美国证券交易委员会表格 3
表格 3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区 20549 证券实益所有权的初步声明 根据 1934 年《证券交易法》第 16 (a) 条提交 或 1940 年《投资公司法》第 30 (h) 条 |
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1。举报人的姓名和地址*
(街道)
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2。活动日期需要陈述
(月/日/年) 06/13/2024 |
3.发行人姓名 以及股票代码或交易代码 Tempus AI, Inc. [他们] | |||||||||||||
4。申报人与发行人的关系
(选中所有适用项)
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5。如果是修改,则为原始提交日期
(月/日/年) |
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6。个人或联合/团体申报(请查看适用栏目)
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表 I-实益拥有的非衍生证券 | |||
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1。安全标题(Instr. 4) | 2。 实益持有的证券金额(Instr. 4) | 3.所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 5) | 4。间接受益所有权的性质(Instr. 5) |
A 类普通股 | 14,375,000 | D(2) |
表 II-实益持有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
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1。衍生证券的标题(Instr. 4) | 2。可行使日期和到期日期 (月/日/年) | 3.证券标的衍生证券的标题和金额(Instr. 4) | 4。衍生证券的转换或行使价格 | 5。所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 5) | 6。间接受益所有权的性质(Instr. 5) | ||
可行使日期 | 到期日期 | 标题 | 股份金额或数量 | ||||
A 系列优先股 | (1) | (1) | A 类普通股 | 1,109,190 | (1) | D(2) | |
B-1 系列优先股 | (1) | (1) | A 类普通股 | 499,965 | (1) | D(2) | |
B-2 系列优先股 | (1) | (1) | A 类普通股 | 166,718 | (1) | D(2) | |
C 系列优先股 | (1) | (1) | A 类普通股 | 314,338 | (1) | D(2) | |
D 系列优先股 | (1) | (1) | A 类普通股 | 63,652 | (1) | D(2) | |
G 系列优先股 | (1) | (1) | A 类普通股 | 15,557 | (1) | D(2) |
1。举报人的姓名和地址*
(街道)
申报人与发行人的关系
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1。举报人的姓名和地址*
(街道)
申报人与发行人的关系
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回复解释: |
1。A系列优先股、B-1系列优先股、B-2系列优先股、C系列优先股、D系列优先股和G系列优先股的每股均可随时在持有人选择的基础上以一对一的方式转换为A类普通股,没有到期日,将在发行人首次公开募股结束时自动转换为A类普通股。 |
2。红天风险投资有限责任公司(“红天”)直接持有的股票。Kimberly Keywell是Red Sky的控股股东,因此可以被视为对Red Sky持有的股份拥有共同的投票权、投资权和处置权,并宣布放弃对此类股份的实益所有权,除非她在其中拥有金钱权益。 |
Red Sky Ventures LLC,作者:/s/ 总裁金伯利 J. Keywell | 06/25/2024 | |
/s/ 金伯利 J. Keywell | 06/25/2024 | |
** 举报人签名 | 日期 | |
提醒:对于直接或间接拥有的每类实益证券,在单独的栏目中进行报告。 | ||
* 如果表格由多个申报人提交, 看到 指令 5 (b) (v)。 | ||
** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为 参见 18 U.S.C. 1001 和 15 U.S.C. 78ff (a)。 | ||
注意:提交本表格的三份副本,其中一份必须手动签名。如果空间不足, 看到 手术指令 6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB编号,否则对本表中包含的信息收集做出回复的人员无需回复。 |