SEC表格4

表格4 美国证券交易所和监管委员会
华盛顿特区20549

有关受益所有权的变动声明

根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报
或根据1940年投资公司法第30(h)条申报
OMB批准号
OMB号码:3235-0287 每次回应的预估平均负担小时数:0.5
如果不再受第16条的限制,请勾选此框。表格4或表格5的义务可能仍然存在。
0.5小时 0.5
请参见指令1(b)。请参阅 1. 报告人的姓名和地址
YARNO WENDY L(姓氏)
报告人姓名和地址*
以斯拉控股贝曼 552,886 55,787 $0.5735 497,099 $0.2834 527,100 由Reliance Global Holdings, LLC 263,021 由YES Americana Group, LLC 1.代表发行人董事会独立董事组成的报酬委员会批准的普通股股票授予,并根据《证券交易法》下制定的16b-3号法规发行。 2.代表向6月17日获得249,000股普通股授予(报告在本4号表格中),通过交付证券支付税务责任,根据16b-3条款发行。此交易不受《证券交易法》第16(b)条的约束。 3. Reliance Global Holdings,LLC是由Ezra Beyman及其配偶控制的实体。 4. YES Americana Group,LLC是由Beyman先生的配偶控制的实体。

(姓) (第一步) (中间)
Reliance Global Group, Inc. [ RELI ]
美洲大道300号105室

(街道)
LAKEWOOD 新泽西州 08701

(城市) (州) (邮政编码)
2. 发行人名称并逐笔明细或交易符号 Reliance Global Group, Inc. [ RELI ] 5. 公告人与发行人的关系
(勾选所有适用项)
X 董事 10%所有人
X 官员(在下面给出头衔) 其他(下面请说明)
董事长兼首席执行官
3. 最早交易日期(月/日/年)
2022年09月16日
4. 如果修正,则原文件提交日期(月/日/年)
2024年5月30日
6. 个人或联合/集体提交(选择适用的行)
X 由一个报告人提交的表格
由多个报告人提交的表格
表格I-已获取、已处置或有利益占有的非衍生证券
1. 证券名称(说明书第3条) 2. 交易日期(月/日/年) 2A. 如有,则被视为执行日期(月/日/年) 3. 交易代码(说明书第8条) 4. 已获取的证券(A)或已处置的证券(D)(说明书第3、4和5条) 5. 报告交易后拥有的证券数量(说明书第3和4条) 6. 拥有形式:直接(D)或间接(I)(说明书第4条) 7. 间接利益所有权的性质(说明书第4条)
代码 V 数量 (A)或(D) 价格
普通股票 12/27/2023 A(1) 168,000 A $0 206,268(2) D
普通股票 12/27/2023 F(3) 88,382 D $0.46 117,886 D
普通股票 05/30/2024 P 186,000 A $0.27 303,886 D
普通股票 09/16/2022 G(4) 3,667 D $0 289,390 I 由Reliance Global Holdings, LLC(5)
普通股票 04/23/2023 J(6) 289,277 D $0 113 I 由Reliance Global Holdings, LLC(5)
普通股票 02/13/2023 J(7) 66,743。 A $0.6443 66,743。 I 由YES Americana Group, LLC(8)
普通股票 04/23/2023 J(6) 289,277 A $0 356,021 I 由YES Americana Group, LLC(8)
普通股票 06/28/2023 G(4) 15,000 D $0 341,021 I 由YES Americana Group, LLC(8)
普通股票 12/11/2023 G(4) 15,000 D $0 326,021 I 由YES Americana Group, LLC(8)
普通股票 12/11/2023 G(4) 15,000 D $0 311,021 I 由YES Americana Group, LLC(8)
普通股票 12/11/2023 G(4) 6,000 D $0 305,021 I 由YES Americana Group, LLC(8)
普通股票 12/14/2023 G(4) 39,000 D $0 266,021 I 由YES Americana Group, LLC(8)
普通股票 12/14/2023 G(4) 3,000 D $0 263,021 I 由YES Americana Group, LLC(8)
表2 - 衍生证券的获取、处置或受益所有权 (例如,认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券) (包括认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券)
1. 衍生证券的名称(Instr. 3) 2. 衍生证券的转换或行权价格 3. 交易日期(月/日/年) (Instr. 8) 3A. 假定执行日期(如果适用) (月/日/年) 4. 交易代码(Instr. 8) 5. 获取(A)或处置(D)的衍生证券数量(Instr. 3、4和5) 6. 行权日期和到期日期(月/日/年) 7. 衍生证券所基于的证券名称和数量(Instr. 3和4) 8. 衍生证券价格(Instr. 5) 9. 报告交易后所拥有的衍生证券数量(Instr. 4) 10. 持有形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 4) 11. 间接受益所有权的性质(Instr. 4)
代码 V (A) (D) 可行使日期 到期日 标题 股份数量或股数
普通股票 $0.6443 02/07/2023 J-9 190,917 02/07/2023 (10) 普通股票 190,917 $0 190,917 I 由YES Americana Group, LLC(8)
普通股票 $0.6443 02/13/2023 C(11) 66,743。 02/07/2023 (10) 普通股票 66,743。 $0 0-12 I 由YES Americana Group, LLC(8)
响应的说明:
1.代表发行人董事会独立董事组成的报酬委员会批准的普通股股票授予,并根据《证券交易法》下制定的16b-3号法规发行。
2. 此表格中报告的所有股份数和转换价格均已调整,以反映发行人普通股于2023年2月23日进行的1比15的逆向股票拆分。
3. 代表向纳税义务的支付,交付根据Rule 16b-3发行的,因收到本表格中所报告的168,000股普通股的授权而附带的证券。此次交易免于《交易所法》第16(b)条的规定。
4. 真实赠予。
5. Reliance Global Holdings, LLC(“Holdings”)是以斯拉控股及其配偶控制的实体。
6. 代表从Holdings转让普通股份给YES Americana Group, LLC(“YES Americana”)。
7. 代表在Note(如下所定义)部分转换后取得发行人普通股的股份。
8. YES Americana是Beyman先生的配偶控制的实体。
9. 代表YES Americana取得向发行人发行的、由发行人向YES Americana(“Note”)发行的且经过修订的期票转换为普通股的权利。
10. 只要该票据下面有任何金额未偿还,Note均可转换。
11. 在2024年2月13日,YES Americana将Note部分转换为总共66,743股发行人的普通股。
12. 在2024年2月13日Note部分转换后,YES Americana立即获得收购剩余未清偿金额下发行人的普通股的权利,共124,174股。随后,发行人支付了Note的剩余金额,因此该Note未能发行股份。
/s/以斯拉控股 06/28/2024
** 申报人签字 日期
提醒:每个被间接或直接持有的证券类别需单独列报。
* 如果表格由一个以上的申报人提交,请参阅4(b)(v)条说明。
** 故意的虚假陈述或事实遗漏构成联邦刑事违规行为。请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。
注意:请提交三份本表,其中一份必须手动签名。如果空间不够,请参阅第6项说明以获取程序。
填写此表格的人只有在该表格显示当前有效OMB号码时才需要回应。