SEC表格4
表格4 | 美国证券交易所和监管委员会 华盛顿特区20549 有关受益所有权的变动声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报 或根据1940年投资公司法第30(h)条申报 |
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请参见指令1(b)。请参阅 1. 报告人的姓名和地址 | |||||||||||||||||
YARNO WENDY L(姓氏) |
报告人姓名和地址*
(街道)
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2. 发行人名称并逐笔明细或交易符号 iBotta公司[IBTA] |
5. 公告人与发行人的关系
(勾选所有适用项)
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3. 最早交易日期(月/日/年) 2024/05/28 | ||||||||||||||||||||||||||
4. 如果修正,则原文件提交日期(月/日/年) |
6. 个人或联合/集体提交(选择适用的行)
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表格I-已获取、已处置或有利益占有的非衍生证券 | ||||||||||
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1. 证券名称(说明书第3条) | 2. 交易日期(月/日/年) | 2A. 如有,则被视为执行日期(月/日/年) | 3. 交易代码(说明书第8条) | 4. 已获取的证券(A)或已处置的证券(D)(说明书第3、4和5条) | 5. 报告交易后拥有的证券数量(说明书第3和4条) | 6. 拥有形式:直接(D)或间接(I)(说明书第4条) | 7. 间接利益所有权的性质(说明书第4条) | |||
代码 | V | 数量 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
A类普通股 | 05/28/2024 | M | 4,333(1) | A | $5.35 | 114,657(2) | D | |||
A类普通股 | 05/28/2024 | M | 14,834(1) | A | $5.35 | 129,491(2) | D | |||
A类普通股 | 05/28/2024 | M | 16,787(1) | A | $12.75 | 146,278(2) | D | |||
A类普通股 | 05/28/2024 | M | 9,319(1) | A | $8.3 | 155,597(2) | D | |||
A类普通股 | 05/28/2024 | M | 344(1) | A | $19.25 | 155,941(2) | D |
表2 - 衍生证券的获取、处置或受益所有权 (例如,认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券) (包括认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
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1. 衍生证券的名称(Instr. 3) | 2. 衍生证券的转换或行权价格 | 3. 交易日期(月/日/年) (Instr. 8) | 3A. 假定执行日期(如果适用) (月/日/年) | 4. 交易代码(Instr. 8) | 5. 获取(A)或处置(D)的衍生证券数量(Instr. 3、4和5) | 6. 行权日期和到期日期(月/日/年) | 7. 衍生证券所基于的证券名称和数量(Instr. 3和4) | 8. 衍生证券价格(Instr. 5) | 9. 报告交易后所拥有的衍生证券数量(Instr. 4) | 10. 持有形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 4) | 11. 间接受益所有权的性质(Instr. 4) | ||||
代码 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日 | 标题 | 股份数量或股数 | ||||||||
员工股票期权(购买权) | $5.35 | 05/28/2024 | M | 4,333 | (3) | 07/30/2028 | A类普通股 | 4,333 | $0 | 0 | D | ||||
员工股票期权(购买权) | $5.35 | 05/28/2024 | M | 14,834 | (3) | 11/13/2028 | A类普通股 | 14,834 | $0 | 0 | D | ||||
员工股票期权(购买权) | $12.75 | 05/28/2024 | M | 16,787 | (3) | 12/11/2029 | A类普通股 | 16,787 | $0 | 3,213 | D | ||||
员工股票期权(购买权) | $8.3 | 05/28/2024 | M | 的现金及信托账户之外的资产存款 | (4) | 12/08/2030 | A类普通股 | 的现金及信托账户之外的资产存款 | $0 | 35,681 | D | ||||
员工股票期权(购买权) | $19.25 | 05/28/2024 | M | 344 | (5) | 02/08/2032 | A类普通股 | 344 | $0 | 19,656 | D |
响应的说明: |
1. 该股票期权获取的股票只能按照报告人与发行人在2024年4月发行A类普通股首次公开发行中达成的锁定协议的条款进行转让。 |
2. 这些证券中的一些是受限制的股票单位(“RSU”)。每个RSU代表一项有条件的权益,以获得Issuer的A类普通股一股,取决于每个RSU的归属计划和条件。 |
3. 所有受限股票期权自本日起全部归属和行使。 |
4. 此选项原为45,000股股票,2021年1月8日解除1/48的限制,以后每月1/48的股票将解除限制,但需报告人持续服务到每个解除限制的日期。 |
5. 此选项原为20,000股股票,2022年2月3日解除1/36的限制,以后每月1/36的股票将解除限制,但需报告人持续服务到每个解除限制的日期。 |
备注: |
/s/权力委托人戴维·夏皮罗 | 05/30/2024 | |
** 申报人签字 | 日期 | |
提醒:每个被间接或直接持有的证券类别需单独列报。 | ||
* 如果表格由一个以上的申报人提交,请参阅4(b)(v)条说明。 | ||
** 故意的虚假陈述或事实遗漏构成联邦刑事违规行为。请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
注意:请提交三份本表,其中一份必须手动签名。如果空间不够,请参阅第6项说明以获取程序。 | ||
填写此表格的人只有在该表格显示当前有效OMB号码时才需要回应。 |