美国
证券交易所
华盛顿特区20549
13D附表
根据1934年证券交易法
(修改编号)*
Autonomix Medical, Inc。
(发行人名称)
普通股票
(证券类别的标题)
05330T 106
(CUSIP号码)
Landy Toth
c/o Autonomix Medical, Inc.
21 Waterway Avenue, Suite 300
及:
713-588-6150
(接收通知和通讯的授权人的名称、地址和电话号码)
2024年1月26日
(需要提交此声明的事件日期)。
如果申报人先前已提交了13G表格声明报告涉及本13D表格所论述的收购,并根据法规13d-1(e)、13d-1(f)或13d-1(g)提交了该表格,则勾选以下方框。¨
单张债券:以纸质形式提交的表格,应包括签署的原件和5份副本,包括所有附图。对于应发送副本的其他各方,请参见法规13d-7(b)。
* 此封面剩余部分应填写有关报告人首次提交此表格以报告所涉证券种类的信息,以及任何包含可能会改变之前封面页面所提供信息的后续修正文件。
本封面其余所需信息不应视为“文件”用于1934年证券交易法(“法案”)第18节的目的,也不受该部分或法案的其它规定的限制(但请参见注释)。
CUSIP号码05330T 106 | 13D | 5页之一 |
1 |
报告人姓名
Landy Toth | |
2 | 勾选正确的框,如果是一个团体的成员 (a) ☐ (b)☐ |
(a) ¨ (b) ¨ |
3 |
仅供SEC使用
| |
4 |
资金来源(见说明书)
OO | |
5 | 如根据2(d)或2(e)项规定需要披露法律诉讼,请勾选¨
|
|
6 |
公民身份或组织地点
美国 |
持有的受益股份数量 股份 有益所有人 由每个人独自拥有 报告 人员 未知 |
7 |
单独表决权
2,026,280 |
8 |
共同表决权
0 | |
9 |
唯一决策权
2,026,280 | |
10 |
共同决策权
0 |
11 |
每个报告人拥有的股份总金额
2,026,280 | |
12 | 如果第(11)行中的总数不包括某些股份,请勾选¨
|
|
13 |
行(11)中金额所代表的类别占总类别的百分比
10.8% | |
14 |
报告人类型
所在 |
CUSIP号码05330T 106 | 13D | 5页之2 |
项目1。 | 证券和发行人。 |
本13D表格的声明与Autonomix Medical, Inc.的普通股票、面值为$0.001每股的共同持股有关,该公司是一家总部位于德克萨斯州伍德兰市21 Waterway Avenue, Suite 300的特拉华公司(以下简称“发行人”)
事项二 | 身份和背景。 |
本13D表格由美国公民Landy Toth(以下简称“报告人”)提交,报告人的商业地址是自主医疗公司Autonomix Medical, Inc.,21 Waterway Avenue,Suite 300,The Woodlands,Texas 77380。报告人目前的主要职业是位于1 Ivybrook Blvd.,Suite 115,Ivyland,PA 18974的LifeLens Technologies, Inc.的首席技术官。报告人也是该发行人的首席技术官。
在过去的五年中,报告人没有被判有罪(不包括交通违规或类似的轻罪),也没有参加过地方法院或行政机构的民事诉讼,因此也没有因此诉讼而被判决、判决或终局,禁止未来违反或禁止或命令受到联邦或州证券法约束的活动,或发现任何与此类法律相关的违规行为。
第3项。 | 资金来源和金额(人民币)。 |
下面的第4项总结了持有人所拥有的证券的协议。
事项4。 | 交易目的。 |
2022年1月,发行人与报告人签订了咨询协议。根据咨询协议,发行人同意向报告人支付年薪18.75万美元,并向报告人发放155万股普通股的股票奖励。
在发行首次公开发行股票的情况下,报告人与发行人销售代理就认购股票之日起180天内的锁定期达成了协议。
CUSIP号码为05330T 106 | 13D | 项目10。 |
项目5。 | 对发行者证券的兴趣。 |
有关受益所有权百分比的计算基于截至本报告日期发行人的A类普通股共有38,951,036股,基于发行人提供的信息。报告人所持有的A类普通股数量和所拥有投票权或指示投票权、拥有投票权或指示投票权、拥有处分权或指导处分权以及共享处分权或指导处分权的股票数量和所拥有投票权或指示投票权的权益,行7至11和行13及封面之注脚中所列明,所有以上内容已并入此处参考。
全年资本支出仍预计约 2000 万美元。 | 受益拥有的金额为:2,026,280 |
全年资本支出仍预计约 2000 万美元。 | 所占股份比例:10.8% |
全年资本支出仍预计约 2000 万美元。 | 报告人拥有的股份数量: |
○ | 独立投票权或指示投票:2,026,280 |
○ | 共同投票权:0 |
○ | 独立支配权或指示支配:2,026,280 |
○ | 共同支配权:0 |
以上百分比是基于2024年2月26日普通股流通股票数为18,811,094股。
(c) | 除了第4条所述情况外,在过去的60天内,报告人没有进行任何与普通股有关的交易。 |
(d) | 无。 |
(e) | 不适用。 |
项目6。 | 与发行人证券有关的合同、安排、谅解或关系。 |
第4条概述了锁定协议的某些条款,并并入本13D表格。此类协议的副本作为此Schedule 13D的附件,在此并入参考。
报告人与发行人任何与证券有关的合同、安排、谅解或关系(无论是法律关系还是其他关系),包括但不限于转让或投票此类证券的合同、安排、谅解或关系、中介费、合资企业、贷款或期权安排、购买或出售选择权、利润保证、利润或损失的分配或给予或不给予代理权的合同、安排、谅解或关系。
CUSIP号码为05330T 106 | 13D | 项10。 |
项目7。 | 作为展示文件的材料。 |
展示文件 |
描述 | ||
1 | 锁定协议的形式(包含在发行人1-A/A表格的展示6.7中,文件编号024-12296,于2023年8月22日注册)。 |
5 |
CUSIP号码为05330T 106 | 13D | 第5页,共5页。 |
签名
经过合理的调查并据我所知,本声明中列出的信息真实,完整且正确。
日期:2024年2月26日
通过: | /s/ Landy Toth | |
姓名:Landy Toth |