和资本支出占我们服务成本的很大一部分。在通胀上升和市场出现劳动力短缺的时候，这些费用可能会增加。到目前为止，我们通常能够实施成本控制措施或获得足以抵消这些费用增加的偿还金额的增加。我们不能保证我们能够完全预见或以其他方式应对未来的任何通胀压力。

项目3.关于市场风险的定量和定性披露

利率风险— 通过我们的借款安排和投资，我们面临与市场利率变化相关的风险。特别是，我们的信贷安排使我们面临由于SOFR利率变化而导致的利息支付的变化。我们通过监控可用的融资替代方案来管理我们对这一市场风险的敞口。我们的抵押贷款和本票要求根据摊销时间表在到期时支付本金和利息。

我们的抵押贷款通常包含允许我们在规定的到期日之前还款的条款。在某些情况下，我们不允许在截止日期之前提前还款。在允许提前还款的情况下，我们通常只允许以一定的溢价提前还款，这通常是为了保持票据持有人的既定收益率。该等提前还款权可为我们提供机会，透过于到期前再融资，以减低到期时以较高利率为债务再融资的风险。

我们有一个信用贷款，本金总额高达60000美元万。截至2024年6月30日和本报告提交日期，我们的信贷安排下没有未偿还的借款。此外，我们还有由住房和城市发展部承保的抵押贷款项下的未偿债务，以及应付给第三方的15040美元万的本票，所有这些都是以固定利率计算的。

截至2024年6月30日，我们的现金和现金等价物包括银行定期存款、货币市场基金和美国国库券相关投资。此外，截至2024年6月30日，我们持有约13690美元的万投资。我们认为，截至2024年6月30日，我们的投资处于未实现亏损状态，不需要为预期的信贷损失拨备，也不需要在该日期之后发生的任何事件表明这一点。我们的市场风险敞口是利率敏感性，这受到美国利率总水平变化的影响。我们投资活动的主要目标是保留本金，同时在不显著增加风险的情况下最大化我们从投资中获得的收入。由于我们的投资组合的风险较低，利率立即变化10.0%不会对我们投资组合的公平市场价值产生实质性影响。因此，我们预计我们的经营业绩或现金流不会因我们证券组合的市场利率突然变化而受到任何重大影响。

以上仅包括截至2024年6月30日存在的风险，不考虑该日期之后可能出现的风险或头寸。如果我们将投资组合多元化至证券和其他投资替代方案，我们可能会因利率风险和整个证券市场而面临增加的风险和风险敞口。

目录表

项目4.控制和程序

披露控制和程序

在我们管理层(包括首席执行官和首席财务官)的监督和参与下，我们评估了截至本季度报告10-Q表格所涵盖的期间结束时，我们的披露控制和程序(该词在交易所法案下的规则13a-15(E)和15d-15(E)中定义)的有效性。根据这项评价，首席执行干事和首席财务官得出结论认为，这些披露控制和程序是有效的。

在截至2024年6月30日的三个月内，我们对财务报告的内部控制(该术语在《交易法》下的规则13a-15(F)和15d-15(F)中定义)没有发生重大影响或合理地很可能对我们的财务报告内部控制产生重大影响的变化。

第二部分。

项目1.开展法律诉讼

弥偿 — 我们不时地签订某些类型的合同，要求我们针对第三方索赔向当事人提供赔偿。这些合同主要包括：(I)某些房地产租赁，根据该等租约，吾等可能须就转让后的环境或其他责任及因吾等使用适用物业而引起的其他索偿，向物业所有人或先前的设施营运者作出赔偿；(Ii)营运转让协议，根据该等协议，吾等同意就过户的营运及/或转让至独立附属公司后的营运所产生的某些负债向过往营运设施的营运者作出赔偿；(Iii)某些借贷协议，根据该等协议，吾等可能须就各项索偿及责任向贷款人作出赔偿；及(Iv)与吾等的高级人员、董事及其他人士订立的若干协议，在这种情况下，我们可能需要根据这些人与我们的关系的性质来赔偿他们的责任。这种债务的条款因合同而异，在大多数情况下，没有明确说明或包括具体或最高金额。一般而言，在提出具体索赔之前，无法合理估计这些合同项下的数额。因此，由于没有提出索赔，因此在列报的任何期间，我们的资产负债表上都没有记录这些债务的负债。

在2019年的剥离交易中，某些业主要求我们的租赁担保在剥离后的一段时间内保持有效，以换取他们对交易的同意。如果彭南特拖欠租约中关于这些物业的义务，这些担保可能会给我们带来大量额外的债务和义务。

诉讼和监管事项 — 管理联邦医疗保险和医疗补助计划的法律法规很复杂，可能会受到审查和解释。对此类法律和法规的遵守情况进行定期评估，评估结果可能会受到未来政府审查和解释的影响，可能包括重大监管行动，包括罚款、处罚和将其排除在某些政府项目之外。这些法律和条例包括由民权办公室进行的监测，其中包括1996年的《健康保险可携带性和责任法》，该法案的条款要求医疗保健提供者(除其他外)保护某些受患者保护的健康信息的隐私和安全。

我们和我们的独立附属公司是各种法律诉讼和行政程序的一方，并受到在正常业务过程中产生的各种索赔的影响，包括我们的独立子公司向患者提供的服务导致受伤或死亡的索赔，以及与雇佣和商业事项有关的索赔。例如，在亚利桑那州为期四周的医疗疏忽审判中，陪审团于2023年11月下旬做出了对我们的一家独立子公司不利的裁决。我们正在对陪审团的裁决提出上诉。我们过去曾对类似的决定提出上诉，在某些情况下，还收到了对我们有利的决定。虽然我们打算对这些索赔和一般类型的索赔和案件进行积极的辩护，但不能保证这些事项的结果不会对经营业绩和财务状况产生重大不利影响。此外，在我们已经或曾经拥有独立子公司的某些州，由于州法律和/或公共政策的禁止，可能无法为一般和专业责任诉讼产生的惩罚性赔偿风险提供保险。不能保证我们和或我们的独立子公司不会对在没有惩罚性损害保险覆盖的州发生的诉讼中判决的惩罚性赔偿负责。

目录表

熟练的护理和急症后护理行业受到严格监管。因此，我们和我们的独立子公司在正常业务过程中一直受到州和联邦监管机构的审查、监督和控制。这种监管审查通常包括询问、调查、检查、审计、现场访问和调查，其中一些是非常规的。除了受到州和联邦机构的直接监管监督外，熟练的护理和急性后护理行业还受到监管要求的约束，如果发现违规行为，可能会导致民事、行政或刑事罚款、处罚或恢复原状的救济，以及补偿；当局还可以寻求暂停或排除提供者或个人参加其计划。我们认为，政府已经并将继续增加对急症后提供者的调查，特别是在医疗保险/医疗补助虚假索赔领域，以及这些调查导致的执法行动的增加。民事法律程序或政府调查中的不利裁决，无论是目前声称的还是未来出现的，都可能对我们的财务状况、经营业绩和现金流产生重大不利影响。此外，这样的诉讼和/或调查可能会分散企业的注意力。

例如，2020年，美国众议院冠状病毒危机特别小组委员会对新冠肺炎疫情展开了全国范围的调查，其中包括冠状病毒对养老院居民和员工的影响。2020年6月，我们和我们的独立子公司收到了众议院专责小组委员会的文件和信息请求。我们和我们的独立子公司合作回应了这一询问。在2022年7月及之后，我们和我们的独立子公司收到了要求提供更多文件和信息的后续请求。我们和我们的独立子公司对这些要求做出了回应，并与众议院专责小组委员会就其调查进行了合作。2022年12月9日，众议院特别小组委员会发布了最终报告，总结了其调查和相关建议，旨在“加强国家预防和应对公共卫生和经济突发事件的能力”。根据内务小组委员会提供的资料，这份报告的发表是内务小组委员会就其分配的职责所采取的最后正式行动。此外，我们代表我们的独立子公司在2024年1月收到了美国司法部(DoJ)的民事调查要求(CID)，表明美国司法部正在调查该公司，以确定我们是否已就不必要或不符合现有报销要求的服务向Medicare和Texas Medicaid提出索赔。CID的有效期为2016年1月1日万亿。就是现在。作为一般事项，我们的独立子公司维持政策和程序，以促进遵守所有适用的Medicare和Medicaid要求，包括但不限于与提交所提供服务的报销索赔有关的要求。我们正在与美国司法部充分合作，以回应CID。然而，我们无法预测调查结果或其对合并财务报表的潜在影响。

除了上述可能的诉讼和索赔外，我们和我们的独立子公司还可能面临FCA和类似州法律下的潜在诉讼，指控向任何医疗保健计划(如联邦医疗保险或医疗补助)或其他付款人提交欺诈性服务索赔。违反规定可能为被排除在联邦资助的医疗保健计划之外提供依据。这种排除可能会对我们的财务业绩产生相关的负面影响。此外，根据《反欺诈法》的准条款，知道欺诈或潜在欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例。由于这些举报人的激励，奎的诉讼变得更加频繁。

例如，2018年5月31日，我们代表我们的独立子公司收到了美国司法部的CID，声明它正在调查，以确定我们的某些独立子公司与担任或曾担任医疗董事的人之间的关系是否违反了虚假申报法(FCA)和/或反回扣法规(AKS)。我们与美国司法部充分合作，并迅速回应其提供信息的要求。2020年4月，我们被告知，美国司法部拒绝干预随后就这项调查的主题提起的任何行动。尽管美国司法部基于其之前发布的刑事调查局的标的物决定拒绝参与诉讼，但涉案的魁北克告密者在2020年12月继续提起诉讼。从那时到2023年12月，尽管我们在早期的预审动议中取得了成功，但我们继续招致法律辩护费用和费用，包括作为2023年第四季度证据开示的一部分的大量费用。2024年1月初，我们与有关各方进行了调解，2024年1月19日，各方同意以4800万美元了结这起民事案件，但需经美国司法部和其他相关政府实体审查。和解协议不包括本公司或我们的独立子公司的承认，我们坚持我们已经并继续遵守所有适用的州和联邦法规(包括但不限于FCA和AKS)。和解文件正在最后敲定，在支付和解资金后，奎·的申诉将被驳回，此事将得到解决。

目录表

除了FCA，包括加利福尼亚州、亚利桑那州和德克萨斯州在内的一些州也制定了类似的举报人和虚假索赔法律法规。此外，2005年的《赤字削减法案》激励各州仿照《反欺诈法》制定反欺诈立法。因此，我们和我们的独立子公司可能面临更严格的审查，潜在的责任和法律费用以及基于我们独立子公司开展业务的市场中根据国家虚假申报法提出的索赔的费用。

医疗保健诉讼(包括集体诉讼)很常见，并基于各种各样的索赔和理论提起，我们的独立子公司经常受到不同类型的索赔，包括在设施层面人员配备不足的指控下的集体诉讼“人员配备”诉讼。这些集体诉讼的“人员配备”诉讼有可能导致大规模的陪审团裁决和和解。我们预计原告律师会继续积极争取这些人员配备和类似的索赔。

我们和我们的独立子公司一直并将继续受到在各种业务的正常过程中出现的索赔、调查结果和法律行动的影响，包括与提供医疗保健和非医疗保健服务有关的索赔、调查结果和法律行动。这些索赔包括但不限于与病人护理和治疗有关的潜在索赔(职业疏忽索赔)以及与雇佣有关的索赔。此外，我们和我们的独立子公司以及行业内的其他公司都可能面临与新冠肺炎相关的索赔和诉讼，以及针对新冠肺炎疫情的设施准备和/或应对措施。虽然我们能够解决或以其他方式解决许多此类索赔，而不会对我们的业务产生持续的重大不利影响，但如果这些索赔的数量大幅增加，或者如果原告成功起诉剩余或未来的索赔，所欠金额的增加可能会对我们的业务、财务状况、运营结果和现金流产生重大不利影响。此外，这些索赔可能会影响我们购买保险的能力，以涵盖我们与独立子公司向其居民、客户和患者提供的各种服务相关的风险。

针对我们的独立子公司和急性后护理行业的其他公司的索赔和诉讼，包括集体诉讼，仍在继续。我们和我们的独立子公司已经遭受和/或目前卷入集体诉讼，指控违反(单独或合并)州和联邦工资和工时法，涉及未能支付工资、未能及时提供和授权用餐和休息时间，以及其他类似的诉讼原因。我们认为，这些行动的最终解决方案不会对我们的业务、现金流、财务状况或运营结果产生实质性的不利影响。

医疗保险收入补偿 — 我们和我们的独立子公司将接受与联邦医疗保险服务的提供、账单以及通过RAC、计划保障承包商和医疗补助诚信承包商(统称为审查)进行的审查所导致的潜在多付款项相关的监管审查。在新冠肺炎大流行期间的几个月里，CMS暂停了其定向探测和教育(TPE)计划。从2020年8月开始，CMS恢复了TPE计划活动。如果一项操作未通过审查和/或后续审查，则可以对该操作进行延长审查或将识别的错误率外推至同一时间段内的账单。我们预计这些审查在未来可能会增加频率。截至2024年6月30日和本报告提交日期，我们的11家独立子公司已安排或正在进行审查。

2023年6月，CMS宣布了一项新的全国性审计，即“SNF 5-索赔调查和教育审查”，其中联邦医疗保险行政承包商将审查每个SNF的5项索赔，以检查合规性。在实施这项SNF5索赔调查和教育审查时，CMS承认，从2021年到2022年观察到的不正当付款的增加可能是因为SNF对如何在2019年10月1日之后适当地为服务索赔开具账单的“误解”。所有没有接受TPE审查或最近没有通过TPE审查的设施都将接受全国范围的审查。MACS将只为每个SNF完成一轮调查和教育，而不是TPE计划中通常发生的三轮。此外，CMS对每个SNF的培训将是个性化的，并基于观察到的索赔审查错误，并在逐个索赔的基础上向SNF解释拒绝的理由。该计划将仅适用于2019年10月1日之后提交的索赔，并将排除包含新冠肺炎诊断的索赔。

目录表

第1A项。风险因素

我们在我们的10-Q表格中提供以下风险因素摘要，以增强我们风险因素披露的可读性和可读性。我们鼓励我们的股东仔细审阅本10-Q表格中包含的全部风险因素，以获得有关风险和不确定性的更多信息，这些风险和不确定性可能导致我们的实际结果与最近的结果或我们预期的未来结果大不相同。

与我们的商业和工业有关的风险

•联邦医疗保险和医疗补助的规则，包括降低报销率、更改支出要求、数据报告、衡量和评估标准可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生重大不利影响。

•美国医疗体系的改革，包括ACA下的新法规、新的透明度和披露要求、潜在的联邦和州最低护士配备水平标准，继续对我们施加新的要求，可能会对我们的业务产生实质性影响。

•美国政治环境的变化可能会导致我们行业的监管框架、执法和补偿方面的重大变化。

•我们受到各种政府审查、审计和调查，这些审查、审计和调查可能会对我们的业务产生不利影响，包括退还之前向我们支付的金额的义务、潜在的刑事指控、执照的丧失、罚款和制裁。

•我们受到广泛而复杂的法律和政府法规的约束。如果我们的运营不符合这些法律和法规，或者如果这些法律和法规发生变化，我们可能会被要求投入大量资金或改变我们的运营，以使我们的设施和运营合规。

•公众和政府呼吁加大对SNF的执法力度，潜在的规则制定可能会导致加强执法和处罚，以及为测量师提供关于审查SNF及其参与要求的新指导，这可能会导致州和联邦调查机构加强审查，包括可能对我们的财务状况和运营结果产生负面影响的制裁。

•CMS对SFF计划及其回顾期限的更改可能会带来更大的风险，即我们的设施受到该计划的约束，并可能受到罚款和制裁，即使在从SFF计划毕业后也是如此。

•联邦最低人员配备要求可能会对我们的劳动力成本、维持患者或住院医生所需水平的能力以及盈利能力产生不利影响。

•付款人未来采取的成本控制措施可能会限制我们的收入和盈利能力。

•医生和非医生服务医疗保险报销的变化可能会影响医疗专业人员的报销。

•我们可能会受到与HIPAA违规行为相关的调查和执法活动的增加。

•安全漏洞和其他网络安全事件可能违反安全法律，并使我们承担重大责任。

•如果我们的独立子公司没有完全偿还每个设施通过合并账单支付的所有服务，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到不利影响。

•对护士和其他熟练人员的竞争加剧或短缺，可能会增加我们的人员编制和劳动力成本，并因未能维持最低人员配备要求而受到罚款，或者可能影响报销。

•门诊治疗服务的年度上限、报销和其他成本削减方面的不确定性可能会降低我们未来的收入和盈利能力，或者导致我们蒙受损失。

•OIG或其他监管机构对我们的活动和账单做法进行更严格的审查，可能会导致监管监测和监督的增加，降低报销率，或以其他方式对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。

•国家对医疗服务行业进行监管或放松监管的努力，或医疗设施的建设或扩建，可能会削弱我们扩大业务的能力，或者可能导致竞争加剧。

•从辩护和赔偿的角度来看，我们独立子公司所在州新颁布的立法可能会影响提起诉讼的数量和严重程度以及这些案件的总成本。

•联邦和州就业相关法律法规的变化可能会增加我们的经营成本。

•所需的监管批准可能会推迟或禁止我们的医疗保健业务的转移，这可能会导致我们在一段时间内无法获得此类财产的补偿。

•遵守联邦和州公平住房、消防、安全、人员配备和其他法规可能需要我们产生意想不到的费用，这对我们来说可能是昂贵的。

•我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到我们独立子公司患者视力组合以及付款人组合和支付方法的任何变化的负面影响。

•我们面临着可能导致巨额法律费用和巨额和解金额或损害赔偿的诉讼。同样，SNF和老年生活设施以及居民和患者之间仲裁条款的可执行性的变化可能会影响我们面临的索赔和潜在诉讼的风险。

目录表

•如果我们对独立子公司的护理交付、记录保存和账单流程进行的定期内部调查发现存在违规行为，纠正此类违规行为的努力可能会大幅减少我们的收入。

•我们可能无法以有吸引力的价格或根本不能完成未来的设施或业务收购，或者可能选择处置表现不佳或非战略性的独立子公司，这两种情况都可能减少我们的收入。

•我们可能无法成功地将收购的设施和业务整合到我们的运营中，或者我们可能面临可能对我们的运营产生不利影响的成本、债务和监管问题。

•在进行收购时，我们可能会受到成本、负债和监管问题的不利影响，这些问题可能会对我们的运营产生不利影响。

•如果我们没有达到或保持从事类似监测活动的CMS或私人组织具有竞争力的护理质量评级，我们的业务可能会受到负面影响。

•如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，我们的业务可能会受到不利影响，我们的自我保险计划可能会使我们面临重大和意想不到的成本和损失。

•我们的独立子公司在地理上的集中度可能会使我们容易受到这些地区的经济低迷、监管变化或自然行为的影响。

•一个全国性工会过去一直在进行负面宣传活动，批评我们的业务，其行为可能会对我们的收入和盈利能力产生不利影响。

•与我们独立子公司运营的租赁物业相关的风险可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。

•未能产生足够的现金流来支付所需款项或满足我们长期债务、抵押贷款和长期经营租赁项下的经营契约，可能会导致此类协议下的违约和其他债务、抵押或经营租赁安排下的交叉违约，这可能会损害我们的独立子公司，并导致我们失去设施或遭遇止赎。

•持续的楼市放缓或楼市低迷可能会减少对老年人生活服务的需求。

•随着我们继续收购和租赁房地产资产，我们可能无法成功识别和完成这些交易。

•随着我们扩大在其他相关医疗行业的业务，我们将在一个我们经验有限的市场上面临风险。

•如果我们的转介来源未能将我们视为有吸引力的熟练护理提供者，或者如果我们的转介来源以其他方式推荐较少的患者，我们的患者基础可能会减少。

•我们可能需要额外的资本来为我们的独立子公司提供资金，并为我们的增长提供资金，而我们可能无法以我们可以接受的条件获得这些资金，或者根本无法获得，这可能会限制我们的增长能力。

•金融市场的状况可能会限制债务和股权融资来源，为我们业务的资本和流动性需求提供资金。

•延迟偿还可能会造成流动性问题。

•管理型医疗组织的使用和扩大可能会导致我们报销的延迟或减少，包括管理型医疗补助。

•为了遵守住房和城市发展部的规定，我们可能需要进行意外支出，这可能会增加我们的成本。

•未能保护我们的患者信托基金可能会使我们受到传票、罚款和处罚。

•我们是一家控股公司，没有业务，依赖于我们的多个独立子公司。

•在我们董事会任职的某些董事还担任Pennant的董事，我们的董事和高管对Pennant普通股的所有权可能会造成或似乎造成利益冲突。

•标准持有者未能获得REIT资格，可能导致其缴纳美国联邦所得税。此外，影响REITs的立法或其他行动可能会对标准持有者产生负面影响。

与我们普通股所有权相关的风险

•我们可能无法支付或维持股息，如果不这样做，将对我们的股价产生不利影响。

•我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的法律和特拉华州法律包含的条款可能会阻止导致控制权变化的交易，这可能会对我们普通股的市场价格产生负面影响。

目录表

与我们的商业和工业有关的风险

联邦医疗保险和医疗补助的规则，包括降低报销率、更改支出要求、数据报告、衡量和评估标准可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生重大不利影响。

截至2024年6月30日的三个月和六个月，我们分别从联邦医疗保险计划获得了25.1%和25.8%的服务收入，截至2023年6月30日的三个月和六个月，我们分别获得了27.1%和27.6%的服务收入。此外，许多其他付款人可能会使用公布的联邦医疗保险费率作为报销的基础。因此，如果联邦医疗保险报销率降低或未能像我们的成本一样迅速增加，如果管理联邦医疗保险计划的规则发生变化，对我们的业务或行业不利，或者如果联邦医疗保险付款出现延误，我们的业务和运营结果将受到不利影响。

联邦医疗保险计划及其报销费率和规则经常会发生变化，包括法律和法规的变化、费率调整(包括追溯调整)、限制可支付金额的年度上限(包括免赔额和共同保险金额)、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对联邦医疗保险为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。政府监管, 医疗保险费率的自动减支，有关更多信息，请访问.实施这些措施和其他类型的措施，在过去和将来都可能导致我们的收入和营业利润率大幅下降。

此外，由于确定某些费用不能报销或不合理，或者因为没有提供足够的或额外的文件，或者因为某些服务没有覆盖或被认为是医疗必要的，可能会推迟或拒绝付款。此外，这些付款人的收入可在理赔过程中重新审查后或作为付款后审计的结果进行追溯调整。新的立法和监管提案可能会对政府支付给医疗保健提供者的费用施加进一步限制。

CMS经常改变管理联邦医疗保险计划的规则，包括那些管理报销的规则。可能对我们的业务产生负面影响的联邦医疗保险计划的变化可能包括但不限于以下几点：

•对基本费率或支付基础的行政或立法变动，包括改变联邦医疗保险报销服务的费率；

•对医疗保险将为其提供报销的服务或提供者类型的限制；

•改变患者评估和/或确定付款水平的方法；

•作为支付条件或医疗保险报销资格的工作人员要求的变化(另见项目2，下政府监管);

•减少或取消年增率，或减少的延期付款结束(另见项目2，下政府监管)；及

•受益人应支付的共同付款或免赔额的增加。

CMS正在实施的变化包括Impact Act的条款，该法案为在包括SNF在内的设施中实施基准质量措施和数据指标设定了严格的时间表。该法令要求采取具体行动，为急性后提供者设计统一的支付方法，CMS通过持续的法规实施这一方法。最终实施的成本可能是巨大的，如果未能满足CMS的实施要求，可能会导致罚款和付款减少。他说：

降低报销率或报销的服务范围可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生重大不利影响，甚至导致报销率不足以弥补我们的运营成本。此外，CMS可能会对报销水平和基本报销公式进行未来的调整，因为它继续监测当前支付系统对患者结果和预算中性的影响。拜登-哈里斯政府继续研究养老院行业，HHS根据这些研究发布拟议的规则，包括改变SNF设施报销，包括SNF-VBP计划，也可能对我们的报销产生不利影响。这些指标可能会影响我们在未来政府财政年度的收入和支出，包括SNF医疗保健相关感染(HAI)指标、每名住院医生每天的总护理时数指标以及出院到社区后急性护理的指标。互操作性最终规则将于2026年开始实施，并将于2027年1月1日完成，这也可能对我们通过联邦医疗保险支付的报销产生不利影响，特别是包括联邦医疗保险优势。

目录表

联邦医疗保险报销的损失，或者政府在支付联邦医疗保险方面的拖延或违约，也会对我们的收入产生实质性的不利影响。存在违反联邦医疗保险法规的情况，任何州的医疗补助计划下的任何处罚、暂停、终止或其他制裁都可能导致根据联邦医疗保险计划施加的对等和相应的处罚，直至终止或撤销我们如上所述的联邦医疗保险参与和付款人协议。

熟练护理服务的报销很大一部分来自医疗补助。事实上，医疗补助是我们最大的收入来源，在截至2024年6月30日的三个月和六个月分别占我们收入的46.1%和45.6%，在截至2023年6月30日的三个月和六个月分别占46.0%和45.6%。医疗补助是一项由州政府管理的计划，由州政府资金和配套的联邦资金提供资金。近年来，医疗补助支出迅速增加，成为州预算的重要组成部分，这导致联邦政府和许多州都出台了旨在控制医疗补助支出增长的措施，在某些情况下还减少了医疗补助的总支出。由于我们很大一部分收入来自我们在加利福尼亚州、德克萨斯州和亚利桑那州的熟练护理独立子公司，这些州的任何预算削减或延迟都可能对我们的净患者服务收入和盈利能力产生不利影响。由于最近州预算的波动，我们运营所在的许多州(包括那些目前有预算盈余的州)正在寻求控制SNF的医疗补助支出成本，任何此类下降都可能对我们的财务状况和运营结果产生不利影响。

医疗补助计划及其报销费率和规则在联邦和州两级都会经常发生变化，包括法律、法规、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制的变化，所有这些都可能对州医疗补助计划报销我们的服务的费率或我们产生的费用金额产生实质性的不利影响。

为了筹集资金来支付医疗补助计划不断增加的成本，许多州利用通常被称为提供者税的财务安排。根据医疗服务提供者的税收安排，各州向医疗保健提供者征税，然后将收入作为医疗补助支出支付给提供者，这允许各州随后就额外的报销申请额外的联邦匹配资金。目前的联邦法律规定了最高允许提供商税收占提供商总收入的百分比的上限。不能保证联邦法律将继续为通过提供者税筹集资金的州医疗补助支出提供匹配的联邦资金，也不能保证当前对提供者税的上限不会降低。任何停止或减少与医疗补助提供者税收相关的联邦匹配可能会对各州的医疗补助支出产生重大的不利影响，从而可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生实质性的不利影响。

州一级的直接支出要求可能会对我们的运营结果产生负面影响

该公司运营的某些州已经实施了直接支出要求，要求SNF将其收入的一部分，特别是包括医疗补助收入，用于与护理直接相关的费用。这些支出要求可能会影响我们的运营业绩，并使公司面临更高的违规后果风险，如罚款、退款、限制招生和/或运营/财务处罚。

例如，华盛顿州在计算该州向护理机构支付的医疗补助时，纳入了直接医疗、间接医疗和SNF服务的资本支出。华盛顿使用定期更新的计算方法，考虑了病例敏锐度、资本支出的公平市场价值、通货膨胀和设施性能等因素，设定了设施补偿，以便支付给熟练护理设施的大部分医疗补助报销用于与护理相关的活动，并对设施的报销金额每年增加多少进行限制。华盛顿州于2015年首次采用这种基于护理的支付模式，此后定期更新，包括在2020年、2022年和2023年；预计华盛顿未来将继续修改这项法律。对于州2024财年，德克萨斯州要求所有护理机构必须证明，德克萨斯州的医疗补助计划支付给SNF的资金，包括服务费和管理性医疗报销，都已扩大用于直接医疗活动，包括直接医疗人员的工资和福利。此外，加州过去曾提出过一些法案，如果获得通过，将要求护理机构将一定比例的收入用于直接与患者相关的服务。虽然加州议会最近试图对瑞士信贷基金实施直接支出要求的尝试已被搁置，但尚未采取任何行动，但未来类似的立法可能会寻求对在加州运营的瑞士信贷基金实施相同或类似的资金要求。

目录表

美国医疗体系的改革，包括ACA下的新法规，继续对我们施加新的要求，可能会对我们的业务产生实质性影响

如项目2中更详细讨论的，下政府监管，ACA导致我们的运营和我们提供的服务的报销模式发生了重大变化。CMS继续发布规则以执行ACA，包括最近关于执行反歧视条款的新规则和拟议的规则，这些规则要求披露SNF向其出租或转租其经营空间的房地产所有者的所有权、组织、管理和身份。随着2022年8月爱尔兰共和军的通过，国会继续扩大和补充ACA，包括通过继续由联邦资助的保险费补贴。爱尔兰共和军对ACA的这一修改表明，国会未来可能会继续改变和扩大ACA。

ACA的效力在国会议员和公众中引起了很大争议，它已经成为包括美国最高法院在内的许多法院广泛诉讼的主题，结果各不相同--一些扩大了ACA，另一些限制了ACA。如果ACA被废除或 ACA中对我们业务有利的任何内容都会被实质性修改或更改，例如关于健康保险业、付款人的报销和保险覆盖范围、我们的业务、经营业绩和财务状况的条款可能会受到损害。因此，ACA对我们业务的未来影响很难预测，其持续不确定的未来可能会对我们的业务产生负面影响。

虽然无法预测是否以及何时会发生任何此类变化，但在2024年总统选举之前讨论的具体提案，包括对ACA的废除或实质性修正案，可能会损害我们的业务、运营业绩和财务状况。ACA仍然是一个突出的政治话题，对其提出的修改可能会成为2024年总统选举之前或之后的竞选承诺、诉讼、行政行动或立法的主题。此外，即使ACA不被修改或废除，总裁和联邦政府的行政部门，以及CMS和HHS也会对ACA条款的实施产生重大影响，新一届政府可能会做出影响ACA实施和执行的变化，这可能会损害我们的业务、经营业绩和财务状况。我们已经看到了这一点，监管活动根据ACA第1557条颁布了关于反歧视的规则，最近提出的规则制定要求根据ACA第6101条披露SNF的所有权和服务提供者。如果我们缓慢或无法适应任何此类变化，我们的业务、经营业绩和财务状况可能会受到不利影响。

同样，上届国会期间提出的《养老院改善法案》可能会在未来重新提出，最终可能会由于向SNF支付的金额减少2%以及法案中包含的人员配备和报告要求而对我们的业务产生影响。虽然很难确定《养老院改善法案》或一项相同的法案是否会重新提出，但如果最终签署成为法律，该法案可能会对我们的业务产生负面影响，其后果的范围和性质尚不清楚。

2023年11月15日，CMS发布了一项最终规则，要求SNF披露有关其所有权和管理关系的某些信息，这比已通过Medicare的疗养院比较网站披露的所有权信息更具侵入性和全面性。请参阅下面的第2项政府监管，了解更多信息。这一新规则要求的披露范围可能不利于我们的业务利益，损害我们的运营、收入和盈利能力，并可能由于新的报告和透明度要求的深度而对投资产生寒蝉效应。同样，加利福尼亚州在2021年通过了一项类似的法律，要求披露SNF的某些所有权和财务信息。2024年3月6日，加州实施这项法律的法规生效，这可能会引发加州内部的进一步审查和潜在的法律行动，无论是由州机构还是私人各方，根据该法及其授权法规所要求披露的信息。

我们无法预测美国医疗体系未来的改革将对我们的业务产生什么影响，包括对我们服务的需求或这些服务的报销金额。然而，这些新法律可能会降低报销或增加业务成本，并对我们的业务产生不利影响。

目录表

由于2022年美国中期选举、代表人数的变化以及对2024年总统选举的预期行动，国会的变化可能会导致监管框架、执法和补偿方面的重大变化。

2022年的中期选举导致众议院控制权的变化，预计2024年的众议员离职将进一步缩小共和党对众议院的控制范围。这两个事件都可能导致与政府医疗计划(包括联邦医疗保险和医疗补助)相关的法律和规则的重大变化，并导致立法、法规、实施或废除的不确定性。民主党提出的全民医疗保险或大幅扩大联邦医疗保险的提议，如果得到实施，可能会对我们的业务和医疗保健行业产生重大影响，尽管在目前众议院占多数的政党的领导下，此类提议的实施仍然不太可能。其他立法，如旨在阻止HHS和CMS敲定和执行其拟议的人员配备要求规则的《保护美国老年人获得护理法案》和《保护美国农村老年人获得法案》，表明了两党的利益，即限制HHS敲定、实施和执行可能给我们的独立运营子公司带来负担的法规的能力，从而在立法过程中制造更多的不确定性和不可预测性。

2022年8月，国会通过了《爱尔兰共和军法案》，对ACA的某些条款进行了扩展和延续，这表明可能即将对ACA进行更多的立法修改。同样，2024年的综合拨款法案及其增加的联邦医疗保险转换系数，导致对提供者的医疗保险报销增加，如果在联邦医疗保险受益人和通过该计划支付的提供者中流行，可能会产生政治影响，并可能在2024年11月的选举之前产生更多类似的立法。如果针对护理机构的拟议政策得到实施，这些政策可能会导致重大的法规变化，增加调查频率和范围，并增加对违规行为的惩罚。由于两个政党都已经在2024年开始了总统和国会的竞选活动，他们中的每一个都可能寻求提出或通过立法，扩大或缩小ACA的范围。基于爱尔兰共和军和经济中的通胀压力，ACA和医疗负担能力通常可能是一个竞选问题，并导致可能对我们的业务产生不利影响的承诺、行政行动或立法。因此，未来可能会提出或通过可能对我们的业务、经营业绩和财务状况产生不利影响的立法。

我们不断监测这些发展，以应对影响我们业务的不断变化的监管环境。虽然无法预测是否以及何时会发生任何此类变化，但在选举期间和之后讨论的具体建议，包括废除或实质性修订ACA(无论是扩大还是缩小其范围)，可能会损害我们的业务、经营业绩和财务状况。如果我们缓慢或无法适应任何此类变化，我们的业务、经营业绩和财务状况可能会受到不利影响。

我们受到各种可能对我们的业务产生不利影响的政府审查、审计和调查，包括退还之前向我们支付的金额的义务、潜在的刑事指控、罚款和/或我们失去参与Medicare和Medicaid计划的权利。

由于我们参与了联邦医疗补助和医疗保险计划，我们将接受各种政府审查、审计和调查，以核实我们是否遵守与这些计划相关的规则和相关的适用法律和法规，包括我们对提交给这些计划的付款的索赔，这些计划将受到恢复审计承包商、区域计划完整性承包商、计划保障承包商、统一计划完整性承包商、补充医疗审查承包商和医疗补助完整性承包商计划(统称为审查)的审查。在这些审查中，CMS聘请的第三方公司对索赔数据以及医疗和其他记录进行广泛分析，以确定联邦和州计划下潜在的不当付款。如上所述，拜登-哈里斯政府呼吁HHS和CMS加强对SNF设施的审查，并要求这些机构通过规则，对不符合规定的SNF运营商施加更严厉的惩罚。SNF PPS FY 2025财年拟议规则建议增加检查员可对被认为不符合CMS关于SNF参加Medicare的要求的SNF施加的处罚。2023年10月26日，CMS更新了CMS和州调查员在评估我们的SNF是否符合联邦参与要求时使用的调查资源，纳入了CMS调查感染控制程序方法的最新变化。

2022年，CMS宣布了参与要求第二阶段和第三阶段的最新指导意见，在项目2中有更详细的讨论。政府监管。应用CMS的新指导可能会导致更积极和更严格的调查，并可能对我们的独立子公司采取罚款、处罚、制裁或行政行动。项目2中也有描述。政府监管互操作性最终规则及其修改旨在促进患者、提供者和付款人之间的数据交换，将于2026年开始实施，必须在2027年1月1日之前全面实施。这一规定以及在为州和联邦医疗保健计划传输资金的付款人之间更多地访问和使用数据，也可能引发对我们这样的设施的额外审查或审查，并可能对我们通过州和联邦计划(包括医疗补助)支付的报销产生不利影响。

目录表

CMS宣布了一项新的全国审计“SNF 5-Claim Probe&Education Review”，在该审计中，联邦医疗保险行政承包商将审查每个设施的五项索赔，以检查是否符合PDPm账单，如果发现错误，可能会导致个别索赔拒绝付款。所有没有接受有针对性的调查和教育(TPE)审查的设施，或最近没有通过TPE审查的设施，都将接受全国范围的审计。

私人付款人也保留进行审计的权利。我们认为，账单和报销错误和分歧在我们的行业中很常见，因此，由于与患者诊断和护理、记录保存、索赔处理和患者服务和报销流程的其他方面相关的流程中固有的主观性，以及这些主观性可能产生的错误和分歧，我们定期对我们的报销申请进行审查、审计和上诉。不利的审查、审计或调查可能导致：

•有义务退还之前根据Medicare或Medicaid计划或从私人付款人那里支付给我们的金额，金额可能对我们的业务至关重要；

•州或联邦机构对我们施加罚款、处罚或其他制裁；

•暂时或永久丧失我们参与Medicare或Medicaid计划或一个或多个私人付款人网络的权利；

•针对我们的私人诉讼增加；以及

•损害了我们在独立子公司所服务地区的声誉。

尽管我们一直受到付款后审计和审查的影响，但近年来由联邦医疗保险行政承包商进行的更密集的“调查审查”似乎是我们财政中介机构的常规程序。所有CMS承包商多付款项的调查结果均有资格上诉。除了罕见的与Medicare支付方法或索赔处理中的客观错误有关的多付发现外，我们利用所有合理可用的抗辩理由来证明所提供的服务符合所有临床和法规对报销的要求。

如果CMS承包商的索赔和文件审查结果一再不令人满意，运营可能会受到长期的监管监督。这种CMS监督可能包括对索赔进行教育和抽样，延长预付款审查，将运营业务转介给恢复审计或诚信承包商，或推断在专门审查的索赔之外进行的其他报销的错误率。持续未能证明在满足所有索赔申请和文件要求方面有所改善，最终可能导致联邦医疗保险取消认证。截至2024年6月30日和本报告提交日期，我们的11家独立子公司已安排或正在进行预付款或预付款后的审查。我们预计，这些审查在未来可能会增加频率。

此外，联邦和州政府机构都加强和协调了民事和刑事执法工作，作为对医疗保健公司，特别是SNF的众多正在进行的调查的一部分。这些调查的重点除其他外包括：账单和费用报告做法；提供的护理质量；与转介来源的财务关系；以及所提供服务的医疗必要性。例如，请参阅第二部分第1项中讨论的事项。法律诉讼.

如果我们同意根据联邦医疗保险法规、FCA或类似的联邦或州法规和相关法规就索赔或义务达成和解，我们的业务、财务状况、运营结果和现金流可能会受到实质性和不利的影响，我们的股票价格可能会受到不利影响。除其他事项外，任何和解或诉讼都可能涉及支付巨额款项，以了结任何被指控的民事违法行为，还可能包括我们根据公司诚信协议或与政府的其他安排承担未来的具体程序和财务义务。

如果政府或法院得出结论认为错误和缺陷构成刑事违规和/或此类错误和缺陷导致向联邦医疗保健计划提交虚假索赔，或者发现调查审查发现的问题之外的其他问题并上升到可提起诉讼的水平，我们和我们的某些官员可能面临潜在的刑事指控和民事索赔、行政处罚和对我们的业务、运营结果和财务状况可能至关重要的金额的处罚。此外，我们或我们独立子公司的一些关键人员可能暂时或永久地被排除在未来参加州和联邦医疗保健报销计划(如Medicaid和Medicare)之外。

目录表

如果我们的任何独立子公司被取消资格或失去执照，我们的收入、财务状况或运营结果将受到不利影响。此外，我们任何独立子公司的此类问题报告都可能损害我们在优质护理方面的声誉，并导致患者转介减少，最终减少这些设施的占有率。此外，对审计和执法工作的回应会转移我们管理团队和员工的大量时间、资源和注意力，并可能在任何此类调查或诉讼期间和之后对我们的运营结果产生实质性有害影响，无论我们是否胜诉。

我们受到广泛而复杂的法律和政府法规的约束。如果我们的运营不符合这些法律和法规，或者如果这些法律和法规发生变化，我们可能会被要求投入大量资金或改变我们的运营，以使我们的设施和运营合规。

我们与医疗保健行业的其他公司一样，必须遵守联邦、州和地方政府层面广泛而复杂的法律和法规，这些法律和法规涉及以下内容：

•执照和认证；

•披露所有权和关联方；

•保健服务的充分性和质量；

•保健和支持人员的资格；

•州规定的和潜在的联邦政府对特定护士人员配置水平的要求；

•医疗设备和设施的质量和维护；

•与医疗记录和索赔处理有关的保密、维护和安全问题；

•与医生和其他转诊来源和接受者的关系；

•对与患者和第三方付款人的保护性合同条款的限制；

•操作政策和程序；

•增加设施和服务；以及

•对服务进行计费。

管理我们业务的法律和法规，以及参与各种政府计划的条款，规范着我们开展业务的方式、我们提供的服务以及我们与患者和其他医疗保健提供者的互动。这些法律法规经常会发生变化。如上所述，拜登-哈里斯政府已呼吁HHS和CMS研究并提出关于养老院行业人员要求和补偿的新规则，包括将补偿与人员配备水平、工资、福利和留任挂钩。CMS最近敲定的所有权透明度规则，以及类似的州披露规则，如加州的(新法规于2024年3月生效)，在第2项中讨论。根据政府法规，可能为进一步调查、行政行动以及最终罚款、处罚或制裁提供额外的基础，并可能劝阻各方与我们或我们的独立子公司合作，因为根据该最终规则，作为额外的可撤销方的报告和披露义务。

我们认为，可能对我们的业务、运营和盈利能力产生不利影响的此类法规未来可能会增加，我们无法预测任何医疗改革立法的最终内容、时间或对我们的影响。如果我们不遵守这些适用的法律和法规，或法院裁定或监管机构执行的解释，我们可能面临民事或刑事处罚和其他有害后果，包括拒绝报销、征收罚款、暂停接纳新患者、暂停或取消联邦医疗补助和医疗保险计划的认证、限制我们获得新设施或扩大或运营现有设施的能力、丧失我们的运营执照以及失去我们参与联邦和州补偿计划的能力。此外，在未来，对这些法律和法规的不同解释或执行可能会使我们当前或过去的做法受到不当或非法行为的指控，或者可能要求我们在设施、设备、人员、服务、资本支出计划和运营费用方面做出改变。

如项目2中更详细讨论的，下政府监管，我们受到旨在防止医疗欺诈和滥用的联邦和州法律的约束。违反这些法律法规可能受到的制裁包括失去参加联邦和州补偿计划的资格，以及民事和刑事处罚。如果我们未能遵守这些要求中的任何一项，甚至是无意中，我们可能会被要求改变我们的业务，退还给政府的款项，签订企业诚信协议，推迟起诉或与州或联邦政府机构达成类似协议，并受到重大的民事和刑事处罚。

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这些反欺诈和滥用法律法规是复杂的，我们并不总是受益于这些法律法规的重大监管或司法解释。虽然我们不认为我们违反了这些禁令，但我们不能向您保证，负责执行这些禁令的政府官员不会断言我们违反了这些法律和法规的规定。我们公司目前知道有个人提起诉讼，指控我们的某些独立SNF可能违反了FCA或AKS，涉及某些SNF与担任医疗总监的人之间的关系。虽然我们的独立子公司维持政策和程序，以促进遵守FCA、AKS和其他适用的监管要求，但我们无法预测调查将于何时解决、调查结果或其对我们公司的潜在影响。

我们无法预测联邦、州和地方法规或立法的未来走向，包括与联邦医疗保险、医疗补助或欺诈和滥用法律有关的法规或立法，以及它们如何执行。监管框架的变化、我们未能获得或更新所需的监管批准、资质、资质或执照，或未能遵守适用的监管要求，或施加其他执法制裁、罚款或处罚，都可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生重大不利影响。此外，如果我们因监管行动或法律诉讼而失去了许多设施或其他业务的许可证或证书，根据我们的一些协议，包括管理未偿债务的协议，我们可能被视为违约。

公众和政府呼吁加大对SNF的调查和执法力度，以及可能导致加强执法和处罚的潜在规则制定，可能会导致州和联邦调查机构加强审查。此外，基于据称的监管缺陷而可能实施的制裁和补救措施可能会对我们的财务状况和运营结果产生负面影响。

随着CMS将注意力转向加强对SNF的执法活动，如项目2所述，政府监管，州调查机构将对他们的调查和执法努力承担更多责任。在SNF PPS FY 2025财年拟议规则中，CMS寻求对违反CMS参与条件的事故和日违规行为的SNF施加更大的罚款能力。此外，拜登-哈里斯政府加大了对主权财富基金的惩罚力度，这代表着联邦政府进一步呼吁对排名较低和表现不佳的主权财富基金进行透明度、监督和惩罚。在加强惩罚和执法活动之前，CMS将更多地关注对SFF的监督，并在这些SFF改善后继续进行这种监督，并对其进行更严格和常规的监督。可能的结果可能是对我们的独立子公司进行更频繁的调查，如果它们表现不佳，就会受到更多实质性的处罚、罚款和后果。对于SFF计划中表现不佳的设施，成功脱离该计划且不受持续和加强的政府监督的标准将更高，并在更长的一段时间内进行衡量，从而延长了罚款、罚款以及可能暂停或排除在Medicare和Medicaid计划之外的风险。

在正常的业务过程中，我们不时会收到州和联邦监管机构因此类检查或调查而产生的缺陷报告。CMS对这些调查人员的最新指导纳入了CMS调查感染控制程序方法的最新变化。此外，CMS最近敲定的要求披露护理设施与物业所有者或管理实体之间的所有权和财务关系的规则，以及其他关于所有权透明度的州规则，可能会为进一步的调查、行政行动以及最终的罚款、处罚或制裁提供额外的基础，并可能劝阻个人和企业与我们或我们的独立子公司做生意。

虽然大多数检查缺陷是通过商定的纠正行动计划来解决的，但审查机构通常有权对获得许可或认证的设施采取进一步行动。这些补救行动可能会导致罚款、施加有条件或临时状态的许可证、暂停或吊销许可证、暂停或拒绝新招生的付款、失去州或联邦医疗保健计划下提供者的认证，或实施其他制裁，包括刑事处罚。在过去，我们经历过导致临时许可证强制实施的检查缺陷，未来可能会经历这些结果。

此外，在一些州，引用一家独立子公司可能会对同一州的其他独立子公司产生负面影响。因此，撤销特定设施的许可证可能会削弱我们在其他设施获得新许可证或续签或维护现有许可证的能力，这也可能引发我们租赁和信贷安排下的违约或交叉违约，或对我们未来运营或获得融资的能力产生不利影响。CMS拟议的规则要求披露所有权、管理层和房地产出租人或转租人的所有者，这些规则比现有的披露要求更大、更具侵入性，增加了这一风险。我们未能在任何单一设施中遵守适用的法律和法规要求，可能会对我们的财务状况和运营结果产生负面影响。

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我们不时地选择在新的州调查完成之前自愿停止接受新患者，以避免在缺乏治疗期间可能拒绝新入院患者的付款，或者只是为了避免在重新培训员工、升级操作系统或进行其他操作改进时给员工和其他资源带来压力。如果我们选择在未来自愿关闭任何手术，或者选择在州或联邦调查完成之前停止接受新患者，这可能会对我们的财务状况和手术结果产生负面影响。

我们不时收到基于据称的监管缺陷而可能实施的制裁和补救措施的通知，我们的一些独立子公司也受到了此类制裁。我们过去曾将独立子公司置于SFF地位，未来可能会确定其他独立子公司为此类地位。我们目前没有将设施设置为SFF状态。

CMS对SFF计划及其回顾期限的更改可能会带来更大的风险，即我们的设施受到该计划的约束，并可能受到罚款和制裁，即使在从SFF计划毕业后也是如此。

如在项目2中更详细地讨论的政府监管，2022年，CMS更新了SFF计划，目的是减少SNF作为SFF花费的时间，并增加通过SFF计划进行的疗养院的数量。CMS澄清了2023年SFF计划更新的某些细节，以及每个州调查机构(SA)将如何实施这些更新。作为SFF计划修订的一部分，修订SFF计划的一个优先事项是解决SNF“溜溜球”的不合规问题，这些SNF将从SFF计划毕业，但后来看到他们的合规性和质量指标在毕业后倒退，可能需要重新进入SFF计划。为避免这一“溜溜球”违规问题而实施的措施中，有一项是对从SFF计划毕业的设施进行为期三年的回顾，以确保通过SFF计划实现的质量和合规性改进得以持续。从SFF计划毕业但如任何SA的调查所证明的继续表现出较差合规性的设施，如实际伤害、不符合标准的护理质量或直接危险的缺陷，可能会受到CMS的加强执行，直到并包括终止Medicare和/或Medicaid计划。

这种对毕业于SFF计划的设施的持续改善的三年回顾给我们的独立子公司带来了风险，特别是那些可能受SFF计划约束或过去曾受SFF计划约束的子公司。截至2024年6月30日，我们有三家设施在过去三年内毕业于SFF计划。首先，对于CMS选择参加SFF计划的SNF，或目前正在SFF计划中的SNF，即使从该计划毕业也不再是SNF能够继续运营的保证。即使是一项存在重大合规缺陷的调查，如实际伤害或直接危险缺陷，也可能导致CMS-完全在其自由裁量权范围内-终止SNF的Medicare或Medicaid参与，很可能触发其他付款人合同的终止，并使该设施在经济上无法生存。其次，对于已从SFF计划毕业的SNF，他们必须接受为期三年的强化审查，在此期间，SA的不利发现和一项调查发现的不良合规性可能导致CMS酌情终止该机构的Medicare和/或Medicaid参与，这可能会导致其他付款人也终止与该机构的协议。因此，如果在从SFF计划毕业后的三年内，SNF收到的调查结果不佳，并允许CMS处以罚款和处罚，直至终止该机构的Medicare和Medicaid参与，则从SFF计划毕业所需的财政和人力资源可能是徒劳的。

如上所述，联邦医疗保险和医疗补助是我们独立子公司的重要支付来源。我们设施中的任何一项失去联邦医疗保险或医疗补助合同都将严重损害该设施的财务业绩。此外，如果CMS认为参与SFF计划或毕业于SFF计划的多个设施存在上游共同所有权，则CMS可能会根据SFF计划毕业后另一个设施的缺陷，寻求对这些其他设施的共同所有权采取执法行动，CMS将处以最高甚至可能包括终止这些SNF参与Medicare和/或Medicaid计划的处罚。

联邦最低人员配备要求可能会对我们的劳动力成本、维持患者或住院医生所需水平的能力以及盈利能力产生不利影响。

2024年4月22日，CMS发布了其最终规则，确立了熟练护理机构的最低人员配备标准(人员配备规则)。如项目2中更详细讨论的，下政府监管，《人员编制规则》包含三项主要人员配置要求，这些要求将在今后几年分阶段实施。由于众议院和参议院的立法都悬而未决，行业诉讼对人员编制规则的有效性和可执行性提出质疑，以及要求的漫长阶段，无法确定人员配置规则的确切影响。然而，我们预计目前形式的人员编制规则将对我们的业务产生不利的财务后果。

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我们可能需要雇用比目前更多的工作人员，特别是执业护士、注册护士和护理助理。此外，人员配备规则将对我们的竞争对手施加类似的压力，并导致整个SNF行业对护理人员的突然扩大需求。整个SNF行业的这种突如其来的需求可能会加剧本已艰难的劳动力市场，护理人员的需求远远超过合格个人的供应，现有和未来员工的工资要求大幅增加，从而增加了招聘和留住熟练护理员的可能性。

私人第三方付款人未来采取的成本控制举措可能会限制我们的收入和盈利能力。

我们的非联邦医疗保险和非医疗补助收入和盈利能力受到第三方支付者维持或降低医疗保健成本的持续努力的影响，例如通过降低费率、缩小承保服务的范围、增加服务的案例管理审查和谈判定价。此外，持续的不利经济状况可能会影响参加管理医疗计划的患者数量和管理医疗公司的盈利能力，这可能会导致支付率下降。

第三方付款人可能无法及时为我们的服务付款，我们可能无法维持当前的付款人或收入组合。我们正在继续努力开发我们的非联邦医疗保险和非医疗补助收入来源，当前或未来第三方支付者支付水平的任何变化都可能对我们的业务和综合财务状况、运营结果和现金流产生实质性的不利影响。

医疗保险对医生和非医生服务报销的变化可能会影响对医疗专业人员的报销。

如项目2中更详细讨论的，下政府监管，Macra修订了医生和非医生服务的支付制度。这项法律对联邦医疗保险b部分门诊治疗施加的治疗上限的变化已被英国银行家协会更改，并可能通过制定规则和立法而受到未来预算变化的影响，从而导致对这些联邦医疗保险b部分服务的支付持续存在不确定性。根据CY 2024 PF最终规则，降低换算系数、向提供商付款以及为换取更高付款而强加的条件可能会施加运营要求和工作条件，进一步削弱和降低我们的财务业绩。同样，关于PACE计划的新最终规则以及它将从我们的独立子公司收集的信息可能会对风险调整后的报销产生不利影响。

我们可能会受到与HIPAA违规行为相关的调查和执法活动的增加。

经HITECH法案修订的HIPAA要求我们采用和维护旨在保护患者个人健康信息隐私、安全和完整性的业务程序和系统，以及管理患者信息隐私的州法律。我们必须遵守这些州隐私法，以使它们更好地保护医疗保健信息，或提供HIPAA无法提供的额外保护。制定HIPAA的法规定期变化，上一次拟议的变化是在2022年底发布的。2024年，CMS发布了互操作性最终规则，该规则影响了实体可能使用的数据标准和API。此外，CMS发布了其最终规则，更新了维护的物质使用障碍(SUD)记录的单独保密要求。这些规定的变化可能要求我们的独立子公司修改有关披露居民信息的某些政策、程序和做法。如果我们不遵守这些州和联邦法律，我们可能会受到刑事处罚、民事制裁、诉讼，并被迫修改我们的政策和程序，此外，我们还将承担代价高昂的违规通知和补救工作，以及持续的声誉损害。

除了违反受保护的患者信息外，根据HIPAA和21世纪治疗法案(Cures Act)和其他联邦法规，医疗保健实体还必须向患者提供访问其健康信息的某些权利，并促进参与同一患者护理过程的医疗保健提供者之间共享患者数据。最近，负责HIPAA执法的民权办公室针对侵犯患者探视权的行为进行了调查和执法，对主要由患者投诉引发的违规行为处以巨额罚款。如果我们不履行HIPAA规定的义务，我们可能面临巨额罚款。同样，如果我们不履行《治疗法》规定的义务，我们可能面临负责执行《治疗法》的国家卫生信息技术协调员办公室的罚款。

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安全漏洞和其他网络安全事件可能违反安全法律，并使我们承担重大责任。

医疗保健企业越来越多地成为网络攻击的目标，黑客通过网络攻击扰乱业务运营或获取受保护的健康信息，通常要求巨额赎金。根据公开披露的信息，早在2024年，医疗保健就是经济中受到破坏最严重的行业。2023年第一季度末，医疗保健行业每周的平均网络攻击次数比2021年增加了60%。到2023年8月，行业观察人士指出，与前一年相比，医疗保健行业的网络安全漏洞已变得不那么频繁，但范围更大，影响的患者更多。我们的业务依赖于我们的计算机系统和网络的正常运行和可用性。我们不能向您保证，我们的安全和安保措施以及灾难恢复计划将防止我们的信息系统和运营受到损害、中断或破坏。此外，我们无法控制与我们签订合同的第三方供应商持有的我们信息的安全和保障。用于获取未经授权的访问、禁用或降级服务或破坏系统的技术经常变化且可能难以检测，因此我们(或第三方供应商)可能无法预见这些技术或实施足够的预防措施。此外，我们(或第三方供应商)开发或从第三方采购的硬件、软件或应用程序可能包含设计或制造方面的缺陷，或可能意外危及信息系统安全的其他问题。未经授权的人可能试图通过欺诈或其他形式的欺骗访问我们的系统或设施，或与我们有业务往来的第三方的系统或设施。此外，人工智能和机器学习等新兴技术的快速发展和越来越多的采用可能会使预测和实施保护措施变得更加困难，以识别、检测和防止网络安全漏洞的发生。

有时，我们通过业务收购获得了额外的信息系统，这些收购的系统可能会使我们面临风险。我们还授权某些第三方软件来支持我们的运营和信息系统。我们或第三方供应商无法继续维护和升级信息系统和软件，可能会扰乱或降低我们的运营效率。此外，与实施新的或升级的系统和技术或与维护或充分支持现有系统有关的费用、潜在问题和中断也可能扰乱或降低我们业务的效率。

绕过我们信息系统安全措施的网络攻击或其他事件可能会导致安全漏洞，这可能会导致我们的信息系统基础设施或业务受到实质性破坏，补救成本巨大(例如数据恢复)，并可能涉及企业或患者健康信息的重大损失。如果网络攻击或其他未经授权访问我们的系统或设施的尝试成功，还可能导致机密信息或知识产权的盗窃、破坏、丢失、挪用或泄露，并可能导致运营或业务延迟，从而可能对我们提供各种医疗服务的能力造成实质性影响。任何成功的网络攻击或其他未经授权访问我们系统或设施的尝试也可能导致负面宣传，可能损害我们在患者、转诊来源、付款人或其他第三方中的声誉或品牌，并可能使我们遭受许多不利后果，其中绝大多数是不可保险的，包括但不限于我们业务中断、监管和其他民事和刑事处罚、罚款、调查和执法行动(包括但不限于美国证券交易委员会、联邦贸易委员会、民权办公室、OIG或州总检察长产生的行动)、罚款、与受数据泄露(包括集体诉讼)、客户流失、与付款人的纠纷和运营费用增加影响的公司提起私人诉讼，这些单独或总体上可能对我们的业务、财务状况、运营业绩、流动性和股票价格产生重大不利影响。

我们可能无法完全报销每个设施通过合并账单支付的所有服务，这可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生不利影响。

SNF被要求对提供给患者和居民的某些项目和服务执行合并计费。综合计费要求要求SNF有效地为其患者在这些情况下接受的整个护理方案计费。在某些情况下，住院后熟练护理服务必须“捆绑”到医院的诊断相关组(DRG)付款中，在这种情况下，医院和SNF必须有效地分配否则将支付给医院的付款。尽管这种做法并不常见，但它对SNF的使用和付款产生了不利影响，无论是由于这种分摊的实际困难，还是由于医院不愿因将患者送到SNF而损失收入。如果未来需要捆绑更多付款，这一趋势可能会继续下去，我们的SNF无法获得其提供的所有服务的全额补偿，并对SNF的利用率和收入产生进一步的不利影响。

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对护士和其他技能人员的竞争加剧或短缺可能会增加我们的人员和劳动力成本，并使我们面临罚款。

我们的成功有赖于我们有能力留住和吸引护士和其他熟练人员，如执业护士助理、社会工作者和言语、物理和职业治疗师，以及负责设施日常运营的熟练管理人员。每个设施都有一名设施负责人，负责设施的整体日常运营，包括护理质量、社会服务和财务业绩。根据设施的规模，每个设施负责人都得到设施工作人员的支持，他们直接负责患者的日常护理、营销和社区推广计划。支持每个设施的其他关键职位可能包括负责物理、职业和语言治疗、食品服务和维护的个人。我们与包括其他熟练护理服务提供商在内的各种医疗保健服务提供商在留住和吸引合格和熟练人才方面展开竞争。

我们的独立SNF位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、田纳西州、德克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州。所有州都遵循当前关于人员配备的联邦法规，该法规规定，SNF必须配备工作人员，以满足设施中居民的需求。此外，几个州已经为在这些州运营的设施制定了最低人员配备要求。

不遵守这些要求，除其他外，可能会危及设施对相关州和联邦医疗保健计划下的参与条件的遵守。如果设施被确定为不符合这些要求，它可能会受到缺陷通知、传票或重大罚款或诉讼风险，处罚包括暂停患者入院和终止参加医疗补助，或暂停、吊销或不续签SNF的执照。

尽管如此，对于联邦政府或任何州政府来说，如果要实质性地改变计算或执行最低人员标准的方式，我们的劳动力成本可能会增加，目前医护人员的短缺可能会对我们产生更大的影响。我们竞争的更广泛的劳动力市场处于不平衡状态，像我们这样的企业的需求超过了可用和愿意提供的工人的供应。不同行业的工资还有额外的上涨压力，更广泛地说，是由于目前的通货膨胀率。这些行业中的一些与我们竞争劳动力，另一些不竞争，这使得我们很难大幅增加每小时工资和工资，因为我们根据保险合同以及联邦医疗保险和医疗补助报销的固定性质，以及我们不断增加的可变成本。由于寻求或愿意接受工作的合格申请者的供应有限，这些更广泛的担忧可能会增加我们的劳动力成本或导致潜在的人员短缺，减少符合适用法律和法规的运营，或者在当前运营水平上难以遵守这些法律和法规。

联邦法律和法规，如人员配备规则，可能会增加我们维护合格护士和熟练人员的成本，或者使我们更难吸引或留住合格护士和熟练工作人员。拟议的立法，如之前提出的护理之家改善法案和拟议的HCBS获取法案，如果以与之前提交给国会的基本相同的形式通过成为法律，可能会使竞争、雇用和留住护理人员的成本更高。拜登-哈里斯政府希望增加养老院行业的人员配备水平，并将补偿与工资、福利和员工留任挂钩，这也可能增加我们的劳动力成本。CMS发布了针对调查员的指导意见，涉及的主题具体包括护士人员配备和工资数据收集，以评估适当的人员配备水平，这可能导致未来的法规增加我们的人员配备要求和劳动力成本或降低收入。

在我们独立的SNF运营的州，类似的州级要求，无论这些要求是通过法规、法规还是行政命令通过的，都可能导致护士和熟练员工短缺或无法获得。先前对新冠肺炎疫苗接种IFR的担忧可能会因综合最终规则撤回该IFR而得到缓解。新冠肺炎疫苗接种IFR的退出可能会让护理和其他不愿接受新冠肺炎疫苗接种的人员重新进入联邦医疗保险认证机构的劳动力大军，并增加可聘用的人才库。

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对护士或其他训练有素的人员的竞争加剧或短缺，或普遍持续的通胀压力，可能需要我们提高薪酬和福利待遇，以便有效地竞争这些人员。根据向CMS报告的数据，不同设施的更替率和护士或其他训练有素人员短缺的程度存在很大差异，可能会对这些设施的质量评级产生不利影响。此外，有关提高最低工资的州法律，如加利福尼亚州提高医疗保健和快餐业工人的最低工资，可能会加剧熟练和非熟练环境中对非熟练劳动力的竞争。对于我们运营的熟练护理市场中的熟练工人来说，熟练劳动力的成本已经高于非熟练劳动力，可能会进一步上升。同样，提高非熟练劳动力的最低工资不仅会增加非熟练劳动力的成本，还可能会产生一些影响，阻止工人接受培训，加入熟练劳动力大军，以赚取更高的工资增长，导致可用的熟练工人人数减少，并进一步加剧他们的竞争--以及更高的工资。如果我们不能吸引和留住合格和熟练的人才，我们开展业务运营的能力可能会受到损害。

门诊治疗服务的年度上限和其他成本削减可能会减少我们未来的收入和盈利能力，或者导致我们蒙受损失。

如项目2中详细讨论的，在政府监管，副标题B部分康复要求近年来，政府采取了几项行动，试图控制医疗保险b部分下提供的康复治疗服务的费用，包括MPPR、设定年度上限、对超过一定货币门槛的年度索赔进行强制性医疗审查，以及降低治疗助理索赔修改者的报销率。尤其令人担忧的是，CMS努力降低门诊治疗服务的医疗保险B部分报销率。这种成本控制措施和持续的支付变化可能会对我们的收入产生不利影响。

监察长办公室或其他监管机构可能会选择对我们运营或计划扩大的地区的账单做法进行更严格的审查，这可能会导致监管监测和监督的增加，降低报销率，或以其他方式对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。

如项目2中更详细讨论的，下政府监管在民事和刑事欺诈和滥用法律及执法方面，OIG定期就医疗保健行业内的某些支付或合规问题进行调查。OIG在提交给国会的2021年和2022年半年度报告中将SNF合规列为一个令人关切的问题，其2023年1月关于SNF应急准备的研究确定了进一步监督的必要性，并将SNF应急准备添加到OIG的2023年秋季工作计划中。2023年11月，OIG在其工作计划中增加了对CMS基于薪资的日记中报告的养老院护士工作时间的审计，OIG预计将在2025财年发布一份报告。养老院也是OIG提交给国会的2023年半年度报告中讨论的一个话题，该报告强调继续保护和监督护理设施为居民提供的护理。除其他事项外，OIG建议注意设施内提供的专业服务的偿还率。OIG提交给国会的报告还建议减少疗养院精神药物的使用，并敦促CMS评估居民使用精神药物的适当性，包括使用数据来确定使用率较高的疗养院，以进行潜在的进一步审查和行动。根据这些信息，特别是主权财富基金是监管机构进行更严格审查的潜在目标。拜登-哈里斯政府最近的出版物和声明也呼吁对SNF设施进行更严格的审查。

为了响应当地社区的需求，以及高视力患者从急性护理环境向SNF环境的转变，随着时间的推移，我们的总体患者组合一直在我们运营的大多数设施中转向更高视力和更高资源利用率的患者。我们还使用专门的护理交付软件，帮助我们的照顾者更准确地捕获和记录日常生活服务的活动等。这些努力可能会让我们受到OIG、CMS、我们的财政中介机构、复苏审计承包商和其他机构的更严格审查。

国家对医疗服务行业进行监管或放松监管的努力，或医疗设施的建设或扩建，可能会削弱我们扩大业务的能力，或者可能导致竞争加剧。

一些州要求包括SNF在内的医疗保健提供者在以下情况下获得事先批准，即所谓的需要证书：(1)购买、建设或扩建医疗设施；(2)超过规定金额的资本支出；或(3)服务或床位容量的变化。

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其他不需要需要证明的州，通过部分或全部暂停这些州在某些地区或整个州将证明的新医疗补助床位的数量，有效地禁止了现有设施的扩张和新设施的建立。还有其他州为建设新的医疗设施建立了如此严格的开发标准和审批程序，以至于建设新设施或扩建或翻新现有设施可能会变得成本高昂或极其耗时。此外，一些州要求州总检察长批准收购由非营利组织运营的设施。

如果我们无法获得必要的批准，如果适用于这些批准的标准发生变化，或者如果我们遇到与获得这些批准相关的延误和费用增加，我们获得或建造新设施或在现有设施扩大或提供新服务的能力将受到不利影响。我们可能无法获得许可证、需要证明批准、医疗补助认证、州总检察长批准或其他必要的批准，用于未来的扩建项目。相反，取消或减少限制新建或现有设施建设、扩建或翻新的国家法规，可能会导致对我们的竞争加剧，或导致我们某些市场的设施过度建设。如果我们所在市场的熟练护理行业出现过度建设，可能会降低现有设施的入住率，在某些情况下，还可能降低我们为服务收取的私人费率。

在我们的独立子公司所在的州，新颁布和拟议的立法可能会在个人诉讼和更广泛的监管环境方面影响我们的运营。

加利福尼亚州最近签署了一项法案，增加了对医疗事故诉讼胜诉原告的非经济损害赔偿上限。从2023年1月1日开始，上限从25美元万增加到35美元万，然后在接下来的10年里增加，直到上限达到75美元万，并根据通胀进行进一步调整。在不当死亡案件中，上限从25美元万增加到2023年1月1日的50美元万，在接下来的10年里逐步增加，直到上限达到最高100美元万，并根据通胀进行调整。由于加州对其他州的影响，我们运营的其他司法管辖区可能会制定类似的法律。与增加损害赔偿上限的潜在诱因类似，最高法院最近在某些案件中的裁决可能会增加公众对针对瑞士信贷和高级生活设施的潜在索赔的兴趣，特别是关于针对政府行为者的具体民权索赔，而不是针对私人拥有的瑞士信贷的一般责任索赔，例如由我们的独立子公司运营的那些。虽然最高法院的裁决可能会产生更多索赔和诉讼，对我们的现金流产生不利影响，但预计该裁决不会对我们的业务产生重大影响。

另一个例子是，加利福尼亚州通过了项目2中讨论的《2022年熟练护理设施所有权和管理改革法》。政府监管，对获得运营SNF的许可证提出了新的要求。这些新要求可能会推迟或限制在该州获得新的SNF许可证的能力，无论是通过收购现有设施还是开设新设施。这项新法律的义务可能会增加获得许可证的成本，使申请更加耗时和复杂，如果我们的独立子公司不符合这些新的许可证申请要求，可能会导致对它们的民事处罚和其他制裁。因此，这项新法律可能会推迟或阻碍加州的增长。与增加医疗事故诉讼非经济损害赔偿上限的法案一样，加州对其他州的影响可能会导致这项立法成为其他州的典范，并在这些司法管辖区内产生类似的、潜在的不利影响。

2023年末，加利福尼亚州通过了一项法案，该州州长签署了SB-525法案，该法案将在一项对SNF提出最低支出要求的配套法案获得通过后，提高医务人员的最低工资。正如第二项《政府规章》中所讨论的，这些拟议的法案如果成为法律，将对我们的独立子公司产生新的代价高昂的义务，如果获得通过，将对我们的业务、运营和盈利能力产生不利影响。

另一个例子是，德克萨斯州通过了一项法案，部分恢复了2023年8月31日之前为SNF提供的医疗补助州救济资金，同时它还考虑了包含直接医疗支出要求和所有权的立法，类似于第2项中讨论的拟议联邦规则制定。政府监管。虽然该法案为我们在德克萨斯州的独立子公司提供了财务救济，但其他拟议法案可能会施加与其他州拟议立法和联邦拟议规则中固有的监管要求和限制相同的监管要求和限制，该规则要求在申请和所有权变更披露中披露此类信息，这可能会对我们的业务、运营和盈利能力产生不利影响。

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联邦和州就业相关法律法规的变化可能会增加我们的经营成本。

我们的独立子公司受各种联邦和州雇佣相关法律和法规的约束，包括但不限于规范最低工资、加班和其他工作条件等事宜的美国公平劳工标准法、在就业、公共设施和其他领域为残疾人提供公民权利保护的美国反残疾人法及类似的州法律、国家劳工关系法、平等就业机会委员会的条例、公民权利办公室的条例、州总检察长条例、家庭假要求以及联邦和州政府颁布的各种类似法律来规范这些及其他就业法律事项。对联邦和州法规和法律的修改在项目2中有更详细的讨论，见下政府监管。

拜登-哈里斯政府已要求HHS和CMS研究并发布关于基于护理的职业的拟议规则，包括改善获得培训的机会，增加基于护理的职位薪酬的吸引力，以及改善护理人员的留任和职业发展。政府一直在寻求拟议的规则，将其中一些问题，如工资和留任，与医疗保险设施的报销联系起来。其他悬而未决的立法，如《HCBS获取法》，表明了立法优先事项，即为可能影响我们期望的工人池的基于护理的职业提供资金。由于劳动力短缺、吸引和留住合格人员所需的更高薪酬和激励措施以及我们设施中使用的能源、公用事业、食品和其他商品等项目的通胀高于往常，以及这些项目的运输成本，运营成本不断上升，这可能会增加我们的成本，减少我们的利润。

与这些法律和不断演变的法规相关的合规成本可能是巨大的。举例来说，我们所有的独立子公司都必须遵守ADA的规定，ADA对“公共设施”和“商业物业”有不同的合规要求，但一般要求建筑物必须为残疾人提供无障碍通道。遵守反兴奋剂机构的要求可能需要消除准入障碍，而不遵守可能会导致政府对私人诉讼当事人处以罚款或赔偿损失。进一步的立法可能会对残疾人的无障碍活动施加额外的负担或限制。此外，联邦政府提出的引入强制医疗保险和弹性工作时间制度以及其他类似举措的建议，如果得到实施，可能会对我们的运营产生不利影响。我们还可能受到与员工相关的索赔，如非法解雇、歧视或违反平等就业法。虽然我们为这些类型的索赔投保，但我们可能会受到我们的保单不包括的损害或超出我们的保险限额的损害，我们可能被要求直接支付此类损害，这将对我们的运营现金流产生负面影响。

所需的监管批准可能会推迟或禁止我们的医疗保健业务的转移，这可能会导致我们在一段时间内无法获得此类财产的补偿。

我们独立子公司的运营必须根据适用的州法律获得许可，并根据运营类型，根据联邦医疗保险和/或医疗补助计划认证或批准为提供者。在收购或转移运营资产的过程中，我们的业务必须获得州许可机构、联邦医疗保险和医疗补助以及第三方付款人的所有权变更批准。有关SNF设施所有权披露的拟议规则如果生效，可能会增加对直接或间接运营多个SNF的公司的审查，并可能使我们的许可和审批过程受到额外的审查或拖延。如果在收到适用的联邦、州或地方政府机构的监管批准时出现任何延迟，或无法收到此类批准，此类延迟或拒绝可能会导致与收到此类批准之前的服务期限相关的延迟或损失报销，这可能会对我们的现金状况产生负面影响。

遵守联邦和州公平住房、消防、安全和其他法规可能需要我们做出意想不到的支出，这可能会让我们付出高昂的代价。

我们必须遵守联邦《公平住房法》和类似的州法律，这些法律禁止我们歧视个人，如果这会导致这些个人在我们的任何独立子公司获得居住权时面临障碍。此外，《公平住房法》和其他类似的州法律要求我们以促进而不是限制多样性的方式宣传我们的服务。除其他事项外，我们可能被要求改变我们的营销技术以符合这些要求。

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此外，我们的独立子公司必须遵守适用的消防和安全法规、建筑规范和其他土地使用法规以及政府机构和机构可能不时采用的食品许可或认证要求。与其他医疗机构一样，我们的独立SNF要接受政府当局的定期调查或检查，以评估和确保遵守监管要求。定期(通常是一年或两年)进行调查，特殊调查可能来自患者、家庭成员或我们的竞争对手之一提出的特定投诉。我们可能被要求进行大量的资本支出，以符合这些要求。在某些情况下，我们可能无法在新法规生效日期之前遵守这些法规，这可能会使我们面临罚款或监管行动。

我们在很大程度上依赖第三方付款人的报销，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到我们独立子公司患者的视力组合以及付款人组合和支付方法的任何变化的负面影响。

我们的收入受到我们独立子公司需要高水平熟练护理和康复护理的患者的百分比的影响，我们称之为高敏锐度患者，以及我们的支付来源组合。我们吸引的患者视力水平的变化，以及我们在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理式医疗公司中的付款人组合，都会对我们的盈利能力产生重大影响。对于视力较高的患者，我们通常会获得更高的报销率，而付款人会以不同的费率报销我们。截至2024年6月30日的三个月和六个月，我们收入的71.2%和71.4%分别由政府支付者提供，他们分别以预定的费率偿还我们。如果我们的劳动力或其他运营成本增加，我们将无法从政府支付者那里收回增加的成本。因此，如果我们未能维持我们的高视力患者比例，或者如果我们的独立子公司获得医疗补助报销的患者比例有任何显著增加，我们的手术结果可能会受到不利影响。

主要保险公司和管理保健公司为控制医疗成本而采取的举措可能会对我们的业务产生不利影响。这些策略包括与医疗保健提供者签订合同，以折扣方式获得服务。我们认为，这一趋势将继续下去，并可能限制医疗服务的报销。如果我们从保险公司或管理型护理公司获得大量付款，而我们不希望接受这种削减，如果我们选择不以较低的费率与这些保险公司续签合同，我们可能会失去患者。此外，医疗保健行业内的行业出版物报道了付款人利用《无意外法案》作为迫使提供者和设施重新谈判偿还率的手段的趋势，导致这些提供者和/或设施之间针对付款人的诉讼，这也可能对我们产生不利影响。

如第2项所述，政府监管，拜登-哈里斯政府已要求HHS和CMS进行研究，以评估可能导致我们的联邦医疗保险和医疗补助收入减少的潜在人员配备、数据报告、员工薪酬和留任以及居民体验法规。CMS于2022年首次要求提供有关这些优先事项的信息，随后在《联邦登记册》上公布了进一步要求公众提供信息的请求，以帮助研究和预期的规则制定。CMS关于养老院所有权披露的最终规则是这些努力的产物，并对参与这些计划提出了额外的监管要求。

我们面临着可能导致巨额法律费用和巨额和解金额或损害赔偿的诉讼。

考虑到我们独立子公司的患者和居民的年龄和健康以及我们提供的服务，熟练的护理业务涉及重大的责任风险。该行业在诉讼索赔的数量和严重性方面经历了增加的趋势，部分原因是大量判决，包括巨额惩罚性赔偿。这些索赔是基于各种各样的索赔和理论提出的，包括某些州和联邦医疗保健计划下参与条件下的缺陷。原告律师在针对医疗保健提供者(包括熟练的护理提供者)提出索赔方面变得越来越积极，他们利用各种广告和招揽活动来产生更多索赔。如上所述，增加此类诉讼中的损害赔偿上限，可能会引发更多针对我们在加利福尼亚州和其他采用类似立法的州的独立子公司的诉讼。在过去，无论结果如何，为诉讼辩护都会导致巨大的法律成本，未来也可能如此。此外，此类索赔和诉讼的损失频率和/或严重程度的增加可能会导致责任保险费增加或可用保险范围水平下降，这可能会对我们的业务、财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。除承保第三者责任保险外，我们的专属自保保险子公司还为各独立子公司提供专业责任和一般责任保险。见标题为“的风险因素”。我们的自我保险计划可能会让我们面临重大和意想不到的成本和损失。”

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我们过去曾受到集体诉讼，涉及违反各种监管要求的索赔，并能够在不对我们的业务造成持续重大不利影响的情况下解决这些索赔。未来可能会提出索赔，可能会对我们的业务、财务状况和运营结果产生重大影响。其他索赔和诉讼，包括集体诉讼，继续对我们和我们行业的其他公司提起诉讼。例如，在我们开展业务的几个司法管辖区，提起工资和工时集体诉讼的数量普遍增加，通常是因为据称未能允许或适当补偿用餐和休息时间，或未能支付工作时间。如果针对我们的这些索赔数量大幅增加，或者如果原告成功索赔，则欠我们的金额增加，这可能对我们的业务、财务状况、运营业绩和现金流产生重大不利影响。

根据FCA和类似的州法律，我们可能会面临诉讼，指控我们向任何医疗保健计划(如Medicare或Medicaid)或其他付款人提交欺诈性服务索赔。根据《反欺诈法》的准条款，知道欺诈或潜在欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例的提成。由于这些举报人的激励，奎的诉讼变得更加频繁。例如, d尽管美国司法部基于其先前发布的刑事调查局的标的物决定拒绝参与诉讼，但涉案的魁北克·的举报人于2020年12月继续提出申诉。请参阅第二部分第1项。法律诉讼获取有关此案的更多信息。

除了我们熟练的护理业务，我们还通过我们的一个或多个子公司从事许多辅助业务。这些附属业务通常支持和提供与我们的业务相辅相成的服务，包括但不限于为患者和居民提供非紧急地面运输。我们的附属业务也可能成为索赔、诉讼和监管监督的对象，这些索赔、诉讼和监管针对我们提供的特定服务。不遵守可能适用于我们的附属业务的法律和法规可能会导致罚款、处罚和受影响的独立子公司支付的民事索赔。具体到我们的非紧急地面运输业务，该业务雇用的司机可能受到关于允许用于驾驶的工作时间、等待时间以及休息或休息时间的额外州特定法规的约束，违反这些规则可能会导致监管罚款、处罚或要求支付给个人司机，除了上述一般雇佣风险之外。

我们的附属业务也容易受到基于其活动和运营的具体事实和情况的一般责任索赔的影响,例如针对我们的非紧急地面运输业务的汽车事故索赔。无论结果如何，在过去和未来，为与我们的附属业务相关的索赔和诉讼辩护都会导致巨额的法律费用。随着我们附属业务的发展，独立附属公司可能会因该等索偿及诉讼而蒙受更多频密及/或严重的损失，从而可能导致上述责任保险费增加及可供承保范围下降，从而对我们的业务、财务状况及经营业绩造成重大不利影响。

此外，我们还与各种房东、贷款人、供应商、供应商、顾问和其他个人和企业签订合同。这些合同通常包含契约和违约条款。如果我们一份或多份合同的另一方指控我们违反了合同条款，我们可能会承担民事责任，这可能会对我们的财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。

如果对我们的一家或多家子公司提起诉讼，原告可能会试图要求我们或另一家子公司对诉讼主要针对的子公司的不当行为承担责任。如果法院在这类诉讼中决定不考虑公司形式，由此产生的判决可能会增加我们的责任，并对我们的财务状况和运营结果产生不利影响。

国会曾多次考虑一项未获通过的法案，该法案将要求，除其他外，对养老院纠纷进行仲裁的协议应在纠纷发生后而不是潜在患者入住之前达成，以防止养老院经营者和潜在患者相互签订入院前纠纷前仲裁协议。这项名为《护理公平家庭仲裁法》的法案于2021年在众议院提出；该法案及其在参议院提出的类似法案从未在提交讨论的委员会中获得通过。《养老院公平仲裁法》于2024年1月29日在众议院重新提出，并提交给方法和手段委员会以及能源和商业委员会。自从将法案提交给这些委员会以来，没有采取任何行动。

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我们的独立子公司使用法院普遍青睐的仲裁协议来简化纠纷解决过程，并减少我们面临的法律费用和过高的陪审团裁决。CMS已将这些仲裁协议确定为重点领域，并就联邦政府对养老院护理中使用仲裁协议的要求向州测量员发布了指导意见，不遵守规定可能会导致罚款和其他制裁。如果我们不能达成入院前仲裁协议，我们在患者责任诉讼中的诉讼风险和辩护成本可能会增加，我们的责任保险费可能会增加，我们的业务可能会受到不利影响。

这些诉讼事项中的任何一项的结果都很难预测，诉讼和其他法律索赔受到内在不确定性的影响。这些不确定性包括但不限于诉讼成本和律师费、不可预测的司法或陪审团裁决，以及我们所在州之间关于损害赔偿的不同法律和司法倾向。更复杂的是，即使在传统的法律分析下，出现不利结果的可能性微乎其微，陪审团有时也会用他们的主观观点取代事实和既定的法律原则。此类法律诉讼中的意外结果，或管理层对此类诉讼可能结果的评估或预测的变化(可能导致已建立准备金的变化)可能会对我们的业务、财务状况和运营结果产生重大不利影响。

我们对独立子公司的护理交付、记录保存和账单流程进行定期内部调查。这些审查有时会检测到我们试图纠正的违规情况，这可能会减少我们的收入。

作为医疗保健设施的运营商，我们有一个帮助我们遵守联邦和私人医疗保健计划的各种要求的计划。我们的合规计划包括，除其他外，(1)仿照适用的法律、法规、次级监管指导和行业惯例和惯例来管理我们子公司的临床、报销和运营方面的政策和程序；(2)为我们独立子公司的所有员工、我们的董事和高级管理人员提供关于我们合规流程的培训，以及关于Medicare和Medicaid法律、欺诈和滥用预防、临床标准和做法以及针对适当员工的索赔提交和报销政策和程序的培训；以及(3)内部控制，除其他事项外，监测索赔、报销申请、成本报告和来源文件的准确性，提供适用标准和法律要求的患者护理、服务和用品，临床评估和治疗文件的准确性，以及司法和监管要求的执行情况(即背景调查、许可和培训)。

我们的系统和控制不时强调潜在的合规性问题，当它们出现时，我们会进行调查。从历史上看，我们已经并将在未来继续对我们的独立子公司可能存在的记录保存和相关违规行为发起内部调查，这些问题是我们的内部合规团队在持续审查过程中发现的。

通过这些内部调查，我们已经确定了在评估和记录小部分患者方面的潜在缺陷。我们协助实施评估和记录保存做法的有针对性的改进，使其与适用于我们独立子公司的现有标准和政策保持一致。我们继续监测所实施的措施的有效性，并进行后续审查，以确保遵守。与医疗保健行业的会计惯例一致，我们将退款的任何费用记录在知道索赔调整的期间的收入中。

如果额外的审查导致确定和量化额外的退款金额，我们将产生额外的索赔费用和利息责任，并在法律允许的正常程序和时间内偿还任何到期金额。如不能在要求的时限内退还多付款项(如上所述)，可能会导致FCA责任，我们的业务、财务状况和运营结果可能会受到实质性的不利影响，我们的股票价格可能会下跌。

我们可能无法以有吸引力的价格或根本不能完成未来的资产或业务收购，这可能会对我们的收入产生不利影响；我们也可能选择处置表现不佳或非战略性的独立子公司，这也会减少我们的收入。

到目前为止，我们的收入增长受到了我们收购新设施和业务的重大影响。根据一般市场条件以及公司内部可获得的基本资源和领导力，我们继续寻求与我们的地理、财务和运营目标相一致的单一和多设施收购和业务收购机会。

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我们面临着收购设施和业务的竞争，预计这种竞争将会加剧。根据我们确定合适的收购候选者的能力、影响我们购买设施能力的未来法规、设施的购买价格、债务融资购买的利率上升、当前的市场状况、管理新设施的领导层的可用性以及我们自己承担新业务的意愿等因素，我们历史上收购设施的速度有很大波动。未来，我们预计我们可能购买设施的速度将继续波动，这可能会影响我们的收入。

我们以前还收购了一些行动，这些行动过去或已经被证明是非战略性的或不太可取的，我们可以考虑处置这些行动或将它们换成更可取的行动，因为它们被纳入更大的、不可分割的行动集团或在其他情况下。如果我们在不同时收购一项业务的情况下处置这样的业务，我们的收入可能会减少。

我们可能无法成功地将收购的资产和业务整合到我们的业务中，也可能无法从我们的任何收购中获得预期的好处。

我们可能无法成功或有效地将新收购的资产和业务与我们现有的独立子公司、文化和系统整合在一起。将收购整合到我们现有业务中的过程可能会导致无法预见的运营困难，转移管理层对现有业务的注意力，或者需要意外的员工和财务资源投入，最终可能不会成功。现有的可供收购的业务经常服务于或瞄准与我们目前服务的市场不同的市场。我们还可能确定，为了成功地将这些收购整合到我们现有的运营中，有必要对收购的设施进行翻新，并更换员工和运营管理人员。我们可能无法收回重新定位或翻新新独立子公司所产生的成本。我们期望从许多收购中实现的财务收益在很大程度上取决于我们是否有能力改善临床表现、克服监管缺陷、恢复或改善社区运营的声誉、增加和保持入住率、控制成本，在某些情况下还能改变患者的敏锐度组合。如果我们无法在我们收购的独立子公司实现这些目标中的任何一项，我们将无法实现预期的收益，我们可能会经历低于预期的利润，甚至亏损。

在截至2024年6月30日的六个月内，我们通过长期租赁和房地产购买相结合的方式扩大了我们的业务和房地产组合，增加了13个独立的熟练护理操作和两个校园操作。这种增长已经并将继续对我们目前的管理资源提出重大需求。我们有能力有效地管理我们的增长，并将新的收购成功地整合到我们现有的业务中，这将要求我们继续扩大我们的运营、财务和管理信息系统，并继续留住、吸引、培训、激励和管理关键员工，包括设施级领导和我们当地的护理主管。我们可能无法成功吸引未来收购成功所需的合格人员，我们的管理团队可能会花费大量时间和精力来吸引合格人员来管理我们未来可能收购的业务。此外，新收购的业务可能需要我们花费大量时间来改进历史上一直不合格的服务，如果我们不能足够快地改进此类业务，我们可能会面临诉讼和/或失去执照或认证。如果我们不能成功克服这些和其他整合挑战，我们可能无法从任何收购中获得预期的好处，我们的业务可能会受到影响。

在进行收购时，我们可能会受到成本、负债和监管问题的不利影响，这些问题可能会对我们的运营产生不利影响。

在进行收购时，我们也可能受到经营该等业务的先前供应商不可预见的债务的不利影响，而我们对他们的追索权可能很少或没有追索权。我们历史上收购的许多业务在财务上表现不佳，在收购之前和收购时都存在临床和监管问题。即使我们已经改善了独立子公司和患者护理，我们仍可能面临与收购前事件相关的收购后监管问题。这些可能包括但不限于，与我们的前任以前不遵守规定有关的付款补偿、施加罚款、处罚、经营限制或特殊监管地位。此外，由于难以或不可能立即或迅速地使不合规业务完全合规，我们可能会招致收购后合规风险。与收购目标有关的尽职调查材料，特别是表现不佳的设施，往往代表着最大的回报机会，往往不充分、不准确或不可能获得，有时需要我们在信息不完整的情况下做出收购决定。尽管我们有尽职调查程序，但我们已经收购或未来可能收购的业务可能产生出人意料的低回报，可能导致我们遭受重大损失，可能需要意想不到的管理时间、支出或其他资源，或者可能不符合我们投资者认为可接受的风险状况。

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此外，我们可能会遇到与任何已购入业务有关的意料之外的困难和支出，包括或有负债。例如，当我们收购一项业务时，我们通常假定该业务的现有Medicare提供商编号是为了对Medicare的服务进行计费。如果CMS后来确定运营的前所有者在运营运营期间从Medicare收到了多付款项，或已招致相关罚款，CMS可要求我们承担多付款项或罚款的偿还责任。我们可能无法改进我们收购的每一项业务。此外，这些新收购业务的运营可能会将管理时间和注意力从其他业务和优先事项上转移出来，对现金流产生负面影响，导致不利或意想不到的会计费用，或者如果没有及时和充分地改善，可能会损害公司的其他领域。

我们在收购某些设施时也会招致监管风险，因为许可证、认证和其他监管要求会影响我们经营所收购设施的权利。例如，为了按可预测的时间表收购设施，或者为了快速收购下降的运营以防止收购前的进一步下降，我们经常在获得许可证批准或提供商认证之前收购此类设施。我们作为即将离任的被许可人的临时管理人运营这些设施，承担财务责任，以及对设施的其他义务。在我们可能无法或延迟获得许可证的情况下，我们可能需要根据先前运营商的管理协议来运营该设施。任何无法获得目标收购的前运营商同意以这种方式使用其许可证的情况都可能影响我们收购更多设施的能力。此外，预期中的未来法规可能会导致延迟获得所需的许可证和认证，如果可能的话。如果我们随后因任何原因被拒绝获得许可证或认证，我们可能无法实现收购的预期好处，并可能产生意外成本和其他挑战，可能导致我们的业务受到影响。

如果我们没有达到或保持从事类似监测活动的CMS或私人组织具有竞争力的护理质量评级，我们的业务可能会受到负面影响。

如项目2所述，在政府监管, CMS提供可比较的公开数据，根据护理质量指标对每个州运营的每个SNF进行评级。某些私营组织也从事类似的监测和排名活动。CMS的系统是五星质量评级系统，它给每家养老院在不同类别的评级在1到5星之间，随着时间的推移，五星评级更难获得。这些评级可以在面向消费者的网站养老院比较网站上获得。在收购的情况下，以前运营商的临床评级包括在我们的整体五星质量评级中，在重新计算之前，该评级可能不会反映我们能够做出的改进。根据CMS的指导和规定，我们预计CMS将收集更多数据并在未来的疗养院比较网站上报告。此外，CMS的所有权透明度最终规则要求披露SNF所有权和关联方，最终将规定公开披露根据该规则报告给CMS的信息。包括爱荷华州和加利福尼亚州在内的其他州也通过了类似的法规，要求披露这些信息，加州针对这一话题的最新法规将于2024年3月生效。由于这些法律和规则而披露的公开信息可能会导致潜在居民认为我们的高评级设施不太可取，如果他们与较低评级的设施共享所有权，即使较低评级的设施是新收购的或由于我们无法控制的原因而得分较低。

CMS继续提高质量衡量门槛，每六个月定期提高一次，增加了实现向上和五星级评级的难度。CMS在2022年提高了质量衡量门槛，使设施更难获得或保持四星级和五星级评级。在没有任何新的检验信息的情况下，一些设施的整体五星评级可能会下降，因此，即使我们的独立子公司的质量指标保持不变或有所改善，其五星评级也可能会下降。此外，在疗养院比较网站上，CMS最近开始在疗养院旁边显示消费者警报图标，这些疗养院在虐待、忽视或剥削事件的检查报告中被引用。2022年，CMS更新了SNF使用的评分标准，包括人员配备和营业额的六个维度，这可能会对疗养院比较网站上我们设施的评级产生不利影响。

2023年7月，CMS修订了用于管理员更替衡量标准的疗养院级别排除标准，增加了有关其计算工作人员更替衡量标准的信息，并发布了更新的评级表，其中确定了每个护理机构在其所在州获得某些星级所需的分数。这一变化使获得五星级评级变得更具竞争力，一旦获得这样的评级，就更难维持这样的评级。在其运营的州，只有10%的护理机构可以获得五星级评级。这些变化也增加了我们的独立子公司获得较少可用五星级评级的压力，因为较低的评级可能会使吸引潜在居民接受我们的服务变得更加困难。

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2023年9月，CMS宣布将更新人员编制水平病例组合调整方法，并从2024年4月更新疗养院比较网站数据开始，冻结疗养院五星质量评级系统中使用的四项质量衡量标准。2024年4月，CMS宣布冻结四项质量措施，其中一项短期措施将于2024年10月取代，另外三项措施将于2025年1月解冻。CMS还将冻结其三项人员编制措施，直到2024年7月，尽管这些冻结的措施不会影响工作人员流动措施。此外，CMS宣布正在改变其人员配备评级方法，将尽可能低的分数给予未能提供人员配备数据或提供错误人员配备数据的提供商，并对其进行惩罚。这些变化可能会导致我们独立运营子公司的设施被错误地授予较低的星级评级，或者由于某些措施的冻结或更换而导致有利数据没有反映在CMS的五星级评级中，从而无法获得应有的较高评级。这些较低的评级可能会导致潜在居民对这些独立运营子公司的设施评价为不太可取，从而导致招生人数减少，从而减少收入。

2024年7月，CMS将把人员编制案例组合调整方法改为基于PDPm的模式。然后，疗养院比较网站将开始发布使用这种方法的人员配备水平衡量标准。CMS将修订人员配置评级门槛，以保持受此次冻结和替换影响的人员配置措施的相同分数分布。此外，CMS将对提交错误数据或未能提交数据的SNF进行惩罚，给予他们在该指标上可能的最低评级。如果我们的任何独立子公司未能在2024年提交MDS信息，或者如果CMS认为他们提交的MDS是错误的，我们可能会受到重大影响。除了目前未知的CMS五星评级未来变化带来的不确定性外，冻结不利数据的潜在负面后果可能会对我们的星级评级产生不利影响，并对我们吸引居民的能力产生负面影响。

提供优质的病人护理是我们业务的基石。我们相信，医院、医生和其他转介来源将患者转介给我们，很大程度上是因为我们提供高质量护理的声誉。如果我们未能实现内部评级目标或未能超过五星级质量评级系统的全国平均评级，包括由于护理和行政人员配备和更替，或者设施显示滥用、疏忽或剥削事件的消费者警报图标，则可能会影响我们产生推荐的能力，这可能会对我们的业务和综合财务状况、运营结果和现金流产生实质性的不利影响。

如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，我们的业务可能会受到不利影响。

对于我们来说，获得居民护理责任和其他风险(包括财产、汽车和意外伤害保险)的保险可能会变得更加困难和昂贵。例如，下列情况可能会对我们以优惠费率获得保险的能力产生不利影响：

•我们经历了高于预期的专业责任、财产和伤亡，或其他类型的索赔或损失；

•我们收到调查的不足之处或超出正常范围或严重程度的引用；

•我们收购特别麻烦的业务或设施，这些业务或设施对现有或未来的保险公司构成不具吸引力的风险；

•由于经济状况或法律的变化，保险公司选择停止在某些州经营或提供保单；

•保险公司收紧适用于我们或我们行业的承保标准；或

•保险公司或再保险公司不能或不愿意按历史保费和承保水平为我们或保险业投保。

如果发生上述任何潜在情况，我们的保险公司可能会取消或不续订我们的保单，或要求我们大幅提高我们的自我保险留存水平，或者为相同或减少的保险范围支付更高的保费，包括工人补偿、财产和意外伤害、汽车、雇佣惯例责任、董事和高级管理人员责任、员工医疗保健以及一般和专业责任保险。

在一些州，法律禁止或限制因专业责任和一般责任索赔或诉讼而产生的惩罚性损害赔偿风险的保险范围。我们运营的其他州已经经历了保险公司因先前的损失而退出市场的情况，或者由于法律的变化使这些保险公司难以在该州运营而面临保险公司离开市场的风险。惩罚性赔偿的承保范围也被排除在一些保险单之外。因此，我们可能对这些州的惩罚性损害赔偿负责，这些州要么不在保险范围内，要么超过了我们的保单限额。针对我们的索赔，无论其是非曲直或最终结果，也可能会抑制我们吸引病人或扩大业务的能力，并可能要求我们的管理层将时间投入到与我们的业务日常运营无关的事务上。

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除了少数例外，工人补偿和员工健康保险成本近年来也大幅增加，预计未来还会增加。为了部分抵消这些增长，我们增加了与一般和专业责任索赔相关的自我保险保留额和免赔额。我们还在各州实施了工人补偿自我保险计划，并在德克萨斯州选择了非订阅者身份进行工人补偿。由于我们的业务和我们服务的居民的性质，包括居民索赔的风险以及潜在的政府行动，可能很难完成承保过程并以商业合理的费率获得保险。如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，或者如果我们可以从经济上获得的保险水平下降，我们的业务可能会受到不利影响。

我们的自我保险计划可能会让我们面临重大和意想不到的成本和损失。

我们通过全资拥有的专属自保保险子公司维持一般和专业责任保险和工伤赔偿保险，作为不断发展的整体风险管理战略的一部分，为我们的自我保险报销和免赔额提供保险。我们根据估计过程建立保险损失准备金，该过程使用从公司特定数据和行业数据获得的信息。估算过程要求我们持续监测和评估索赔的生命周期。利用从监测中获得的数据和我们对新兴趋势的假设，我们与独立精算师一起，根据我们的历史经验和其他可用的行业信息，开发关于最终索赔规模的信息。估算过程中使用的最重要的假设包括确定费用的趋势、已发生但未报告的索赔的预期费用以及结清或支付未付索赔的预期费用。然而，实际负债有可能超过我们估计的损失。我们还可能遇到出乎意料的大量成功索赔或索赔，导致成本或负债大大超过我们的预测。由于这些和其他原因，我们的自我保险准备金可能被证明是不足的，导致负债超过我们可用的保险和自我保险。如果对我们提出了成功的索赔，而它不在我们的保险范围内或超过了保单限额，我们的业务可能会受到负面和实质性的影响。

此外，由于我们的一般和专业责任及工人补偿计划下的自我保险补偿适用于每项索赔，因此我们在任何保单期间可能产生的责任的最大索赔数量或总金额没有限制。

我们还为员工的健康福利提供自我保险。关于我们的健康福利自我保险，我们的准备金和保费是根据公司特定和一般行业数据的组合计算的，而不是我们自己公司的特定数据。即使结合有限的公司特定损失数据和一般行业数据，我们的损失准备金也是基于精算估计，这可能与未来的实际损失经验无关。因此，我们的储备可能会被证明是不足的，我们可能会面临重大和意想不到的损失。

我们独立子公司的地理集中度可能会使我们容易受到这些地区的经济低迷、监管变化或自然行为的影响。

我们位于亚利桑那州、加利福尼亚州和德克萨斯州的独立子公司占我们总收入的大部分。由于这种集中，当地经济和房地产市场的状况、政府规则的变化、保险公司的存在和参与、法规和报销费率或标准、人口结构的变化、国家资金、自然行为和其他可能导致这些州对熟练护理服务的需求和/或报销减少的因素，可能会对我们的收入、成本和运营结果产生不成比例的不利影响。此外，由于我们超过22%的独立附属公司位于加州，我们特别容易受到自然灾害(如电力短缺、火灾、地震或泥石流)造成的收入损失、成本增加或损害，或因项2讨论的法规而增加的负债。政府监管.

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此外，我们在某些州的独立子公司更容易受到飓风、龙卷风和洪水等自然灾害造成的收入损失、成本增加或破坏的影响。这些自然行为可能会对我们独立子公司的员工造成干扰，这可能会对我们独立子公司的患者和我们的业务产生不利影响。为了为我们独立子公司的患者提供护理，我们依赖于向我们的独立子公司提供一致和可靠的食品、药品、公用事业和其他商品，以及是否有员工提供服务。如果由于自然灾害或其他原因，货物交付或员工联系我们独立子公司的能力在任何实质性方面中断，将对我们的独立子公司和我们的业务产生重大影响。此外，自然灾害的影响或迫在眉睫的威胁可能需要我们疏散一个或多个设施，这将是昂贵的，并将涉及风险，包括潜在的致命风险，患者。灾难和类似事件的影响本质上是不确定的。此类事件可能会伤害我们独立子公司的患者和员工，严重损害或摧毁我们的一个或多个独立子公司，损害我们的业务、声誉和财务业绩，或者以其他方式导致我们的业务以我们目前无法预测的方式受到影响。

一个全国性工会过去一直在进行负面宣传活动，批评我们的业务，其行为可能会对我们的收入和盈利能力产生不利影响。

我们继续保持我们的权利，告知我们的独立子公司的员工，我们对成立工会对整个工作场所和对个别员工的潜在影响的看法。从历史上看，我们的独立子公司的工作人员曾被接洽成立工会，但他们一致拒绝工会的组织努力。CMS即将提出的规则，根据拜登-哈里斯政府在下文讨论的行政命令政府监管在项目2中，以及潜在的立法，如旨在向那些考虑以护理为基础的职业的人提供更多资源的《HCBS Access Act》，可能会增加雇员成立工会的可能性，因为在SNF设施中更加重视以护理为基础的职业。如果员工决定加入工会，我们的经营成本可能会增加，我们可能会遇到合同延误、难以适应不断变化的监管和经济环境、加入工会的员工和未加入工会的员工之间的文化冲突、罢工和停工，我们可能会得出结论，受影响的设施或运营继续运营将是不划算的。

由于我们租赁了我们的大部分独立子公司，我们面临与租赁房地产相关的风险，包括与租赁终止、租赁延期和特别费用相关的风险，任何这些风险都可能对我们的业务、财务状况或运营业绩产生不利影响。

截至2024年6月30日，我们租赁了312家独立子公司中的222家。我们的大多数租赁是三重净值租赁，这意味着除了租金外，我们还需要支付与物业相关的成本(包括物业税、保险以及维护和维修成本)。我们有责任支付这些费用，尽管与支付这些费用相关的一些好处属于作为相关设施所有者的房东。

每份租约规定，房东可因各种理由终止租约，包括拖欠任何租金、税款或其他付款义务，或违反租约中的任何其他契诺或协议。根据我们的债务协议，租赁的终止可能导致违约，并可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。我们不能保证我们将来能够履行我们在租约下的所有义务。

未能产生足够的现金流来支付所需款项或满足我们长期债务、抵押贷款和长期经营租赁项下的经营契约，可能会导致此类协议下的违约和其他债务、抵押或经营租赁安排下的交叉违约，这可能会损害我们的独立子公司，并导致我们失去设施或遭遇止赎。

我们的信用贷款本金总额最高可达60000美元万。截至2024年6月30日和本报告提交日期，我们的信贷安排下没有未偿还的借款。我们有23家子公司在住房和城市发展部(HUD)承保了抵押贷款，总金额为14860美元万，这将使这些子公司受到住房和城市发展部的监督和定期检查。抵押贷款的期限从25年到35年不等。

截至2024年6月30日，我们还有一张未偿还本票，本金总额约为180亿美元万。该票据的期限为12年。由于这张本票是HUD保险的，我们在本票下的借款人子公司受到HUD的监督和定期检查。

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此外，截至2024年6月30日，我们有28美元的未来运营租赁义务亿。我们打算继续通过抵押融资、长期经营租赁和其他类型的融资为我们的独立子公司融资，包括我们的信贷额度下的借款和我们可能获得的未来信贷安排。

我们可能无法从运营中产生足够的现金流来支付所需的利息、本金和租赁费用。此外，我们的未偿还信贷和按揭贷款包含限制性条款，并要求我们在综合基础上和在一个或多个贷款基础上维持或满足指定的承保范围测试。这些限制和经营契约包括入住率、偿债范围、项目收益率、净杠杆率、最低利息覆盖率和最低资产覆盖率等方面的要求。这些限制可能会干扰我们根据我们的信贷安排获得额外预付款的能力，或获得新的融资或从事其他业务活动的能力，这可能会抑制我们增长业务和增加收入的能力。

我们的一项或多项按揭贷款的财务表现，不时可能不符合按揭条款所规定的营运契约。根据我们的融资安排，任何不付款、不遵守规定或其他违约行为可能会导致贷款人取消担保此类债务的贷款的抵押品赎回权，或者在租赁的情况下，导致出租人终止租赁，每一项都会给我们带来收入和资产价值的损失或财产损失。此外，在许多情况下，债务既有一个或多个贷款的抵押，也有我们的担保。如果在这些情况下发生违约，贷款人可以通过宣布担保项下所有立即到期和应支付的未偿还金额，并要求我们履行支付此类款项的义务，来避免要求取消不动产抵押品赎回权的司法程序。如果其中任何一种情况发生，我们的财务状况都将受到不利影响。出于税收目的，我们任何房产的止赎都将被视为以相当于抵押贷款担保债务的未偿还余额的价格出售房产。如果抵押贷款担保的未偿还债务余额超过我们在物业中的纳税基础，我们将在丧失抵押品赎回权时确认应税收入，但不会收到任何现金收益，这将对我们的收益和现金状况产生负面影响。此外，由于我们的抵押贷款和经营租赁通常包含交叉违约和交叉抵押条款，如果我们对一项贷款违约，可能会影响大量其他贷款及其相应的融资安排和经营租赁。

因为我们的定期贷款、本票、债券、抵押贷款和租赁义务是固定费用并由特定资产担保，而且我们的循环贷款义务几乎由我们所有的资产担保，如果偿还率、耐心敏锐度组合或入住率下降，或者如果我们出于任何原因无法履行贷款或租赁义务，我们可能无法弥补我们的成本，我们的部分或全部资产可能会面临风险。我们为债务支付本金和利息的能力以及为我们的经营租赁支付租赁费用的能力取决于我们未来的表现，这将受到一般经济状况、行业周期以及影响我们独立子公司的财务、商业和其他因素的影响，其中许多因素超出了我们的控制范围。如果我们无法从未来的运营中产生足够的现金流来偿还我们的债务或支付我们的经营租赁的租赁款项，我们可能被要求在债务或股票市场寻求额外的融资，对我们的全部或部分债务进行再融资或重组，出售选定的资产，减少或推迟计划的资本支出，或者推迟或放弃理想的收购。这些措施可能不足以使我们能够偿还债务或支付我们的经营租赁的租金。未能按要求支付我们的债务或运营租赁，或者推迟或放弃我们计划的增长战略，可能会对我们未来创造收入和维持盈利的能力造成不利影响。此外，任何此类融资、再融资或出售资产的条款可能不会对我们有利，或者根本不会。

楼市低迷可能会减少对老年人生活服务的需求。

老年人经常用房屋销售的收益来支付他们进入老年人生活设施的费用。住房市场的低迷，包括抵押贷款利率上升、经济不确定性、经济衰退或住宅房地产市场活动减少导致的销售价格下降，可能会对老年人支付居住费和入场费的能力产生不利影响。如果全国或地方房地产市场持续下滑，我们的入住率、收入、运营业绩和现金流可能会受到负面影响。

随着我们继续收购和租赁房地产资产，我们可能无法成功识别和完成这些交易。

我们将30处物业出租给第三方运营商。未来，我们可能会将我们的租赁物业组合扩大到更多的租户。我们对租户和运营商业务的成败的控制非常有限，租户或运营商在任何时候都可能经历业务下滑，削弱其财务状况。如果发生这种情况，租户或运营商可能无法在到期时向我们付款。虽然我们的租赁协议赋予我们在拖欠我们所欠义务的情况下行使某些补救措施的权利，但如果我们认为强制执行我们的权利比寻求替代方法更有害于我们的业务，我们可能决定不这样做。

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我们业务战略的一个重要部分是通过在医疗保健物业方面的增值收购和投资机会，继续扩大和多样化我们的房地产投资组合。我们通过成功识别、确保和完成受益交易来执行这一战略的过程因竞争加剧而变得更具挑战性，并可能受到许多因素的影响，包括我们与现有和潜在租户的关系、我们以与竞争对手相当或更好的成本获得债务和股权资本的能力，以及我们与寻求出售的物业所有者和其他合同对手谈判优惠条款的能力。我们的竞争对手包括医疗保健REITs、房地产合伙企业、医疗保健提供商、医疗贷款机构和其他投资者，包括开发商、银行、保险公司、养老基金、政府支持的实体和私募股权公司，其中一些人可能比我们拥有更多的财力和更低的资金成本。潜在的法规可能会影响这些实体以及我们自己争夺这些机会或进行与我们业务相关的房地产交易的能力。如果我们不能成功地发现并利用投资或收购机会，我们的房地产投资组合的增长和盈利能力可能会受到不利影响。

对医疗保健物业的投资和收购通常会带来与房地产投资相关的风险，包括投资无法实现预期回报的风险，必要物业改善的成本估计将被证明不准确，或者租户或运营商无法达到业绩预期的风险。物业收入和投资物业的收益可能受到许多因素的影响，包括政府监管的变化(如许可证和政府支付)、整体或当地经济状况(如利率波动、高级储蓄和就业条件)、当地可用房地产供求情况、由于无法维持入住率水平而导致的租金收入减少。自然灾害(如飓风、地震和洪水)或类似因素。此外，医疗保健物业通常是高度定制化的，开发或重新开发此类物业可能需要针对租户进行昂贵的改进。因此，我们不能向您保证我们将从收购或投资机会中获得我们预期的经济效益。

随着我们扩大在其他相关医疗行业的业务，我们将在一个我们经验有限的市场上面临风险。

我们的大多数独立子公司在历史上都是瑞士信贷。随着我们扩大在其他相关医疗行业的业务，我们现有的整体业务模式将继续变化，使我们的公司面临我们经验有限的市场的风险，例如《消除复苏回扣法》和其他在监管和决策权力方面不如联邦同行的州法律。我们预计，我们将不得不调整现有业务模式的某些要素，这可能会对我们的业务产生不利影响。

如果我们的转介来源未能将我们视为有吸引力的熟练护理提供者，或者如果我们的转介来源以其他方式推荐较少的患者，我们的患者基础可能会减少。

我们在很大程度上依赖于我们提供服务的社区的医院、医生和其他医疗保健提供者的适当转介，以吸引适当的居民和患者到我们的独立子公司。我们的推荐来源没有义务将业务转介给我们，并可能将业务转介给其他医疗保健提供者。我们相信，我们的许多转介来源将业务转介给我们，是因为我们的患者护理质量以及我们努力与我们的转介来源建立和建立关系。如果我们失去或未能保持与转介资源的现有关系，无法发展新的关系，或者如果我们的转介来源认为我们没有提供高质量的患者护理，我们的入住率和患者组合的质量可能会受到影响。此外，如果我们的任何转诊来源由于业务减少而减少了他们可以转诊的患者，我们的入住率和患者组合的质量可能会受到影响。

目录表

我们可能需要额外的资本来为我们的独立子公司提供资金，并为我们的增长提供资金，而我们可能无法以我们可以接受的条件获得这些资金，或者根本无法获得，这可能会限制我们的增长能力。

我们有能力在适当的条件下维护和加强我们的独立子公司和设备，以达到监管标准，有效运营，并在我们的市场上保持竞争力，这要求我们投入大量资源继续投资于我们的独立子公司和设备。我们有时在资本支出方面比我们的竞争对手更积极，以解决与老化和过时的设施和设备相关的问题。此外，通过收购现有设施、扩大现有设施和建设新设施来继续扩大我们的业务可能需要额外的资本，特别是如果我们要加快收购和扩张计划的话。我们可能无法获得融资，或只有在不利的条款下才能获得融资，包括支付高于最近发生的利率的利率。此外，我们的一些未偿债务和长期租约等限制了我们产生额外债务的能力。如果我们无法筹集更多资金，或无法以我们可以接受的条件获得更多资金，我们可能不得不推迟或放弃部分或全部增长战略。此外，如果通过发行额外的股本证券来筹集更多资金，我们股东的所有权百分比将被稀释。任何新发行的股本证券可能拥有优先于我们普通股的权利、优惠或特权。

金融市场的状况，包括资本和信贷市场的波动和恶化，可能会限制债务和股权融资来源，为我们业务的资本和流动性需求提供资金，并对我们目前的现金、现金等价物和投资组合的价值产生负面影响或损害，包括美国国债和美国支持的投资。

我们的现金、现金等价物和投资以各种计息工具持有，包括美国国债。由于国内和全球政治、经济、信贷和金融市场状况不确定，包括自2021年以来联邦基金利率大幅上升，2022年消费物价指数上涨7%，2023年预期消费物价指数涨幅高于历史正常水平，对这类金融工具的投资构成流动性和信贷担忧带来的风险。鉴于美国和全球信贷和金融市场未来可能出现恶化，不能保证我们的现金、现金等价物或投资的公允价值不会发生损失或重大恶化。围绕美国政府证券交易市场的不确定性或美国政府履行此类国债义务的能力受损，可能会影响我们当前现金、现金等价物和投资组合的流动性或估值，其中很大一部分投资于美国国债。此外，持续的国内和国际政治不确定性，以及信贷和金融市场的不确定性，可能会使我们难以在投资到期之前清算我们的投资而不招致亏损，这将对我们的综合财务状况、经营业绩或现金流产生重大不利影响。

如果出现重大收购或其他增长机会，或者发生意想不到的事件或机会，我们可能需要额外的资本。美国资本市场可能会波动。我们不能向您保证，将有额外的资本可用或按我们可以接受的条件可用。如果没有资金，我们可能无法为内部或外部业务扩张提供资金，也无法应对竞争压力或其他市场状况。

延迟偿还可能会造成流动性问题。

如果我们的账单信息系统出现问题，或者如果Medicare、Medicaid或其他付款人出现问题，我们可能会在付款周期中遇到延迟。我们不时会遇到这样的延误，因为政府付款人出于预算平衡的目的而制定了计划中的偿还延迟，或者是由于提前还款审查的结果。

我们运营的一些州正在预算赤字下运营，或者未来可能会出现预算赤字，这可能会推迟偿还，从而对我们的流动性产生不利影响。此外，程序问题不时要求我们在汇款前重新提交或上诉索赔，这导致了我们的应收账款过期。由于政策或账单或审计程序的变化，从州项目或商业付款人那里收到报销的意外延迟可能会对我们的流动性和营运资本产生不利影响。

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管理型医疗组织(MCO)的持续使用和增长可能会导致我们报销的延迟或减少，包括管理型医疗补助。

在41个州，包括我们运营的一些最大的州，州医疗补助福利是通过MCO管理的。通常，这些MCO根据管理式医疗合同管理商业健康和联邦医疗保险优势福利。在全国范围内，MCO分别覆盖约5,700名万和3,000名万医疗补助和医疗保险优势受益人。MCoS可能比州医疗补助和联邦医疗保险机构更积极地拒绝索赔或寻求退款，以便他们在这些管理合同下的服务是有利可图的。使用MCO支付资金所产生的额外步骤为我们的独立子公司带来了更多延迟、减少或收回付款的风险，并为包括罚款和其他制裁在内的风险提供了更多途径，包括暂停或被排除在参与各种政府计划之外。

为了遵守住房和城市发展部的规定，我们可能需要进行意外支出，这可能会增加我们的成本。

我们的23家独立子公司目前受到与住房和城市发展部达成的监管协议的约束，该协议赋予住房和城市发展处处长广泛的权力，在专员确定该等设施根据住房和城市发展部的规定存在运营缺陷的情况下，要求更换我们作为这些设施的运营者。遵守住房和城市发展部的要求往往很困难，因为这些要求并不总是与其他联邦和州机构的要求一致。对不合格的检查提出上诉可能是昂贵和耗时的，如果我们不能成功补救失败的检查，我们可能会被排除在未来获得HUD融资，或者我们可能会遇到限制或禁止我们的HUD保险设施的运营。

如果我们未能保护我们的患者信托基金中持有的资金，我们将被要求偿还这些资金，我们可能会受到传票、罚款和处罚。

根据联邦法律，我们的每个独立子公司都必须维持一个患者信托基金，以保护其居民和患者的某些资产。如果患者信托基金中的任何资金被挪用，我们必须偿还患者信托基金被挪用的金额。如果我们的患者信托基金中持有的任何款项在未来被挪用且无法追回，我们将被要求偿还此类款项，根据联邦和州法律，我们可能会受到传票、罚款和处罚。

我们是一家没有业务的控股公司，依靠我们的多家独立子公司为我们提供履行财务义务所需的资金。我们的任何一个或多个子公司的债务可以强加给我们或我们的其他子公司。

我们是一家控股公司，没有直接的运营资产、员工或收入。我们的每个独立子公司都通过一个独立的、全资拥有的独立子公司运营，该子公司拥有自己的管理层、员工和资产。我们的主要资产是我们直接或间接在我们的多个运营和房地产控股子公司中持有的股权。因此，我们依赖子公司的分配来产生履行财务义务和支付股息所需的资金。我们的子公司在法律上与我们截然不同，没有义务向我们提供资金。我们子公司向我们进行分配的能力将在很大程度上取决于它们各自的经营业绩，并将受到其管辖的组织法律的限制，这些法律可能会限制可用于分配给投资者或股东的资金数额、这些子公司的协议、我们融资安排的条款以及我们子公司未来任何融资安排的条款。

如果Pennant的分离不符合美国联邦所得税的一般免税条件，我们和我们的股东可能会承担巨额税收责任。

2019年的剥离旨在为我们和我们的股东提供美国联邦所得税方面的免税待遇。因此，完成交易的条件之一是，我们收到外部税务顾问的意见，即根据美国国税法第355和368(A)(1)(D)条的规定，根据美国联邦所得税的目的，分配将符合对我们和我们的股东都免税的交易的条件。这些意见的依据和依据除其他外，包括某些事实和假设，以及某些陈述、陈述和承诺，包括与过去和未来行为有关的陈述、陈述和承诺。如果这些事实、假设、陈述、陈述或承诺中的任何一项是不准确或不完整的，或者如果任何一方当事人违反了各自与交易有关的任何契约，则税务意见可能无效。此外，这些意见对美国国税局或任何法院都没有约束力。因此，尽管收到了意见，美国国税局仍可确定，就美国联邦所得税而言，分配和某些相关交易应被视为应税交易。

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如果根据《美国国税法》第355条和第368(A)(1)(D)条，从美国联邦所得税的一般目的来看，剥离不符合一般免税交易的条件，我们将确认与所分配证券有关的应税收益，我们的股东在这种分配中获得证券将被征税，就像他们收到了等于该等股票公平市场价值的应税分配一样。

作为交易的结果，我们也有义务向一些当事人提供赔偿。任何与分拆相关的税务问题或其他责任的赔偿义务，都可能是重大的，并可能对我们的业务产生不利影响。

在我们董事会任职的某些董事还担任Pennant的董事，我们的董事和高管对Pennant普通股的所有权可能会造成或似乎造成利益冲突。

我们董事会中的某些董事也在彭南特的董事会任职。当我们或Pennant的管理层和董事面临可能对我们和Pennant产生不同影响的决定时，这可能会造成或看起来会产生利益冲突，包括解决与管理剥离交易的协议条款有关的任何争议，以及在剥离交易或我们与Pennant未来签订的任何其他商业协议之后我们与Pennant之间的关系，以及在我们和Pennant之间分配这些董事的时间。

我们的所有高管和一些非雇员董事都持有彭南特的普通股。当我们的董事和高管面临可能对我们和彭南特产生不同影响的决定时，我们的董事和高管在剥离后继续拥有此类普通股，会造成或可能造成利益冲突的外观。

如果标准持有者未能获得或保持REIT的资格，它将作为普通公司缴纳美国联邦所得税，并可能面临巨额纳税义务。

标准持有者目前经营，并打算继续经营，使其有资格作为REIT纳税，用于美国联邦所得税目的。标准持有者已选择作为REIT征税，用于美国联邦所得税目的。

如果标准持有者在任何一年都没有资格作为房地产投资信托基金纳税，它将被缴纳美国联邦所得税，包括任何适用的替代最低税，对我们按常规公司税率计算的应纳税所得额，支付给其股东的股息将不能在计算其应纳税所得额时扣除。由此产生的任何公司债务都可能是巨额的，并将减少可用于分配给股东的现金数量。除非其根据某些守则条文有权获得宽免，否则在其不符合资格作为房地产投资信托基金课税的下一个课税年度的四个课税年度内，亦会丧失重新选择作为房地产投资信托基金课税的资格。

影响REITs的立法或其他行动可能会对标准持有人产生负面影响。

与美国联邦所得税有关的规则不断受到参与立法程序的人员以及美国国税局和美国财政部(Treasury)的审查。税法或其解释的变化，无论是否具有追溯力，都可能对标准持有者的投资者或标准持有者产生重大不利影响。我们无法预测税法的变化，包括现任总统政府呼吁的任何税收改革，可能会如何影响标准持有者或其投资者。新的立法、财政部法规、行政解释或法院裁决可能会对其作为房地产投资信托基金或美国联邦所得税的资格征税的能力产生重大和负面影响，并可能对标准持有者或具有这种资格的投资者造成后果。例如，减税和就业法案(TCJA)极大地改变了适用于企业及其所有者(包括REITs及其股东)的美国联邦所得税法。技术更正或对TCJA的其他修正或解释TCJA的行政指导可能随时出台。我们无法预测TCJA或未来任何法律修改对REITs或其股东的长期影响。美国联邦税法及其解释的变化，无论是根据TCJA还是其他方面，都可能对我们的股票投资产生不利影响。此外，与我们的运营相关的REIT可能会受到CMS所有权透明度最终规则(以及类似的州规则)的披露要求，并可能使这些REITs受到额外的公众审查。

我们无法预测立法机构或政府机构是否会颁布新的立法或法规(包括新的税收措施)，也无法预测这种立法或法规会产生什么后果。因此，不能保证目前预期的投资税收待遇不会因立法、司法或行政改革而改变，可能具有追溯力。

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目录表

如果标准持有者从我们的租户那里获得的收入不被视为合格的收入，它可能没有资格被视为房地产投资信托基金。

根据守则的适用条文，除非标准持有人符合各项规定，包括与其总收入来源有关的规定，否则不会被视为房地产投资信托基金。如果租赁不被视为美国联邦所得税的真实租赁，而是被视为服务合同、合资企业或其他安排，则其从租户那里收到或积累的租金将不被视为符合这些要求的租金。如果出于美国联邦所得税的目的，这些租约不被视为真正的租约，标准持有者很可能没有资格被作为REIT征税。

即使标准持有者仍有资格成为房地产投资信托基金，它也可能面临其他税收负担，从而减少其现金流。

即使标准持有者仍然有资格作为房地产投资信托基金纳税，它的收入和资产可能需要缴纳某些美国联邦、州和地方税，包括任何未分配收入的税以及州或地方所得税、财产税和转移税。例如，标准持有者可能通过一个或多个应税房地产投资信托基金子公司(每个，一个TRS)或其他子公司持有其部分资产或开展某些活动，这些子公司将像普通C公司一样缴纳美国联邦、州和地方企业级所得税。此外，如果与TRS的交易不是在公平的基础上进行的，它可能会产生100%的消费税。这些税收中的任何一项都会减少可用于分配给股东的现金。

与我们普通股所有权相关的风险

我们可能无法支付或维持股息，如果不这样做，将对我们的股价产生不利影响。

我们支付和维持现金股息的能力基于许多因素，包括我们进行收购和融资的能力、我们谈判有利租赁和其他合同条款的能力、预期的运营成本水平、我们设施的占用需求水平、我们收取的费率以及可能与预期大不相同的实际结果。其中一些因素是我们无法控制的，任何此类因素的变化都可能影响我们支付或维持股息的能力。如果我们收到根据协议违约的通知，信贷安排限制了我们向股东支付股息的能力。未能支付或维持股息可能会对我们的股票价格产生不利影响。

我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的法律和特拉华州法律包含的条款可能会阻止导致控制权变化的交易，这可能会对我们普通股的市场价格产生负面影响。

我们修订和重述的公司注册证书以及我们修订和重述的章程包含的条款可能使我们的董事会能够抵制控制权的变化。这些规定可能会阻碍、推迟或阻止我们公司所有权的改变或我们管理层的改变，即使这样做可能对我们的股东有利。此外，这些条款可能会限制投资者未来愿意为我们的普通股支付的价格。本公司经修订及重述的公司注册证书或经修订及重述的附例所载的规定包括：

•我们的董事会被授权在未经股东事先批准的情况下，创建和发行优先股，即通常所说的“空白支票”优先股，其权利优先于普通股；

•要求股东提名个人进入我们的董事会或提交可在股东会议上采取行动的建议；

•我们的董事会是保密的，所以并非所有董事会成员都是一次选举产生的，这可能会使获得我们多数已发行有表决权股票控制权的人更难取代我们的董事；

•股东书面同意的诉讼是有限的；

•股东特别会议只允许由我们的董事会主席、我们的首席执行官或董事会的过半数成员召集；

•股东不得累计投票选举董事；

•因增加授权董事人数或董事会空缺而产生的新设立的董事职位，必须由其余董事的多数票选出；

•本公司董事会获明确授权制定、更改或废除本公司的附例；以及

•股东只有在获得至少大多数已发行普通股的赞成票后，才被允许修改我们的章程。

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目录表

我们还受特拉华州《公司法总则》第203条的反收购条款约束。根据这些条款，如果任何人成为“有利益关系的股东”，在没有特别批准的情况下，我们在三年内不得与该人达成“业务合并”，这可能会阻碍第三方提出收购要约，并可能推迟或阻止控制权的变更。就第203条而言，“有利害关系的股东”一般是指在过去三年中持有我们已发行有表决权股票超过15%或以上的人，或我们的关联公司在过去三年中持有我们已发行有表决权股票15%或以上的人，但第203条所述的某些例外情况除外。

我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的公司章程和特拉华州法律中的这些和其他条款可能会阻碍收购提议，并使股东或潜在收购者更难或更昂贵地获得我们董事会的控制权，或发起当时董事会反对的行动，包括推迟或阻碍涉及我们的合并、要约收购或代理权竞争。任何延迟或阻止控制权变更、交易或董事会变动都可能导致我们普通股的市场价格下跌。

项目5.其他信息

规则10b5-1计划选举

巴里·R·波特, 董事首席执行官兼首席执行官, 签订了规则10b5-1交易安排2024年5月6日。波特先生的10b5-1计划规定了潜在的既得股票期权的行使以及与之相关的最多16,5172024年8月5日至2026年8月31日期间的公司普通股。

达伦·J·肖, 我们的董事会成员, 签订了规则10b5-1交易安排2024年5月6日。Shaw先生的10b5-1计划规定可能出售最多8,0002024年8月15日至2025年5月30日期间的公司普通股。

斯瓦蒂·B·阿博特, 我们的董事会成员, 签订了规则10b5-1交易安排2024年6月11日。Abbott女士的10b5-1计划规定可能出售最多1,0002024年9月13日至2025年6月13日期间的公司普通股。

这些规则10b5-1交易安排是在开放的交易窗口中达成的，旨在满足1934年修订的《证券交易法》规则10b5-1(C)的积极防御条件，以及公司关于公司证券交易的政策。

领先独立董事公司宣布成立

2024年5月16日，董事会批准并通过了《董事首席独立指引》，并批准任命巴里·M·史密斯为董事的首席独立董事。

史密斯先生自2014年以来一直担任我们的董事会成员。他最近担任麦哲伦健康公司的董事长兼首席执行官，自2013年以来，麦哲伦健康公司是美国最大的行为健康服务提供商，也是放射福利管理服务、专业药房和处方药福利管理服务的领先全国提供商。他于2019年底从麦哲伦退休。1996年至2002年，他创立并担任全国性临终关怀服务提供商VistaCare，Inc.的董事长、总裁兼首席执行官，2003年担任VistaCare董事长。从1990年到1995年，史密斯先生担任Value Rx，Inc.的董事长兼首席执行官，该公司当时是中国最大的药房福利管理公司之一，在此之前，他曾担任PCS Health Systems运营副总裁总裁，该公司也是一家药房福利管理公司。我们相信，史密斯先生的丰富经验和领导力使他有资格担任我们独立董事的首席执行官.

首席独立董事准则可在Ensign网站http://investor.ensigngroup.net的投资者关系部分获取。我们网站上的信息并未以引用的方式纳入本报告中，也不应被视为本报告的一部分。

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目录表

项目6. 展品

展品索引


展品						描述

3.1						第五次修订和重述的公司成立证书于2007年11月15日向特拉华州国务卿提交，以及截至2024年5月23日向特拉华州国务卿提交的所有修订证书。





3.2						Ensign Group，Inc.修订和重述章程（作为附件3.2附于公司于2007年12月21日向SEC提交的10-Q表格季度报告（文件编号001-33757））





3.3						2014年8月5日修订和重述章程的修正案（作为附件3.2附于公司于2014年8月8日向SEC提交的当前报告8-k表格（文件编号001-33757）

31.1						根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第302节对首席执行官的认证

31.2						根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第302节对首席财务官的认证

32.1						根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第906条对首席执行官的认证

32.2						根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第906节对首席财务官的认证

101.INS						XBRL实例文档-实例文档不显示在交互数据文件中，因为它的XBRL标记嵌入在内联XBRL文档中。

101.SCH						内联XBRL分类扩展架构文档

101.CAL						内联XBRL分类扩展计算链接库文档

101.DEF						内联XBRL分类扩展定义Linkbase文档

101.LAB						内联XBRL分类扩展标签Linkbase文档

101.PRE						内联XBRL分类扩展演示文稿Linkbase文档

104						封面交互式数据文件-封面XYZ标签嵌入Inline BEP文档中。

* 未在此提交的文件通过引用上表中确定的先前文件而纳入其中。

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目录表

签名

根据1934年《证券交易法》的要求，注册人已正式促使本报告由正式授权的签署人代表其签署。


	The ENSIGN Group，Inc.

2024年7月25日	作者：	/s/苏珊娜D. SNAPPER
		苏珊娜·D Snapper
		首席财务官、执行副总裁兼董事（首席财务官和首席会计官）

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