美国证券交易委员会表格 3
表格 3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区 20549 证券实益所有权的初步声明 根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交 或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条 |
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1。举报人的姓名和地址*
(街道)
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2。活动日期需要陈述
(月/日/年) 10/31/2023 |
3.发行人姓名 以及股票代码或交易代码 大道疗法有限公司 [出租车] | |||||||||||||
4。申报人与发行人的关系
(选中所有适用项)
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5。如果是修改,则为原始提交日期
(月/日/年) |
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6。个人或联合/团体申报(请查看适用栏目)
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表 I-实益拥有的非衍生证券 | |||
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1。安全标题(Instr. 4) | 2。 实益持有的证券金额(Instr. 4) | 3.所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 5) | 4。间接受益所有权的性质(Instr. 5) |
普通股 | 945,000 | D | |
普通股 | 40,0000 | 我 | 与配偶的联名账户(1) |
普通股 | 135,000 | 我 | 朱丽叶·戴维多 2001 年信托基金和 2010 年亚历山大·戴维多信托基金的受托人(2) |
普通股 | 10万 | 我 | 按配偶划分(3) |
普通股 | 275,000 | 我 | 共享投资权限(4) |
普通股 | 341,800 | 我 | 共享投资和投票权(5) |
普通股 | 90,000 | 我 | 共享投资和投票权(贷款账户)(6)(7) |
表 II-实益持有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
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1。衍生证券的标题(Instr. 4) | 2。可行使日期和到期日期 (月/日/年) | 3.证券标的衍生证券的标题和金额(Instr. 4) | 4。衍生证券的转换或行使价格 | 5。所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 5) | 6。间接受益所有权的性质(Instr. 5) | ||
可行使日期 | 到期日期 | 标题 | 股份金额或数量 |
回复解释: |
1。由与申报人妻子联名账户持有的普通股组成。 |
2。由信托中持有的普通股组成,以申报人为受托人,申报人的子女受益。 |
3.由申报人妻子持有的普通股组成。 |
4。由为申报人拥有共同处置权的某些个人或信托的利益而开设的账户中持有的普通股组成。 |
5。由为某些个人或信托的利益而开设的账户中持有的普通股组成,申报人对这些个人或信托拥有共同的投票权和处置权。 |
6。由申报人拥有处置权的普通股组成,由申报人向其提供贷款(“贷款”)的两个人持有,其中一部分用于支付股份,期票规定此类贷款将以利息偿还。 |
7。申报人放弃对普通股的实益所有权,但其在普通股中的金钱权益除外。尽管申报人对贷款借款人持有的股份没有直接的金钱权益,但申报人凭借贷款在这些股票中拥有一定的经济利益。 |
/s/ 罗伯特·戴维多 | 11/28/2023 | |
** 举报人签名 | 日期 | |
提醒:对于直接或间接拥有的每类实益证券,在单独的栏目中进行报告。 | ||
* 如果表格由多个申报人提交, 看到 指令 5 (b) (v)。 | ||
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。 | ||
注意:提交本表格的三份副本,其中一份必须手动签名。如果空间不足, 看到 手术指令 6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB编号,否则对本表中包含的信息收集做出回复的人员无需回复。 |