SEC表格4
表格4 | 美国证券交易所和监管委员会 华盛顿特区20549 有关受益所有权的变动声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条申报 或根据1940年投资公司法第30(h)条申报 |
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请参见指令1(b)。请参阅 1. 报告人的姓名和地址 | |||||||||||||||||
YARNO WENDY L(姓氏) |
报告人姓名和地址*
(街道)
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2. 发行人名称并逐笔明细或交易符号 TEMPUS AI, Inc. [TEM] |
5. 公告人与发行人的关系
(勾选所有适用项)
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3. 最早交易日期(月/日/年) 2024年6月17日 | ||||||||||||||||||||||||||
4. 如果修正,则原文件提交日期(月/日/年) |
6. 个人或联合/集体提交(选择适用的行)
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表格I-已获取、已处置或有利益占有的非衍生证券 | ||||||||||
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1. 证券名称(说明书第3条) | 2. 交易日期(月/日/年) | 2A. 如有,则被视为执行日期(月/日/年) | 3. 交易代码(说明书第8条) | 4. 已获取的证券(A)或已处置的证券(D)(说明书第3、4和5条) | 5. 报告交易后拥有的证券数量(说明书第3和4条) | 6. 拥有形式:直接(D)或间接(I)(说明书第4条) | 7. 间接利益所有权的性质(说明书第4条) | |||
代码 | V | 数量 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
A类普通股 | 06/17/2024 | C | 2,169,420 | A | (1) | 16,560,249(3) | D(2) |
表2 - 衍生证券的获取、处置或受益所有权 (例如,认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券) (包括认股权证、认购权证、权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
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1. 衍生证券的名称(Instr. 3) | 2. 衍生证券的转换或行权价格 | 3. 交易日期(月/日/年) (Instr. 8) | 3A. 假定执行日期(如果适用) (月/日/年) | 4. 交易代码(Instr. 8) | 5. 获取(A)或处置(D)的衍生证券数量(Instr. 3、4和5) | 6. 行权日期和到期日期(月/日/年) | 7. 衍生证券所基于的证券名称和数量(Instr. 3和4) | 8. 衍生证券价格(Instr. 5) | 9. 报告交易后所拥有的衍生证券数量(Instr. 4) | 10. 持有形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 4) | 11. 间接受益所有权的性质(Instr. 4) | ||||
代码 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日 | 标题 | 股份数量或股数 | ||||||||
A类优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 1,109,190 | (1) | (1) | A类普通股 | 1,109,190 | $0 | 0 | D(2) | ||||
Series B-1优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 499,965 | (1) | (1) | A类普通股 | 499,965 | $0 | 0 | D(2) | ||||
B-2优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 166,718 | (1) | (1) | A类普通股 | 166,718 | $0 | 0 | D(2) | ||||
Series C优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 314,338 | (1) | (1) | A类普通股 | 314,338 | $0 | 0 | D(2) | ||||
D类优先股。 | (1) | 06/17/2024 | C | 63,652 | (1) | (1) | A类普通股 | 63,652 | $0 | 0 | D(2) | ||||
G系列优先股 | (1) | 06/17/2024 | C | 15,557 | (1) | (1) | A类普通股 | 15,557 | $0 | 0 | D(2) |
报告人姓名和地址*
(街道)
呈报人与发行人的关系
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报告人姓名和地址*
(街道)
呈报人与发行人的关系
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响应的说明: |
A类优先股、B-1类优先股、B-2类优先股、C类优先股、D类优先股和G类优先股(统称为"优先股")的每一股都可以随时按持有人意愿,以1:1的比例转换成A类普通股,没有到期日,并在发行人首次公开募股时自动转换为A类普通股。 |
Red Sky Ventures LLC直接持有的股份。Kimberly Keywell是Red Sky的控股股东,因此可以被视为对Red Sky持有的股份具有共享投票、投资和处置权,并且除了在其金钱利益范围内持有的股份之外,否认对这些股份的有益所有权。 |
此金额包括2024年6月17日报告人员因优先股在发行人首次公开募股时按比例转换为A类普通股而获得的额外15829股,并按照规定发行人以A类普通股支付了这些优先股的应计和未支付股息。此类A类普通股的发行符合证券交易法规16a-9规定的豁免条款。 |
Red Sky Ventures LLC,代表人:/s/ Kimberly J. Keywell,总裁 | 06/25/2024 | |
/s/ Kimberly J. Keywell | 06/25/2024 | |
** 申报人签字 | 日期 | |
提醒:每个被间接或直接持有的证券类别需单独列报。 | ||
* 如果表格由一个以上的申报人提交,请参阅4(b)(v)条说明。 | ||
** 故意的虚假陈述或事实遗漏构成联邦刑事违规行为。请参阅18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
注意:请提交三份本表,其中一份必须手动签名。如果空间不够,请参阅第6项说明以获取程序。 | ||
填写此表格的人只有在该表格显示当前有效OMB号码时才需要回应。 |